 腰椎管狭窄症（1umbar spinal stenosis，LSS）是一种临床综合征，指除导致腰椎管狭窄的独立临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征。腰椎管狭窄依据其病因可分先天性、发育性和继发性椎管狭窄，好发于中老年人，女性居多。
一、病因 发育性腰椎管狭窄系指因发育异常而导致椎管狭窄。这种狭窄在没有后天压迫因素作用下，病人出现马尾或神经根受压迫症状。 退变性腰椎管狭窄亦称后天性腰椎管狭窄。腰椎管狭窄后天性居多，常在50～60岁发病。椎管的矢状径或横径均减小。这是由于老化，腰椎小关节增生、椎板肥厚、黄韧带增厚、椎间盘突出等所致。经测量，椎管矢状径在10～15mm者应考虑为相对狭窄，而不足10mm者为绝对狭窄。 综合性致病因素由先天性发育异常和后天性老化共同引致腰椎管狭窄。 医源性腰椎管狭窄腰椎疾病施行椎弓切除脊柱后方固定术，由于手术原因，也可造成腰椎管狭窄。 脊柱滑脱性腰椎管狭窄由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更重椎管狭窄。 脊柱滑脱性腰椎管狭窄由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更重椎管狭窄。 二、发展历程 Wiltse报道，首例椎板减压术是在1893年，由Lane医生主刀治疗一位马尾神经综合征的病人。1900年Sachs和Frankel描述了增厚的椎板、增生的小关节和肥厚的黄韧带对神经根的压迫而造成的椎管狭窄。1910年Sumito 报道软骨发育不全发生椎管狭窄。Bailey等于1911年报道退行性变增生所产生椎管狭窄。Parker等于1937年报道黄韧带肥厚产生的椎管狭窄。 Schlesinger和Taveras描述了由于椎间盘突出同时有多节段神经根受压造成的腰椎管狭窄，他们第一次提出在分析病人的症状时椎板的厚度比突出椎间盘的大小更为重要。真正阐述腰椎管狭窄症为独立疾病的是Verbiest。他在1949年报告了7例不合并其它畸形的腰椎管狭窄症病例，并提出除了发育性因素外，其他因素也可以造成椎管狭窄，并首先对椎管狭窄引起的双下肢神经性疼痛、小腿感觉障碍与肌力减退、神经性间歇性跛行进行了描述。使人们对腰椎管狭窄症有了真正意义上的认识。 1954年Verbiest对椎管狭窄症作了比较系统介绍。1972年，Epstein把腰椎管狭窄症划分为发育性和退变性，而退变性在临床常见，详细报道了关节突对神经根的卡压，并对侧隐窝的定义、解剖结构、发病机制作了介绍。至此，腰椎管狭窄症(包括神经根管或侧隐窝狭窄症)从腰椎疾病中分离出来，列为一种独立的疾病。 三、典型症状 1、坐骨神经痛当椎管使神经根受到压迫时，将出现典型的坐骨神经痛，症状与腰椎间盘突出症相似，主要是从臀部向下肢发生的疼痛，患者主诉有“过电样”感觉，疼痛具有放射性。 2、神经源性间歇性跛行此为LSS患者的一个典型症状，即病人行走一段路程后，感到下肢疼痛、麻木继而难以坚持继续行走，常迫使病人被迫坐下或蹲下，即神经源性间歇性跛行。 3、马尾综合征当椎管使马尾神经受压时，将出现受累神经平面以下的感觉及运动功能障碍，部分患者可出现大小便障碍及性功能障碍等。 4、腰背痛腰背痛是大多数患者所具有的症状，患者往往腰痛多年，后出现一侧或双侧下肢在站立或行走时疼痛加重。 四、查体与体征 病人症状与体征多不统一，一般症状重而体征轻。尤其是住院患者经卧床休息后，往往无明显体征。病人可有腰椎屈伸活动受限、病处压痛。有根性症状的患者可有患侧受压神经支配区肌力及皮肤感觉减退。 五、辅助检查（影像学） 1.X线检查 在CT和MRI尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位X线片进行椎管径的测量，是评估腰椎椎管狭窄的主要手段。 其具体方法为：通过正位片进行椎管横径(双侧椎弓根内缘的间距)的测量和侧位片椎管矢状径(椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离)的测量。以往认为横径小于18mm，矢状径小于13mm提示存在有椎管狭窄。 现在X线检查更多的是作为辅助的诊断作用，X线上可以观察脊柱曲度的改变，椎间高度的变化，有无椎体边缘骨赘，关节突关节形态，有无椎体不稳或滑脱。 