孙洽熙医案评析·（十二）胆胃病

十二、胆胃病

进某，女，52岁，2003年11月9日初诊。

主诉：右上腹隐痛3年，加重1月。

现病史：患者3年前因饮食不当，出现右上腹隐痛，近1月腹痛加重，伴腰酸痛，腿困，纳呆，食欲差，口苦，眠差，大便不成形。因来我院经多方治疗效不显，求治于孙洽熙老师。胃镜：慢性萎缩性胃炎、胃下垂。B超：慢性胆囊炎、乳腺增生。既往曾行子宫肌瘤切除术。脉细濡、稍滞、关寸大，舌质红、有齿痕，舌苔黄、根腻。

辨证：脾湿肝郁，胆胃上逆，气滞血瘀，上热下寒。

诊断：胆胃病、肾病、飧泄、乳癖。

治则：健脾疏肝，平胆和胃，理气宽胸，化瘀止痛，清上温下。

处方：云茯苓10克、炒白术10克、炒白芍15克、黄芩炭10克、肉桂4克、陈皮10克、麦冬10克、天花粉15克、法半夏10克、川楝子10克、郁金10克、枳壳10克、川芎10克、北沙参20克、白蔻仁10克、炒山药15克、炒白及15克、焦杜仲15克、川断15克、狗脊15克、车前草15克、桉树叶10克、半枝莲10克、肉豆蔻10克

6剂，水煎温服，每日1剂。

二诊（2003年11月20日）：服上方后，腹痛、腰酸痛减轻，仍有两胁胀闷，食欲稍改善，口苦减轻，眠差，大便已成形，小便畅。脉细濡、稍滞、关寸大，舌质淡红、舌苔白舌根腻、有齿痕。上方加内金15克，海藻15克，6剂，水煎温服。

按语：中土本虚，复加饮食不节，饥饱无常，恣食肥甘辛辣，以致脾胃受损，胃气逆升，胆无降路，盘郁地上，怒而克胃，故腹部胀痛，痞满拒按，胸闷不舒。脾肾寒湿，肝木郁陷，故大便稀溏。脾湿肝郁，而克中土，故脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁，痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧。肺胃上逆，故舌苔黄腻，脉滞涩、关寸偏大。茯苓、白术，健脾渗湿；川芎、白芍，疏肝止痛；黄芩清泄胆火；枳壳、香附，理气止痛；川楝子、郁金，疏肝行气；白蔻仁、山药、白及暖胃止痛。（苏婷整理）

陈注：“右上腹隐痛”，直接病因是甲木刑克戊土。至于甲木为什么刑克戊土，深层病因还需另行诊察。本案此证的起因，是“饮食不当”，那么，当时的“右上腹隐痛”，是脾阳不升，导致胃气不降；胃气不降，导致胆气（甲木）上逆的缘故（胃为阳明，“阳明行气于三阳”，也就是说，三阳以阳明为主，阳明不降，则少阳胆木上逆）。“纳呆”和“食欲差”是一回事，胃气不降之症；“口苦”是胆火上炎；“眠差”是阳不敛藏；“伴腰酸痛，腿困”“大便不成形”，是左路之症，湿气重而肝脾下陷的缘故。“脉细濡、稍滞”，结合“舌质红”，是阴虚血热且血瘀；“有齿痕”，一般认为是气血不足之象；“舌苔黄、根腻”，中焦湿热且三焦相火泄于膀胱。“慢性胆囊炎、乳腺增生”，是胆胃郁滞不降的缘故；“曾行子宫肌瘤切除术”者，有“子宫肌瘤”，是下焦寒盛，“阴成形”的缘故。合而观之，是肾水寒盛、中下湿热、血虚血瘀、肝脾下陷致胆胃上逆之证。治宜清降胆胃、清化湿热、滋肝行瘀、升达肝脾，并视情温肾暖水。

初诊处方，亦丰富多彩。其实，柴胡、白芍、半夏、枳实，茯苓、夏枯草、金钱草，大枣、丹皮，桂枝、苍术、砂仁、生甘草可也。舌根黄色退后，加附子、巴戟天（小便不黄，可直接加用）。二诊症状减轻，而“舌苔白舌根腻”，仍按初诊之方，继续用黄芩、白芍、麦冬、花粉、川楝、郁金、车前、桉叶、半枝莲等寒凉之品，属拯溺以石之举。