|
卒中后失语(post-stroke aphasia)是由于大脑言语功能区受损导致的一种语言障碍，它影响个人使用和理解语言的能力[1],在脑血管病高发的今天，失语是脑卒中和其他脑损伤性疾病最常见的后遗症之一。据报道我国至少约1/3脑卒中患者入院时有失语的症状[2],且症状在发病后6个月仍然存在。卒中后失语给患者带来极大的痛苦和心理负担。在与人的交流中，由于言语能力的丧失，患者无法有效地与他人交流，久而久之，患者因其无法与常人一样与家属进行相互交流，而感到孤独和沮丧。这样的患者不但易患有抑郁症，而且会使患者的病情恶化，并加大了卒中复发的风险。因此，卒中后失语的治疗尤为重要，如何尽快恢复患者的言语功能在近年来已成为一个新的热门话题。随着医务人员对卒中后失语治疗的大量资料收集以及相关临床试验，卒中后失语治疗方法的研究取得了一些新的突破，本文对近年来卒中后失语症的治疗方法总结如下。左旋多巴和多巴胺能激动剂溴隐亭是迄今为止治疗卒中后失语的主要多巴胺能药物。随着早先一些帕金森病患者使用多巴胺能药物后语言功能得到改善，医务工作者们开始意识到多巴胺能药物可以用于治疗失语，而首次报道治疗卒中后失语的多巴胺能的药物是溴隐亭。1982年1例62岁的患者左侧额叶脑卒中后出现严重的经皮层运动性失语，经服用溴隐亭治疗后其自发语言的流畅性有了显著提高，话语间的停顿减少了24%[3]。在这之后医务工作者们发现多巴胺能药物治疗卒中后失语的主要机制是增加脑内多巴胺含量，通过多巴胺能神经系统可以参与多种认知功能的机制来对语言功能起恢复作用。随着研究的深入，一部分研究表明[4,5]在卒中后，患者大脑中会出现多巴胺的浓度降低的现象。而多巴胺能药物可刺激患者大脑，增加患者脑内多巴胺的含量，改善卒中后失语的症状。而还有一部分研究表明[6],卒中后失语患者使用多巴胺能药物治疗，与安慰剂相比，失语的症状尤其是患者的认知能力并未有显著的改善，并且长期应用溴隐亭还会有肺纤维化的风险。因此多巴胺能药物能否有效治疗卒中后失语目前依然存在争议。近年来，除多巴胺能药物外，一些临床研究[7]报道了新型神经递质类药物可用于治疗卒中后失语，这其中包括可以影响胆碱类神经递质的多奈哌齐，γ-氨基丁酸衍生物吡拉西坦，以及N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂的美金刚等。虽然有些药物如吡拉西坦、美金刚等药物具体治疗失语的机制目前不是很明确，但通过不断的研究，还是有了一定新的发现。有研究表明[8],乙酰胆碱与认知的许多方面有关，包括感知、选择性注意、联想学习和记忆。脑卒中可导致脑功能区乙酰胆碱递质水平下降，从而损害了患者的语言功能区。由于多奈哌齐等药物能可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶的活性，并对其有高度的选择性，所以可以在不影响其他反应酶的条件下，提高脑内乙酰胆碱递质的水平，降低患者的语言功能区受到的损害[5,9]。吡拉西坦可促进中枢神经系统磷酞乙醇胺和磷酞胆碱的合成，通过神经保护和加强细胞代谢的作用，改善脑卒中后周围缺血半暗带的代谢，减少卒中后毛细血管痉挛及血栓形成，从而改善患者的言语功能[10]。美金刚可阻断谷氨酸的病理性升高，防止脑卒中后迟发性脑损伤，使脑功能损害降至最低，加速患者脑损伤区的恢复，改善卒中后失语症状[11]。然而需要注意的是，尽管这些药物有着治疗卒中后失语的成功案例，但疗效通常很小，而且几乎没有研究显示药物治疗对生活质量有提高。此外不同类型失语对药物治疗有不同的敏感性，这一点也尚未被研究[12]。对于卒中后失语的治疗，基于Schuell语言训练为主的标准化言语康复是目前唯一有效的基于循证医学证据的治疗方法[13]。这种方法可以根据卒中后失语患者的失语严重程度和失语类型，通过适当的语言刺激，触发患者语言功能区的反应，逐步加强训练，促进患者受损言语功能的恢复[14]。Schuell法语言训练包括发音的训练、听理解及阅读的训练和命名的训练。它可以与患者言语功能的障碍程度结合起来，进行个体化的治疗，例如可以对运动性失语的患者进行加强患者发音的舌运动及口唇运动。