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历经3年抗疫防疫，新冠病毒仍如潮水般涌入国内，在经历着放开之初的医疗单位变化之际，本着对抗敌人先要了解敌人的原则，我们主要借鉴英国的经验来看看消化内镜检查发生了哪些变化？ 本文以放开之初和未来趋势两个方面呈现，力争给出客观态度。 首先，给出基本疫情流行之前的数据，英国6600万人口，平均每年消化内镜诊疗量200万次；而我国14亿人口，2019年消化内镜诊疗量近4000万，可见二者的比例是相当的。这是我们选择英国做例的基础。
其次，消化内镜近20年的卓越发展与医工结合关系密切，在诊断和治疗方面均有巨大突破，目前处于波动上升期。消化内镜是疾病诊断的基础，尤其对于肿瘤性疾病，其有着无可比拟的黏膜可视化功能和活检作用，因而在人口老龄化趋势的今天，越来越庞大的人群需要进行消化内镜肿瘤筛查。由此带来的是，长时间的患者等待检查、困难的消化内镜医师培训以及常规性加班和周末工作，让医患双方步入火热阶段。 但COVID-19的出现，让消化内镜降温了！气溶胶传播、人流量巨大、内镜感控正是传染病传播三个要素，集中发生于世界各地的消化内镜中心。以增加设备生产、提高提速消化内镜医师培训的长期策略被打当头一棒！甚至在反思消化内镜是否真有现在的需求量，这需要衡量卫生经济学效益。
可以明确的是3%-4%的恶性肿瘤阳性检出率，再次让内镜医生的心情跌落谷底，患者通道的报到、等待、打针、麻醉、操作、复苏，以及内镜通道的洗消、运送、操作、去污，两套健全完整的流程，仅换来了如此低效的工作吗？当然不仅仅如此，15%-25%的肿瘤性病变检出，5%-10%的非肿瘤性病变检出也扮演者重要的角色，但，疫情之下焉有完卵！因此出现了开头的一幕，放开之初，急危重症的增加让医疗机构自顾不暇，消化内镜工作量和运作能力被大量压缩，带给患者的是胃肠镜检查筛查的推迟，甚至停滞。但需要强调的是，作为消化内镜高阶技术的胰胆管逆行造影ERCP、超声内镜穿刺术EUS-FNA/FNB、内镜黏膜下剥离术ESD及其衍生技术、小肠镜治疗术等成为消化内镜诊疗比例更高的存在。能维持住高比例的操作一方面由于这些技术对应着更多恶性肿瘤的患者，另一方面这些技术更加不可替代。放开之初，简单检查、初级服务成为了主流，优先次序替代消化内镜诊断的模式被推广和加速了。 剑桥大学主创团队发明，将一颗3厘米的海绵胶囊吞入，引用调制液体送服，胶囊在胃内溶解，柔软的海绵张开、变大，经口连线并缓慢拉出口腔外，将海绵吸附的液体、细胞、组织进行相应检查检验，用于食管疾病诊断，整个过程5分钟左右，如下图。目前已经在权威杂志柳叶刀发表了其对巴雷特食管监测和癌变随访的临床研究，研究结果表明根据细胞异型性、p53过表达、三叶因子TFF3表达，结合患者临床参数，对巴雷特食管患者进行危险分层，识别腺癌高风险人群。 图片来源于参考文献4 如上图所示，相比于胃镜加活组织检查与病理，细胞海绵的设备耗材成本降低了，操作者可以由经过培训的技术员完成，最重要的是检测的可靠性有循证依据，因而在疫情期间获得了较好的推广。在耐受性和满意度方面，细胞海绵给出了非常有趣的结论，即远远优于胃镜检查（下图中给出了细胞海绵和胃镜检查患者满意度视觉模拟评分，0分为最痛苦，10分为最满意）。也正因为如此，未来疫情主战场上一定会为细胞海绵留有位置，也会更好的推广和扩大适应证。 消化道造影Gastrointestinal Imaging 放开之初在消化道造影，尤其是上消化道造影的检查量大幅增加，得益于其操作简单，无创检查，可以做到无接触操作，因而大受欢迎。但是随着时间的延长，后疫情时代消化道造影仍然会暴露出局限性，具有辐射性、需要患者配合、结果观察不直观，因此限制了消化道造影更长远的发展。粪便免疫化学检测Faecal immunochemical testing, FIT 作为有症状患者的分类工具，既能弥补当前疲惫且人手不足的医务工作者，又能做更精准的内镜检查，具有极高的卫生经济学价值。甚至2022年英国胃肠病学会把FIT应用写入了初级保健的指南，把FIT阳性和临床症状作为结肠镜检查的必要条件，当FIT阳性时可完成分级诊疗的转诊，这是基于临床研究给出FIT是危险分层下结直肠癌筛查的有效手段，如下图。这也把FIT对肠癌监测的要求提到了更高的高度，虽然已经具有很高的灵敏性、特异性，但是极低的阳性预测值也被饱受诟病，因此FIT阈值的探索以及个体化因素应该成为未来FIT检测的方向和突破口。 国产化的FIT又有其特点，虽然进展期结直肠癌的诊断价值很高，但腺瘤和早期结直肠癌的诊断效率并不理想，而且由于国内结肠镜检查的价格过于低廉，让FIT的适应证进一步缩小，对于不接受或不能耐受结肠镜检查的患者，尤其是老年人才是目标人群，而COVID-19的出现，让FIT家庭化检测得到较好的推动。在一项针对美国21个医疗中心回顾性队列研究中发现，2020年与2019年相比，FIT筛查完成率减少9.0%，而同期结肠镜检查减少26.9%（最严重的两个月减少高达79.4%），在取消隔离后FIT筛查迅速恢复到了之前的水平，这也让8.7%的结直肠癌患者被发现。对于未来疫情长期存在的情况，FIT仍有其固定的市场，并且随着成本控制和筛查需求及投入，FIT应用的场景和适应范畴会进一步扩大。疫情几时休？吾休矣！放开不是躺平，放开也暂时不能回到以前了，无论站在哪个角色，我们能做得就是寻找适合当下的方式，继续保障医疗服务。 1.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 Jan;8(1):6-8.2.Int J Cancer. 2022 Nov 28.3.Lancet. 2020 Aug 1;396(10247):333-344.4.Lancet Oncol. 2022 Feb;23(2):270-278.5.Gut. 2022 Jul 12;71(10):1939–62. 6.Gastroenterology. 2022 Sep;163(3):723-731.e6.
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