吴佩衡医案评析•小儿时疫痢 (小儿志贺杆菌性痢疾)

小儿时疫痢

(小儿志贺杆菌性痢疾)

    张小妹，女，一岁，于1961年8月19日因发热一日，腹泻十多次，粪便带红白粘液，经昆明市红十字会医院诊断为 “菌痢”收住儿科病房治疗。

    据入院病历所载，患儿发育较差，营养中等，未出牙，前囟未闭合，颈部淋巴可触及。咽喉、心、肺及腹部未见异常，体温摄氏39℃（肛表）。8月20日血象，红细胞340万/立方毫米，血色素66%，白细胞总数5300/立方毫米，中性68%，淋巴27%，单核3%。8月22日大便培养报告检出志贺痢疾杆菌。8月23日起用氯霉素治疗。8月24日加用多黏菌素，并内服清热解毒止痢中药。但腹泻不止，体温仍在39.5℃左右（肛表）。8月28日血象，红细胞315万/立方毫米，血色素6O%，白细胞总数13600/立方毫米，中性68%，淋巴30%，单核2%。病孩住院十日，经用多种抗菌药物及中药治疗，仍未见好转，于8月29日邀余会诊。

    当日下午诊视，见患儿卧床，正在输液，面赤身热，体温40.5℃（肛表），衰弱无神，唇口干燥，眼瞠凹陷。但见其母频频喂饮，时闻啼声，气息低弱，不思乳食，自汗出，稍动则易惊怖。询及今日大便已泻十余次，每次便量不多，红白粘液混杂，小便短少。指纹色赤而浮，舌苔粉白。此系内伤饮食，复感表邪，表证不解，邪气又陷入阳明，遂成太阳阳明合病下痢之证。如过早施用清热止痢及苦寒泻下之剂，易伤里气，若表邪深陷，则痢无止期。此证已属二阳合病，当以解表兼以升提陷入阳明经邪之法治之。建议暂停前面所用中西药物，拟桂葛汤一剂。

    桂枝10克、葛根10克、杭芍6克、生姜2小片、小枣3枚、甘草3克

    当晚喂服二次，至夜有微汗出，身热稍退，体温39℃（肛表）。次晨又煎服第三次，日内照方服完二剂。每次喂药后片刻，均有热汗徐徐外出。于30日晚体温已降至37.8℃（肛表），大便终日未见泻利。

    9月1日复诊。体温37.2℃（肛表），大便解二次，已为粪质，色黄而溏薄，末见脓血状物。据其母所诉，患儿热退之后已不再发惊，能安静熟睡，稍进乳食。此时虽然发热已退，腹泻已止，但见面色转淡，嗜卧无神，指纹色淡仅隐隐可见，口唇回润，干渴之状已不见，舌苔薄白转润。此系病邪已退，中焦脾胃虚弱，须当调补中气，健运脾胃以善其后，拟归芍理中汤加味治之。

    潞党参10克、炮姜6克、肉桂5克、当归6克、杭芍5克、白术6克、砂仁3克、公丁7粒、甘草3克

上方连服三剂，9月4日诊视，患儿于服药后第二、三两日，均未解大便，一切情况尚好，今日则大便二次，色黄微溏，体温已平，精神转佳，乳食如常。9月1日和5日曾各取大便标本做病菌培养，均未检出痢疾杆菌，遂调理数日，痊愈出院。

陈注：此案总体甚善。

症见“面赤身热”“不食易惊”，是胆胃不降且胃经郁热；“眼瞠凹陷”“气息低弱”“自汗出”，是肝陷风动；“腹泻见红”，亦肝血疏泄。“苔粉白”，结合“其母频频喂饮”，不知是否指口干渴，若是，燥热在肺而已，未及阳明胃腑也。但不知佩衡先生“内伤饮食”从何而辨。

自汗而腹泻，不管是否痢疾，用桂葛汤尚可，但究属试探或曰先手救急之方。果为痢疾，加陈、杏理气润肺，茯苓去湿，苁蓉滑肠，枳实降胃逆，或加茅根清金利水，于法更善。方中之桂枝、芍药，是《四圣心源·杂病解中·痢疾根原》桂枝苁蓉汤之要药，桂枝升达阳气，治其眼凹、息弱、无神、肝陷等症；葛根则清胃热、润胃燥而降胃逆，于胃腑燥热不甚之证，有大用，此案用于对治“面赤”“不食”等症。

归芍理中汤加味方，当归可滋肝，但肉桂也有此功，且无当归助中湿之弊。当归达木之用，可用桂枝或川芎代之。案中此证初诊见“面赤”“唇口干燥”，似可用当归滋之，但二诊大便见“溏薄”，是脾气下陷未得升达，不宜当归之助湿。至于方中丁香、砂仁则甚是重要。