 医 界 透 视 健康梦很甜 我带你逐梦 病历是医疗纠纷调解、损害鉴定、责任划分、民事诉讼、行政管理的重要依据，医疗机构经常因为不规范填写、修改或篡改病历而承担责任。书写病历作为每个医务人员的基本技能，在写的过程中难免发生一些错误，修改病历十分常见。那么谁有权填写、修改病历？怎样填写、修改才合法合规呢？ 病历是医务人员在诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像或切片记录，病历完成后应归档形成病案。病历的保存时间较长，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。处方、门诊日志、传染病登记簿、值班表、检查申请单、输血申请单、手术登记本、入院证等在病案管理中，不应认定为病历。 病历 谁来写 纸质病历由相应医务人员书写，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限；利用计算机软件填写的病历资料应及时打印后由相应医务人员审查、修改。 医务人员应按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》要求填写病历；病历填写完成后，由相应医务人员签名。  实习医务人员、试用期医务人员填写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后填写病历。 有权填写病历的医务人员，包括本医疗机构注册的医师、助理医师，实习人员、试用期人员，进修人员，护士，检验、影像、病理科人员等，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 助理医师经边缘贫困县的县级医院、乡镇卫生院、村卫生室等认可以后，可以书写病历并独立签名；进修人员由进修的医疗机构认定后，方可填写病历并签名；实习人员、试用期人员不得在病历中签名。 《医疗纠纷预防和处理条例》规定，未按照规定填写病历或未按规定补记抢救病历的，由县级以上卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 可以改 不要篡改 修改病历人员包括书写病历的医务人员及其上级医务人员。病历填写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员病历的权利和责任。  实习医务人员、试用期医务人员记录的电子病历，应由本医疗机构执业的上级医务人员审阅、修改并予以确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。签名医务人员应当对病历的质量安全负责，病历归档后不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。 《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定，主要针对手写病历，且只能针对错别字、不规范用语等按照规定进行修改；修改内容不得对病历的真实性造成影响。为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益，将真实的诊疗过程修改为虚假的诊疗过程，属于篡改病历，编造虚假患者或诊疗行为的，属于伪造病历。 对于篡改、伪造、隐匿、销毁病历的行为，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 病历 查阅 复印 除为患者提供诊疗服务的医务人员、卫生行政部门、中医药管理部门、病案管理、医疗管理部门人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。  患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人提出复印或复制申请的，医疗机构应当为其复制或复印病历；发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属: 病历资料、现场实物封存和启封、病历查阅和复制的规定。 封存、启封病历资料应当在医患双方在场的情况下进行，封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管；病历尚未完成的，先对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存；封存清单由医患双方签字或者盖章，各执一份；医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。  【监督君有话说】 病历不仅是患者疾病发生、发展、变化、判断、治疗的全过程记录，是医务人员正确判断和决定治疗方案不可缺少的重要依据，还是卫生健康行政部门检查、督查、评价医疗机构工作的重要凭证，处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据，更是解决医疗争议、判断法律责任不可缺少的法律依据，因此，医疗机构务必重视起来，严格按照要求填写、修改病历，最大限度维护医患双方的权益！ 主编丨宋波 统筹｜张玉良 责编丨赵丽 审校丨郑世厂 吕亚男 美编丨赵丽   |
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