胡桂枝干姜汤的主要方证

柴胡桂枝干姜汤的主要方证是：口干，便溏；主证不等于主诉；“一剂知”的疗效

李某，女，68岁，初诊日期：2016年10月7日。

主诉：反复发作全身乏力10年。

现病史：患者10年前出现全身乏力，伴气短，喜长出气，反复发作，为求系统诊治，就诊于我处。

刻下症：全身乏力，伴气短，喜长出气，平素（如打电话时）说几句话就觉气短，必须停下来。口干，脾气急，双膝盖疼痛，纳少，眠少，大便日1次，不成形，夜尿3～4次。

查体：舌淡，苔薄黄，脉沉滑。

方证辨证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治第七》讲：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”笔者临床体会到柴胡桂枝干姜汤的方证为：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。主要方证是：口苦或口干，便溏。本案中患者口干，大便不成形，符合柴胡桂枝干姜汤的方证，故辨为柴胡桂枝干姜汤证。

诊断：虚劳　柴胡桂枝干姜汤证。

治疗：方用柴胡桂枝干姜汤。

柴　胡24g　桂　枝9g　干　姜6g　天花粉12g

黄　芩9g　煅牡蛎6g　炙甘草6g

7剂，日1剂，水煎服，分3次早、中、晚饭后半小时服用。

二诊（2016年10月14日）：患者诉服汤药1剂后即有效，诸症好转约40%，既往说话时就会觉得累、乏力、气短，这种情况改善了很多。双膝盖疼痛，服用1剂即愈。

治疗：效不更方，继续予柴胡桂枝干姜汤。

7剂，日1剂，水煎服，分3次早、中、晚饭后半小时服用。

三诊（2016年10月21日）：患者诉服汤药效果非常好，既往走路时不能说话，现在走路时能说5～10句话，平素已无乏力，气短等症状，患者自诉较前判若两人。

按语

《伤寒论·辨太阳病脉证并治第七》讲：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤方：柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙），上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。”伤寒多日，经误汗误下，耗气伤津。胸胁满结、渴而不呕、心烦属少阳胆热内聚，而未有气逆；小便不利，为误下津液耗伤，无水可利；但头汗出，而身无汗，往来寒热，是表证未解，病属少阳半表半里。

明·李中梓《伤寒括要》说：“少阳胆经，胆无出入，主半表半里……从乎中治，只用小柴胡汤和解，别无他药。”故当以小柴胡汤和解之，然因为误汗误下，耗伤脾津，气随津脱，又气本属阳，故脾阳虚耗，阴寒内生，邪有内陷太阴之虞。清·柯琴在《伤寒附翼》中说：“柴胡桂枝干姜，以柴胡证具，而太阳之表犹未解，里已微结，须此桂枝解表，干姜解结，以佐柴胡之不及耳。”柯氏认为柴胡桂枝干姜汤是以在运用小柴胡汤和解表里的基础上，加以泄热散结。清·尤在泾在《伤寒贯珠集·卷五·少阳篇》中说：“夫邪聚于上，热胜于内，而表复不解，是必合表里以为治，柴胡、桂枝，以解在外之邪，干姜、牡蛎，以散胸中之结，瓜蒌根、黄芩，除心烦而解热渴，炙甘草佐柴胡、桂枝以发散，合芩、栝蒌、姜、蛎以合里，为三表七里之法也。”可见尤氏认为柴胡桂枝干姜汤以柴胡、桂枝辛温发散以发在表之邪；干姜温中散寒，合甘草温中而培土，以扶中阳之虚，断其内陷之路；牡蛎味咸，能软坚散结，以散胸中微结；黄芩、瓜蒌根清热泻火，以泻内热。

笔者认为，柴胡桂枝干姜汤证属小柴胡汤变证，病机属少阳胆经邪实郁热，太阴脾土阳虚生寒，故治当寒热共用，补泻同施。

    笔者临床体会到柴胡桂枝干姜汤的方证为：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。

     主要方证（主证）是：口苦或口干，便溏。

      本案中患者症见口干，大便不成形，符合柴胡桂枝干姜汤的主要方证（主证），故用柴胡桂枝干姜汤以和解少阳，清胆热，温脾寒。

笔者临床体会到柴胡桂枝干姜汤的方证为：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。主要方证是：口苦或口干便溏。