2、CT检查 CT具有较高的空间分辨力，在横截面上能够清楚地显示骨性和软组织结构，通过选用适当的窗宽，可以获得椎骨、椎间盘、黄韧带满意的层面图像，这些是X线平片和椎管造影无法比拟的。 CT扫描在诊断腰椎病是一项极好的检查手段，应用CT扫描所得结果与临床符合率高。椎管横径为双侧椎弓根的内侧缘距离，小于13mm时为绝对狭窄。矢状径为椎体后缘中央至棘突根部的距离，小于13mm为相对狭窄，小于10mm时为绝对狭窄，侧隐窝大于5mm者一般不会产生压迫症状，小于3mm约有50%的人会产生压迫症状，小于2mm为绝对狭窄。 以上测量仅限于椎管径线的测量，但人体椎管的形态并不规则，这就引入了二维的测量。Heggeness等在利用CTM对椎管横截面积进行了测量，认为正常人腰椎管横截面积为180mm2，小于100mm2为中央型腰椎管狭窄。Ullrich等报告椎管横截面积小于145mm2为椎管狭窄。 但CT检查不足之处在于对软组织分辨率相对较低，不能直接进行矢状面、斜面扫描。对纤维环膨出显示较模糊，有假阳性情况。
3.MRI检查 腰椎MRI检查能够清楚地显示椎管、硬膜囊外脂肪、硬膜囊、脑脊液、脊髓等结构。它对软组织成像分辨能力比CT更高，除了能够横断面扫描成像外，还能够进行矢状位的成像。TI、T2及DWI像可分别重点观察不同的组织结构，但MRI价格相对昂贵，黄韧带骨化及纤维环钙化的辨识能力差。
6、鉴别诊断 腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的症状相似，主要鉴别在于前者体征上较腰椎间盘突出症少，直腿抬高试验常为阴性，CT检查腰椎间盘膨出而非突出，并有关节突关节增生、内聚。临床上常有腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出的情况。 腰椎关节突关节综合征此种腰痛多见于中年女性，常因轻微腰部动作即引起突发腰痛，下肢痛往往不明显，无下肢间隙行性跛行。影像学检查无特殊征象，可以与腰椎管狭窄鉴别。 腰背肌筋膜炎可因肌肉过度活动出汗后受凉或因上呼吸道感染后发病，常见疼痛部位在斜方肌、冈上肌、骶棘肌和臀肌。影像学检查示正常，与腰椎管狭窄鉴别。 像学检查示正常，与腰椎管狭窄鉴别。 7、治疗 腰椎管狭窄症状轻时可行非手术治疗，单纯卧床休息即可有效缓解疼痛症状；此外，物理治疗和非甾体消炎药物也可缓解症状。治疗周期往往较长，腰椎管狭窄患者多需要长期持续性治疗。 一般治疗
药物治疗 非甾体抗炎药止痛药对症治疗，可有效减轻疼痛症状，一般是塞来昔布、芬必得、双氯芬酸。 营养神经药物主要是甲钴胺，但是要注意副作用，如恶心、呕吐等。 手术治疗 经非手术治疗无效、腰骶部疼痛较重、有明显间歇性跛行、影像学检查椎管狭窄严重者行手术治疗。 手术治疗： 单纯椎管减压术单纯椎管减压术是解除因椎管狭窄脊髓和神经受压的方法，现在更多的学者强调局限性、有限制的减压手术，对责任节段受压部位进行有限的减压以达到缓解症状的目的，同时尽可能保留脊柱结构，以维持术后腰椎的稳定性。 椎管减压植骨融合内固定术并非所有的LSS患者的手术都必须辅以内固定治疗，目前对融合内固定的指征仍存有争议。一般认为当存在以下情况时需行融合内固定术：术前存在腰椎不稳，术中减压广泛、小关节切除>50%等。 非融合的弹性固定 考虑到术后相应脊柱节段的活动性，以及传统手术相关的并发症，基于椎弓根螺钉系统的非融合固定，是指用特制的有一定活动度的或弹性的椎弓根螺钉连接系统代替传统钛棒的一种固定方式。 代表的内固定装置有Dynesys、PEEK棒、ISObar TTL等。非融合固定的手术操作相对融合手术简单，且具有保留脊柱部分活动度，预防相邻节段退变的潜力。但目前文献报道的结果来看，弹性固定的治疗效果仍需要进一步的验证。
椎间孔镜 近年来脊柱内镜得到了迅速的推广，椎间孔镜技术获得了突破性进展。腰椎管狭窄症，尤其是侧隐窝狭窄症的微创内窥镜治疗也取得了较好的临床效果。 精准的靶向技术使得椎间孔镜的通道到达致压位置，骨性环锯及镜下磨钻，提高了椎间孔成型的效果及骨性狭窄的处理能力。越来越多的脊柱外科医生开始应用脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症，腰椎管狭窄症的内镜治疗也取得了令人鼓舞的结果。 |
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来自： 豫西南客的书馆 > 《腰,关节,骨及风湿病防治》
