4四圣医学解奥集【《金匮悬解》注】

——《金匮要略》注

陈圳煜

（公众号：四圣医苑）

2023年4月10日

目  录

卷一 脏腑经络/1

卷二 【外感】五脏风寒积聚/10

卷三 【外感杂病】中风历节/25

卷四 【外感杂病】 痉湿暍/35

卷五 【外感杂病】 疟病/54

卷六 【外感杂病】百合狐惑阴阳毒/64

卷七 【内伤】 血痹虚劳/76

卷八 【内伤杂病】 惊悸吐衄下血瘀血/92

卷九 【内伤杂病】 奔豚/106

卷十 【内伤杂病】 水气/111

卷十一 【内伤杂病】 消渴小便不利淋/138

卷十二 【内伤杂病】 黄疸/151

卷十三 【内伤杂病】 呕吐哕下利/163

卷十四 【内伤杂病】 痰饮咳嗽/185

卷十五 【内伤杂病】 肺痿肺痈咳嗽上气/208

卷十六 【内伤杂病】 胸痹心痛短气/221

卷十七 【内伤杂病】 腹满寒疝宿食/228

卷十八 【内伤杂病】 趺蹶手指臂肿转筋狐疝蛔虫/244

卷十九 【外科】 疮痈肠痈浸淫/251

卷二十 【妇人】 妊娠/258

卷二十一 【妇人】 产后/268

卷二十二 【妇人】 杂病/277

卷一 脏腑经络十六章

脏腑经络，隐不可见。然有其外著者焉。若声臭色脉，若寒热痛痒，若喜怒爱憎，若便溺饮食，是皆可即显以知微者，但粗工不解耳。先师张仲景，究天人之际，通神明之德，于脏腑经络之内，示望闻问切之法，是亦长桑见物之神丹，太真烛怪之灵犀也。古圣贤四诊玄机，悉在于此。此论不可不熟也。《吕览》语。

脏腑经络一

    【问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。余脏准此。】

    五行生克。肝木克土，脾土克水，肾水克火，心火克金，肺金克木。克其所胜，故以病传之。见肝之病，知脾土被贼，先实其脾，是谓未病而早医。（所谓“未病而早医”，其实是“未病而早防”。无病，不需医。并且，这个“防”，是因为“见肝之病”，即已经是烽烟起、号角吹的时候，而不是什么病都没有的时候去“治未病”。原文之下句同样重要。陈圳煜注。后文括注同）土旺四季，其时脾不受邪，即勿补之。中工未晓相传之义，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。是以肝病未己，脾病复起。余脏准此类推。此引《难经》文（指“上工治未病”一句。出自《难经·七十七难》）。

“上工治未病”，此论后世多以之为重要准则。但是，此论的核心教导，其实不在于“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，而在于“晓相传”。这就是原文说的，“见肝之病”，就应当清醒地认识到“不可'惟治肝’”。至于到底是不是“当先实脾”，需根据具体情况而定。如“四季脾王不受邪，即勿补之”。依此理，临证脾阳素旺者，亦不必“当先实脾”。

脏腑经络二

    【问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。】

    此段见《伤寒·太阳篇》，而语稍不同。

伤寒表病，医误下之，泻其脾阳，续得下利清谷不止，而身体疼痛，表证犹在者，表里俱病，然急当救里。救里之后，身体疼痛，表证未解，清便自调，里证已愈，然后急当救表也。

先“救里”后“救表”，是因为“救里”相当于补充军队的粮草。“救表”的一线作战，需要充沛的后勤粮草保障。这个机理，实际上与“当先解表，表解乃可攻里”（《伤寒论》第164条）是一样的。一句话，“想一下，不先救里，或不先救表，将会如何？”然后就知道应以哪个为先了。攻里之病，不先解表，则大部队在内部平乱的时候，边疆的敌人就跟着进来了，是以必须“先解表”。

    脏腑经络三

    【夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。】

    病有新旧，治有先后，此定法也。

    脏腑经络四

    【问曰：《经》云厥阳独行，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。】

    阳性上行，有阴以吸之，则升极而降。阴性下行，有阳以煦之，则降极而升。有阳无阴，则阳有升而无降，独行于上，故称厥阳。

    脏腑经络五

    【问曰：阳病十八，何谓也？师曰：头痛，项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳嗽上气、喘、哕、咽痛、肠鸣胀满、心痛拘急。五脏病各有十八，合为九十病。人又有六微，微有十八病，合为一百八病。五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。

    清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里。㯏饦之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上。风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃。极寒伤经，极热伤络。】㯏与馨同。

    经络在外为阳，头、项、腰、脊、臂、脚六者掣痛，是谓阳经之六病。阳有三阳，太阳、阳明、少阳三经，一经六病，三六十八，此阳病之十八也。五脏在内为阴，咳嗽上气、喘促、哕逆、咽痛、肠鸣胀满、心痛拘急，是为阴脏之六病。阴有三阴，太阴、少阴、厥阴三经，一经六病，三六十八，此阴病之十八也。五脏之病，非第各有十八。一脏之病，虚则六气乘我，实则我乘六气；合之本气自病，亦有六条，是为三六十八。五脏病各有十八，合为九十病也。人又有六微，《难经》：心脉急甚者，肝邪干心也，心脉微急者，胆邪于小肠也。凡脏邪则甚，腑邪则微，故六腑之病，谓之六微。一腑之病，虚则六气乘我，实则我乘六气；合之本气自病，亦有六条，是为三六十八。六腑病各有十八，合为一百八病也。此三阳三阴、五脏六腑之中于五邪，虚实相乘之大数也。五劳，五脏之劳病；六极，六腑之极病；七伤，饮食、忧劳、饥饱、房室、经络、营卫、气血之损伤；五劳七伤，解见虚劳。妇人三十六病，解见妇人妊娠、产后、虚劳。皆本内伤，不关外邪，故另当别论，不在其中。

    五邪维何？清邪居于上，浊邪居于下，大邪中于表，小邪中于里；馨饦之邪，从㯏入者，宿食也。是谓五邪。五邪中人，各有一定之法度。风为大邪，中于身前，多得之日早；寒为小邪，中于身后，多得之日暮；湿为浊邪，伤于下焦；雾为清邪，伤于上部。此五邪中人之部位也。风则令脉浮虚，是谓大邪之中表；寒则令脉紧急，是谓小邪之中里；雾则伤其皮腠，居于上而中于表；湿则流于关节，居于下而中于里；食则伤其脾胃，入于口而中于中。此五邪中人之处所也。邪虽有五，不过寒热二者而已。五邪中人，总之极寒则内伤于经，极热则外伤于络也。

    脏腑经络六

    【问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者，死。鼻头色微黑者，有水气。色黄者，胸上有寒。色白者，亡血也。设微赤非时者，死。其目正圆者，痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。】

    《灵枢·五阅五使》：脉出于气口，色见于明堂。《灵枢·五色》：明堂者，鼻也。青为木色，鼻头色青，是木邪克土，当腹中痛。若腹里苦冷者，则水寒木枯，土败火熄，于法当死。黑为水色，鼻头色微黑者，必有水气。黄为土色，鼻虽土位，而实窍于肺，肺位在胸，色黄者，土冷胃逆，传于肺部，法应胸上有寒也。白为金色，木藏血而主色，色白者，血亡木枯而金气乘之，故白而不华。《伤寒·脉法》所谓面白脱色也。设色见微赤，而非其应见之时者，则死。盖亡血之家，缘于土败胃逆，肺金失敛。又见赤色，则火不归水，逆刑肺金，而吐衄之病，无有止期。是其中气崩溃，阳根下断，必主死也。足太阳之脉，起于目之内眦，上巅下项，而行身后。《素问·诊要经终论》：太阳之脉，其终也，戴眼，反折，瘈疭。瘈，急。疭，缓。痉者，颈项强急，脊背反折，缘太阳之脉屈而不伸也。筋脉急缩，上引目系，开而不阖，故其目正圆，直视不瞬。此太阳之脉终，故不治也。又青为木色，木枯当冲击而为痛。黑为水色，水寒则虚损而为劳。黄为土色，土湿则郁结而便难。鲜明为留饮之色，留饮在中，故鲜明而不黯淡也。此望而知之之法也。

    脏腑经络七

    【师曰：病人语声寂寂然，喜惊呼者，骨节间病。语声喑喑然不彻者，心膈间病。语声啾啾然细而长者，头中病。】

    《素问·金匮真言论》：东方青色，入通于肝，其病发惊骇。阴阳应象论：在体为筋，在脏为肝，在声为呼。五脏生成论：诸筋者，皆属于节。语声寂寂然，喜忽然惊呼者，肝之声也。肝主筋，而筋会于节，故为骨节间病。肺主声，位在心膈之上。语声喑喑然不彻者，此心膈间病，肺气不清，故声音不亮也。头痛者，响震则头鸣而痛剧，故语声啾啾细长，此头中之病，不敢高声语也。此闻而知之之法也。

    脏腑经络八

    【师曰：息摇肩者，心中坚。息引胸中上气者，咳。息张口短气者，肺痿唾沫。】

    喘息摇肩者，心中坚满，气无降路，故逆冲而肩摇也。息引胸中上气者，气逆，必生咳嗽也。息张口短气者，肺痿而胸满，清气湮塞，常生唾沫也。此亦闻而知之之法也。

    脏腑经络九

    【师曰：吸而微数，此病在中焦，实也。当下之则愈，虚者不治。在上焦者其吸促，在下焦者其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。】

    吸气微数，此中焦盛实，肺气不降，下之腑清而气降，则愈矣。若中虚而吸数，此气败而根绝，法为不治。气逆于上焦者，其吸促；气陷于下焦者，其吸远。此皆中气之败也。升降失职，最难治也。呼吸动摇振振者，真气拔根，脱亡不久，此不治也。此亦闻而知之之法也。

    脏腑经络十

    【师曰：五脏病各有所得者愈。五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。】

五脏病各有所得者愈，如肝虚得春而愈，心虚得夏而愈，燥盛得湿而愈，湿盛得燥而愈也。五脏之病，各有所恶，恶则不喜，本其所恶而反得之，则随其所不喜而为病。如病者素不应食，是食为所恶，而反暴思之，是必脏腑之发热也。此问而知之之法也。

“脏腑之发热”只是以“素不应食”者来举例，并非所有之“病”，均表现为“必发热”。

    脏腑经络十一

    【夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。方在消渴。余皆仿此。】

    诸病在脏，欲攻下之，当随其所应得而攻之。如渴者，是内有湿邪，格其君相之火，上烁肺津，应得猪苓汤，则按法与之也，余皆仿此。此亦问而知之之法也。

    脏腑经络十二

    【师曰：寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。】

    寸口脉动者，因其旺时而动，如木旺于春，则肝脉动；火旺于夏，则心脉动；金旺于秋，则肺脉动；水旺于冬，则肾脉动；土旺于四季，则脾脉动也。动者，一气独旺，鼓动而有力也。脉既应时，色亦应脉，四时各随其色。假令肝旺，则色应青，而反色白，是木衰而金贼也。凡色不应脉，皆当病也。此望而知之、切而知之之法也。

    脏腑经络十三

    【问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半，少阳起。少阳之时，阳始生，天气温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也。以得甲子，而天未温和，此为至而不至也。以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也。以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。】

    《难经》：冬至后，得甲子，少阳旺；复得甲子，阳明旺；复得甲子，太阳旺；复得甲子，太阴旺；复得甲子，少阴旺；复得甲子，厥阴旺。旺各六十日，六六三百六十日，以成一岁，此天人之所同也。

    五行之序，成功者退，将来者进。冬至之后，甲子之日，夜半之时，少阳初起。少阳之时，一阳始生，天气渐向温和，节候之正也。以未得甲子，而天因温和，来气太早，此为未应至而已至也。以得甲子，而天未温和，来气太迟，此为应至而不至也。以既得甲子，而天大寒不能解，此为已至而不去也。以方得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为应至而太过也。此天气之不正。

    天人同气。人之六气，随天之六气而递迁。《难经》：少阳之至，乍大乍小，乍短乍长；阳明之至，浮大而短；太阳之至，洪大而长；太阴之至，紧大而长；少阴之至，紧细而微；厥阴之至，沉短而敦。人气不正，则脉不应时，而太过不及之诊见矣。此亦切而知之之法也。

    脏腑经络十四

    【师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。腰痛背强不能行，必短气而极也。】

    寸在前主表，尺在后主里。病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。表病则腰痛背强不能行，足太阳行身之背，挟脊抵腰而走足也；里病则短气而极，手太阴肺主宗气而行呼吸也。前后俱浮，则表里兼病，肺之脏与太阳之经气逆而不降故也。此亦切而知之之法。

    脏腑经络十五

    【问曰：寸口脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气；实气相抟，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；如身和，汗自出，为入腑即愈。】

    寸口脉沉大而滑，沉则为肾水之实，滑则为肝木之气，此缘水寒木陷，郁而欲升，故见沉滑。（《四圣心源·脉法解·二十四脉·滑涩》：“滑者，生长之意。”）实气相抟，必伤中焦血气。血气伤深而入脏即死，伤浅而入腑即愈，此为卒然厥仆。何以辨其入脏入腑，或死或愈也？盖脾窍于口而主肌肉，唇舌者，肌肉之本也。唇口青，是土败而木贼；身冷，是火败而水旺，此为脏阴之盛，入脏即死也。如身和，汗出而不冷，此为腑阳之盛，入腑即愈也。此亦切而知之之法。

    脏腑经络十六

    【问曰：脉脱，入脏则死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。病在外者可治，入里者即死。】

    脉脱者，脉虚脱而不实也。入脏者阴胜，则死；入腑者阳复，则愈。凡病在外者伤浅，可治；入里者伤深，则死。浸淫疮，解见“疮痈”。此亦切而知之之法。所谓四诊也。

    【夫人禀五常，因风气而生长。风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和；客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也。二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。

