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乳腺癌放疗常见并发症包括放射性皮肤损伤、乳房纤维化、肺损伤、心脏损伤、上肢淋巴水肿、臂丛神经损伤以及肋骨骨折。 一、皮肤损伤 在乳腺癌放疗中，皮肤损伤的发生率最高，分急性和晚期两类。急性皮肤损伤主要表现为皮肤红斑和湿性脱皮，发生率10%-60%不等。其影响因素包括手术方式和照射技术、体重指数等。接受全乳切除术后放疗者，胸壁皮肤作为靶区的一部分受到处方剂量的照射，为保证皮肤剂量充分，常常加填充物，因此皮肤红斑和湿性脱皮的发生率较高，湿性脱皮常常发生于腋窝皱褶处，常规技术放疗时胸壁切线野与锁骨上、下野交接处，或胸壁内切野与内乳野重叠处也常发生湿性脱皮。接受保乳术后放疗者，由于疤痕和皮肤复发罕见，同侧乳房皮肤常作为正常组织加以保护，因此皮肤损伤往往程度较轻，多表现为轻度红斑，少许发生中度红斑或湿性脱皮，脱皮的部位多数位于乳房下皱褶、乳头周围或腋窝前皱褶。与常规技术相比，IMRT可以降低急性皮肤损伤的发生率。此外，体重指数也是影响急性皮肤损伤发生率的重要因素，高体重指数者更容易发生红斑和湿性脱皮。晚期皮肤损伤主要表现为皮肤、皮下组织纤维化和毛细血管扩张，通常发生于放疗后4-12个月，其影响因素主要包括放疗技术与剂量、遗传因素、结缔组织疾病、同步全身治疗以及糖尿病等。比如，常见于全乳切除术后采用常规技术放疗者，以照射野衔接处或重叠处存在高剂量的区域更为明显；术后放疗同步应用TAM也可能增加皮下组织纤维化发生率。 二、乳房纤维化 乳房纤维化表现为全乳腺或乳腺局部质地变硬，同皮下组织纤维化相似，其影响因素主要包括放疗技术与剂量、遗传因素、结缔组织疾病、同步全身治疗以及糖尿病等。与常规技术相比，IMRT通过改善靶区剂量分布的均匀性可降低乳房纤维化发生率，并减轻其程度；当总剂量超过60Gy时，纤维化的发生率更高，比如EORTC 22881-10882研究提示，全乳腺照射50Gy后，瘤床加量10-16Gy在增加局部控制的同时，也增加了乳房纤维化发生率。剂量分割也可能影响乳房纤维化的发生，比如OCOG-RAPID研究中，APBI组采用3D-CRT技术，剂量分割为3.85Gy/次，BID，总剂量38.5Gy/10次，3年随访结果显示，3D-CRT实施的APBI组乳房纤维化发生率显著高于常规分割对照组。 三、肺损伤 早期肺损伤表现为症状性放射性肺炎（RP），发生率为1%-6%。其影响因素包括照射体积、总剂量、分次剂量和化放疗时序安排。RP的发生率在单纯切线野治疗患者中为0.5%-1.5%，在同时接受锁骨上、下区或锁骨上、下区及内乳区放疗的患者中则为3%-5%。据EORTC 22922研究报道，单纯胸壁或WBI后RP发生率为1.3%，加包括内乳区在内的区域照射后，RP发生率为4.3%，差异有统计学意义（p<0.0001）。接受序贯化放疗者RP发生率为1.3%，接受同步放化疗者则为8.8%。晚期肺损伤表现为肺纤维化，CT上以照射野范围内的斑片状致密影为主要特征，发生率高达50-90%不等。 四、心脏损伤 乳腺癌放疗的心脏毒副反应包括冠状动脉、心肌、心包、瓣膜或传导系统受损伤的表现，具体表现取决于受照射的部位及剂量，因此与采用的放疗技术关系密切。以往用于照射胸壁、乳腺或内乳区的“老的”放疗技术往往使心脏受到高剂量的照射；而现代放疗技术使心脏受到的剂量明显减少，从而可能减少心脏损伤。然而，尚不清楚是否有不增加心脏损伤风险的安全剂量。最近的一个病例对照研究显示，即使受到较低剂量（约2Gy）照射后，心脏损伤的风险也会增加，在照射后相当长的随访时间（比如从<5年到≥20年）内都可以观察到损伤的具体表现，而且，已有的心脏危险因素比如缺血性心脏病史、其它循环系统疾病、糖尿病等会显著增加基线风险以及放疗对发生风险的影响；据估计，心脏受到的平均剂量为4.9Gy，左侧乳腺癌高于右侧（6.6Gy vs. 2.9Gy），随心脏平均剂量递增，冠状动脉事件的发生风险逐渐增加，平均剂量每增加1Gy，冠状动脉事件的风险增加7.4%。因此，通过技术手段降低心脏或其亚结构的剂量是预防放射性心脏损伤的关键。 五、上肢淋巴结水肿 上肢淋巴水肿的发生率在不同临床报道中差异很大，与其诊断标准和手术范围有关。上肢淋巴水肿的发生主要与ALND或AxRT有关，在接受完整ALND后再行AxRT的患者中，上肢淋巴水肿比例可高达79%，所以ALND后应该尽量避免AxRT。然而随着腋窝SLNB的应用日益广泛，在SLN有限个数转移的情况下，外科医生可能选择放弃ALND，那么AxRT的应用可能会相应增加。据AMAROS研究报道，SLN 1枚转移时，若进一步做ALND，上肢淋巴水肿发生率为28%，若用AxRT代替ALND，上肢淋巴水肿的发生率则为14%。 六、臂丛神经损伤 臂丛神经走向基本沿腋静脉上缘，与锁骨上与腋窝淋巴引流区紧邻，当锁骨上野和腋-锁骨伤联合野及腋后野照射时，它均受到不同程度的剂量。臂丛神经损伤的发生率为0.5%-5%。临床表现为同侧上臂和肩部的疼痛、麻木和麻刺感，以及上肢无力，可在放疗结束后数月至数年才出现。臂丛神经损伤发生率与锁骨上和腋窝淋巴结照射剂量有关，<50Gy和≥50Gy者发生比例分别为1%和5.6%；接受化疗者与单纯放疗者分别为0.6%和4.5%，剂量超过50Gy并接受化疗者发生率达7.9%。 |
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