▲张忠德,全国名中医,中医内科主任医师,教授,博士研究生导师。广州中医药大学副校长,广东省中医院院长,岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人。擅长中医辨治肺系病及疑难病,尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有独特见解;善用“平调五脏”治疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方,善用个体化药膳进行预防与治疗。
【基本资料】
【按语】
证候特点:本案例患者鼻部的相关症状病位在肺,是肺气虚所致;运动后汗多,是肺气亏虚、卫表不固所致;大便偏烂,舌淡黯胖大,有齿印,是脾气不足所致;月经相关症状与肾气不足、冲任虚寒有关;而平素怕风、怕冷、易感冒,四肢不温,疲倦乏力,面色苍白等均为肺脾肾阳气亏虚之象。
病机分析:《黄帝内经》言“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”患者因受凉引发鼻鼽,病位初起主要在肺脾,与脾胃不足、肺经受寒相关,后久病经治不愈,病由肺脏,损及肾脏,“命门为精血之海……为元气之根……五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发”,致肾阳虚损。证属肺脾肾阳虚,故症状为一派虚寒之象。
治疗思路:治疗上当以温补肺脾肾为主。患者兼有痛经,“肝肾内损,延及冲任奇脉”,致冲任虚寒,故温经散寒、调经止痛亦应列为治疗大法。临证治疗时,当以患者月经周期为节点,分阶段论治。初诊经期刚结束,当以温补为法,故以黄芪桂枝五物汤加减,调养荣卫、健脾益气、温经散寒,经后阴血较虚,故加当归养血,又恐诸药温燥,加重肝肾阴血亏耗,故加女贞子补肝肾之阴,五味子收敛固涩、益气生津;二诊正处经期,当以温通为主,故去诸养阴之品,加艾叶、香附、金樱子,《本草纲目》言“艾叶服之则走三阴而逐一切寒湿,转肃杀之气为融和……”,主治冲任虚寒,寒性收涩,寒除则血行,香附为“气病之总司,女科之主帅”,性质平和,善解气结,助艾叶同行血脉,因患者月经量偏多,故加金樱子补益肝肾、收敛固摄。
临证启发:阳气不足与鼻炎的发生密切相关,鼻为肺之窍,本病起于肺,与五脏阳气的亏虚均有关联。正如《医法圆通·卷一·鼻流清涕》载:“由心肺之阳不足,不能统摄津液,而清涕出……肾阳衰而阴寒内生,不能收束津液,而清涕亦出。” 《脾胃论·脾胃盛衰论》中提出:肺者肾之母,皮毛之元阳本虚弱,更以冬月助其令,故病者善嚏,鼻流清涕,寒甚者出浊涕,嚏不止。”治疗时切不可一味的疏风通窍,而应注重培固根本,“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。若是肺脾两虚为主,可以选择黄芪桂枝五物汤,其出自《金匮要略》:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”具有调养荣卫、益气温经、和血通痹之效,虽为治疗血痹之方,但根据“异病同治”的原则,将其应用于治疗变应性鼻炎也可以取得很好的临床疗效;肝肾不足,可用淫羊藿、巴戟天、菟丝子、桑寄生、当归、黄精等;心气不足,可用炙甘草、酸枣仁、制远志等;虚火上炎,可用麦芽、夏枯草、牡丹皮、白芍等;食滞胃脘,可用山楂、鸡内金、布渣叶、独脚金等。而且变应性鼻炎与气候相关性较高,中医认为,四季各有主气,故致病特点不同,治疗时亦应结合气候节气特点进行五脏平调。
(本案编者:唐丽娟 主治医师)
郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■