进一步的言语康复训练包括，通过处理认知模型来识别语言处理过程中受损的模块和通路，以便对认知处理进行更有针对性的治疗的认知加工法，以及限制患者的非语言性交流，诱导患者尽可能进行语言性交流的强制诱导法。虽然言语康复训练的治疗效果是公认的有效，然而由于言语康复训练时间长、患者多，往往需要康复治疗工作者与患者进行一对一康复治疗，并且还要花费长时间的跟踪随访[15],尤其是我国特别缺少受过专业培训的康复治疗工作者，无法满足广大的失语患者群体。因此言语康复训练作为治疗脑卒中后失语的一种方法具有一定的局限性。音乐疗法是通过合理利用音乐治疗卒中后失语，对患者的身心有积极的影响。音乐疗法最早起源于我国古代，使用传统五音(宫、商、角、徵、羽)组成的乐曲进行临床治疗，其中以徵音为主音的徵调音乐，对于各种脑血管疾病及言语康复有一定的疗效[16],并且这种音乐疗法依然在中医治疗当中运用。而音乐疗法被正式定义和被应用则是在20世纪40年代的美国医院[17],当时主要用于医院伤残军人的康复。这种音乐疗法在当前被称为脑神经学的音乐疗法(neurological music therapy, NMT),这是作为一种替代方式，以获得通过非音乐刺激无法实现的功能，改善因神经系统疾病而受损的认知、感觉和运动功能的治疗方法，一些研究人员报告说，这种疗法能通过刺激患者的认知、情感和感觉运动功能来理解音乐[18]。也就是可以通过音乐的旋律和节奏感增强患者的语调敏感性，通过文本和音乐来提高患者的语言理解和言语能力，加强对言语、节奏、言语频率和清晰度的控制。音乐疗法分为患者在医护人员的引导下，逐渐跟着音乐拍子进行哼唱，以此为基础缓慢进行训练的主动性音乐治疗，和患者处于被动地位，以听为主的被动性音乐治疗，以及将音乐疗法与物理疗法进行综合运用的综合性音乐治疗，在不同康复阶段进行不同的音乐疗法选择对康复效果有着显著的影响[19]。而其中以音乐疗法联合言语康复训练，音乐电疗法等综合性音乐治疗在我国较为常用。但是需要注意的是音乐疗法的情感刺激可能是一把双刃剑，它不仅会对患者起着积极的作用，它也可能会降低患者情绪，引起焦虑和自我毁灭的倾向，加深与环境的隔离，并且NMT目前主要以经验证明为基础，这种治疗方法并不成熟而是一种实验性的方法[18,19,20]。因此将音乐疗法作为广泛治疗指导方针还有一段路要走。神经调控技术是指可以通过调节大脑的突触可塑性来重新设计语言功能网络，恢复患者的言语功能的技术。基于脑网络重新设计的神经控制技术的成果已经在卒中后失语的早期和恢复阶段得到了证明[21]。神经调控技术可分为3种：经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)、经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)和镜像神经元治疗(neurological music therapy, MNT)。其中tDCS是一种是一种安全、无创、无疼痛的脑电刺激，是一种通过应用弱电流调节大脑皮层的兴奋性的方法[22]。通过把两个头部电极(阳极和阴极)覆盖大脑皮层靶区，产生微弱的直流电(0.50～2.00mA),改变脑表面神经元胚胎电位的去极化或超极化方向，对脑卒中后失语患者局部脑区功能进行改善或抑制，最后达到改善患者言语功能的效果[23]。而TMS是一种通过诱导或增强大脑神经可塑性来改变大脑皮层兴奋性的非侵入性和无痛性的方法[24]。通过利用脉冲磁场，在中枢神经系统产生感应电流，来影响脑内的神经电活动，改善卒中后大脑的不平衡，增加大脑的可塑性，恢复大脑言语代偿区的神经网络，进而恢复患者的言语功能，如内容、流利度、失语商、构音障碍、重复、命名表现、表达性语言、听觉理解和命令理解[25]。最后镜像神经元是一组特殊的视觉运动神经元，最初被发现于猴子的前运动皮层，研究者发现当恒河猴进行动作或者进行模仿动作时，这组神经元会通过放电，改善恒河猴模仿学习、语言习得等能力[26]。一系列的脑成像和神经生理学研究表明，镜像神经元系统也存在于人脑中。当一个人观察或执行一个动作时，大脑皮层区域的网络被激活，包括额叶额下回的后部、腹侧前运动皮层、顶叶下小叶和颞叶上皮层[27]。