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大柴胡汤通腑泄热、解表攻里 前面说小柴胡汤主治往来寒热、胸胁苦满，呕吐心烦等证，但如果这种病情再加重一点，或者出现了大便干结、便秘腹痛、热结旁流、深色烦躁、口舌干燥、舌红苔黄等热证，此时单纯的小柴胡就搞不定了，怎么办呢？可以用大柴胡汤来清热泻下，小柴胡汤在于补，大柴胡汤在于通，方中的大黄、黄芩是非常强力的泻火药，可以去除脏腑的内热。 本方所治为少阳胆腑热实证或者少阳兼阳明腑实证，可以看成是小柴胡汤去掉人参、甘草，加上枳实、大黄、芍药，增加生姜的用量而成，这样做就减弱了扶正的力量，增强了舒达气机的力量，当然，如果患者有正气不足的情况，人参、甘草是可以不去掉，反而效果更好。 什么时候用大柴胡汤？ 1.按之心下满痛痞硬。 2.呕吐或有下利，或有腹胀便秘。 3.郁郁微烦或发热，汗出不解。 4.脉弦实，舌红苔黄。 胰腺炎多有寒热往来、心下满痛、心烦呕吐等临床表现，符合热结在里的证候特征，所以可以用大柴胡汤治疗。 胆囊炎、胆结石等胆道疾病，上腹部疼痛拒按，也可以使用本方，大柴胡汤是天然的利胆药，其中的大黄既能通腑泄热，也能活血利胆，促进胆汁通过大肠排泄而出，此时如有热证，可加黄连以促其效。 消化不良、胆汁反流性胃炎等胃肠动力不足的人，也可以使用本方，能促进胃动力恢复。 此外肝气上逆导致的各种疾病，如满脸通红的高血压、脂肪肝等疾病，有明显热象与便秘者，可以使用本方，此外，发热、咳嗽、气喘、便秘、腹泻、腹痛等疾病，都有可能使用本方。 使用大柴胡汤时，一般脉象弦实有力，舌苔黄，口苦，剑突下胸腹部肌肉的紧张感或疼痛拘按，胸中憋闷、腹胀呕吐、莫名烦躁、郁郁寡欢、甚至精神错乱等精神症状。 关于大柴胡汤治疗胆石症，曾有一个老中医就是用大柴胡汤加鸡内金、金钱草、海金沙等药物，但是服药前需吃鸡蛋等诱发胆结石发作的食物，人为制造病发症状，然后有是证用是方。
大柴胡汤是“心下按之满痛者”的必用方。 大柴胡汤在临床上运用非常多，像胰腺炎、胆石症、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高脂血症、高血压、胆道感染等等我都会用。 张仲景说 “按之心下满痛者，为实也，当下之，大柴胡汤主之。” 现在很多中医没有触诊，也不摸脉，就靠问诊，从头问到尾。张仲景当时看病要摸肚子，那个人痛的不得了，一摸肚子，发现上腹部“按之满痛”，这时就用大柴胡汤，非常有效。 所以我们在用大柴胡汤的时候，一定要让病人躺下来，再按一按他的上腹部。 当我们医生手指存一种抵抗感，患者感到疼痛，甚至拒按的时候，我们就考虑用大柴胡汤；但反过来如果肚子软软的，像按在棉花枕头上一样，我们使用大柴胡汤就要注意了。 有时候中医是非常简单的，并不复杂。古代有很多技术因为简单所以要保密，要故意把它玄化，不能让你轻易学到，如果方法过于复杂也不需要保密的。 所以张仲景用大柴胡汤就有这个诀窍。我在临床上就按照这个诀窍用，例如说现在得个胰腺炎3万、5万医疗费是小事，多的甚至几十万。但是古代的治疗就是用大柴胡汤，很有效。 有一个青年人慢性胰腺炎反复发作，有时一年要住几次院，痛苦不堪。后来经人介绍到我这里，我一摸肚子绷绷紧，人也非常壮实，舌苔厚腻。我用的就是大柴胡汤加减，柴胡、黄芩、半夏、枳实、枳壳、赤芍、白芍、大黄、姜、枣，就这几味药，吃下去原来的腹胀就没有了，嗳气、腹痛、大便秘结、口臭，这些症状全部消失。 而且他一直吃下去，我就问他，我说你长期吃，还有什么难受啊？他说挺舒服，吃了以后身体变的轻快，脑子也灵活了。他是2007年来看的，经常不间断的吃大柴胡汤，后来再也没有复发过。 