    若人能慎养，不令邪风干忤经络。适中经络，未流传腑脏，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。更能无犯王法、禽兽、灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热苦辛酸甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。】黄氏无此条，依《要略》本补之，以待考焉。（此段为原版校注者所加）

卷二 【外感】五脏风寒积聚二十一章

五脏风寒积聚，虚邪之外感，本气之内伤者也。风雨之邪伤于上，清湿之邪伤于下，饮食喜怒之邪伤于中。表邪外袭，里邪内应；两虚相逢，留而不去，此积聚所由来也。积者，血多而气少，《难经》所谓血滞而不濡者也；聚者，气多而血少，《难经》所谓气留而不行者也。心病于上，肾病于下，肺病于右，肝病于左，脾病于中。五脏之积聚，各有其部，此三焦所由分也。既成积聚，不得不用消磨，仲景未尝立法，然大黄䗪虫、桂枝茯苓、抵当汤丸、鳖甲煎丸、下瘀血汤之类，具载诸篇，审宜而选用之可也。

本卷讲“五脏风寒”和“积聚”两部分内容。先生之意，风寒是病因，最终的着眼点是“积聚”（“积聚二十一”：“积聚者，风寒之所成也。”）。积聚病相关内容可参《四圣心源·杂病解中·积聚根原》。

《四圣心源》卷四（劳伤解）至卷十（妇人解）的内容，是《金匮要略》的精华版、简易版。学习《金匮要略》可以从该部分内容入手。

五脏风寒 十九章

五脏风寒一

    【肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。】

肺主气，气化津。肺中风者，风邪在表，肺气壅阻，是以发喘。（所谓“肺中风”，其实是“人中风”，而病位主要在“肺”的一种外感病。）气滞津凝，是以口燥。风郁勃而外泄，故身体旋运。（《金匮玉函要略辑义》（丹波元简）引文（徐）：“运者，如在车船之上，不能自主也。”）气收敛而内闭，故身体迟重。（此句，似释为“气滞津凝，经络不畅，故身体迟重”更易理解。）阳遏不能外达，故昏冒无觉。（所谓“阳遏不能外达”，意指病因虽是中风，实际上却是气强而风弱，气能闭而风不能泄的情形。）气滞不能四达，故肿胀不消。

    五脏风寒二

    【肺中寒，吐浊涕。】

    肺主皮毛。寒侵皮毛，里气郁塞；肺无降路，逆冲上窍；清气淫蒸，则化痰涕。涕少则出于鼻，多则出于口也。

    五脏风寒三

    【肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。】

    肺死脏者，肺之真脏脉也。肺脉浮而涩，盖金降于水，则脉沉。涩者，将沉而未沉，气之方收而未藏者也。若浮取之而虚飘，重按之弱如葱叶之空，下无根者，是肺金之衰败而不降也。（所谓“下无根”，指“根”不下潜，即肺金不降而化水。）此谓真脏脉，真脏见则死。《素问·平人气象论》：死肺脉来，如物之浮，如风吹毛，曰肺死。《玉机真脏论》：真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤，即此义也。（归根到底，就是前句的“如物之浮”。）

    五脏风寒四

    【肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。】

    肝为厥阴风木（厥阴风木之脏）。肝中风者，木郁风动，筋脉振摇，故头目瞤动。（这也是“人中风”而病位主要在肝。肝病则现其风木之本气，是以风动。）肝脉行于胁肋，经气壅塞，故两胁痛楚。筋脉燥急，故行常伛俯。木燥而克土，土虚则嗜甘，土味甘也（食甘以补土之虚）。

    五脏风寒五

    【肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。】

足之三阴，自足走胸；手之三阴，自胸走手。肝中寒者，足之厥阴下陷，手之厥阴上逆。手厥阴之脉，入肘下臂，两臂无气，故痿而不举。《灵枢·经脉》：肝者，筋之合也；筋者，聚于阴器，而脉络于舌本。木陷风生，故舌本燥。《经脉》：胆足少阳之经，是动则病口苦，善太息。（《经脉》原文：“是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。”也就是说，“肝中寒”此条，实际上是肝胆之病。因为“肝胆同气”。）肝胆同气，阳盛则怒，阴盛则悲也。（《四圣心源·天人解·五情缘起》：“肺之气燥，其志为悲。”“善太息”之症，窃以为是木旺侮金，金病所现之症。）肝脉上贯胸膈，风木郁冲，故胸中痛。厥阴行身之侧，经气郁缩，转侧痛生，故不得转侧。脾土被刑，饮食不化，故食则吐逆。（“食则吐逆”似应为甲木胆气刑克戊土之故。）食下之时，土困肝郁，风木疏泄，是以汗出也。

此条所谓“肝中寒”其实是“血寒”。患者之“两臂不举”，必无“红肿热痛”之证，且应有唇舌淡白无华等阴寒症状。

    五脏风寒六

    【肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。】

    肝死脏者，肝之真脏脉也。肝脉弦而滑，盖甲木降于水而乙木升于火。升于火，则脉浮；滑者，将浮而未浮，气之方生而未长者也。若浮取之而弱，重按之如索不来，或曲如蛇行者，是肝木之颓败而不升也。如索不来者，如绳索空悬，轻飘游移，按之应手而去，不能复来鼓指也（即不觉脉搏之动）。如蛇行者，木畅则直，郁则曲；一曲一直，郁而不畅，故状如蛇行。《平人气象论》：死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。《玉机真脏论》：真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦。彼乃肝脉之太过，此则肝脉之不及者也（此句亦关键。其太过之脉，为风木之燥；不及之脉，为风木之虚。前者通常病较甚，后者则多不至死。宜尽人事以听天命）。

    五脏风寒七

    【肝着，其人常欲蹈其胸上。先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。】方在妇人杂病。

肝着者，肝气痹着而不舒也。肝愈郁而风愈动，风木荡摇，神魂悬虚，故常欲人蹈其胸上。（先生此句之意，“肝着”即是肝气不升，导致心火虚浮而不敛之证。“常欲人蹈其胸上”，重镇之意也。然其病本在肝之不达，如果径用重镇下坠之药，有效亦仅是治标；何况，还不得不考虑重镇药可能会导致肝木更加不升的后患。）先未苦时，水寒木燥，故但欲饮热。旋覆花汤，旋覆、新绛，行血而清风，葱白通经而泻滞也。

此证用旋复花“行血脉之瘀”（《长沙药解·旋复花》），因旋复味咸，似不无滋补肾水之意。而葱白虽有“润”意，终究不能滋乙木之燥。临证若见血虚木燥之象，宜加大枣或制首乌，乃至阿胶之类补血。至于患者之所以“欲饮热”，必有水木之寒，宜一并用药治之。

    五脏风寒八

    【心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。】

心中风者，火郁上炎，故翕翕发热。热则伤气，故虚乏不能起身。心液消烁，空洞虚馁，故心中常饥。心火既升，胃气必逆，缘火不归水，水寒则土湿故也。胃气上逆，故食即呕吐。

所谓“心中饥，食即呕吐”者，心中风，则“心液消烁，空洞虚馁”是必然的，但是，“心火既升”未必“胃气必逆”；而“胃气逆”虽会导致“火不归水”，但“火不归水”与“水寒”“土湿”之间的时间差有时是较长的。如果“胃气逆”的病程较短，随后即恢复常态的话，甚至未必会出现“水寒”“土湿”的问题。至于“胃气上逆”与“食即呕吐”也不是必然的联系。“胃气上逆”，有时只是食后打嗝，或者不能食而已，未必即是“呕吐”。总之，“心中饥，食即呕吐”只是个概率事件。先生释文，乃针对原文所作的解释而已。

    五脏风寒九

    【心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如虫注。其脉浮者，自吐乃愈。】

    金之味辛。心中寒者，火衰不能制金，金反侮火，故心中时作辛味。剧者寒水侮火，故心痛彻背，背痛彻心，譬如虫注之痛楚也。（所谓“心中寒”，其实就是“人中寒”而主要病位在心，导致心火虚的一种疾病。心火虚，轻则火不克金，而“金反侮火”；重则寒水凌心，宜乌头赤石脂丸。）其脉浮者，寒瘀胸膈，必自吐之乃愈也。（能吐而愈者，是寒痰在胸。但是，寒痰之所以出现的那个病因，仍然不能因吐而愈。）

    五脏风寒十

    【心伤者，其人劳倦即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦。此为心脏伤所致也。】

心为水伤。心者火也，心伤者，一遇劳倦即火上炎而头面赤，水下凝而腿足重，寒气逆冲而心痛，热气升郁而自烦，火上郁而发热，木下郁而脐跳，其脉弦而不能洪，此为心脏伤于寒水所致也。弦为肝脉，肝木，心之母；心脉浮洪，木不生火，故心脉当洪而反弦也。

此证之“心伤”，因于“木不生火”。并非所有“心伤”之病，均见文中所列症状[1]。而“木不生火”，则因寒水过旺，故先生将“心伤”释为“心脏伤于寒水”。正因“心脏伤于寒水”，所以劳倦而见“头面赤”之时，并见“腿足重”的症状。

    五脏风寒十一

    【邪入使魂魄不安者，血气少也。血气少者属于心。心气虚者，其人则畏。合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为颠，阳气衰者为狂。】

    《灵枢·本神》：心藏脉，脉舍神；肾藏精，精舍志；肝藏血，血舍魂；肺藏气，气舍魄。邪入使魂魄不安者，肝肺之血气少也。血气少者属于心，以血者自阴而之阳，水升而化火则生血；气者自阳而之阴，火降而化水则生气。血气皆原于火，故血气少者，由于心火之虚也。（这是一个解释的角度而已。先天在肾，后天在脾，对人的影响更重大。）心气虚则肾水胜火。肾之志为恐，缘火盛则神气升达而为喜，水盛则神气沦陷而为恐，故水胜火者，其人则恐。水寒火败，则火升而水沉，金逆而木陷。火升水沉，则神飞而精走；金逆木陷，则魄荡而魂驰，故合目欲眠，梦远行而精神离散。魂魄妄行，以水火之不济，金木之不交也。精魄阴也，阴气衰者，则志迷而为颠；神魂阳也，阳气衰者，则神乱而为狂。（《四圣心源·杂病解上·颠狂根原》：“颠缘于阴旺，狂缘于阳旺。”“颠缘于阴旺”，似乎与此句之“阴气衰者，则志迷而为颠”相反。“狂”亦然。其实，二者的角度不同而已。参下文。）

《难经》：重阴则颠，重阳则狂。言与此殊，而实则同也。盖浊降则为阴，阴愈盛则愈温（阴愈盛，则阴中所能储存的热量（阳根）愈浑厚，是以称“愈温”）；清升则为阳，阳愈盛则愈凉（同前理），故阳降而为浊阴，阴升而化清阳。阳清则化神，阴浊则化精。而神根于精，坎之阳也，水阴而抱阳，故精温而不颠；精根于神，离之阴也，火阳而含阴，故神清而不狂。狂者君火不降，虽上热如炉，实阳虚而非阳盛也（狂者，“木火左郁而生热”之病也（《四圣心源》））；颠者癸水不升，虽下寒如冰，实阴虚而非阴盛也（颠者，“金水右滞而生寒”之病也。（《四圣心源》）因其郁与滞，是以见“旺”。如软性水管，不堵就不会鼓起来。参《四圣心源·杂病解上·颠狂根原》。简言之，金水之气郁，则收敛封藏之令不行，在下（在阴）之阳气虚衰，是以“重阴”而病颠；木火之气郁，则生长宣发之令不行，在上（在阳）之阳气虚衰，是以“重阳”而病狂）。

原论“阴气衰者为颠，阳气衰者为狂”此句，《李金庸金匮要略讲稿》[2]（后称《李金庸金匮》）认为，宜据《说文·衣部》关于“衰，草雨衣”之义，作“重叠”讲。可参考。

    五脏风寒十二

    【心死脏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死。】

    心死脏者，心之真脏脉也。心火下降，则心位清虚而不实，《难经》所谓浮而大散者，心也。若浮取之实如麻豆，重按之益觉躁疾者，是心火之升炎而不降也。《平人气象论》：死心脉来，前曲后居，如操带钩，曰心死。《玉机真脏论》：真心脉至，坚而抟，如循薏苡子累累然，即此义也。

    五脏风寒十三

    【肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故。病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腹重如带五千钱，姜甘苓术汤主之。】

    肾着者，肾气痹著而凝冱也。水盛阴旺，故身体迟重，腰中寒冷，如坐水中。水渍经络，故形如水病之状，似乎浮肿。水旺土湿，故反不渴。水不在于脏腑，故小便自利，饮食如故。其病在肾，属于下焦，原因身劳汗出，衣里沾濡冷湿，冷湿之气，久久入腠理而浸经络；同气相感，故令肾气痹着，而成此病。肾位在腰，自腰以下，阴冷痛楚；土位在腹，水旺侮土，故腹重如带五千钱也。姜甘苓术汤，姜、苓，温中而泻水；术、甘，培土而去湿也。