因此MNT是一种利用计算机辅助系统，观察言语行为(嘴、唇、舌运动),然后口头重复单词和短语来训练失语症患者的治疗方法[28]。然而遗憾的是目前这些神经调控技术依然处于早期阶段，引用的研究规模很小，在这样的研究当中不仅需要对医务人员进行严格的专业培训，而且在失语治疗中神经调控技术通常与其他的治疗方法夹杂进行，不易判断神经调控技术单独使用的优劣[29]。但不可否认的是这些方法的实施会相对容易，而且安全性较高，这表明随着时间的推移，这些方法的使用将会增加。并且针对无法积极参与传统方法的患者，神经调控技术可能会成为药物或语言康复治疗的替代品。总之，卒中后失语的治疗方法在如今已经是种类繁多，从运用药物去治疗，到神经调控技术等多种干预方法，这使得卒中后失语的治疗更加系统化、规范化和多样化。如此便要求在临床治疗中继续完善并针对不同患者选择不同组合的治疗方案。但值得注意的是，目前尚无快速有效的治疗卒中后失语的方法，并且当前卒中后失语的治疗方法依有各种缺陷[30]。这就需要在临床治疗实践的同时，不仅要完善相关的理论机制，还要拓展出新思路，以便为卒中后失语症的治疗提供更多的可能。[1] Fama ME,Turkeltaub PE.Treatment of poststroke aphasia:current practice and new directions[J].Semin Neurol,2014,34(5):504-513.[2] 李红玲，刘亚玲，任力，等.脑卒中患者言语功能障碍的发生及影响因素[J].中国康复医学杂志，2003,18(8):473-475.[3] Gill SK,Leff AP.Dopaminergic therapy in aphasia[J].Aphasiology,2012,28(2):155-170.[4] Petro DJ.Treating aphasia and brain injury with bromocriptine[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(11):1637-1637.[5] Gil-Navarro S,Gelpi E,Lomeňa F,et al.In vivo decreased dopamine transporter uptake in corticobasal degeneration presenting with primary progressive aphasia without parkinsonism[J].Eur J Neurol,2014,21(7):e56-e57.[6] Galling MA,Goorah N,Berthier ML,et al.A clinical study of the combined use of bromocriptine and speech and language therapy in the treatment of a person with aphasia[J].Aphasiology,2014,28(2):171-187.[7] 刘雪云，柯俊，李坦，等.卒中后失语症语言康复机制和治疗研究进展[J].中国康复理论与实践，2018,24(8):884-888.[8] 付婧，李素萍，余茜，等.神经心理学量表评估无创性物理治疗加用多奈哌齐干预治疗失语症恢复期的疗效[J].实用医院临床杂志，2020,17(5):41-44.[9] 王红艳.多奈哌齐联合高压氧治疗脑损伤患者失语的疗效观察[J].中国民康医学，2018,30(16):28-29.[10] 柏园，龚良国，刘彦军，等.吡拉西坦与针灸联合治疗对脑卒中患者神经功能及认知水平的影响[J].当代医学，2020,26(35):89-91.[11] 潘蓉蓉，何金彩.言语训练联合美金刚治疗脑卒中后失语的有效性和安全性评价[J].温州医科大学学报，2018,48(11):842-845,849.[12] Small SL,Llano DA.Biological approaches to aphasia treatment[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2009,9(6):443-450.