各种他汀如何选择？听听药师怎么说

他汀类药物是调血脂药物治疗的基石，大家都知道，人体内的胆固醇主要来自肝脏合成，在胆固醇的合成过程中，羟甲基戊二酰辅酶A还原酶发挥着不可替代的作用，他汀类药物与该酶具有相似的结构，可对其发生竞争性抑制，使肝内胆固醇合成受阻，从而降低血浆胆固醇水平，在治疗剂量下，他汀降低低密度脂蛋白胆固醇的作用最强，胆固醇次之，降低甘油三酯的作用很小，还可使高密度脂蛋白胆固醇略有升高，适用于原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症。此外，他汀类药物还具有多效性的特点，除调脂作用外，还可改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应性，抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移，促进血管平滑肌细胞凋亡，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小，降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应，抗血小板聚集和抗凝血，有助于降低冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生率和死亡率。

目前临床上常用的他汀主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，其中天然他汀为洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀，其他均为人工合成品，各种他汀有很多相似之处，也有各自特点，在临床上如何选择，今天孙药师为大家详细说明：

• 调脂效应：各种他汀与羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的亲和力不同，所以调脂效应各异，如果以低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）作为干预靶点，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可以使低密度脂蛋白胆固醇的降幅达到50%以上，因此，有明确冠心病，尤其是发生过不稳定心绞痛、心肌梗死的患者，或者伴有糖尿病的患者，应该首选这两种他汀。

• 服药时间：胆固醇的合成具有昼夜规律，通常在夜间合成最多，对于洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等短效他汀，需要在临睡前服用，方可达到最大调脂效应，而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀具有较长的半衰期和较强的调脂效应，在一天中任意固定时间服用均可，用药依从性更好，食物可以促进洛伐他汀和辛伐他汀的吸收，建议这两种他汀最好在晚餐时服用。

• 相互作用：大多数他汀类药物需要经过肝脏代谢，受肝药酶影响，尤其是洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀，存在广泛的药物间相互作用，易诱发肌病等严重不良反应，而普伐他汀和匹伐他汀几乎不经肝脏代谢，受肝药酶影响甚微，相互作用发生率较低。

• 安全性：有统计发现，瑞舒伐他汀肌肉不良反应的发生率明显高于辛伐他汀和阿托伐他汀，而洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀肌肉不良反应的发生率较低，氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀具有较强亲水性，肾功能不全者使用时，应在医生指导下调整用药剂量。各种他汀，以普伐他汀安全性最佳，因为它是水溶性他汀，不易透过血脑屏障，中枢不良反应少见，血浆蛋白结合率低，不经肝脏代谢，很少发生药物间相互作用，代谢产物无活性，全身不良反应发生率低，尤其适用于老年人群。