|
降低新发糖尿病风险，维生素D有一定潜力！2023年3月，发表在《Ann Intern Med》的一项系统评价和荟萃分析发现，在糖尿病前期成人中，维生素D可使糖尿病患病风险降低15%。 血液中25-羟基维生素D水平与2型糖尿病风险负相关，观察性研究提供了强有力且一致的支持。然而，维生素D是否降低新发糖尿病风险，仍无定论。在验证维生素D是否减缓糖尿病前期进展为糖尿病的速度的研究中，维生素D组患糖尿病风险始终低于安慰剂组。然而，观察到的差异没有统计学意义，且报告的相对风险降低（10%～13%）小于每项研究所能检测到（25%～36%）。 两项对评估维生素D对糖尿病风险影响研究汇总数据的荟萃分析显示，维生素D可使新发糖尿病相对风险降低11%～12%。Zhang和同事汇总了8项研究的结果（n=4896；糖尿病前期患者随访时间为6个月～5年），其中有3项偏倚风险低，其余不清楚或偏倚风险高。Barbarawi及其同事汇总了9项研究的结果（n=44559；；随访时间为1～7年），报告了补充至少1年维生素D对新发糖尿病的影响。这项包括2项试验（总n=38780）的荟萃分析，在糖尿病风险平均水平人群中对非糖尿病结局（骨折减少）进行研究，并在事后分析中报告了新发糖尿病数据。两项荟萃分析均纳入了一项大型的维生素D和糖尿病预防研究的数据。 总体而言，这两项荟萃分析纳入的研究对糖尿病风险评估的持续时间相对较短（例如≤1年）、偏倚风险较高（例如开放标签试验）或不是专门为2型糖尿病一级预防设计，这可能会减弱结果的有效性。相比之下，基于个体参与者数据（IPD）的荟萃分析，可以更精确地定义参与者群体，标准化协变量定义，更好地解释参与者水平的治疗效果，更好地解决临床相关问题，为实践提供指导建议。 发表在《Ann Intern Med》的这项研究，对成年糖尿病前期患者维生素D预防糖尿病的随机、安慰剂对照试验进行了IPD荟萃分析，评估维生素D是否能降低新发糖尿病风险、特定亚组的效果是否不同、是否能促进血糖调节回归正常以及是否有不良影响。 主要结局是新发糖尿病的发生时间。次要结局为血糖调节回归正常和不良事件。根据意向治疗原则进行预先设定分析（包括未调整和关键基线变量调整）。 纳入3项随机对照试验，检查了胆钙化醇，每周20000 IU（500 mcg）；胆钙化醇，每天4000 IU（100 mcg）；或去骨糖醇，每天0.75 mcg，与匹配的安慰剂相比。试验偏倚风险较低。 在调整后分析中，维生素D使糖尿病风险降低了15%（风险比，0.85），3年绝对风险降低3.3%。 在预先设定的亚组中，维生素D的效果没有差异。 在被分配到维生素D组的参与者中，随访期间维持心房内平均血清25-羟基维生素D水平至少为125 nmol/L（≥50 ng/mL），与50～74 nmol/L（20～29 ng/mL）相比，胆钙化醇降低了76%的糖尿病风险（风险比，0.24），3年绝对风险降低了18.1%。 维生素D使血糖调节回归正常的可能性增加了30%（比值比，1.30）。 无证据表明不良事件比值比有差异（肾结石：1.17；高钙血症：2.34；高钙尿：1.65；死亡率：0.85）。 这篇荟萃分析的局限性是对糖尿病前期患者的研究并不适用于一般人群。研究结果可能不足以表明安全性良好。 总之，在患有糖尿病前期成年人中，维生素D可以有效降低患糖尿病的风险。 这对糖尿病预防3项随机、双盲、安慰剂对照试验的IPD荟萃分析发现，糖尿病前期患者服用维生素D有助于降低糖尿病风险，并增加血糖调节回归正常的可能性，且没有安全风险。在接受胆钙化醇治疗的参与者中，血清25-羟基维生素D达到并维持较高水平，会降低糖尿病风险。 本荟萃分析中纳入的单项试验，糖尿病风险降低不低于25%，且报告风险降低程度几乎相同，无统计学意义，分别为10%（Tromsø）、12%（D2d）和13%（DPVD）。