    ◎姜甘苓术汤一

    干姜四两　甘草四两　茯苓四两　白术四两

上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

此条，先生称为肾之“中寒所伤”[3]，宜细析。第一，本卷原论所指的病因与病位，往往是错开的。如“肝着”之“其人常欲蹈其胸上”（“五脏风寒七”）。虽“常欲蹈其胸”的病位在心，其病因则在肝。此条言“肾着”，虽然可能是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”的最初病因，导致肾“中寒”；而肾“中寒”作为中间病因，导致腰腹部出现姜甘苓术汤证，但是，不排除“肾着”其实就是“腰着”而已，因为“肾位在腰”。换句话说，此证其实并未真正发展至肾“中寒”（虽然这个理解，不符合标题的“五脏风寒”）。第二，药用姜、甘、苓、术，大要乃中焦用药，其治在中焦而非在肾，治标而已。若果有肾寒之病因，何可不用泽泻去水、附子暖水？水寒而致土湿之病，用“先治此再治彼”的方法是行不通的。（依理，此证湿在经络，尚宜汉防己[4]。）第三，原论和先生释文称，此证乃“冷湿之气，久久入腠理而浸经络”所致，而释文“同气相感，故令肾气痹着”亦在理。但是，若果是肾中寒盛，寒水上泛，脾土湿陷，乙木必郁，而胃气亦势必上逆，岂能再“小便自利，饮食如故”？因此，此证即便果是“久久入腠理而浸经络”，其肾脏受到寒冷之气的影响，应非至甚。

《金匮玉函要略辑义》引文（尤）：“……然其病不在肾之中脏，而在肾之外腑，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘姜苓术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。”此说与上段笔者注文意同。

    五脏风寒十四

    【肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺者，死。】

    肾死脏者，肾之真脏脉也。癸水升于丁火，则水位泮涣而不结，若浮取之而坚，重按之乱如转丸，益下入尺者，是肾水之下流而不升也。（尺部诊肾，若尺脉“浮取之而坚”，是寒水结于肾位而不能经由肝木而上升化火。“坚”者，寒水凝结如冰块也。若肾水能升而化火，则尺部之脉当柔软而不浮结，所谓“水位泮涣”（融解。笔者注）者也。至于“益下入尺”，则是“肾水之下流”也。）《平人气象论》：死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石，曰肾死。《玉机真脏论》：真肾脉至，抟而绝，如指弹石辟辟然，即此义也。

肾无中风、中寒者，心肾同经，心病即肾病也。而肾着之病，即中寒所伤也。

    五脏风寒十五

    【脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮肉瞤瞤而短气。】

    脾为湿土。脾中风者，湿郁为热，故形如醉人。脾位在腹，故腹中烦重。热盛则烦，湿盛则重也。土湿则木郁而风生，故皮肉瞤动。脾土郁满，肺金莫降（脾肺为手足太阴之经，两经相连。但一般解释为脾郁而胃气不降；胃不降则肺亦不降。临证宜察其实际情况，若无胃气不降的症状，则宜以手足同经来解释），是以短气。

    五脏风寒十六

    【脾死脏，浮之大坚，按之如覆盆，洁洁状如摇者，死。】

脾死脏者，脾之真脏脉也。己土升于离位，则清气在上；戊土降于坎中，则浊气在下。清升浊降，中气冲和，是以脉见关上，其象为缓。若浮之大坚，是戊土之壅而不降也；按之如覆盆之硬，洁洁状如摇动者，是己土之滞而不升也。脉法：浮为在表，沉为在里。腑者里中之表，故宜浮取；脏者里中之里，故宜重按。（注文此句仅指关脉。寸脉浮取非腑脉。左寸浮者为心脉，“《难经》所谓浮而大散者，心也。”[5]右寸浮者为肺脉，“肺脉浮而涩”[6]。总之，当以其脏气腑气之宜升宜降，而辨沉位浮位之脉对应为脏脉还是腑脉。）《伤寒·脉法》所谓数脉见于关上，上下无头尾，厥厥动摇者是也。《平人气象论》：死脾脉来，锐坚如鸟之喙，如鸟之距，曰脾死。《玉机真脏论》：诸真脏脉见者，皆死不治也。五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃致于手太阴也。故五脏各以其时，自胃而致于手太阴。邪气胜者，精气衰也；病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见。独见者，病胜脏也，故曰死。

    五脏风寒十七

    【问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故为噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制。不须治，久则愈。】

三焦各有其部。三焦竭部者，三焦竭其本部之气也。上焦清气竭，则浊气上逆而为噫。缘上焦受气于中焦，中焦燥湿之气未和，不能消谷；土气郁满，浊阴不降，故上焦痞闷，而为噫耳。下焦肾气亏竭，无以约束便溺，即遗溺而失便。以其阳根升泄，阴孤于下，其中不和，不能自禁制夫二便也。不须治之，久而阳降气和则愈矣。此寒气之伤于三焦而内寒者。

有病不治而能任其自愈者，应因该病乃如先生注文所称，“此寒气之伤于三焦而内寒者”。而寒气伤于三焦，之所以可令其自愈，应因三焦乃相火之经，久而火胜寒散，阳降气和，故可不治自愈也。“不须治，久则愈”的做法，不具普遍性。

《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“不须治久则愈，在善噫（病名。陈注）可也。若遗溺失便，未有不治能愈者。恐是错简。”

    五脏风寒十八

    【师曰：热在上焦者，因咳为肺痿。热在中焦者，则为坚。热在下焦者，则尿血，亦令淋闭不通。大肠有寒者，多骛溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。】

    热在上焦者，因咳嗽而为肺痿；热在中焦者，则为消谷而便坚；热在下焦者，则为木陷而尿血，亦令淋闭而不通。缘土湿木陷，郁生下热，风木疏泄而水不能藏，则为尿血；寒水闭藏而木不能泄，则为淋闭也。此风气之伤于三焦而内热者。若夫大肠有寒者，多如鸭鹜之溏泄；有热者，脂膏腐烂而便肠垢。小肠有寒者，肝脾湿陷，下重而便血；有热者，肛门肿结而为痔。此于下焦之中，分别寒热。

    五脏风寒十九

    【趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相抟，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。】

    趺阳，胃脉，足趺上之冲阳也。阳盛则脉浮，浮则胃气强壮也。血虚则脉涩，涩则风木疏泄，而小便数也。浮涩相合，土燥水枯，大便则坚，其脾气为之约结不舒，而粪如羊矢。（土燥水枯之“粪如羊矢”，不同于水寒土湿之“粪如羊矢”。前者多见于外感病，后者一般是内伤病。内伤病的“脾约”，病机是“阳衰湿盛，脾气郁结，不能腐化水谷，使渣滓顺下于大肠”（《四圣心源·杂病解中·便坚根原》）。一般来讲，阳盛土燥的大便结粒，往往不至于色黑而细若羊矢；阳衰土湿的大便结粒，往往色黑而细若羊矢。）麻仁丸，麻仁、杏仁，润燥而滑肠；芍药、大黄，清风而泄热；厚朴、枳实，行滞而开结也。此热在中焦，则为坚者。

    ◎麻仁丸二　方见《伤寒》。

    麻子仁二升　芍药半斤　杏仁一升，熬，别作脂　大黄一斤，去皮　厚朴一尺，去皮　枳实一斤，炙

上六味，末之，炼蜜和丸，梧子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。

积聚 二章

    积聚二十

    【问曰：病，有积、有聚、有㯏气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移。聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。㯏气者，胁下痛，按之则愈，复发为㯏气。】

    病，有积、有聚、有㯏气。积者，五脏之病也，脏为阴，其性静，故终不迁移。《难经》：脏病者，止而不移，其病不离其处。聚者六腑之病也，腑为阳，其性动，故发作有时，展转痛移，此为可治。《难经》：腑病者，仿佛贲响，上下行流，居无常处。㯏气者，谷气也，水谷不消，中气郁满，木气抑遏，故胁下作痛。按之郁开则愈；举手复发，是为㯏气。此风寒之伤于脏腑，而成积聚者也。

    积聚二十一

    【诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气街。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。】

    诊诸积之大法，脉来细而附骨者，乃积也。见于寸口，则上而积在胸中；微出寸口，则更上而积在喉中；见于关上，则中而积在脐旁；上于关上，则上而积在心下；微下于关，则下而积在少腹；见于尺中，则下而积在气街。脉出于左，积在于左；脉出于右，积在于右；脉左右两出，积在中央。各以其上下左右之部处之。

    《五十六难》：肝之积，曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。心之积，曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下。脾之积，曰痞气，在胃脘，覆大如盘。肺之积，曰息贲，在右胁下，覆大如杯。肾之积，曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。此五积之部也。此就积聚而分三焦之部。

    积聚者，风寒之所成也。《灵枢·百病始生》：夫百病之始生也，皆起于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下，是谓三部。虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代。留而不去，传舍于经，在经之时，洒淅善惊。留而不去，传舍于腧，在腧之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强。留而不去，传舍于伏冲之脉。在伏冲之时，体重身痛。留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飨泄食不化，多热则溏出糜。留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。或着孙脉，或着络脉，或着经脉，或着腧脉，或着于伏冲之脉，或着于膂筋，或着于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论。

    其着孙络之脉而成积者，其积往来上下。臂手，孙络之所居也，浮而缓，不能句积而止之，故往来移行肠胃之间，水凑渗注灌，濯濯有音。有寒则腹满雷引，故时切痛。其着于阳明之经，则挟脐而居，饱食则益大，饥则益小。其着于缓筋也，似阳明之积，饱食则痛，饥则安。其着于肠胃之募原也，痛而外连于缓筋，饱食则安，饥则痛。其着于伏冲之脉者，揣之应手而动，发手则热气下于两股，如汤沃之状。其着于膂筋，在肠后者，饥则积见，饱则积不见，按之不得。其着于腧之脉，闭塞不通，津液不下，孔窍干壅。此邪气之从外入内，从上下也。

    积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则䐜胀，䐜胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。卒然多食饱则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣。卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腧不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。

忧思伤心；重寒伤肺；忿怒伤肝；醉以入房，汗出当风伤脾；用力过度，若入房汗出浴，则伤肾。此内外三部之所以生病者也。风寒积聚之义如此。

积聚病，治法可参卷首：“既成积聚，不得不用消磨。仲景未尝立法，然大黄䗪虫、桂枝茯苓、抵当汤丸、鳖甲煎丸、下瘀血汤之类，具载诸篇，审宜而选用之可也。”

《四圣心源·杂病解中·积聚根原》示化坚丸和化坚膏，可参阅。

卷三 【外感杂病】中风历节 九章

中风历节之病，皆内伤湿寒，而外感风邪者也。湿寒流关节而伤筋骨，则病历节；湿寒浸脏腑而淫经络，则病中风。风为阳邪，其伤在上；湿为阴邪，其伤在下。中风未常不病足，然究竟足轻而手重；历节则全在足而不在手。盖中风之家，阳虚湿旺，上下表里，无处不伤，故手足皆病。历节之家，中上二焦，犹可支持，寒湿独甚于下，故足病而手无恙也。

中风之病，仲景未尝立法，然苓桂术甘、茯苓四逆、八味肾气之方，皆中风必须之法。即有上热烦躁之证，而中下湿寒，则无不悉同。上部稍清，即宜大用温燥，不可久服阴药也。

先生此处释文示其大略而已。《四圣心源》：“中风之证，因于土湿；土湿之故，原于水寒。寒水侮土，土败不能行气于四肢，一当七情内伤，八风外袭，则病中风。”[7]但是，由于“肝藏血而左升，肺藏气而右降。气分偏虚，则病于右；血分偏虚，则病于左。”左右用药稍有不同。因此，先生在“中下寒，加干姜、附子”的根本思路上，示桂枝乌苓汤（桂枝、芍药、甘草、首乌、茯苓、砂仁）以治左半偏枯；示黄芪姜苓汤（黄芪、人参、甘草、茯苓、半夏、生姜）以治右半偏枯。

中风一病，自古说法五花八门。晚清以来，王清任先生的补阳还五汤受到广泛重视。《医学衷中参西录》（张锡纯）称：“若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见”。这个说法是有见地的。如果右路阳气不降而壅塞于上，此时再用“黄芪之温而升补”，确有大祸。但是，“黄芪之温而升补”者，是炙黄芪。而补阳还五汤用的是生黄芪[8]，且量大。这种生用、重用的用法，有敛降之功，只要不是痰瘀堵塞过重，是有作用的。当然，痰瘀堵塞过重，若无去痰降逆之药，左路怎么升阳都无效果，并且还可能生大祸。

顺带说说王先生原方。如果是右路壅塞不重之左半偏枯，原方改用炙黄芪，效果当更好。左为阳升而右为阴降，指望用一张药方通治左右不同之偏枯是不现实的。此外，王先生在补阳还五汤方后称“若服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付，不吃恐将来得气厥之症。”这个说法是有自知之明的。但是，该方无法取得根本性作用的原因，王先生自己尚不清楚。实际上，原因在于补阳还五汤并非治本之法。中风之病，病本在中下湿寒。燥土暖水而达木才是标本兼治。

从临床情况看，各种病症，以黄元御先生之法为据，疗效往往比较理想。曾治一病七八年之中风，三剂药起其萎软下垂之颈；又曾用中成药桂枝茯苓丸+大山楂丸+理中丸治痛风，二日去其六七成之疾。用药皆宗黄元御先生之法。

中风、历节病相关内容可参《四圣心源·杂病解下》的《中风根原》《历节根原》。

中风 三章

中风一

    【夫风之为病，当半身不遂。或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。】

    风之为病，或中于左，或中于右，手足偏枯，是谓半身不遂。

    其初先觉麻木，麻木者，气滞而不行也。肺主气，而血中之温气，实为肺气之根。右麻者，肺气之不行。左麻者，肝气之不行。麻之极，则为木。气郁于经络之中，阻滞不运，冲于汗孔，簌簌靡宁，状如乱针微刺之象，是谓之麻。久而气闭不通，肌肉顽废，痛痒无觉，是谓之木。

