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一个腰痛为何误诊2年，还真没几人知道这个病
2023-03-04王小冬来源：风湿没小事儿
僵人综合征
病程2年，间歇性腰腿疼痛，并感腰部僵硬感，弯腰活动受限，疼痛逐步加重，出现行走困难。曾在当地医院住院，查C反应蛋白正常。腰椎MR：腰椎3/4、4/5椎间盘膨出伴轻度后突，腰5/骶1椎间盘左后局限突出。腰椎CT：腰4/5椎间盘膨出伴后突出。骨盆X线提示：左侧骶髂关节局部密度增高。
诊断“强直性脊柱炎，腰椎间盘突出”，抗炎镇痛治疗效果不佳。后首诊就诊于我院骨科。
骨科专科查体：腰椎活动受限。腰4-骶1椎体棘突、椎间隙、椎旁压痛（+）、叩击痛（+）。骨盆挤压分离试验（-），四字试验（-），Thomas征（-）。右下肢直腿抬高试验50°。加强试验（+）。左大腿及臀部压痛。下肢肌力检查不能完成，上肢肌力正常。四肢肌张力正常。
血常规：白细胞计数13.4×109/L，淋巴细胞相对值0.085，单核细胞相对值0.025，中性粒细胞相对值0.889，红细胞计数4.13×1012/L。肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖正常。抗CCP抗体、类风湿因子、自身抗体全套均阴性。HLA-B27阴性。免疫功能、血沉、C反应蛋白正常。肿瘤标志物（男性10项）正常。
胸部平扫+高分辨扫描：1.两肺上叶肺气肿（间隔旁型）；2.左肺下叶纤维化灶。
椎间盘CT平扫+二维重建：1.L5/S1椎间盘突出（后正中型），L4/5椎间盘膨出；2.腰椎退行性改变。
浅表部位(一个部位)超声：左侧髂腰肌肌腱中段后缘滑囊区无回声区（滑囊积液？）。
后转入风湿科。进一步检查评估，并行科内讨论，讨论认为强直性脊柱炎、低磷骨软化、髂腰肌滑囊炎、腰椎间盘突出等均不能解释病情。一时不能明确诊断。
讨论没结果，治疗效果不佳，查文献，追问病史。追问病史发现患者MRI检查时，受环境噪音影响，疼痛症状加重，并出现肌肉僵直、痉挛，平卧困难。
记得那天我下乡门诊，微信里与同组蔡医师再次讨论，一番讨论后，两人同时输入“僵人综合征”。
再核对病史。患者进行性躯干和肢体僵直，噪音刺激后肌肉痛性痉挛，符合“僵人综合征”。
当日睡前加服氯硝西泮1mg，同时筛查抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体。第二日患者症状明显改善。加用巴氯芬片10mg每日3次口服后带药出院。
出院主要诊断：僵人综合征，滑囊炎（左侧髂腰肌滑囊）可能，腰椎间盘突出。
僵人综合征（stiff-person syndrome，SPS）是一种罕见的自身免疫性疾病，典型特征为四肢肌肉和躯干的进行性波动性强直和痛性痉挛。症状可自发，也可由情感、噪音、运动刺激等诱发。
僵人综合征患病率约1~2/100万。20~50岁青中年中好发，女性发病率高于男性。
病因可能为遗传易感性基础上，病毒感染诱发机体产生自身免疫反应相关。
1956年，MOERSCH和WOLTMAN首次报道，并命名为僵人综合征。随后僵人综合征确定为自身免疫疾病，其通常与其他自身免疫疾病有关，如与抗谷氨酸脱羧酶（GAD）相关的Ⅰ型糖尿病、桥本甲状腺炎、Grave’s病、白癜风等。
自身抗原可能参与病变的发生，主要有6种抗原：GAD65、甘氨酸受体α1亚基、Amphiphysin、Gephyrin、二肽基肽酶样蛋白6和γ-氨基丁酸受体。
1988年SOLIMENA等发现GAD抗体，大多数僵人综合征患者血、脑脊液中存在抗GAD抗体。GAD抗体主要结合GAD65，约60%~80%的经典型僵人综合征患者血清中GAD65抗体浓度显著升高。