这种病例很多，胰腺炎可以用，胆石症也可以用。刚开始学医的时候，我碰到胆石症经常用金钱草，结果不是那么有效。 后来我发现有一个老中医擅治胆结石，但他只给病人药，不给方。我后来一查是什么，大黄、枳壳、柴胡、黄芩……就是大柴胡汤。 这个老中医有个特点所有的病人喝药之前吃油煎鸡蛋或者红烧猪蹄，吃了以后病人就痛啊！痛了以后再吃他的药。这时大便里面就能跑出很多小石头来，病人就不疼了。为什么？我说这是个“人工大柴胡汤证”。 人为的制造了一个大柴胡汤证，因为胆结石患者如果上腹不痛，用大柴胡汤是没有效的，只有“心下按之满痛”这种情况用才有效，这就是“有是证用是方，有是证用是药”，这也是我们用经方的原则。 个经验对我很有启发，后来我就专门在临床上观察，像胆石症、胆囊炎、胆汁反流性胃炎的患者，他们临床表现不一，有的是“烧心”，有的是腹胀，有的是吐酸水，但他们共同的特点都是“心下按之满痛”，用大柴胡汤效果要比“吗丁啉”好的多，它就是的个天然的胃肠动力机，促進肠蠕动，把实邪积聚排出去病就好了。 另外，我还发现大柴胡汤可以用于支气管哮喘的治疗。支气管哮喘我们一般都用麻黄治，但是有很多情况哮喘不但没有缓解，反而加重了，其实很多支气管哮喘患者存在有大柴胡汤证，我按他们上腹的时候都是绷硬，两胁下也硬，是不让你碰的，而且也有很多患者吃过东西以后就腹胀，一腹胀就发哮，大部份患者大便都很干结，胀气多，大柴胡汤治疗就有效，我非常推崇胡希恕先生的经验，胡希恕是现代中国非常著名的经方大家，他治疗支气管哮喘的经验就是大柴胡汤加桂枝茯苓丸，非常有效。 我的太太就是一个支气管哮喘患者，现在经常服用大柴胡汤加桂枝茯苓丸，哮喘基本上得到了控制。 另外高血压患者也可以用大柴胡汤治疗。高血压患者不一定都是肝阳上亢啊！我们辨证总是“肝阳上亢，肝阴不足，水不荣木”，其实现在很多高血压患者是符合大柴胡汤证的。 这些患者大多形体壮实，上腹部按压满痛，同时有的人伴有胆石症，如果你再用珍珠母、龙骨、牡蛎、羚羊角，一概无效。他有这个腹证，“上腹部按之满痛”，就用大柴胡汤。 口干、口苦，舌苔微燥，心跳偏快的加黄连，大柴胡汤加黄连就是大柴胡汤合三黄泻心汤，因为大柴胡汤里面有大黄、有黄芩，再加上黄连就有三黄泻心汤了。这个方子清热泻火，降压效果比倍他乐克（美托洛尔）好的多。 高脂血症患者也能用，很多高脂血症的患者也是上腹部饱满，他们大多是一些中年男士，喝酒吃肉，体型肥胖，上腹部按压满痛，就可以给他用大柴胡汤，两个月后你再去测他的血脂，大部份都能下降，尤其是三酰甘油高的患者效果更好。 方子里面不仅仅是大黄的作用，枳壳、柴胡都有作用，方里面的芍药我们用赤芍，还能降低血脂黏度。大柴胡汤用来治疗胆道感染更是百发百中，胆道感染临床表现为全眼睛发黄、恶心、呕吐、发烧，这种情况下要合上茵陈蒿汤或者是栀子柏皮汤，退黄的效果加强。 这些疾病共有的特征就是心下按之满痛，张仲景很聪明，他在大柴胡汤临床应用的关键词中明确标述八个字：“心下按之满痛”，同时还渗透着什么思想？ 腹诊。所以我在这里呼吁大家，不要过度的强调脉诊，切脉是需要的，但为什么我们不研究切腹呢？我们诊所里面放的诊察台不是做样子的。 但是我们现在条件不太允许，诊室狭小，学生又多。所以我让病人坐在那里给他按压，也有作用。 我在日本交流的时候，有些人说你们中国人没有腹诊。我说你错了张仲景就讲腹诊，“心下按之满痛”，大柴胡证；“少腹急结”，桃核承气汤证，这些都是按腹的，腹诊不是日本汉方的专利，我们中国古代就是这样诊病的。 我的祖师爷看病是要摸患者肚子的，如果肚脐下跳的厉害的，就用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。