孙洽熙医案评析·（一）不寐

一、不寐

李某，女，52岁，2009年11月18日初诊。

主诉：失眠5个月。

现病史：患者5个月前因生气，而致失眠，心烦急躁，浑身疲乏无力，精神不振。曾赴多家医院诊治服中西药治疗，收效甚微。现仍难以入睡，每晚睡眠3-4小时，伴心烦易怒，头昏，记忆力减退，纳差，身困乏力，面色萎黄，大便不成形，每日1-2次，来我院求治于孙洽熙老师。血压：120/70毫米汞柱，心率：82次/分，律齐，双肺呼吸音正常，脉细濡弱、稍滞涩、关寸大，舌质暗淡、舌苔薄黄。

辨证：脾湿肝郁，胆胃上逆，上热下寒。

诊断：不寐。

治则：健脾疏肝，和胃平胆，清上温下。

处方：云茯神15克、炒白术15克、炒白芍15克、广陈皮10克、广郁金10克、炒枳壳10克、潞党参15克、炙甘草6克、炒干姜6克、生龙骨20克、炒枣仁15克、川芎10克、炙远志10克、夜交藤15克、川黄连3克

6剂，水煎温服，每日1剂。

二诊（2009年11月25日）：药后睡眠较前有所好转，每晚能睡5个小时左右，乏力头昏等症减轻，食纳尚可，大便较前无明显变化，脉细濡、稍滞涩、关寸大，舌质暗淡、舌苔白薄。上方去枳壳，加肉豆蔻10克，炒苍术10克，增炒干姜为10克，6剂，水煎温服。

三诊（2009年12月2日）：睡眠进一步改善，每晚睡眠5-6小时，自觉精神较前明显好转，纳可，大便基本成形，每日1次，脉细濡、稍滞涩、关寸大，舌质淡红、舌苔白薄。11月18日方去枳壳，加桃仁6克，红花6 克，增炒干姜10克，6剂，水煎温服。

四诊（2010年1月20日）：患者因情绪波动，而致病情反复，彻夜不眠，心烦易怒，脉细濡弦、寸脉大，舌质暗、舌苔薄黄。11月18日方去党参，增黄连为6克，加琥珀15克，6剂，水煎温服。

五诊（2010年1月27日）：服上药后，症状明显缓解，精神好转，夜间能睡5小时左右，但睡眠浅，易醒，多梦舌质暗、舌苔薄黄。1月20日方加丹参15克，6剂，水煎温服。

六诊（2010年2月3日）：患者病情稳定，每晚可睡5-7小时，精神佳，纳可，大便偏软，欠利。因临近春节，患者要求服中成药，以固疗效，遂开膏方如下。

白晒参60克、云茯神90克、炒白术90克、炒白芍90克、全当归90克、广陈皮60克、炒枳壳90克、龙眼肉90克、法半夏60克、炙甘草35克、炒干姜60克、炒桃仁60克、草红花60克、老川芎60克、炙远志60克、炒枣仁120克、广郁金60克、酒黄精60克、枸杞子90克、鹿角胶80克（烊化收膏）、川黄连35克、淡竹叶90克、制首乌90克、龟板胶40克（烊化收膏）

上药以红糖为辅料，浓煎熬膏，每日两次，每次10克，温开水冲服。

未再来诊。

按语：中气不足之人，因长期忧思抑郁，致使中土衰败，升降失常，胃土不降，胆胃上逆，胆火升炎，滋扰心神，肺失降敛，虚阳不潜，神不交精，神魂飞荡，故见惊悸胆怯，失眠少寐，心烦急躁。脾湿胃寒，气血生化匮乏，故神疲食少，乏力倦怠，脉细弱。脾陷则肝木随之郁陷，肝气抑郁，血不华色，故面色少华，脉稍滞涩。患者素体中气不足，因情志不遂，肝气郁结，横克脾土，致使脾胃升降紊乱，肝郁胆逆，故治以疏肝健脾，清胆安神。党参、茯苓、白术，健脾化湿；陈皮、枳壳、干姜，暖胃降逆；郁金、川芎、白芍、黄连，疏肝平胆；龙骨、枣仁、远志、夜交藤，镇静安眠。（刘文胜整理）

陈注：此证，病因是“生气”，即乙木不达（《四圣心源·天人解·五情缘起》：“肝之气风，其志为怒。”）刻诊症状“浑身疲乏无力，精神不振”是木气不升之象；“大便不成形”是脾气下陷；“心烦”“头昏，记忆力减退，纳差”是左不升所致之右不降。至于“脉细濡弱、稍滞涩”者，“濡”是有湿；“涩”是血瘀；“细”是血虚；“弱”是气虚（“关寸大”则未必。并且，未言其脉是“迟”是“数”）。总体上，辨其为“脾湿肝郁，胆胃上逆，上热下寒”，并无不妥。

但是，用药宜商榷。总体上讲，中焦用药过于胶柱（套用了整个理中丸的药味），而左右升降重点不突出，针对性不强。具体来说，第一是去湿无专药；第二是滋肝仅枣仁勉可当其任，但却有助湿之弊；第三是10克川芎不能胜达木之需。第四是陈皮、枳壳、远志等多余。初诊方去白术、陈皮、郁金、枳壳、龙骨、枣仁、远志，用桂枝、姜半夏、合欢皮，并用牡蛎、元肉或阿胶，黄连易为麦冬或连翘，重用夜交藤为40-45克，于法更善（需要说明的是，他人的问诊及脉诊，终究非笔者亲身临证所得，实际处方或有不同。后注亦然）。五诊症见“睡眠浅，易醒，多梦”，不予滋肝补血，反用丹参活血，亦不知从何考虑。俗谓“一味丹参，功同四物”，该不会以为它真的能行瘀又能补血，等同于四物汤吧？

膏方用枣仁、黄精、枸杞、龟板，不是黄老师理法。