    《灵枢·决气》：上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。物之润泽，莫过于气。筋膜之柔而不枯者，气以煦之，血以濡之也。血随气动，气梗则血瘀；气血双阻，筋膜失养，一被外风乘袭，而内风感应，则病偏枯。内风者，厥阴风木之气也。气郁而血凝，血凝而木郁。风伤卫气，遏逼营血，木气愈郁；木郁生风，津液耗伤，筋膜焦缩，故病偏枯。其在经络，未尝非燥；而在脏腑，则全是湿。缘湿土壅满，肺金不得降敛，故气阻而生麻；肝木不得升达，故血郁而生风。而土湿之由，全因肾水之寒。水寒土湿，此金木堙郁之原也。

    若或但一臂不遂者，此为痹，非风也。痹者，风寒湿三者，合而痹其血脉也。若脉微而数，则中风使然矣。

    风因虚中，是以脉微。风动而不息，是以脉数。风随八节，而居八方，冬至在北，夏至在南，春分在东，秋分在西，立春东北，立夏东南，立秋西南，立冬西北。《灵枢·九宫八风》：风从其所居之乡来，为实风，主生，长养万物。从其冲后来，为虚风，伤人者也，主杀，主害，故圣人避风如避矢石焉。其有三虚，而偏中于风邪，则为击仆偏枯矣。《岁露论》：乘年之衰，逢月之空，失时之和，因为贼风所伤，是谓三虚。

    中风二

    【寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚。寒虚相抟，邪在皮肤。浮者血虚。络脉空虚，贼邪不泄，或左或右，邪气反缓，正气即急。正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口即吐涎。】

    寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚。寒虚相抟，则邪在皮肤，而病中风。盖紧者营血之寒，浮者营血之虚。肝木藏血而胎君火；火者，血中温气之所化也。温气不足，故营血虚寒，而脉见浮紧。血虚寒盛，则木郁风动，是以脉浮。

    络脉空虚，一被外风感袭，则内风郁发，而为贼邪。贼邪不得外泄，或入于左，或入于右，随其正气之偏虚而中之，无一定也。邪气之所在，气留而血归之，气血去而正归邪，则邪气反缓，而正气即急。正气紧急，而引其邪气，则邪处之筋长，正处之筋短，鼻口喎僻而不遂。《素问·缪刺论》：邪中于经，左盛则右病，右盛则左病是也。

    邪气浅在于络，即肌肤痹着而不仁。邪气次在于经，即身体迟重而不胜。邪气内入于腑，则胃土上逆，浊气熏蒸，化生痰涎，堵塞心窍，即昏愤不能识人。邪气内入于脏，则脾土下陷，筋脉紧急，牵引舌本，即蹇涩不能言语。太阴脾脉，上连舌本。脾败不以摄涎，即口角涎流。腑邪必归于胃，脏邪必归于脾，以胃败而后邪侵于腑，脾败而后邪侵于脏也。中风之病，由于土湿，土湿则木郁而风动。以风木而贼湿土，胃逆则神迷，脾陷则言拙，是皆中气之败也。

    中风三

    【寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚。营缓则为血亡，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹。心气不足，邪气入中，即胸满而短气。】

    寸口脉迟而缓，迟则为气血之寒，缓则为营卫之虚。营缓则为里虚而亡血，卫缓则为表虚而中风。邪气中于经络，风以泄之，而卫气愈敛，闭遏营血，不得外达，则身痒而生瘾疹。痒者，气欲行而血不行也。血郁为热，发于汗孔之外，则成红斑。卫气外敛，不能透发，斑点隐见于皮肤之内，是为瘾疹。营气幽郁，不得畅泄，是以身痒。若心气不足，邪气乘虚而入中，壅遏宗气，则胸膈胀满而短气不舒也。

历节 六章

历节一

    【寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋。沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节。】

    寸口脉沉而弱，肾主骨而脉沉，故沉即主骨，肝主筋而脉弱，故弱即主筋。沉即为肾，骨属于肾也。弱即为肝，筋属于肝也。此缘汗出而入水中，如使水伤心气，则水邪随脉而注筋骨。以心主脉也。筋骨既伤，则历节作痛，以诸筋皆属于骨节，而湿邪传流于关节也。湿蒸皮毛，黄汗乃出，缘脾主肌肉，其色为黄；湿渍肌肉，木气不达；木主五色，入土化黄也。

    历节二

    【趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则自汗出。少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风。风血相抟，即疼痛如掣。】

趺阳脉浮而滑，滑则阳盛而谷气实，浮则气蒸而自汗出。少阴脉浮而弱，弱则为营血之不足，浮则为风邪之外中。风邪与血虚相合，即筋骨疼痛如掣。趺阳，胃脉；少阴，肾脉。肾水温升，则生肝木而化营血；水寒不能生木，是以血虚。血中温气，实胎君火；血虚则温气不足，最易感召阴邪。水冷血寒，郁格阳明，胃气不得下行，故谷气蒸泄，自汗常出。水湿之邪，入于汗孔，流注关节之中，内与肝肾之寒，合伤筋骨；复得风邪外闭，寒湿郁发，即筋骨掣痛，而病历节。水暖血温，不作此病也。

开体表之闭，温肝肾之寒，去经脏之湿，行经络之气，是历节病正治之法。参下文桂枝芍药知母汤。

    历节三

    【盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致也。】

    肥盛之人，营卫本盛旺，忽而脉候涩小，短气自汗，历节疼痛，不可伸屈，此皆饮酒汗出当风，感袭皮毛所致。风性疏泄，故自汗出；风泄而卫闭，故脉涩小。经脉闭塞，肺气不得下达，故气道短促。《素问》：饮酒中风，则为漏风。以酒行经络，血蒸汗出，益以风邪疏泄，自汗常流，是为漏风。汗孔不阖，水湿易入，此历节伤痛之根也。

    历节四

    【味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相抟，名曰断泄。营气不通，卫不独行；营卫俱微，三焦无所仰；四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷；假令发热，便为历节也。】

肝主筋，其味酸；味酸则伤筋，筋伤则缓弱不振，其名曰泄。肾主骨，其味咸；味咸则伤骨，骨伤则痿软不坚，其名曰枯。枯泄相合，筋骨俱病，名曰断泄，言其真气断绝于内而疏泄于外也。筋骨者，营卫之所滋养。营虚血涩，经脉不通，则卫气不能独行。营卫俱微，无以充灌三焦；三焦无所仰赖，以致四肢失秉，断绝不通，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出而胫自冷；假令发热，便是历节也。黄汗之病，两胫自冷，以其内热不能外发也（热郁于内，故外冷。但黄汗之病并非全见外冷。后文“水气二”：“黄汗其脉沉迟，身发热……”）；历节之病，两胫发热，以其内寒郁格阳气也（内寒格热于外，故外热。指“两胫”之热）。

此条涉及黄汗与历节的区分。实际上，历节亦有黄汗的症状。如“历节一”：“……历节痛，黄汗出，故曰历节。”但黄汗之病却不是历节之病。

黄汗病是“无内寒”之证。其“热”表现为营血之热或木郁之热。《长沙药解·黄芪·黄芪芍药桂酒汤》：“以汗出入水……卫气不行，遏其营血，郁而为热。……芍药、苦酒，泻营热而清风木也。”又“水气五”释文：“黄汗者，土湿木郁，而生下热。”（详参后文，卷十“水气”。）

历节病是“有内寒”之证。其“热”亦表现为营血之热或木郁之热。《四圣心源·杂病解下·历节根原》：“凡腿上诸病，虽或木郁而生下热，然热在经络，不在骨髓……”但是，该病主要是有内寒。如《四圣心源》该章示：“……其骨髓之内，则是湿寒。”下文“历节六”治用乌头汤亦可见其内寒。《四圣心源》该章用桂枝芍药知母汤法治历节病，并示：“一切膝风、脚气诸证，不外此法。”临证审其内寒外热之轻重，随证治之可也。

    历节五

    【诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。】

    诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，湿伤关节，则生疼痛；营卫不行，则肌肉瘦削；浊阴阻格，阳不下根，则生眩晕；气不降敛，则苦短促；胃气上逆，则欲呕吐。桂枝芍药知母汤，术、甘，培土以敌阴邪；附子暖水而驱寒湿；知母、生姜，清肺而降浊气；芍、桂、麻、防，通经而开痹塞也。（《四圣心源·杂病解下·历节根原》：“术、甘培土，麻、桂通经，知母、芍药，泻热而清风，防风、附子，去湿而温寒。”）

    ◎桂枝芍药知母汤三

    桂枝四两　芍药三两　麻黄二两　防风四两　甘草二两　白术二两　生姜五两　知母四两　附子二两，炮

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

历节风证，《四圣心源·杂病解下·历节根原》示：“其经络之中，则是湿热；其骨髓之内，则是湿寒。”因此，桂、麻通经而泻湿，芍药息风清经热，附子暖水驱寒湿，均为要药。方用生姜五两以降浊，亦要药。先生并示：“若其病剧，不能捷效，加黄芪以行经络，乌头以驱湿寒，无有不愈。”即桂枝芍药知母汤与乌头汤（下条）合用。此亦示人《金匮》原方，宜随证加减，不可拘泥胶执也。知母功在清肺除烦，治其“温温欲吐”之证。但知母“甚败脾胃而泻大肠”（《长沙药解·知母》），以浙贝母或百合、天花粉代之，似更善；并可加茯苓去湿，防己行经去湿，人参补中气。

桂枝芍药知母汤法，可治历节病而见黄汗症状者，不可治黄汗病（黄汗病治法参“水气二十九”之黄芪芍药桂酒汤和“水气三十”之桂枝加黄芪汤）。

《金匮玉函要略辑义》引文（魏）：“案历节，即痹论所谓行痹痛痹之类。后世呼为痛风。”

    历节六

    【病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。】

    湿寒伤其筋骨，则疼痛不可屈伸（一般表现为痛处寒重）。乌头汤，甘草、芍药，培土而滋肝（《长沙药解·乌头》释：“芍药清肝”。依理，应即“息肝风”之意。症见“不可屈伸”，乃风燥之象）；黄芪、麻黄，通经而泻湿（《长沙药解·乌头》：“黄芪行其卫气，麻黄通其经脉。”其中麻黄之用，近于俗谓之“开经隧”之意。此用，《伤寒》《金匮》不多见）；乌头开痹而逐寒也。

    ◎乌头汤四

    乌头五枚，㕮咀，以蜜二升，煎取一升半，出乌头；甘草三两，炙；芍药三两　黄芪三两　麻黄三两

    上五味，㕮咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中重煎之，服七合。不知，尽服之。亦治脚气疼痛，不可屈伸。㕮，音府，嚼也。

附方

    ◎《千金》矾石汤一   治脚气冲心。

    矾石二两

    上一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。

    ◎崔氏八味丸二  治脚气，上入少腹不仁。方在消渴。

按：中风之病，仲景未尝立方，其证与八味甚合。崔氏以之治历节脚气，若以治中风，则妙甚矣。

此处先生虽称八味丸“若以治中风，则妙甚”。实际上，该方含地黄一药，其性“滋润寒凉，最滑大便”“至于内伤吐衄……以及种种外热烦蒸……久服地黄，无有不死。”[9]此意，先生于卷十“水气”卷首语中亦强调，称以“加减八味之法”治水气之病，“轻者偶服可愈；重病而久服之，以湿土而得地黄，未有不死者。”先生并称：“八味之方，制于仲景。使其可以治水，仲景何以不用，而待下士加减乎！”简言之，以地黄施于土湿之病，即便不是水气之病，亦宜慎之又慎。

卷四 【外感杂病】 痉湿暍 二十七章

痉湿暍者，风郁于表而里气内应；燥盛则木枯而为痉，水盛则土溃而为湿，火盛则金烁而为暍（此乃针对主要特征之概说。详见正文）。三气非同，然有相通者焉。相通维何？湿而已矣。痉，燥病也，而曰若发其汗，寒湿相得，则恶寒甚，是痉病之有湿也。暍，火病也，而曰夏月伤冷水，水行皮中所致，是暍病之有湿也。

盖湿旺土郁，中脘莫运，木气不舒，金气不敛，一被感袭，闭其皮毛，木遏风动，血燥筋缩，则为痉病；金被火刑，气耗津伤，则为暍病。三者虽殊，而溯本穷原，未始不类。临此三证，助阴滋湿之品，当斟酌而详慎也（此段亦讲核心，非概指所有的痉病、暍病均如此）。

痉、湿、暍病相关内容可参《四圣心源·杂病解下》的《痉病根原》《湿病根原》《暍病根原》。

痉 十三章

    痉病一

    【太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉。】

太阳病，发热汗出，而不恶寒者，风伤卫也。风性柔和，故名柔痉。

此条亦见于《伤寒悬解》“痉病一”。

    痉病二

    【太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。】

太阳病，发热无汗，反恶寒者，寒伤营也。寒性刚急，故名刚痉。

历代不少医家在此条之“反”字上作专释。《金匮》传至今日，不少文字非仲景先生原文，在某个别字上做文章，大可不必。刚痉，是伤于寒之证，必然是“无汗”而“恶寒”，“反”字不必深究。

此条亦见于《伤寒悬解》“痉病二”。

痉病三

    【太阳病，发汗太多，因致痉。】

太阳病，发汗太多，亡其津血；筋脉失养，感于风寒，因成痉病。

此条亦见于《伤寒悬解》“痉病三”。

    痉病四

    【疮家，虽身疼痛，不可发汗；汗出则痉。】

    疮家脓血失亡，筋脉不荣，虽感风寒，不可发汗。汗出血枯，筋脉焦缩，则成痉病。

    痉病五

    【夫风病，下之则痉。复发汗，必拘急。】

风病木枯血燥，下之津血内亡，则成痉病。复发其汗，津血外亡，必苦拘急。

上述各条之《金匮》原文，均表述不全。痉病柔痉的核心病机，是血虚而动风生燥。这里是两个层次，首先是血虚在先。血虚，是以肝木升达不畅。其次是动风诱因。如“感风寒”。仅仅是血虚，不至于产生痉病；仅仅是动风诱因，也不至于产生痉病。原有血虚之根，乙木不达；而披风感寒等诱因，郁其阳气，乙木愈加不达；木郁是以动风生燥。动风诱因除了“感风寒”，还有血虚之人，再亡其血的情形等。如“痉病四”“痉病五”所述。