所以我们运用经方的时候，一定要把腹诊利用起来，经方不是空泛的阴阳水火，不是空泛的理论，它是在人身上能找到实实在在的作用部位的。 如果我们搞一个经方的人体教学模型的话，可以在模型上贴很多纸条，心下这个地方就可以贴一个大柴胡汤，很直观啊！所以中医并不难学，你们不要只想到《周易》是如何重要，要把《周易》搞的多么熟，你还要回到具体的方上去，同到具体的人上去，我认为这个比较实在。 当然五运六气学说、易学是中国传统文化里面非常重要的部份，是需要学的，但是作为一个中医更应该把这些技术性的东西学好。所以我讲大柴胡汤，先不去讲方义怎么样，妙在某一味，君臣佐使怎么样，而是先把方证搞清楚。方证之间要抓客观存在的指征，也就是看的见摸的着的指征。大柴胡汤为什么放在第一个讲，就是这个症状非常实在。 在临床上，经常用大柴胡汤还能消一些中年女人的肚腩，这个方有减肥作用。但是方里面有几个药很重要，一个就是大黄要多用，我一般用10g左右，其实10g也不是很多。还有枳实也要重用，可以用到30g，甚至是40g。 有人考证张仲景用的枳实就是现在的枳壳，为什么这么说呢？张仲景用枳实的时候要把它剖开去瓤，实际上剩下的就是枳壳了。 另外我们从药材的质量来看，枳实是黑的，枳壳是黄的，枳壳香味扑鼻，枳实的香味不如枳壳，所以我现在用到枳实的话都是枳壳来代。经常服用以后，很多人大便畅通了，胃也不胀气了。 很多中年女性的体型都有一个特点，上腹饱满像一个苹果型。经常月经之前乳房胀痛，大便干结，有的人食欲是好的，但一吃东西就胀，这些情况都适合用大柴胡汤。 如果她还有子宫肌瘤，有附件炎，或者痛经，皮肤干燥，舌紫暗，就可以配桂枝茯苓丸。大柴胡汤配桂枝茯苓丸可以使血脂、血压、体重全方位下降。 很多人能够穿上年轻时的衣服，这对女性来说是很兴奋的事情。但是我们还是要腹诊，如果肚子软软的，下肢浮肿，脸色发黄，这就不能用了。一般用大柴胡汤的人精神都很饱满，或者说营养状况比较好，上腹部绷硬，经常大便秘结，我称这种体质为“大柴胡汤体质”。 大柴胡汤不仅仅是治疗几种病症，它调理的是一种体质状态。因为这次会议是跟呼吸系统有关，刚才讲的大柴胡汤可以治疗支气管哮喘，如果伴有呼吸道感染而出现吐黄黏痰的患者，用大柴胡汤合小陷胸汤是很有效的。 小陷胸汤是什么药物组成，黄连、瓜蒌、半夏，也就是说我只要在大柴胡汤的基础上加全瓜蒌（瓜蒌皮、瓜蒌仁），再加上黄连，就是大柴胡汤和小陷胸汤的合方，很多病人会讲到服药后拉出来的大便里面有黏液，上面的黄痰量有所减少，我发现只要感染有黄浓痰的情况，瓜蒌、黄连合用祛痰屡试不爽。 另外我还经常在用大柴胡汤治疗支气管哮喘的同时，叫病人服用一张小方，是《金匮要略》上的一条方，叫“排脓散”，共三味药，枳实、芍药、桔梗。一提到脓大家不要以为一定就是我们外科感染的那种痈疽的脓，这个脓是指分泌物黏稠，发黄的脓，所以我把这个方子移过来治疗支气管哮喘或者是喘息性支气管炎所出现的浓黏痰，因为大柴胡汤里面已经有枳实、芍药，我只要放進桔梗就是这个合方了，更多时候我把枳实、芍药、桔梗7味药作散剂，打成粉让病人冲服，或者用稀饭稀粥调理后吞服，或者用开水泡，拌茶喝，这都有利于痰液的稀释和排出，效果一点都不输于沐舒坦。 排脓散就是中医的沐舒坦，枯梗有利于痰液的稀释，枳实、芍药能够舒张支气管平滑肌，有利于痰液的排出，尤其是很多人咳不出来，需要反复拍背的患者，用这个方子最有效。 这个不起眼的小方都如此有效，老祖宗的经验大家一起来享用多好！如果能做成片剂、胶囊剂、颗粒剂怎么样，这样更方便，我看这都是值得研究的。 但还是不要忘记摸肚子，只要肚子是紧绷的不让你碰的时候才可以用。这就是我经验的第一条。接下来，我要讲的是柴胡加龙骨牡蛎汤，这也是我临床常用的方。