当合并IPD时，在未调整和调整意向治疗分析中，维生素D使糖尿病风险分别降低了12%和15%，这是原始试验无法检测到的益处。 尽管与其他糖尿病预防策略相比（糖尿病预防项目研究中，强化生活方式改变58%，二甲双胍31%），维生素D使得糖尿病风险的相对降低程度较小（15%），但3年绝对风险降低3.3%，转化为需治疗前驱糖尿病患者人数为30人。据此对全球超过3.74亿糖尿病前期的成年人的推断表明，廉价的维生素D补充剂可以延缓1000多万人发生糖尿病。 在接受胆钙化醇治疗的参与者（Tromsø和D2d）中，维持较高心房内血清25-羟维生素D水平患者患糖尿病的风险较低。与维持心房内平均血清25-羟维生素D水平为50～74 nmol/L的患者相比，125 nmol/L或更高时风险降低最大（76%）。这些发现证实了D2d研究的结果，即高剂量胆钙化醇比低剂量胆钙化醇可更有效地降低糖尿病风险。这些结果表明，最佳降低糖尿病风险所需的血液25-羟基维生素D水平可能接近并高于2011年医学委员会建议的膳食摄入钙和维生素D参考范围125～150 nmol/L（50～60 ng/mL），与维生素D可耐受最高摄入量（UL）4000 IU/d相一致。该报告指出，因为没有足够的安全性数据，这个UL是保守估计。 有证据表明，肥胖会抑制CYP2R1对维生素D的生物激活，导致25-羟基维生素D的生成减少，而体重减轻会上调CYP2R1的表达。当研究人员检查两项使用胆钙化醇的试验数据时，需要先通过CYP2R1激活，然后再通过CYP27B1激活，存在与BMI的相互作用。例如，在基线BMI低于中位数（31.3 kg/m2）参与者中，与安慰剂相比，胆钙化醇的糖尿病风险降低26%，而BMI在中位数或以上的参与者似乎没有影响。相比之下，在DPVD试验中，使用了活性类似物维生素D，不需要CYP2R1或CYP27B1的羟基化，基线BMI没有影响。这些结果表明，维生素D对糖尿病风险的影响是通过CYP2R1转化为25-羟维生素D所介导，随后在肾脏、胰腺b细胞和其他组织中通过CYP27B1转化为1，25-二羟维生素D。这可以解释为什么胆钙化醇似乎对CYP2R1生物活性完整的较瘦糖尿病前期患者有效，但对无法完全将维生素D转化为25-羟基维生素D的超重或肥胖患者效果较差。 除了延缓糖尿病进展外，血糖调节回归正常也很重要，因为与糖尿病前期相比，血糖调节正常与微血管疾病、肾病和视网膜病变患病率较低相关。在最后一次研究访问中，维生素D组参与者比安慰剂组的参与者回归正常葡萄糖调节的可能性高30%。因此，当评估维生素D对前驱糖尿病患者的整体获益时，应将血糖调节回归正常可能性较高的获益考虑其中。 值得注意的是，本荟萃分析的检索策略排除了针对儿童、孕妇或哺乳期妇女、住院患者、终末期肾病或艾滋病患者的维生素D预防糖尿病试验。因此，结果可能不适用于这些人群。另外，研究人群包括2型糖尿病高危人群，因此研究结果也不适用于一般健康人群，也不应外推到2型、1型或其他类型糖尿病（如单基因糖尿病）的平均风险人群。 总之，这项IPD荟萃分析支持在糖尿病前期患者使用维生素D，以降低进展为2型糖尿病的风险。 （选题审校：门鹏 编辑：余霞霞） （本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。） 参考资料： Ann Intern Med. 2023 Mar;176(3):355-363. Vitamin D and Risk for Type 2 Diabetes in People With Prediabetes : A Systematic Review and Meta-analysis of Individual Participant Data From 3 Randomized Clinical Trials https://pubmed.ncbi.nlm./36745886/ |
|
|
