症状性椎体血管瘤的外科治疗

KEYPOINT

1. 根据MRI结果，可将椎体血管瘤分为典型、非典型和侵袭性；

2. 绝大多数椎体血管瘤无症状，仅有不足5%的患者出现疼痛或神经压迫症状；

3. 根据患者的症状和影像学表现给予不同手术治疗。

  椎体血管瘤（VHs）是脊柱最常见的良性肿瘤，大多数VHs没有任何症状，只需定期观察即可，但也有少部分因快速增生，生长到椎体外，从而产生疼痛或神经压迫症状，今天就让我们通过一篇文献来了解一下有症状的VHs应该如何治疗。

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组织学表现及分型

    宏观上，由于其内为硬化性骨小梁混合弥散的充血腔，VHs是一种柔软、分界清晰的暗红色团块，也可出现蜂窝样外观，显微镜下，血管瘤可分为4个亚型：毛细血管型、海绵状血管型、动静脉型和静脉型。

    骨骼中的血管瘤以毛细血管型和海绵状血管型最常见，而且在有症状的人群中，毛细血管型和海绵状血管型已被发现与良好的术后神经预后相关。

图1注：VHs组织病理学检查(苏木红染色A放大100倍，B放大200倍)显示多个薄壁扩张的血管样通道，其内充满红细胞，内衬单层内皮细胞，无组织学异型性，符合毛细血管瘤。病变存在于骨小梁之间的骨髓间隙。

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影像学表现

    根据MRI结果，可将VHs分为典型、非典型和侵袭性。典型和非典型主要与病变中脂肪和血管的比例相关，而侵袭性是指病变存在椎体外、椎旁间隙侵犯，骨皮质破坏等情况。Laredo等人的研究表明，脂肪含量较高的VHs通常是静止性病变。

• 典型VHs在X线片上表现为未扩张的椎体内垂直小梁之间的骨密度降低，出现粗大、增厚、垂直的小梁，称为灯心绒征（如图2所示）。轴位CT上典型的VHs表现为小点状高衰减区病变，小梁稀疏增厚且密度较高，被低密度间质包围，形成特征性的圆点征，而矢状面和冠状面重建CT图像上，典型VHs同样表现为灯心绒征（如图2所示）。

　典型VHs在MRI结果中均可在T1和T2加权像上观察到边界清楚的高信号病灶。（如图3所示）

图2注：71岁女性患者。矢状位(A)和轴位(B)CT结果显示C7和T3血管瘤的典型表现灯芯绒征和圆点征。患者减压术后2个月复查胸椎MRI（C）显示脊髓腹侧残留。对其进行了放射治疗。两年后，再次复查胸椎增强MRI(D)显示硬膜外肿瘤几乎完全消退。

图3注：典型的VHs在T2(A)和T1(B)加权像上表现为边界清楚的高信号病灶，这是由于血管性病变和继发性反应现象(如脂肪过度生长和骨小梁增厚)的存在。

• 非典型性VHs脂肪含量较少，血管含量较多，因此MRI中T1加权像上表现为等信号或低信号，T2加权像上表现为高信号（如图4所示）。增厚的垂直小梁在非典型VHs中很难见到。

图4注：非典型VHs脂肪较少，血管较多，在t1加权像上呈等或低信号(B)，在t2加权像上呈高信号(A)。

• 侵袭性VHs可在影像学结果中可观察到椎体外、椎旁间隙侵犯，骨皮质破坏等情况，但缺乏特征性的CT和MRI影像表现，特别是在与其它病变共存的情况下，仅依靠影像学结果进行诊断较为困难，必要时需进行血管造影或穿刺活检来帮助诊断。

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临床特征

    椎体血管瘤是脊柱常见良性血管性病变。通常在评估患者脊柱疾病时偶然发现。其发生率约为11%，最常见于胸椎和腰椎。绝大多数无症状，仅有不足5%的患者出现症状，多是因为病变快速生长导致的疼痛，或侵入椎管、硬膜外间隙而导致的神经压迫症状，主要见于胸椎。

　根据患者的病变和症状，VHs可分为以下四型:I型，隐匿性，轻度骨质破坏，无症状；II型，活动性，常伴有疼痛症状；III型，侵袭性，无症状，可有硬膜外和/或软组织扩张；IV型，侵袭性，有神经功能缺损症状，伴有硬膜外和/或软组织扩张。

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治疗

• 无症状的典型VHs患者无需特殊治疗，只需定期观察。非典型VHs患者建议完善CT引导下穿刺活检以确定诊断。

• 仅有疼痛症状的患者可先行保守治疗，如效果不佳可行经皮介入治疗（如经皮椎体成形术或经皮注射乙醇/硬化剂疗法）。

• 对于伴有病变导致的硬膜外脊髓压迫症状的患者最佳治疗方法为首先行术前栓塞减少术中出血，随后行后路椎板切除减压术，是否融合取决于脊柱稳定性和减压程度。

• 对于广泛的前柱病变伴有硬膜外脊髓压迫症状的患者应考虑术前栓塞后行椎体切除融合固定术。

• 对于椎体压缩性骨折伴有神经功能缺损的患者，推荐后路椎板切除减压融合术，根据前柱病变的程度，考虑是否加行椎体成形术以维持脊柱的稳定性。

• 对于手术后复查且无神经症状的患者，建议放疗。

  

  图5注：55岁男性患者，顽固性胸部疼痛。因没有神经压迫症状，因此给予其椎体成形术治疗。术后疼痛明显缓解。

  

  图6注：38岁女性患者，存在双下肢麻木和肌力下降（ASIA C级）。该患者13年前曾因椎体血管瘤行椎板切除减压术。此次再次因血管瘤入院，矢状位增强MRI（A）显示血管瘤从T7椎体侵及脊髓腹侧，压迫脊髓。轴向MRI（B）显示椎管及椎旁间隙内血管瘤。患者行T5-T9椎板切除减压钉棒固定。因患者为复发性VHs，因此术后给予其放射治疗。术后1年复查MRI（E、F）显示无复发迹象。

审稿：王庆德

供稿：邵   哲

编辑：张振辉

参考文献

1、Teferi N,Chowdhury AJ,Mehdi Z,et al.Surgical management of symptomatic vertebral hemangiomas:a single institution experience and literature review[published online ahead of print,2023 Apr 12].Spine J.2023;S1529-9430(23)00154-7.doi:10.1016/j.spinee.2023.04.002.PMID:37059306.https://www.ncbi.nlm./pubmed/37059306.