黄煌经方一百首:大柴胡汤 组成：柴胡10～15g、黄芩6～10g、芍药6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳实6～10g、大枣6～10枚、大黄5～10g。 用法：水煎，分三次服。 方证： 1、发热或寒热往来。 2、胸胁苦满，上腹部拘急疼痛，局部肌紧张。 3、便秘，尿黄，或下痢，或呕吐，或黄疸，或头痛。 4、舌苔黄白且干燥，脉滑数。 现代应用： 1、以“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”为特征的疾病。如急慢性胰腺炎、急慢性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆石症、急性胃炎、胃十二指肠穿孔、胃溃疡等疾病都可表现为肋弓下上腹部的胀满、疼痛、拒按，与经文相符合。 2、许多代谢性疾病如肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝以及由此引起的阳痿、中风等，其人体质肥壮，颈部粗短，肋角呈钝角，腹部按之有力，均有较多的应用机会。 3、传染性疾病如病毒性肝炎、肠伤寒，流感、猩红热、疟疾等也有应用的场合。 经验参考：大柴胡汤在发热性疾病中的应用很多，不过在初诊时往往想不到本方证而走了弯路。如《伤寒九十论·证十四》载许叔微以本方治身热、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大，已数日，两服而愈。 另载治蒋某，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤不效，诊之脉洪大而实，认为热结在里，与大柴胡汤，二服而病除。 又如王淑华治何某，男，32岁。持续性低热4月余，屡服解热抗炎之中西药均未效。确诊为功能性低热。证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。 检查：体温37、9℃，其他常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热”，拟东垣甘温除热之法予治，3剂，药后诸证有增无减，体温波动在37、9～38、1℃之间，细审其证乃外邪未解，邪正交争于表里之间，人里化热成实，为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤：柴胡10g、黄芩15 g、白芍10g、法夏10g、川军10g（后下）、姜、枣各3g为引。2剂后，溲便自调，热减（体温37、6℃），改川军5g（后下），再3剂，体温正常，后予补气和营之剂调治1周，诸证悉除，痊愈出院。 本方对于哮喘病也大有用武之地。如胡希恕治康某，男性，36岁，三年前因食青辣椒而发哮喘，久治不效。冬夏皆作，始终离不开氨茶碱。半年来多服补肺益肾之剂，证反有增无减。近日哮喘发作，昼轻夜重，倚息不得卧，伴胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。属少阳阳明合病，间夹瘀血而现大柴胡汤和桂枝茯苓丸方证，故与之：柴胡12g，黄芩15g，生姜10g，枳实10g，炙甘草6g、白芍10g、大枣4枚、大黄6g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g。上药服2剂，诸症减轻。三剂后大便通畅，哮喘未作，停用氨茶碱等。但因仍有口干，原方再進三剂遂愈。经两年半随访未复发（《经方传真》）。 大塚敬节治64岁妇女，数年前因支气管喘息而痛苦。