GAD是谷氨酸转化为抑制性神经递质γ氨基丁酸（GABA）的限速酶，γ氨基丁酸（GABA）作为一种主要的抑制性神经递质，广泛存在于大脑、脊髓中。
抗GAD抗体可与GABA能神经元产生免疫反应，影响体内GABA生成，导致GABA能中间神经元抑制通路受损，从而削弱对脊髓运动神经元的抑制作用，脊髓α运动神经元持续过度兴奋而出现肌肉僵硬痉挛。
僵人综合征起病隐匿，通常呈慢性进行性发展。僵人综合征症状可首先出现在下肢肌肉、背部肌肉、腹肌、舌肌、咀嚼肌、咽喉肌等部位，以进行性肌肉强直和肌痉挛为特征性表现，可由意外的噪音、视觉、触觉刺激及情绪不安诱发，睡眠后症状消失。
受累肌变硬，可呈木板或石头样坚实，可见肌肉外形。腰脊旁肌受累时可导致腰椎前弯畸形及向前弯腰困难。主动肌和拮抗肌同时受累时可使相应部位运动功能障碍，甚至引起关节固定、活动受限，形成木僵人样姿势。
僵人综合征可出现严重并发症，包括由环咽肌痉挛引起的食道阻塞、严重的自主神经失调、骨折和关节脱位、严重的呼吸衰竭甚至猝死。
僵人综合征分为经典型、变异型
经典型僵人综合征起病隐匿，早期仅仅表现为发作性肌痛，查体可见屈肌与伸肌张力同时增高、随意运动减少、肌肉肥大以及以脊柱前凸为特征的姿势异常，症状多自躯干肌开始，后逐渐扩展到到近端肌群，最后累及远端肌群。
变异型包括副肿瘤型僵人综合征、伴强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎（PERM）、局灶节段性僵人综合征、抽动性僵人综合征及僵人叠加综合征。
副肿瘤综合征常与乳腺癌、小细胞肺癌最相关，也与结肠癌、卵巢癌和Hodgkin淋巴瘤等有关。副肿瘤型僵人综合征临床表现与典型僵人综合征患者相似，但前者颈部及上肢僵硬更明显，而后者脊柱和下肢僵硬更显著。
包括：①轴性和四肢肌肉僵硬；②由噪音、触觉刺激、情绪不安诱发的肌肉痛性痉挛；③肌电图上静息状态下，可见主动肌和拮抗肌出现连续运动单位活动（CMUA）；④排除其他神经系统疾病引起的肌肉僵硬、强直；⑤血清GAD65（或antiamphiphysin）抗体阳性；⑥苯二氮䓬类药物治疗有效。
僵人综合征鉴别诊断：需与神经性肌强直、破伤风、先天性肌强直、强直性脊柱炎、遗传性痉挛性截瘫、肌张力障碍、运动神经元病等相鉴别。
缓解症状：首选用药为苯二氮类药物。通过增加GABA引起的脊髓内突触前抑制来实现其肌松作用。
地西泮（α受体）和口服巴氯芬（β受体）为GABA激动剂，单独或联合使用通常对强直和肌肉痉挛有效。
调节免疫治疗：GAD抗体阳性僵人综合征最主要的治疗是免疫调节方法。包括静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、糖皮质激素，以及使用利妥昔单抗、免疫抑制剂等。
泼尼松为首选药物，起效快且疗效确切。
利妥昔单抗能破坏B淋巴细胞从而抑制GAD抗体生成，可有效缓解僵人综合征的临床症状。
硫唑嘌呤能长期较稳定控制症状。
静脉用免疫球蛋白或血浆交换疗法治疗对部分患者有效。
自体干细胞移植治疗僵人综合征可能有效。
局部注射Ａ型肉毒杆菌毒素可抑制乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉接头传递，在躯干及近端肌肉上使用有良好效果，能明显改善患者症状，减少全身用药。
减少声光刺激，保持平和心态和稳定情绪，有利病情恢复。
副肿瘤型僵人综合征自然需要手术或药物治疗肿瘤。与其相关的其他自身免疫疾病，需同时治疗。
僵人综合征通常病程4~20年，预后很大程度上取决于首次诊断时间，如未及时诊断、早期处理。因此，遇见不明原因肌肉发作性僵直和痛性痉挛，其他神经系统疾病依据不足后，需要注意筛查僵人综合征，争取早诊早治。
仅供医学人士参考
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