[13] 阎晋豫，杨静.个体化语言训练在脑卒中失语症患者康复治疗中的应用[J].中国民间疗法，2019,27(17):52-53.[14] 熊雅红，李彬，黄艳丽.Schuell法语言训练对失语症患者的治疗价值[J].中国听力语言康复科学杂志，2019,17(4):283-286.[15] 韩莉，朱倩倩，陈光.系统性言语康复训练在脑梗死后运动性失语中的应用[J].中国现代医生，2020,58(4):80-83.[16] 孙丹丹.徵调干预对脑卒中失语症患者语言功能恢复的影响[J].临床研究，2015,23(6):208-209.[17] 朱晓菊，何小俊.音乐疗法治疗脑卒中失语症的研究进展[J].护理研究，2020,34(2):288-290.[18] Leonardi S,Cacciola A,De Luca R,et al.The role of music therapy in rehabilitation:improving aphasia and beyond[J].Int J Neurosci,2018,128(1):90-99.[19] 王海燕，管蔚畅，郑俊，等.音乐疗法联合语言训练对脑卒中后非流畅性失语的疗效研究[J].神经损伤与功能重建，2020,15(10):563-566,587.[20] Jauset-Berrocal JA,Soria-Urios G.Cognitive neurorehabilitation:the foundations and applications of neurologic music therapy[J].Rev Neurol,2018,67(8):303-310.[21] 陈韵佳，陈柱，朱燕，等.神经调控技术在失语症治疗中的应用进展[J].中国康复理论与实践，2019,25(8):930-935.[22] 朱瑜.经颅直流电刺激对卒中患者失语症康复效果的影响[J].慢性病学杂志，2019,20(7):1097-1098,1101.[23] 徐舒，李泓钰，杜晓霞，等.经颅直流电刺激治疗脑卒中后失语研究进展[J].中国现代神经疾病杂志，2018,18(6):461-466.[24] Zheng Y,Zhong D,Huang Y,et al.Effectiveness and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on aphasia in cerebrovascular accident patients:Protocol of a systematic review and meta-analysis[J].Medicine (Baltimore),2019,98(52):e18561.[25] 朱婷，陈秀恩，郑洁皎.重复经颅磁刺激治疗脑卒中后失语症的机制和研究进展[J].按摩与康复医学，2020,11(4):5-8.[26] 徐倩，王萍，施伯瀚，等.镜像神经元系统在失语症中的应用进展[J].中国康复理论与实践，2019,25(7):771-773.[27] Chen W,Ye Q,Ji X,et al.Mirror neuron system based therapy for aphasia rehabilitation[J].Front Psychol,2015,6:1665.[28] 员玲玲，王欣，李越.镜像神经元康复疗法治疗脑卒中后运动性失语症的疗效观察[J].听力学及言语疾病杂志，2020,28(5):527-530.[29] 邓维维，侯景明，刘宏亮.神经调控技术在脑卒中康复中的应用[J].现代医药卫生，2019,35(10):1445-1447.[30] Berube S,Hillis AE.Advances and Innovations in Aphasia Treatment Trials[J].Stroke,2019,50(10):2977-2984.文献出处：何治君,施英,张雪梅.卒中后失语治疗研究的进展[J].心血管康复医学杂志,2023,32(03):316-318.
|