体格健壮，血色佳，脉沉实，从心下部至季肋下有抵抗压痛，即有胸胁苦满，咽干渴，喘息多在夜间发作，大便日—行，与大柴胡汤（大黄1日1g），大便通畅，身体轻快、身疼痛已除，喘息发作减轻，服药4个月后未发而终上服药（《汉方治疗年》）。这些经验提示我们，治疗哮喘发作应该跳出“麻黄为喘家专药”的习惯性思维。 为了对大柴胡汤的应用有深刻的理解，很有必要从体质和腹证上对相关方证作些鉴别。—是和小柴胡汤证比较。—般来说，适合大柴胡汤的患者其体质较壮实，但亦有较虚弱者，这种虚弱，部份是原本身体虚弱，而更多的址原本壮实之体因病迁延不愈而致虚，其体虽虚，而邪仍实，所谓大实有羸状，但两胁下或腹部必有压痛拒按等症。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者则腹直肌多呈棒状，触之紧张坚硬。而适合小柴胡汤的病人具体质相对要弱，腹诊则无明显的压痛拒按。小柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状较轻，大柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状则明显。柴胡类方中唯大柴胡汤腹证最剧烈，病势也较急：二是和大承气汤证相比较。本方证病位在上腹部，大承气汤证则是以脐为中心的腹部膨满充实，紧张而坚，按之切痛等。 相比之下大柴胡汤证病位较高而大承气汤证病位较低。腹证上的差别就是临床选方的重要依据。临床上凡出现大柴胡汤方证者，病情一般较重较急，故药量宜较大，取速战速胜之意，待病情稳定后即可改方调治，不宜久服此方。观日本汉医常用小剂量久服甚至达数月之久，对于急重证未必适宜。倘若治疗秃发、高脂血症等病悄较缓者则尚可。仲景大柴胡汤诸条文，未言及脉象，验之临床大多为弦脉或滑脉，亦偶有沉迟无力之脉，此必为邪甚血脉受阻不畅，此正张锡纯所谓邪能瘀脉。见这种脉象时，必有胸胁满痛等症为据，当舍脉从症而治。否则仅见虚弱之脉不可贸然使用此方。 在用药方面也有值得探讨的地方。大柴胡汤与小柴胡汤相比无参草补益之品，故其证一般实而不虚，若遇因病致虚，出现虚实夹杂邪甚正虚的情况，可先用此方1～2剂，待邪有所退，出现正虚邪衰时，再加扶正药。在脘胁疼痛为主的而呈虚羸之象疾病中，可酌加甘草，使方内寓含芍药甘草汤葸。关于大黄，《伤寒论》中大柴胡汤无大黄，而《金匮要略》大柴胡汤有大黄，历代医家争论颇多，临床应用时不必拘泥，所治病证若有大黄证、大黄舌并见时即可用，反之则可以不用。当然如今大黄的应用已十分广泛，远远超出了泻热通便的范围，特别不能局限于便秘一证，当根据疾病的种类及证候特点来取舍。反之亦不可仅凭大便硬而用大黄，细观《伤寒论》第148条及《金匮要略》小小柴胡汤条文则义理自明。大柴胡汤的临床应用范围卜分广泛，具体运用时可根据病情特点调整剂量，或适当加减。治疗以发热为主的疾病，可加重柴胡、黄芩用量。以疼痛为主的疾病可重用芍药，用量可达100g之多，凡舌苔厚及便秘为主的疾病可重用大黄。若证见口舌干燥多饮，可加生石膏。除了加减外，也有较多的合方机会。如合并有脐腹胀痛，合承气类方；合并瘀血时合用桂枝茯苓丸；下焦蓄血合桃核承气汤；血虚水停则合当归芍药散。 原文点睛： 1、太阳病，经过十余日，反；三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下忌，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103） 2、伤寒十余日，热结在—里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136） 3、伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165） 4、按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤（《金匮要略·服满寒疝宿食病·第十二条》）。 柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升、生姜五两（切）、枳实四枚；（炙）、大枣十二枚（掰）、大黄二两。上七味以水一斗；升，煮取六升，去滓，再煎，服一升，日三服。 注论精选： 吴谦：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实芍药者，解其外以和其内也，去参、草者，以里不虚也，少加大黄，所以泻热也；倍生姜者，因呕不止也（《医宗金鉴》）。 汤本求真：大柴胡汤之胸胁苦满，比小柴胡汤尤甚，常由肋骨弓下左右相合而连及心下，所谓心下急是也，其余波左右分歧。沿腹直肌至下腹部，所谓腹直肌之结实拘挛也（《皇汉医学》）。 成无己：是知大柴胡为下剂之缓也（《伤寒明理论》）。 喻昌：柴胡，大黄之药，升降同剂，正见仲景处方之妙，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，使病者热退气和而自愈（《尚沦后篇》）。 柯韵伯：此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也，条文中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景不用大黄之意跷然。大小柴胡，是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气（《伤寒附翼》）。 1、肿块型胰腺炎 刘男，54岁，2007年11月20日就诊日期。 主诉：患者有十几年饮酒史，饮酒量颇大，但自1996年起戒酒至今。 9月发生胰腺炎，9月26日CT检查结果：“肝内胆管扩张，胆囊增大，胰头增大，胰头及胰尾密度不均，十二指肠壶腹部见管壁不均匀增厚，向上延伸至幽门，考虑转移;脾脏增大，腹膜炎症”。 经西医治疗后，病情好转，10月24日复查CT：“胰头增大，胰周渗出，考虑肿块型胰腺炎”。 顷诊大便干燥，每日1次，中脘时觉痞满，按之略痛，余无不适，舌质嫩红，苔薄白腻，脉细弦。肝功能正常。 诊断：痞满(肿块型胰腺炎); 辨证：里实内结; 治则：泻热散结; 大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减：柴胡12克，白芍15克，黄芩15克，半夏12克，枳实12克，生大黄10克(后下)，大枣10枚，蒲公英60克，败酱草30克，薏苡仁30克，7剂。 11月27日二诊：大便仍干燥。经了解，患者未按嘱将大黄后下。原方中生大黄增量至15克，再加白术15克，茯苓15克，党参15克，黄芪15克。7剂，嘱其大黄后下，煮1～2分钟即可。 12月4日三诊：大便每日1～2次，心下无痞满，按之亦不痛。上方生大黄又减为10克，加丹皮10克，桃仁10克，14剂。复查腹部CT。 12月27日复查CT结果:“慢性胰腺炎，胰头局限炎症治疗后较10月24日明显好转”;胰头肿块明显缩小。 按：胰腺炎多表现为腹痛、发热、恶心、呕吐等症，与大柴胡汤证相似。本案例胰腺炎急性期已过，症状较少，大便干燥，脘痞按之略痛，符合“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤(《金匮要略》)”，内泻热结，此亦“但见一症便是，不必悉俱”;考虑到为肿块型胰腺炎，胰头增大，胰周渗出，复予薏苡附子败酱散去附子主之，薏苡除热胜湿，利肠破肿，败酱善排脓破血，利结热毒气;再加大剂量蒲公英清热解毒，消痈散结。