刚痉之证，多病在阳明[10]。

    痉病六

    【病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。】

身热足寒，颈项强急，恶寒头热，面赤目赤，头摇口噤，脊背反张者，是痉病也。以太阳寒水之经，起目内眦，上额交巅，下项挟脊，抵腰走足。筋司于肝，血枯木燥，风动筋缩。而膀胱津液之腑，木所自生，更失滋润，故太阳之部，筋脉拘牵，头摇口噤，颈项强急，而脊背反折也。《素问·诊要经终论》：太阳之脉，其终也，戴眼，反折，瘈疭，瘈，急。疭，缓。即痉病之谓也。若发其汗者，阳亡火败，水土之寒湿相得（痉病之人，发汗而见水土寒湿，是血虚且阳弱之人，不是血虚且阴虚之人）；里气既亏，而表气益虚，即恶寒甚。发其汗已，经脉枯槁，动如蛇行，全失缓和从容之象矣。

此条第一句亦见于《伤寒悬解》“痉病四”。

    痉病七

    【夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。】

脉紧如弦，直上下行，即上章之其脉如蛇也。

无论是如蛇之屈曲而行，还是直上下行，总之，就是上章“全失缓和从容之象”。以血枯木燥之故也。

    痉病八

    【暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。】

    阴盛则腹胀。《素问》：肾气实则胀是也（肾水寒盛而寒水侵土，是以胀）。暴腹胀大者，阴气内复，自脏流经，故为欲解。其脉如故，反沉伏而弦紧者，痉病不瘥也。

    痉病九

    【太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。】

发热而脉沉细，阴阳俱败，故为难治。

《伤寒》《金匮》之“为难治”，不必太在意。如《伤寒论》第357条（《伤寒悬解·厥阴二十八》）：“伤寒六七日，大下后……为难治，麻黄升麻汤主之。……分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。”“难治”之病，“相去如炊三斗米顷”，即可“汗出愈”，岂是“难治”？此条之痉病，察其有汗无汗之体表风寒，视其“脉沉”之内寒轻重，而重在滋肝达木兼清热敛胆，不难治。

此条亦见于《伤寒悬解》“痉病五”。

    痉病十

    【痉病有灸疮，难治。】

灸疮，艾火燔灼，焦骨伤筋；津血消烁，未易卒复，故难治也。

此证，前有艾火耗其血，后有他因致其痉。总之是血虚而动风生燥。

    痉病十一

    【太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。栝蒌桂枝汤主之。】

    太阳病，颈项强急，发热恶寒，汗出，中风之证具备（此处，先生言“中风之证具备”，是补《金匮》原文所省略的情景设定。原文用栝蒌桂枝汤，是中风之证）。身体强硬，几几不柔，脉反沉迟，此为柔痉。栝蒌桂枝汤，姜、桂，达经气而泻营郁；甘、枣，补脾精而滋肝血；芍药、栝蒌，清风木而生津液也。

    ◎栝蒌桂枝汤五

    栝蒌根三两　桂枝三两，去皮；芍药三两　生姜三两，切；甘草二两，炙；大枣十二枚，劈

上六味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。

栝蒌桂枝汤，大法乃息风达木而生津补血。方中栝蒌根乃“生津液”（《长沙药解·栝蒌根》）之用，易为阿胶或生首乌亦可。而证见“脉沉迟”，加人参[11]或附子[12]更善。

柔痉与刚痉，区别在于有汗无汗。至于是不是“痉病”，判断标准不在于脉象是否“沉迟”（本条原文），虽然与此证相近的桂枝加葛根汤证（《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”），症状类似，而脉象确是可见不同（彼证之脉，必不“沉迟”，因乃表证之故）。判断是不是痉病，望其症状，一目可知。《四圣心源·妇人解·产后根原》：“痉者，筋脉挛缩，头摇口噤，项强而背折也。”简单说，痉病必然是一派风木枯燥之象。与《伤寒论》太阳病之中风桂枝汤证、伤寒麻黄汤证，大不同也。

    痉病十二

    【太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。】

    太阳病，无汗，是伤寒之证；而小便反少，寒水不降也（窃以为亦乙木之郁，因寒郁于表，而木气不达）。甲木生于壬水，太阳不降，甲木逆行，而贼胃土，故气上冲胸，而口噤不语（亦可认为同于乌梅丸证，同为足厥阴乙木郁而手厥阴心包经化风上冲）。以少阳之脉，下胸而贯膈；阳明之脉，挟口而环唇也。此欲作刚痉。葛根汤，姜、甘、大枣，和中宫而补土；桂枝、芍药，达营郁而泻热；麻黄散太阳之寒，葛根解阳明之郁也。

    刚痉是太阳表寒束逼阳明之证，故用葛根。

    ◎葛根汤六　方见《伤寒》。

    葛根四两　麻黄三两，去节；桂枝二两　芍药二两　生姜三两，切；甘草二两，炙；大枣十二枚，劈

    上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤将息及禁忌。

    痉病十三

    【痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿齘，可与大承气汤。】

    刚痉为病，阳明上逆，故胸满口噤。脊背反张，故卧不着席。筋脉缩急，故脚孪齘齿。筋脉屈伸、牙齿开合作响，是谓齘齿。此其土燥胃逆，病在阳明，可与大承气汤。大黄、芒硝，泻其燥热；枳实、厚朴，破其壅塞也。

    ◎大承气汤七　方见《伤寒》。

    大黄四两，酒洗；芒硝三合　厚朴半斤，炙，去皮；枳实五枚，炙

上四味，以水一斗，先煮枳、朴，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

此条，先生注称：“筋脉屈伸、牙齿开合作响，是谓齘齿。”查“齘齿”，今释为：“咬牙切齿”，与先生此说不同。先生认为乃牙齿之“开合作响”。窃以为，“牙齿开合作响”，亦风动之象，如风摇动窗扇之开合作响。此证之核心病机仍然是血虚木燥。只是这个“血虚木燥”，与素体血虚的联系并不直接。一般是素体阳盛者，因感冒风寒，营中郁热迅速传至阳明戊土，戊土阳旺但肝血非旺，是以燥气伤及阴血，血更虚致木愈郁，故而动风生燥。此证非栝楼桂枝汤和葛根汤可治，实际上是《伤寒论》的阳明腑热“急下三证”之燥土伤及肝阴证，是以宜大承气汤。但是，说用大承气汤，只是尊重仲景先生而已。临证之时，宜并加麦冬、生地、玄参。

此条还有一个蹊跷的地方。先生释文称此证乃“刚痉为病”。“刚痉”乃“寒伤营”（“痉病二”）之证，寒邪束表，为什么可用大承气汤？其实，这里的“刚痉”，是“无汗”，却未必是寒邪束表。之所以“无汗”，可能是体内津液枯燥至极，根本就无汗可出。总的说，这里用大承气汤，有两个问题需要注意。第一，必须是没有寒邪束表的“恶寒”表证。第二，最好还是加上麦冬、生地、玄参。因为，津枯阴虚之证，大承气可泻其微阴（《四圣悬枢·痘病解第三·阳明腑证》：“以承气之法，能亡阳盛之微阴，最泄阴盛之微阳”） 。

湿 十一章

    湿病一

    【太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名中湿，亦曰湿痹。其候小便不利，大便反快，但当利其小便。】

湿流关节，经脉郁阻，故生烦痛。土湿木遏，清阳不达，故脉沉细。此名中湿，亦曰湿痹。木郁不能疏泄水道，肠胃滋濡，故大便反快，而小便不利。但当利其小便，以泄湿气也。

此条“但当利其小便”之说，与“湿病七”：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜”之说不同。《金匮玉函要略辑义》引文（尤）：“然此为脉沉而小便不利者设耳。若风寒在表，与湿相搏，脉浮恶风，身重疼痛者，则必以麻黄白术、薏苡杏仁、桂枝附子等，发其汗为宜矣。”可参考。尤先生（“尤”即尤在泾）并称：“然利小便句，当察其脉证机宜，未可泛然以淡渗为治也。脉既沉细，关节已疼，而小便不利，则阴寒可知。自当以寒湿为治，责之下焦无火，膀胱之气化不行。则五苓散，及甘草附子汤之类，当意在言表。”亦可参考。

此条亦见于《伤寒悬解》“湿病一”。

    湿病二

    【湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。】

湿伤筋骨，而阻经脉，故一身尽疼。阳气郁遏，是以发热。木气不达，则见黄色。以肝主五色，入脾为黄也。

此条，先生释：“湿伤筋骨，而阻经脉，故一身尽疼；阳气郁遏，是以发热。”似乃随口之说。若因“伤筋骨”，故“身疼”，则风寒伤筋骨，为何未必尽疼？若因“阻经脉”，故“身疼”，则痰浊瘀血阻经脉，为何未必尽疼？窃以为，身之疼，有肌肉、筋骨之疼，而究竟在于乙木下陷，侵克脾土或是陷于母家所致。以脾主肌肉而肾主骨故也。木郁生风燥，而肝主筋，风燥伤筋故疼。文中先生释：“木气不达，则见黄色”，可见此证之病机，乙木郁陷难辞其咎。

至于“发热”，此为乙木因湿而不达，故足少阳甲木不降，亦甲木因中焦湿阻而不降，火灼皮毛之象。《四圣心源·七窍解·目病根原》：“凡下热之证，因手少阳三焦之陷；上热之证，因足少阳胆经之逆。”是上之“发热”，大致乃“足少阳胆经之逆”。若是一身尽热，如脚踝后方亦热之证，则是乙木及三焦陷于膀胱，而热从太阳膀胱经循行部位外见的缘故。先生言“阳气郁遏”，倾向于后者，乃略说。

此条亦见于《伤寒悬解》“湿病二”。

    湿病三

    【湿家，病身痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞。内药鼻中则愈。】

湿家病身痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉又大，而且自能饮食，此其腹中平和无病，病在头中寒湿，阻其肺窍，是以鼻塞头痛，面黄作喘。纳药鼻中，散其寒湿则愈矣。

此条亦见于《伤寒悬解》“湿病五”。

    湿病四

    【湿家，其人但头汗出，背强，欲得覆被向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得饮，而不能饮，则口燥烦也。】

    湿郁发热，皮毛蒸泄，则汗自出。若但头上汗出，是其阳郁于上，而犹未盛于中也。湿在太阳之经，脉络壅阻，是以背强。太阳行身之背。阳郁不得外达，是以恶寒。俟其湿热内盛，而后可下。若下之太早，则土败胃逆，哕而胸满，小便不利，舌上如胎。以太阴土湿，乙木遏陷，而生下热，在于丹田。至其胸中，全是湿寒，虽渴欲得水，却不能饮，止是口中燥、烦而已。以其阳郁于上，故头汗口渴。舌窍于心，阳虚火败，肺津寒凝，胶塞心宫，故舌上如胎，实非盛热生胎也。

盖湿证不论寒热，总因阳虚。阳郁不达，是以生热。阳气极虚，则不能化热，止是湿寒耳。

先生释文称：“盖湿证不论寒热，总因阳虚。阳郁不达，是以生热。阳气极虚，则不能化热，止是湿寒耳。”此释有三处须说说。第一，之所以“湿证不论寒热，总因阳虚”者，因脾之湿旺，究缘脾阳之虚；而脾阳之虚，究因肾阳之虚。因此，文中“阳虚”，既指脾阳也指肾阳。至于其寒、其热，或在膀胱，或在体表，或在上焦而已。寒热为标，阳虚为本。第二，此称“阳郁不达，是以生热”者，指原论之“丹田有热”。此句与释文中前文，“阳郁不得外达，是以恶寒”不矛盾。阳郁于下，故生下热；阳郁于下而不外达，体表阳虚，故恶寒。第三，关于“头汗出”。笔者认为，汗仅仅出于头部，多数因为身上有表邪。如此条“湿在太阳之经”；《伤寒悬解·太阳百十一》，太阳坏病结胸大陷胸证之“表未解”（参拙著《四圣医学解难集》该条及“阳明四十九”“阳明七十九”注文）等。

此条亦见于《伤寒悬解》“湿病三”。

    湿病五

    【湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死。】

湿寒之证，而误下之，若额上汗出，微喘，则气脱于上；小便利，下利不止，则气脱于下，是死证也。

原文之意，提示湿家被下之后，出现“额上汗出，微喘，小便利”或“下利不止”二证，则为死证。而原文提示的“湿家不可下”，其所指的“湿家”，只是针对“寒湿者”而已。“太阴十五”（《伤寒论》第259条），“……以为不可下也，当于寒湿中求之。”先生释为，“寒湿不可下，当于寒湿中求之。用温寒去湿之法也。”释文明言乃“寒湿不可下”。先生本条释文亦明言：“湿寒之证，而误下之……是死证也。”

