 作为终末期踝关节炎治疗的金标准，文献记载的踝关节融合技术超过 40 种，骨科君结合临床经验向大家介绍几种常见的踝关节固定技术，你认为怎么做最合理呢？ 接骨板内固定 采用钢板螺钉行踝关节融合是目前较为常见的术式，锁定钢板内固定已被广泛应用到踝关节融合术中，目前钢板踝关节融合方式主要包括前侧钢板及外侧钢板踝关节融合。  上图为创伤性踝关节骨性关节炎前侧锁定钢板内固定踝关节融合手术前后X线片（来自参考文献 1） 1、前侧入路 前侧入路是以踝关节间隙为中心作前方纵形切口，逐层切开，沿肌腱间隙进入；切开关节囊，显露胫距关节，去除软骨及软骨下骨，将前侧钢板置于踝关节前方。 2、外侧入路 外侧入路是于腓骨尖上约 10 cm 处截骨并将残端完全剥离取出，取残端松质骨待植骨用，完成融合面截骨并冲洗，将钢板贴伏踝关节外侧。 髓内钉内固定 近年来，应用逆行髓内钉型踝关节融合术治疗终末期踝关节炎逐渐在临床得到应用。 目前，髓内钉技术多采用踝关节前正中切口或腓骨前下方外侧切口进行关节面清理或植骨，自跟骨向胫骨髓腔置入髓内钉，有利于畸形矫正并促进骨融合。  锁定型后足融合髓内钉发散的融合螺钉植入角度为多平面固定，可固定特定要融合的关节，远端为带螺纹锁孔，能有效抗切割、旋转、拔出，减少退钉风险。
采用外侧经腓骨入路显露并处理胫距关节及距下关节，足底髓内钉入口处切口长度 3 cm（来自参考文献 2） 髓内钉作为中央固定，其应力相对分散，可避免应力遮挡作用，更符合生物力学原理。  术后 1 个月正侧位 X 线片示后足力线良好，髓内钉固定可靠（来自参考文献 2） 将逆行髓内钉应用于踝关节融合，可减少软组织损伤，减少切口皮肤坏死、感染等并发症，并且可以提供足够稳定的固定，术后无需辅助石膏外固定。  术后 1 年负重正侧位 X 线片显示胫距关节、距下关节骨性融合，后足力线良好。（来自参考文献 2） 患者可早期下床负重，提高了患者的耐受力和生活质量。但因其需要同时固定距下关节，因此不建议用于距下关节尚好的患者，距下关节的保留对于踝关节融合的患者是代偿其踝关节功能的重要结构。 螺钉内固定方式 经皮螺钉内固定是踝关节融合术常见的固定方法，具有切口小、出血量少等微创术式的优点，能够有效减少对软组织的破坏。  术前站立位踝关节正侧位 X 线片提示右踝重度骨性关节炎伴内翻畸形，测量胫距关节面夹角内翻 19°（来自参考文献 4） 研究显示，单纯 2 ～ 4 枚拉力螺钉固定，可获得稳定的固定和加压作用，而且操作相对简单，费用相对便宜，是目前大多数学者的首选。并且可以在关节镜下微创行踝关节清理，经皮置入螺钉，手术创伤小，疗效满意。  关节镜下见关节面软骨大面积缺损；关节镜下尖锥微骨折器处理关节面（来自参考文献 4） 有作者研究认为 3 枚螺钉固定能够降低术后不融合风险的发生率，融合率的增加可能与 3 枚螺钉固定的稳定性更强相关。  若用三枚螺钉固定，大致固定位置为前两枚螺钉分别从胫骨前内侧和前外侧置入，交叉穿过关节面到距骨体，第三枚螺钉由胫骨后侧向距骨内侧置入。 支架外固定方式 外固定支架是最早应用于踝关节融合术中的器械，从 20 世纪 50 年代发展到如今的 Ilizarov 支架、Hoffman 外固定架、Hybrid 外固定架和泰勒空间支架（TSF）。
踝关节开放性损伤伴感染 3 年，感染控制后 6 个月行踝关节融合术（来自参考文献 7） 对于一些反复感染、反复手术、局部皮肤软组织条件差、疤痕形成、骨缺损、骨质疏松及伴有局部感染病灶的复杂踝关节炎病例，临床上更多地采用 Ilizarov 环形外固定架融合踝关节。  （来自参考文献 7） 环形外固定架在冠状面和矢状面立体交叉固定，而且可提供更加稳定的固定效果，在早期的负重过程中，会对骨折端产生加压，促进骨痂形成，提高融合率，此外针对合并严重畸形的患者，外固定架可以逐步矫正畸形。当然，外固定架踝融合会存在患者佩戴不便、针道感染风险等问题。 后记 目前临床上针对踝关节融合术的最佳手术方式尚未形成统一共识，在选择手术治疗方案时要充分考虑患者个人情况以及结合术者自身操作水平，综合考虑后制定。 作者：张成 排版：景胜杰 题图：文献 1、2、4、7 合成 投稿：jingshengjie@dxy.cn 参考文献 1、谢强，隋磊，孙宇鹏，等. 前侧与外侧锁定钢板内固定踝关节融合术治疗创伤性踝关节骨性关节炎的疗效比较 [J]. 中国骨与关节损伤杂志，2020,35(2):199-210 2、刘培珑，梁景棋，张言，等. 逆行髓内钉胫距跟关节融合术治疗终末期关节病 [J]. 中国矫形外科杂志，2021,29(17):1593-1596 3、李盛杰，王宇飞，周立. 锁定型后足融合髓内钉在踝关节融合术中的运用 [J]. 生物骨科材料与临床研究，2020,17(2):59-62 4、张成昌，段小军，杨柳. 微骨折技术应用于关节镜下踝关节融合术 [J]. 中国矫形外科杂志，2019,27(6):481-486 5、王立伟，曹光磊，刘利民，等. 外固定架融合和加压空心钉融合治疗终末期踝关节骨关节炎的临床疗效对比 [J]. 北京医学，2020,42(3):197-200 6、王兴山，黄野，柳剑，等.Ilizarov 外固定踝融合术治疗终末期踝关节炎疗效分析 [J]. 实用骨科杂志，2019,25(10):898-902 7、杨永强，符长红，李福兵，等.Ilizarov 外固定架在终末期复杂性踝关节炎融合术中的应用 [J]. 昆明医科大学学报，2017,38(7):60-63 8、ZHANG C, LIN Y, ZHANG C, et al. Arthroscopic Ankle Arthrodesis for End- Stage Tuberculosis of the Ankle: A 2-Year Follow-Up[J].J Foot Ankle Surg,2020,59(3):577-5 86 9、Yang TC, Tzeng YH, Wang CS, et al.Arthroscopic Ankle Arthrodesis Provides Similarly Satisfactory Surgical Outcomes in Ankles With Severe Deformity Compared With Mild Deformity in Elderly Patients[J].Arthroscopy,202 0,36(10):2738-2747 |
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