|
“隧道内镜”发展10余年时间，生来就是含着金汤勺的，因为Ta打破了内科和外科的界限，而其技术难度也堪称内镜界的天花板，各路内镜人趋之若鹜、勇于尝试，贯彻了微创治疗理念，不计其数的患者被治愈，使其造福于民。 黏膜下肿瘤（SMT）往往没有临床症状，但是由于瘤体性质复杂，部分交界性肿瘤需要明确诊断，而挖除后病理才是诊断的金标准。对于大部分黏膜下肿瘤来说，超声内镜和CT是评估的主要手段，其中超声内镜对于层次和回声的判断更具敏感性和特异性。 某患者因贲门SMT检查，胃镜下可见直径2cm的隆起，表面黏膜光滑、完整，质硬，无糜烂、破溃和出血，超声胃镜提示病变呈低回声，梭形，来源于固有肌层，而壁外与胸主动脉紧贴；增强CT在二维显示中更增进了瘤体和胸主动脉的位置关系（图1，图2）。
图1 超声胃镜（T 肿瘤, m 黏膜层, sm 黏膜下层, mp 固有肌层, s 浆膜层, TA 胸主动脉） 
图2 CT静脉期（SMT 黏膜下肿瘤，TA 胸主动脉） 黏膜下肿瘤挖除术（ESE）是黏膜下肿瘤最常用的技术，但是对于本例患者，病变深在，壁外临近大血管，内镜下治疗过程中一旦发生出血、穿孔，后果不堪设想。内镜下肿物剥离治疗对于医生的内镜技术水平和心理素质要求非常高，为了病人利益的最大化，经过多学科讨论及与患者家属的充分沟通后，做好了各种并发症的手术预案，最终决定采用经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）（图3）。 操作顺利展开，在隧道内镜微创治疗中可以直视胸主动脉等大血管的搏动，使得术者紧张度激增，但在适度紧张和精细操作下，多次险象环生，肿瘤被完整挖了出来，病理证实良性肿瘤，结果情理之中。
图3 经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）技术要点 消化道管壁由内到外分别为黏膜层、黏膜下层、固有肌层和外膜层，如果说消化道管壁是穿孔与否的分界，那么黏膜层是消化道管壁的第一道防线，而固有肌层才是消化道管壁最后的防线，也是内科和外科真正的界限。黏膜层包括上皮层、固有层和黏膜肌层，极为致密；固有肌层包括了内环肌和外纵肌，可以将消化道内的全部固体、大部分液体和部分气体限制于腔内，二者共同保护了消化道管壁的完整性。而一旦黏膜层和固有肌层都被破坏，这种保护将失去控制。隧道技术正是利用这种特点，在处理固有肌层本身或壁外贴近管壁的病变时，尽量保留黏膜层，保证消化道管壁的保护作用（图4）。 隧道内镜在双层抗穿孔基础上的应用越来越广泛，适应症包括黏膜面2cm以上或环周病变，贲门失弛缓症，贲门附近固有肌层肿瘤，食管憩室，壁外病变等等。 首先，隧道开口的选择。纵行开口、横行开口及倒T形口各有优劣，纵行开口封闭容易且快速，但需要的切除长度更多；横行开口适用性广，但封闭时困难；T形口综合了上述二者的优缺点，但实现技术更难。
其次，血管的处理。由于隧道腔空间有限，一旦隧道内出血往往导致技术破防，前功尽弃，操作失败。 ①，黏膜下注射液体往往为混有亚甲蓝的生理盐水，虽然深蓝色更易于分辨黏膜下层和固有肌层及黏膜，但是过深的蓝色妨碍术者观察黏膜下血管，容易切断血管导致大出血。因此其颜色不宜过深，一般配置1∶1000浓度的亚甲蓝生理盐水，即可以清晰分辨黏膜下层又可以良好显示黏膜下血管。 ②，剥离建立黏膜下隧道过程中，遇到较粗的血管及时用切开刀分离血管周围组织后以止血钳钳夹电凝切断血管。 ③，术中层次以黏膜下层下1/3作为主要剥离层次，可以尽可能避开血管和保护黏膜层及固有肌层。 ④，不同部位的血管特征不同，食管壁薄，血管相对细但密集，电凝可以选小一点的；胃壁黏膜下层组织致密，血管较多，可以增大电凝做功量；直肠壁厚，但黏膜下层脂肪比例高，且血管丰富，可以充分利用重力作用、注射液加用肾上腺素及提高电凝量作为减免出血的方法。而十二指肠、小肠及结肠隧道技术鲜有报道。 第三，围手术期准备。隧道技术符合腔镜手术的原则，消化道管腔相对于胸腔及腹腔是有菌环境，内镜从一个有菌环境进入无菌环境，预防感染是重点！术前内镜严格灭菌处理；术中应用无菌器械及无菌水；预防性应用抗生素，选用相对广谱且安全经济的抗生素；术中仔细的手术操作对预防感染也十分有效；术后胃肠减压及应用抗生素也十分必要！ 写在最后，隧道内镜的进一步突破了内镜微创范畴，而时代也促进了隧道内镜崛起和发展。手握技术，作为一个工具，是对疾病更多的抗争，对患者更好的保证，不夸大不贬低，真正应用其内核，治愈更多患者！《开展隧道内镜技术应该注意的几个问题》，令狐恩强，2013
《隧道内镜治疗学》，徐美东，周平红，姚礼庆，2017
《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）》，2018
|