此条亦见于《伤寒悬解》“湿病四”。

    湿病六

    【风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。】

湿为阳虚，汗多阳亡，风虽去而湿愈增。又值阴雨湿盛之时，是以湿气仍在。此当微汗以泻之，则风湿俱去矣。

此条亦见于《伤寒悬解》“湿病六”。

    湿病七

    【湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜。慎不可以火攻之。】

    湿郁经络，卫气壅遏，而生烦疼。可与麻黄加术汤，麻、桂、杏仁，泻营卫而利肺气；甘草、白术，补中脘而燥土湿。汗出湿消，烦痛自止。慎不可以火攻之，生其内热也。

    ◎麻黄加术汤八

    麻黄三两，去节；桂枝二两，去皮；杏仁七十枚，去皮尖；甘草一两，炙；白术四两

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

先生释文：“甘草、白术，补中脘而燥土湿。”因“湿证不论寒热，总因阳虚”（“湿病四”），而“白术偏入戊土”（《玉楸药解·苍术》），“胃为化气之原”[13]，故白术之用非仅“燥土湿”，实际上亦有滋养化源，预防汗出而阳更弱之功。《长沙药解·白术》释为：“白术气味浓郁，汁浆淳厚，既养胃气，亦补脾气，最生津液，而止燥渴。仲景用之于桂枝、麻黄之内，汗去而津液不伤”。总之，鉴于白术功用的多样性，湿家、虚家汗法用药，宜酌情考虑用之。

    湿病八

    【病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。】

汗出当风，闭其皮毛；汗液郁遏，流溢经隧；营卫壅滞，故发热身疼。午后湿土当令，故日晡所剧（从“日晡所剧”，可辨其内湿亦盛，是以用麻黄开表，并用薏仁“利水泻湿”（《长沙药解·薏苡》）。上条麻黄加术汤证，湿在经络为主，是以用麻黄开表，并用桂枝行营郁。依理，此证应见白厚滑苔，彼证则未必。总之，用药虽不是简单地“对症下药”，却亦是有大致的规律可循。笔者将如何处方用药，概括为“用药'三针对’”，即针对“五运六气、脉舌症状、病因病机”。供参考）。麻黄杏仁薏苡甘草汤，麻黄、杏仁，破壅而发汗；薏苡、甘草，燥湿而培土也。

    ◎麻黄杏仁薏苡甘草汤九

    麻黄五钱，去节；杏仁十粒，去皮尖；薏苡五钱　甘草一两，炙

上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煎八分，去滓，温服。有微汗，避风。

此条亦见于《伤寒悬解》“湿病七”。

    湿病九

    【风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。】

    风客皮毛，是以脉浮。湿渍经络，是以身重。风性疏泄，是以汗出恶风。防己黄芪汤，甘草、白术，补中而燥土；黄芪、防己，发表而泻湿也。

    ◎防己黄芪汤十

    防己一两　黄芪一两　甘草五钱，炙；白术七钱五分

    上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣三枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者，加麻黄五钱（是有表闭）。胃中不和者，加芍药三分（甲木犯胃）。气上冲者，加桂枝三分（乙木不达）。下有陈寒者（如舌根白厚腻苔），加细辛三分。服后当如虫行皮肤中，从腰以下如冰。后坐被上，又以一被绕腰以下，温令有微汗，差。

按：以上二方，分两、煎法、加减，俱非仲景法。小青龙汤：喘者，去麻黄，加杏仁，此云喘者，加麻黄，大抵后人所补。

此条，黄芪一药值得一说。第一是功能。首先要明确，黄芪是气分药。其次，它走气分，到底起什么作用？《长沙药解·黄芪》：“黄芪清虚和畅，专走经络，而益卫气。逆者敛之，陷者发之，郁者运之，阻者通之，是燮理卫气之要药……”从此处引文来看，它的作用是两个。一个是“益”，“补益”；一个是“理”，“燮理”。总的说，其功虽是“益卫气”，究竟“燮理卫气”更突出。“燮理卫气”，包括“行卫气之郁”，即前句引文的“郁者运之”。第二是与辛开药之异。所谓“行卫气”者，不比辛温之药，如麻黄之“泻卫”“泻卫郁”“泻其卫闭”“泻其四末之集水”（《长沙药解·麻黄》）。麻黄味辛，辛开而走泄，与黄芪味甘之“理”（行）不同。第三是黄芪的主治症状。宜“行卫气之郁”之证，指明明已见汗出，似表气已开，但仍然身肿、身疼、身重，乃至于烦躁之证。如黄芪芍药桂酒汤所治之“黄汗身肿，发热汗出而渴……”；桂枝加黄芪汤所治之“黄汗……身疼重，烦躁，腰以上汗出……”，以及本条所治之“脉浮身重，汗出恶风”等证。本条先生所称之黄芪“发表”，即“行卫气之郁”。

    湿病十

    【伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。如大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。】

    湿为风郁，两相抟结，营卫壅滞，故身体烦疼，不能转侧。脉法：风则浮虚，脉浮虚而涩者，血分之虚寒也。桂枝加附子汤，桂枝和中而解表；附子暖血而驱寒也。若大便坚，小便自利者，则木达而疏泄之令行，湿不在下而在中，去桂枝之疏木，加白术以燥土也。

    ◎桂枝附子汤十一　方见《伤寒·太阳》。此即桂枝去芍药加附子汤，而分两不同。

    桂枝四两　生姜三两　甘草二两　大枣十二枚　附子三枚，炮，去皮

    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

    ◎去桂加白术汤十二　方见《伤寒》。

    甘草二两　生姜一两半　大枣六枚　附子一枚，炮；白术一两

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服。三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中逐水气，未得除故耳。

去桂枝加白术汤法存疑。原文“小便自利”，先生于《伤寒悬解》释为“水道过通”，白术补津液亦燥湿，有功。但“水道过通”，究也风木疏泄过度，其缘乃营卫郁阻所致。桂枝达木亦通经，于小便而言实有双向调节之效。窃以为，桂枝不必去，并可加防己。即便去桂枝，亦宜防己。《金匮玉函要略辑义》引文（尤）：“去桂加白术之义，未得其详。”

此条亦见于《伤寒悬解》“湿病八”。

    湿病十一

    【风湿相抟，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。】

    湿流关节，烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧。汗出短气，小便不利，湿土中郁，肺金不得降敛，故气短而汗泄。肝木不得升达，故水阻而尿癃。阳遏不达，则恶风寒。气滞不通，则见浮肿。甘草附子汤，甘草、白术，补土而燥湿；附子、桂枝，暖水而疏木也。

    ◎甘草附子汤十三　方见《伤寒·湿病》。

    甘草二两　白术二两　附子二枚　桂枝四两

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食；汗止复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。

甘草附子汤方后，原文称：“初服得微汗则解”。此方，虽桂枝量用四两，但若以原文所称之“温服”，求其出汗，难。此证，如先生示，伴见“阳遏不达”之“恶风寒”，稳妥起见，合《四圣心源》之茵陈五苓散[14]，并多饮热汤以取汗；或参“发热恶寒”之治法，“加紫苏、青萍，以发其汗”[15]，似更善。

此条亦见于《伤寒悬解》“湿病九”。

暍 三章

    暍病一

    【太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，即恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。】

暍者，夏月而感风寒（先生此说过于简略。《四圣心源·杂病解下·暍病根原》：“伤于暑，而又伤于寒”的说法较详尽，但与下条“太阳中热者，暍是也”的说法仍有不同。理论上，宜以《四圣心源》之说为依据；临证则宜从症状与病机入手，不宜拘于名相）。表闭阳遏，则见寒热。湿动表郁，则生重疼。营卫虚涩，故弦细芤迟。水降气升，故皮毛振耸。土郁不达，故手足逆冷。阳升火泄，故劳即身热。阳明不降，故口开齿燥。阳明之脉，行于口齿。阳明行身之前，故燥在前齿。发汗亡阳，故恶寒甚。温针亡阴，故发热甚。下之阳败土湿，木郁不泄，是以淋甚。

此证病机，大致乃风寒外闭，气阴两伤、阳气浮越而并见中焦寒湿。

此条亦见于《伤寒悬解》“暍病一”。

    暍病二

    【太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴。白虎加人参汤主之。】

    暑热而感风寒，其名曰暍。内热熏蒸，是以汗出。表邪束闭，是以恶寒。暑伤肺气，津液枯燥，是以身热而渴。白虎加人参汤，白虎清金而补土；人参益气而生津也。

    夏月中暑，必感外寒，郁其内热。但壮火食气，汗泄阳亡，不可汗下。人参白虎，清金泻热，益气生津，实不刊之神方也。

    ◎白虎加人参汤十四　方见《伤寒》。

    石膏一斤，碎，绵裹；知母六两　甘草二两　粳米六合　人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此证，若仅是“汗出恶寒，身热而渴”，往往容易误判，临证宜全面诊察。“汗出、恶寒、身热”是太阳中风，伴见“渴”，则非桂枝汤证；“汗出、身热而渴”是阳明经证或阳明腑证或温病；伴见“恶寒”，则邪未入里而非白虎、承气汤证，亦非温病；“汗出恶寒，身热而渴”，可用桂枝汤加石膏或桂枝瓜蒌汤施治。此条因为是“暍”病，因此，“暍病一”的“其脉弦细芤迟”“手足逆冷”“小有劳，身即热”等症状大致应亦伴见，而时令应亦在夏至之后[16]。如此，则可从暍病立法。

关于白虎汤证之“表寒”，先生于《伤寒悬解》释《伤寒论》第350条（太阳三十七）时示：“白虎证即将来之大承气证，而里热未实；从前之大青龙证，而表寒已解者也。表寒已解，故不用麻黄；里热未实，故不用硝、黄。”[17]先生并于第176条（太阳三十八）释文示：“此之表寒，乃阴气之外浮，非寒邪之外淫，不然，表寒未解，无用白虎之理。”[18]综上，“暍病二”此条，方用白虎加人参汤，则该证虽见“恶寒”，其脉必非“浮紧”，即非因寒邪之闭束，而应为“阴气之外浮”。或亦可认为是汗出气泄而阳虚，为表阳虚之“畏寒”。

鉴于此证并见“汗出”，因此，其“身热”，应如《伤寒论》第169条（《伤寒悬解·太阳四十》）：“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”所述之“无大热”。先生释为：“表解，故无大热。”[19]

中暑之病，本多汗出。《素问·热论》：“暑当与汗皆出，勿止。”《素问·生气通天论》：“因于暑，汗，烦则喘满，静则多言，体若燔炭，汗出而散。”但先生之意，中暍却非中暑。《四圣心源·杂病解下·暍病根原》：“暍病则伤于暑，而又伤于寒者也。”又“盖气不郁则不病，虽毒热挥汗，表里燔蒸，筋力懈惰，精神萎顿，而新秋变序，暑退凉生，肺府清爽，精力如初，不遇风寒，未尝为病。及热伤于内，寒伤于外，壮火食气，而腠理忽敛，气耗而热郁，于是病作也。”即先生认为中暍之病乃因于汗出多又遇表寒闭束[20]。窃以为，此证即便有“表寒”，也应不是严重的“恶寒”。因此，先生仍示白虎人参汤法，而仅改变《金匮要略》“温服”之法为“热服”而已。“热服”略发其汗，有解表之功。若“恶寒”较明显，而脉见浮紧，则是里虚伤寒之证，非“中暍”之白虎人参汤证。

要而言之，《金匮要略》之中暍，因证见“汗出”，是“表已解”，故用白虎人参汤温服；《四圣心源》之暍病，若有汗，则治同《金匮要略》；若无汗而微见恶寒，则用白虎人参汤热服；若无汗、恶寒、气虚，乃至手足冷、脉浮紧，则为虚人伤寒病。宜随其证，施以解表、清金、益气、生津、补中、培土，乃至温中、暖水之法，方用大青龙、麻杏石甘、麻黄汤，酌情加粳米、人参、白术乃至干姜、附子等。

此条亦见于《伤寒悬解》“暍病二”。

    暍病三

    【太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。】

    夏月汗出，浴于冷水，水入汗孔，而行皮中。皮毛冷闭，郁遏阳火，不得外泄，故生内热。热则伤气，故脉微弱。瓜蒂泻皮中之冷水，水去则窍开而热泄矣。

    ◎瓜蒂汤十五

    瓜蒂二十枚

上剉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。

此证病机，亦即“汗出多又遇表寒闭束”，即先生所示之“暑热而感风寒”。

此条亦见于《伤寒悬解》“暍病三”。

卷五 【外感杂病】 疟病 五章

疟者，阴阳之交争也（“阴阳之交争”五字，是一般疟病的核心病机。其“阴”，是外感之邪气；其“阳”，是少阳之阳气（卫气）。其症状是阵发性寒热）。暑蒸汗泄，浴于寒水；寒入汗孔，藏于肠胃之外；秋伤于风，则成疟病（这里说的只是疟病的一种情形，即《素问·疟论》之“寒疟”。疟病有寒、温两大类。温疟（瘅疟）的病机并非如此处所述）。卫气离则病休，卫气集则病作（卫气之“离”与“集”，即是“阴阳”之“交争”与否）。卫气昼行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，寒邪在经，得阳而外出，得阴而内薄。其浅在阳分，则昼与卫遇而日作；其深在阴分，则夜与卫遇而暮作。邪中于头项者，卫气至头项而病；邪中于腰脊者，卫气至腰脊而病。其后客于脊背也，循脊而下，其气日低，故其作日晏；其前行于脐腹也，循腹而上，其气日高，故其作日早；其内薄于五脏，横连于募原也，道远而行迟，不能与卫气日遇，故间日乃作。岐伯析其理，伸景传其法，理明而法良，疟无不愈之病矣。

疟病相关内容可参《四圣心源·杂病解下·痎疟根原》。

    疟病一

    【师曰：疟脉自弦。弦数者多热，弦迟者多寒；弦小紧者下之差；弦迟者可温之；弦紧者可发汗针灸之；浮大者可吐之；弦数者风发也，以饮食消息止之。】

    弦为少阳之脉。寒邪在经，以类相从，内舍三阴；少阳居二阳三阴之间，内与邪遇，相争而病作，故疟脉自弦。少阳甲木，从相火化气。其初与邪遇，卫气郁阻，不得前行；渐积渐盛，内夺阴位；阴气被夺，外乘阳位，裹束卫气，闭藏而生外寒。卫气被束，竭力外发，重围莫透，鼓荡不已，则生战栗。及其相火郁隆，内热大作，寒邪退败，尽从热化，则卫气外发而病解。此痎疟之义也（“痎疟之义”，指痎疟的一般病机）。

