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刘渡舟讲： 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者(1)，桂枝去桂加茯苓白术汤主之（2）。[28] 芍药三两，甘草二两，炙，生姜切，白术茯苓各三两，大枣十二枚，擘 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。 〔讲解〕本条论述脾虚水停，水邪阻遏，致使太阳经腑之气不利的证治。 (1)服桂枝汤，……利者：证有“头项强痛，翕翕发热"，颇似桂枝证，但用桂枝汤后其证仍在，则知并非桂枝证。证有“心下满微痛”，颇似气机阻结，邪结于里之实证，但下之后其证仍在，则知并非里实。“小便不利”，是气化不利水饮内停之征，为本条辨证眼目。治用苓、术健脾利水之剂，是知本证源于脾虚水停。水饮内停，阻遏太阳经腑，太阳经气不利，则见头项强痛。太阳阳气被水邪所郁不得宣泄，则见翕翕发热及无汗。太阳腑气不利，故而小便为之不利。水邪阻滞，中焦气机不畅，故见心下满微痛。诸征皆因脾虚水停所致，故汗，下皆不可解。 (2)桂枝去桂加茯苓白术汤主之：本证非为解外而设，故去桂枝。芍药，《神农本草经》载其有“利小便”之功；茯苓甘平，利水渗湿，健脾补中；白术苦甘而温，专入脾胃，补脾益气，燥湿利水；姜、枣、甘草，调中州，补中气。共成健脾利水之剂，所以方后注云“小便利则愈”。药后小便通利，水饮得去，经腑之气自然通利，诸证自除。 〔临证意义〕 1)本条所述脾虚水停致使太阳经腑之气不不利，实属伤寒类证，乃为与伤寒相鉴别而设。由此提示，临床辨证并不是简单地对部分表面症状的识别，而是需通过全部临床表现来探求病证的病因、病机。论治也不是针对某个症状去用药，而是针对病因、病机之所在进行整体的调节。 2)桂枝去桂加茯苓白术汤是一张健脾行水的方剂，后世用其治疗水湿阳郁的低烧、水阻气结的胸脘痞闷疼痛，皆有一定疗效，溯其渊源，皆出于此。 |
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