二诊加入四君子汤扶正，胰腺兼具脏与腑的功能，其外分泌系统功能类腑，需以通为用;其内分泌系统似脏，需健脾补气。三诊掺入大黄牡丹汤意以加强散瘀宣通壅滞的作用。如此治疗1月未满，复查CT示胰头肿块明显缩小，局部炎症象明显减轻。 2、胆结石胆囊炎 严男，54岁，2007年10月23日就诊。 主诉：2007年8月11日，患者因突发尿黄，目黄，右中腹疼痛，于外院就诊。 实验室检查结果：T1BL 117.2μmol/L，ALT 318 IU/L，AST 112 IU/L，GGT 288 IU/L。 8月16日行ERCP检查示：胆结石胆囊炎，肝内胆管结石(泥沙状)，胆总管扩张。遂行EST取石术。 8月19日肝功能复查结果：T1BL 53.1μmol/L，ALT 156 IU/L，AST 69 IU/L，GGT 161 IU/L，ALP 159 IU/L。 9月17日B超示：“肝内脂肪浸润，胆囊炎，胆囊结石，胆囊壁胆固醇结晶，胆总管轻度扩张，显示段内未见明显异常回声，胰腺形态略饱满。请结合临床”。 顷诊中脘偏右疼痛，热敷后可减轻症状，乏力，无黄疸，舌质淡红，苔薄，脉细弦。 诊断：胆胀(胆结石胆囊炎); 辨证：胆腑郁滞; 治则：利胆通腑; 大柴胡汤加减：柴胡12克，白芍30克，黄芩15克，半夏12克，枳实12克，生大黄5克(后下)，甘草10克，虎杖30克，金钱草30克，肉桂10克，7剂。 二诊(10月30日)：中脘疼痛几止，仅发生隐痛1～2次，大便每日2次，上方去肉桂，14剂。 三诊(11月13日)：中脘疼痛症状消失，大便每日2次，成形。 按：《金匮要略》指出：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”胆为六腑之一，以通为顺，故宜大柴胡汤。方中重用白芍加甘草构成白芍甘草汤，缓急止痛。黄疸虽退，余邪未清，配合虎杖、金钱草请利胆道湿热余邪。患者热敷后痛可减轻，似寒热错杂其内，予肉桂散寒止痛。诸药调和，便通痛止。 3、胆囊切除术后 潘女，42岁，2007年9月11日就诊。 主诉：1999年因肝内胆管结石疼痛而手术以来,每年刀疤处及后背部疼痛发作3～4次，但无发热。 顷诊右上腹(主要在刀疤处周围)疼痛，牵涉右侧肩背部疼痛，大便数日一行;经常以眉棱处为主头痛而晕，目前正头痛，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。血常规WBC 7000×109/L。 诊断：胁背疼痛(胆囊切除术后)。 辨证：气滞血瘀，湿热内蕴。 治则：疏肝清胆，通腑活血。 大柴胡汤加减：柴胡12克，白芍15克，黄芩15克，半夏12克，枳实15克，生大黄10克(后下)，大枣10枚，金钱草60克，羌活9克，防风9克，甘草10克，黄芪30克，7剂。 二诊(9月21日)：服药后头痛立止，1周无再痛;刀疤处及肩背疼痛减半，大便日通。因症状明显缓解，患者自行停药。近2日胃痛，舌脉同前。上方去黄芪，加厚朴12克，川芎15克，香附15克，煅瓦楞30克，14剂。药后诸痛止。 按：大柴胡汤原治邪郁少阳，兼阳明里实。胆囊虽除，少阳经犹在，术后导致少阳经经气郁滞，故右上腹疼痛牵涉右侧肩背部疼痛;便秘为阳明里实，更因患者常眉棱处疼痛，此处亦乃阳明经所循部位。少阳阳明合病，用大柴胡汤治疗甚属切当，加金钱草清少阳(胆腑)郁热;加羌活、防风、甘草，构成李杲《兰室秘藏》之清空膏(川芎、羌活、防风、柴胡、黄芩、黄连、炙甘草)，专治阳明经眉棱骨头痛;加黄芪益气以扶正。由于紧紧抓住少阳阳明合病组方，所以取效。 |
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