但相火不无虚实，弦数者，火胜其水，其病多热；弦迟者，水胜其火，其病多寒。弦而小紧者，腑热重而表寒轻，下之则差；弦迟者，内寒，可温其里；弦紧者，外寒，可发汗针灸，以散其表；浮大者，宿物内阻，可吐之；弦数者，木郁而风发也，以饮食消息而止之，如梨浆、瓜汁清润甘滑之品，息其风燥。经所谓风淫于内，治以甘寒是也。

虐病，360国学称乃“一种按时发冷发烧的急性传染病”。其核心病机是“阴阳之交争”（本卷卷首语）。“痎疟”，乃虐病之统称。如：“'痎’与'该’通。疟病不一，该而言之，故曰痎疟。”[21]

此条，先生释文大要有五层意思：第一，虐病责在少阳甲木。从经络层面讲，邪气（寒邪）在经者，“寒邪在经，以类相从，内舍三阴；少阳居二阳三阴之间，内与邪遇，相争而病作”（本条释文）；从经脏之间讲，邪气“藏于皮肤之内，肠胃之外，营气之所舍也。”[22]“皮肤之内，肠胃之外”乃少阳“半表半里”之“募原”地界[23]，故亦责在少阳。而营气之病，要在相火之病[24]，是亦责在少阳。第二，此条先生释文仍然是指寒疟。寒疟发自“秋伤于风”（卷首语），是即中风之证。中风之证，“风愈泄而卫愈敛”[25]，卫气内行[26]，在经络层面与寒邪相遇是必然趋势；寐时阳入于阴，少阳经气随卫气内入，向内而遇“先入”且“居于募原地界”之寒邪亦是必然趋势。第三，因寒疟之寒邪先入于汗孔，处于卫气之内，少阳经络之卫气内行，初遇寒邪，则郁阻而“不得前行”（本条释文。本段下同），及其“内夺阴位”，则寒邪“外乘阳位”而证见外寒。入里之卫气，不会久居于内而必将重出于阳，起初势单力薄，外行不得，“则生战栗”。少阳之卫气（相火）蓄积郁隆，则“内热大作”，“寒邪退败”则“卫气外发而病解”[27]。第四，寒疟之证，外为后之中风营热（相火）[28]之“阳”，内为先侵寒邪之“阴”，是即“交争”之“阴阳”。第五，因虐病责在少阳，故其病之寒热，实即少阳相火之虚实[29]。因患者素体“相火不无虚实”，故临床宜随证治之。

    疟病二

    【师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消烁肌肉。】

    《素问·疟论》：其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。瘅疟者，肺素有热，气盛于身，厥逆上冲，中气实而不外泄。因有所用力，腠理开，风寒舍于皮肤之内，分肉之间而发。发则阳气盛，阳气盛而不衰，则病矣。其气不及于阴，故但热而不寒。气内藏于心而外舍于分肉之间，令人消烁肌肉，故名曰瘅疟。（此为《素问·疟论》原文。）

瘅疟但热不寒，缘其阳盛阴虚，肺火素旺。汗出窍开，风寒内入，浅居皮中，闭其卫气。卫阳郁发，热伤肺气，手足如烙，烦冤欲呕。以阴气先虚而邪客又浅，是以但热无寒。其热内蓄于心，外舍分肉之间，令人消烁肌肉。是瘅疟之义也。

瘅疟亦有“阴阳”。其“阴”乃后期所感而“浅居皮中”（本条释文）之寒邪；其“阳”为体内素禀之盛阳。但因“阳盛阴虚”“阴气先虚而邪客又浅”（同上），是以无“交争”。

    疟病三

    【温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。】

    《疟论》：先伤于风而后伤于寒，故先热而后寒，亦以时作，名曰温疟。温疟者，得之冬中于风。寒气藏于骨髓之中，至春阳气大发，邪气不能自出。因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出。此病藏于肾，其气先从内出之于外也。如是者，阴虚而阳盛，阳盛则热矣。衰则气复反入，入则阳虚，阳虚则寒矣。故先热而后寒，名曰温疟。（此为《素问·疟论》原文。）

    温疟先热后寒，缘冬月中风，泄其卫气。风愈泄而卫愈闭，遏其营血，郁而为热。后伤于寒，皮毛敛束，而风不能泄，营热更郁。营血司于肝木而生于肾水，冬时肾水蛰藏而肝木已枯（营热燔蒸，故木枯），此热遂藏骨髓之中。至春乙木萌生，阳气大发，骨髓之热，可以出矣，肾主骨髓，乙木生于肾水，故骨髓之热，当随木气外出。而外为寒束，不能自出。因遇大暑，脑髓燔烁，肌肉消减之时，腠理发泄，邪可出矣。即不遇大暑，或有所用力烦劳，气蒸汗流，邪亦出矣。热邪与汗皆出，表里如焚，于是阳盛而阴虚。物极必反，阳气盛极而衰，复反故位，阴气续复，渐而翕聚，是以寒生。此温疟之义也。

    温疟即瘅疟之轻者，其热未极，则阳衰阴复，能作后寒，是谓温疟。热极阴亡，后寒不作，是谓瘅疟。曰身无寒，但热，仲景指温疟之重者而言，即瘅疟也（“疟病三”实际上是讲瘅疟）。骨节者，身之溪谷，肾水之所潮汐；热极水枯，故骨节烦疼。呕者，热盛而胃逆也。白虎加桂枝汤，石膏、知母，清金而泻热；甘草、粳米，益气而生津；桂枝行经而达表也。风寒在表，故热藏骨髓，桂枝解散风寒，引骨髓之热外达于皮毛也。

    ◎白虎加桂枝汤十六

    石膏一斤　知母六两　甘草二两，炙　粳米二合　桂枝三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

温疟之证，与瘅疟同类，乃“瘅疟之轻者”（本条释文），但其病机之“热”（阳）实与瘅疟不同。温疟之“热”乃先因中风而营郁，内藏于骨髓之“热”；瘅疟之“热”则如上条所称，乃体内素禀之盛阳。

有两点要说说。第一点，释文称“物极必反，阳气盛极而衰，复反故位，阴气续复，渐而翕聚，是以寒生。”之所以会出现气蒸汗出后，又见“阴气续复”，是因为依靠患者本身阳气之力，是“不能自出”的。其出，乃“因遇大暑，脑髓燔烁，肌肉消减之时，腠理发泄”，或“有所用力烦劳，气蒸汗流”，即得到外缘之助，方可暂时突破遏制之寒邪。其时之寒邪，若被一击而溃，则病愈；若被击而不溃，则必将“渐而翕聚”，而重见寒来也。

平人营卫阴阳本自调和。其内之阳气之所以不能自如出入者，一方面固因“后伤”之外寒束缚，另一方面亦有因于素禀气分热郁（上条释文：“瘅疟者，肺素有热”），阻碍阳气升达者。因此，先生释白虎加桂枝汤：“石膏、知母，清金而泻热……桂枝行经而达表也。风寒在表，故热藏骨髓……”可见肺金之热郁和外寒同时存在。

第二点，先生释文示：“热极阴亡，后寒不作，是谓瘅疟。曰身无寒，但热，仲景指温疟之重者而言，即瘅疟也。”意即“疟病三”文首称“温疟者”，实则讲瘅疟。不过，先生亦认为二者治法无不同。《四圣心源·杂病解下·痎疟根原》示白虎桂枝柴胡汤，方后称：“治温疟先热后寒，热多寒少，或但热不寒者。”“但热不寒”即瘅疟也（上条释文：“瘅疟但热不寒”）。窃以为，一者，加柴胡虽俗称“引经”，实则其人素体肺中之热，不无少阳相火之患，即《四圣心源》所示：“其热多者，由相火之偏胜。”[30]因此，加柴胡去其少阳之郁火，乃要着。相火旺甚，加黄芩（或青蒿）亦不言可喻。二者，临床遇温疟和瘅疟，分别施治更可保证疗效。瘅疟用白虎桂枝柴胡汤；温疟则宜视其“后寒”之轻重，用白虎桂枝柴胡汤稍加干姜以驱其寒。

    疟病四

    【疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。】

    《疟论》：疟先寒而后热者，夏伤于暑，（此处缺“其汗大出”四字。陈注）腠理开发，因遇夏气凄沧之水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣。夫寒者阴气也，风者阳气也，先伤于寒而后伤于风，故先寒而后热也。病以时作，名曰寒疟。（此为《素问·疟论》原文。）

    先寒后热，缘阳为阴束，故闭藏而为寒；阳气鼓发，故郁蒸而为热。阳虚不能遽发，故寒多而热少；阳败而不发，则纯寒而无热。疟多寒者，阴盛而阳虚也，是其寒邪凝瘀，伏于少阳之部。必当去之。蜀漆散，云母除其湿寒；龙骨收其浊瘀；蜀漆排决积滞，以达阳气也。

    ◎蜀漆散十七

    蜀漆洗，去腥；云母烧二日夜　龙骨　等分

上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱匕。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。

《四圣心源》治牝疟，先生示柴胡桂枝干姜汤法。柴胡引经而解郁，桂枝升阳而达郁，干姜驱寒，法更善。此亦可见《四圣心源》治虐病之柴胡栝蒌干姜汤、柴胡桂枝干姜汤和白虎桂枝柴胡汤三法，柴胡引药入少阳，而随相火之虚实，亦即证象之寒、热、渴、郁，或用干姜，或用黄芩、知膏，或用栝楼，或用桂枝以治之。换个角度说，因为“疟在少阳”，所以治法建立在《伤寒论》小柴胡汤的基础之上。至于为什么用桂枝？从肝胆相表里，敛胆与升肝必须协调进行的角度去理解即可。为什么用知膏？从少阳相火刑金，肺金之热燥必须清泻滋润的思路去理解即可。三则治法的思路，既丝丝入扣地切合了疟病的病因病机，又生动体现了中国传统文化“吾道一以贯之”（《论语·里仁》）的内在精神。

具体来说，“先寒后热”之寒疟与“先热后寒”之温疟，虽均有“寒”和“热”，而“寒”虽同为寒邪（寒水或寒气），但“热”却并不一样。“后热”者，其“热”为卫阳（相火）之郁发，故方用柴胡栝蒌干姜汤，药用黄芩清相火；“先热”者，其“热”为中风营郁而内藏于骨髓之“热”，故方用白虎桂枝柴胡汤，药用柴胡散少阳郁火（可酌加黄芩或青蒿）；“但热”者，其“热”为素体之肺热，故方用白虎桂枝柴胡汤，药用知、膏清肺金。

还须说的一点是，《四圣心源·杂病解下·痎疟根原》多处提及“秋伤于风”“后伤于寒”“表寒闭束，欲出不能”等表述，但示方4首，均不用解表药，主要原因，一是因为“遇盛暑毒热，或用力烦劳，气蒸汗流，热邪与汗皆出（温疟）”。二是因为多种疟疾本身可见汗出。如《素问·刺疟》：“足太阳之疟……热止汗出……”“足阳明之疟……热去汗出……”等。汗出则表解，其仍见之“表寒”，基本上是阳虚之表寒[31]。不用解表药还有一个非常关键的原因，是因为虐病之寒邪，乃“舍于肠胃之外，经藏之间”[32]，即在少阳募原，大多数并不处于“束闭体表”的太阳经地界。如牝疟之寒，乃因寒邪“外乘阳位，裹束卫气”时方见；而温疟之寒，乃因“阳气盛极而衰，复反故位，阴气续复，渐而翕聚”时方见。患者虐病未发时，基本上一如常人，并无“恶寒”之表证。正因寒邪在半表半里而不在表，是故温里寒或达少阳营气即可。

窃以为，《素问》《金匮》对虐病之称呼尚可予以统一。宜参《四圣心源》思路正其名：先寒后热者为寒疟，先热后寒者为温疟[33]；但寒不热者为牝疟，但热不寒者为瘅疟。

    疟病五

    【病疟以月一日发，当以十五日愈；设不瘥，当月尽解。如其不瘥，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母。急治之，宜鳖甲煎丸。】

    病疟以此月之初一日发，五日一候，三候一气，十五日气候一变，故当愈。设其不瘥，再过一气，月尽解矣。如其仍然不瘥，此其邪气盘郁，结为癥瘕，名曰疟母。当急治之，宜鳖甲煎丸，鳖甲行厥阴而消癥瘕；半夏降阳明而消痞结；柴胡、黄芩，清泻少阳之表热；人参、干姜，温补太阴之里寒；桂枝、芍药、阿胶，疏肝而润风燥；大黄、厚朴，泻胃而清郁烦；葶苈、石苇、瞿麦、赤硝，利水而泻湿；丹皮、桃仁、乌扇、紫葳、蜣螂、鼠妇、蜂窠、䗪虫，破瘀而消癥也。

    ◎鳖甲煎丸十八

    鳖甲十二分，炙；半夏一分　柴胡六分　黄芩三分　人参一分　干姜三分　桂枝三分　阿胶三分，炙；芍药五分　大黄三分　厚朴三分　葶苈一分，熬；石苇三分，去毛；瞿麦二分　赤硝十二分　桃仁四分　乌扇三分，烧；紫葳三分　蜣螂六分，熬；鼠妇三分，熬；峰窠四分，炙；䗪虫五分，熬；丹皮五分

    上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，俟酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧桐子大，空心服七丸，日三服。

附方

    ◎《外台》柴胡去半夏加栝蒌根汤三　方见《伤寒·少阳》。小柴胡汤加减。治疟病发渴者。亦治劳疟。

    柴胡八两　黄芩三两　人参三两　甘草二两　生姜三两　大枣十二枚　栝蒌根四两

    上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

    ◎《外台》柴胡桂姜汤四　方见《伤寒·少阳》。治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。

    柴胡八两　黄芩三两　甘草三两，炙；桂枝三两，去皮；干姜二两　牡蛎二两　栝蒌根四两

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

此处附录《外台》方二首，上首所言治症不明；下首所治，若是“但寒不热”之证，而仍用“黄芩三两”，是药不对症、药过其病，反将伤其中阳矣。不若用《四圣心源》之柴胡桂枝干姜汤（柴胡、桂枝、干姜、人参、茯苓、甘草）。

卷六 【外感杂病】百合狐惑阴阳毒十三章

百合、狐惑、阴毒、阳毒，非同气也。而狐惑之神思迷乱，有似百合；阳毒之脓血腐瘀，颇类狐惑。不同之中，未尝无相同之象；而皆有表邪，则同也。百合之病，有得于吐下发汗者，有不经吐下发汗者，是伤寒之变证也；狐惑之病，状类伤寒，是伤寒之类证也；阳毒、阴毒之病，服药取汗，是伤寒之别证也。其病气之变现，固以本气之郁发，然非有表邪之外束，则本气何因而郁发也？此可以会通其原病矣。

百合、狐惑、阴毒、阳毒，先生称乃“皆有表邪”之证。其中，百合病虽未必真有外侵之“表邪”，但其证“如寒无寒”“如热无热”，其实就是“似恶寒似发热”。病在气分之肺，而肺主皮毛，是以亦可概言为“表邪”。

百合、狐惑、阴毒、阳毒之病，《四圣心源》无专篇。

百合 九章

    百合一

    【百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不欲闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅淅然者，四十日愈；若溺时快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日或一月后见者，各随证治之。】

    百合病者，伤寒之后，邪气传变，百脉一宗，悉致其病。百脉者，六气攸分，五行不一；而百脉一宗，则殊途同归，悉致其病，则百端俱集。意未尝不欲食，复不能食，常默然无语。动止不安，故欲卧不能卧，欲行不能行。饮食或有甘美之时，或有恶闻食臭之时。如寒而无寒，如热而无热。口苦便赤，诸药不效；得药则剧，吐利不测。身形如和，其脉微数，如是则经络脏腑，莫名其部，寒热燥湿，难分其条。

此有法焉，观其小便。溺时头痛者，水降而气升也。气水一原，在上则为气，是谓上焦如雾；在下则为水，是谓下焦如渎；在中气水之交，是谓中焦如沤。上焦清气昏蒙，心绪烦乱；浊气稍降，头目犹清。溺时清气降泄而浊气升腾，头上壅塞，是以作痛。此其病重，两月乃愈。若溺时头上不痛，但淅淅振栗者，气虽上升而未甚壅遏，其病颇轻，四十日愈。若溺时快然，但觉头眩者，气虽上升而不至填塞，其病更轻，二十日愈。其溺时之证，或未病而预见，或病四五日而方出，或病二十日及一月而后见者，各随其证之轻重而治之也。

百合病，即“气”之病。其病机是右路阳降失畅导致的上焦气分郁热。其一，原论所谓“意欲食，复不能食”“欲卧不能卧”“欲行不能行”“饮食或有美时，或有不欲闻食臭时”，简言之即“说不出病在哪里。”从“气血”来看，病不在有形之血而在无形之气，属右路敛降之病。其二，所谓“如寒无寒”“如热无热”，其实就是“似恶寒似发热”。“寒”为表闭肺郁或肺壅阳郁，“热”为营卫不行，亦与右路敛降相关。其三，所谓“溺时头痛”“淅淅然”等，先生释为“溺时清气降泄而浊气升腾，头上壅塞，是以作痛”“但淅淅振栗者，气虽上升而未甚壅遏”，实际上是溺时木气疏泄，左路阳气得以上升，但因右路敛降不畅，左升之气反向头顶冲逆或是壅塞于胸部之故。其因正是敛降失畅。因此，先生释文示：“百合之病，即其溺时头痛观之，是病在气分也。”（“百合二”）至于“口苦”“小便赤”“得药则剧吐利”乃是相火上逆伴见乙木下陷。虽难分左右之病，但仍然与右路敛降不无关系。

综上，此证治法，大要以清气分之热、润辛金之燥、降右路之阳为主，兼复其中焦枢机之运可也。

    百合二

    【百合病，发汗后者，百合知母汤主之。】

    百合之病，即其溺时头痛观之，是病在气分也。主气者肺，肺朝百脉，百脉之气，受之于肺，一呼则百脉皆升，一吸则百脉皆降；呼吸出入，百脉关通，是以肺病则百脉皆病。肺气清明，则神思灵爽，甘寝饱食；肺气不清，则郁闷懊憹，眠食损废矣。是宜清肺。肺气清和，百脉自调，而其由来非一，则用法不同。若得于发汗之后者，是汗亡肺津，金被火刑也（此乃阴虚之人。《伤寒悬解·太阳六十四》：“阳虚之人，汗则亡阳；阴虚之人，汗则亡阴。”）。百合知母汤，百合清肺而生津；知母凉金而泻火也。

    ◎百合知母汤十九

    百合七枚　知母三两

上，先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，别以泉水二升煎知母，取一升，去滓，后合和，煎取一升五合，分温再服。

此证加白术或人参化气，并加栝蒌实润肺除烦[34]，似更善。

对比百合知母汤和白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草），此证亦可认为是白虎汤证（“气分热”）之轻证。

    百合三

    【百合病，下之后者，滑石代赭汤主之。】

    百合病，得于下之后者，是以下伤中气，湿动胃逆，肺郁而生热也（阳虚之人）。滑石代赭汤，百合清金而泻热；滑石、代赭，渗湿而降逆也。

    ◎滑石代赭汤二十

    百合七枚　滑石三两，碎，绵裹；代赭石如鸡子大，碎，绵裹

上，先以水洗百合，浸一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，别以泉水二升煎滑石、代赭石，取一升，去滓后合和，重煎取一升五合，分温服。

此证因下伤中气，致湿动胃逆，加茯苓、白术或茯苓、人参亦善。用竹叶石膏汤（竹叶、石膏、麦冬、半夏、人参、粳米、甘草）去石膏加茯苓，亦合法。

“滑石代赭汤”见于百合病之篇章，用之治百合病，而其他各方，均有“百合”之名，因此有人认为宜称之为“百合滑石代赭汤”。亦在理。

    百合四

    【百合病，吐之后者，百合鸡子汤主之。】

    百合病，得于吐之后者，是吐伤肺胃之津，燥动而火炎也（亦阴虚之人）。百合鸡子汤，百合清肺热而生津；鸡子黄补脾精而润燥也。

    ◎百合鸡子汤二十一

    百合七枚　鸡子黄一枚

上，先以水洗百合，浸一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内鸡子黄，搅匀，煎五分，温服。

宜加枳实，或莱菔子，或代赭石降逆。亦宜竹叶石膏汤去石膏，加山药或大枣。

    百合五

    【百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。】

    百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，瘀热淫蒸，败浊未泄。百合地黄汤，百合清金而除烦热；地黄泻胃而下瘀浊也。

    ◎百合地黄汤二十二

    百合七枚　生地黄汁一升

上，先以水洗百合，浸一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内陆黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更服。大便当如漆。

《长沙药解》称地黄“最滑大便”“鲜者尤捷，故百合地黄汤以之泻脏腑瘀浊，其力几同大黄。”正因此，方后称“中病，勿更服。”依理，地黄可用蒲公英（去瘀热）+白术（重用，通便）代之。

    百合六

    【百合病，一月不解，变成渴者，百合洗方主之。】

    百合病，一月不解，变成渴者，是金被火刑，津枯而肺澡也。百合洗方，润皮毛而清肺燥也。

    ◎百合洗方二十三

    百合一升

    上百合一味，以水一斗，浸之一宿，以洗身。洗后食煮饼，勿以盐豉也。

    百合七

    【百合病，渴不差者，栝蒌牡蛎散主之。】

百合病，渴不差者，是相火刑金而津液枯槁也。栝蒌牡蛎散，栝蒌清金而润燥；牡蛎敛肺而止渴也。

栝蒌牡蛎散，《长沙药解》释方意为“栝蒌、牡蛎，清金敛肺，生津润燥而止渴”。窃以为，牡蛎并有敛降少阳相火之功。《长沙药解·牡蛎》：“牡蛎降摄君相之火……”

    ◎栝蒌牡蛎散二十四

    栝蒌根　牡蛎熬　等分

    上为细末，饮服方寸匕，日三服。

    百合八

    【百合病，变发热者，百合滑石散主之。】

    百合病，变发热者，是湿动胃逆而肺气不降也。百合滑石散，百合清金而泻热；滑石利水而泻湿也。

    ◎百合滑石散二十五

    百合一两，炙；滑石二两

    上为散，饮服方寸匕，日三服。当微利，热除则止服。

    百合九

    【百合病，见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。】

百合病，见于阴分者，以阳法救之，阳长而阴自消；见于阳分者，以阴法救之，阴进而阳自退。若见于阳者，反攻其阴而发汗，愈亡其阴，此为逆也；若见于阴者，反攻其阳而下之，愈亡其阳，此亦为逆也。

狐惑 二章

    狐惑一

    【狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之；蚀于下部则咽干，苦参汤洗之；蚀于肛者，雄黄散熏之。】

    狐惑者，狐疑惶惑，绵昧不明，状如伤寒，而病实在里。默默欲眠，目不得闭，卧起不安，饮食皆废，其面目乍赤、乍黑、乍白，而无定色。此盖湿气遏郁，精神昏愦之病也。

    湿邪淫泆，上下熏蒸，浸渍糜烂，肌肉剥蚀。蚀于喉咙，其名为惑，以心主藏神，阳分受伤，清气燔蒸，则神思惶惑而不灵也。蚀于二阴，其名为狐，以肾主藏志，阴分受伤，浊气熏烁，则志意狐惑而不清也。蚀于上部，其病在心，心火刑金，是以声嘎。心火升炎，下寒上热。甘草泻心汤，参、甘、姜、枣，温补中脘之虚寒；芩、连、半夏，清降上焦之郁热也。蚀于下部，其病在肾，肾脉上循喉咙，是以咽干。其前在阴器，则以苦参汤洗之；后在肛门，则以雄黄散熏之。盖土湿木陷，郁而生热；化生虫䘌，前后侵蚀。苦参、雄黄，清热而去湿，疗疮而杀虫也。

    土湿则脾陷而不消，胃逆而不纳，故不能饮食。君火不降，则见赤色。辛金不降，则见白色。壬水不降，则见黑色。病见上下，而根在中焦，总由太阴湿土之旺。甘草泻心，温中清上，培土降逆，狐惑之的方也。

    ◎甘草泻心汤二十六　方见《伤寒·太阳》。

    甘草四两，炙；半夏半升　黄芩三两　黄连一两　干姜三两　人参三两　大枣十二枚

    上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。《伤寒》无人参。

    ◎苦参汤二十七

    苦参一升

    上一味，以水一斗，煎取七升，去滓，熏洗，日三次。

    ◎雄黄散二十八

    雄黄

上一味，为末，筒瓦二枚合之，烧，向肛熏之。

此证，“根在中焦，总由太阴湿土之旺”（本条释文），依理宜加茯苓去湿，或并加苍术燥湿。

    狐惑二

    【病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也。赤小豆当归散主之。】

    病者脉数，而无表热，郁郁微烦，默默欲卧，自汗常出，此狐惑之湿旺而木郁者。初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目之四眦皆黑。以肝窍于目，藏血而胎火；木郁生热，内蒸而不外发，故脉数而身和；木贼土困，故烦郁而欲卧；风木疏泄，故见自汗；邪热随经而走上窍，故目如鸠眼；营血腐败而不外华，故目眦灰黑。此必作痈脓。若能饮食者，脓已成也。以肉腐脓化，木郁松缓，是以能食。赤小豆当归散，小豆利水而泻湿；当归养血而排脓也。

    ◎赤小豆当归散二十九

    赤小豆三升，浸令芽出，曝干；当归十两

上二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服。

此方，赤小豆的用法是“浸令芽出”，似乎是用其生发之意。依理可加大豆黄卷或生麦芽以代“浸令芽出”。并宜加蒲公英或败酱草以清热解毒排脓。

阳毒 一章

    阳毒一

    【阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之。】

    阳毒之病，少阳甲木之邪也。相火上逆，阳明郁蒸，而生上热。其经自面下项，循喉咙而入缺盆，故面赤喉痛，而吐脓血。脏气相传，五日始周，则犹可治。七日经气已周，而两脏再伤，故不可治，《难经》所谓七传者死也。五十三难：假令心病传肺，肺传肝，肝传脾，脾传肾，肾传心，一脏不再伤，故言七传者死。七日肺肝再伤，故死也。升麻鳖甲汤，升麻、甘草，清咽喉而松滞结；鳖甲、当归，排脓血而决腐瘀；雄黄、蜀椒，泻湿热而下逆气也。

    ◎升麻鳖甲汤三十

    升麻二两　鳖甲手指大一片，炙；甘草二两　当归一两　雄黄五钱，研；蜀椒一两，炒去汗

上六味，以水四升，煮取一升，顿服之；老小再服，取汗。

《长沙药解·蜀椒》称：“升麻鳖甲汤，用之治阳毒，咽喉痛，吐脓血，以表邪而郁肝火，蜀椒开腠理而泻毒汁也。”又“蜀椒辛温下行，降冲逆而驱寒湿，暖水土而温中下……”《长沙药解·升麻》称：“阳毒之病，少阳甲木之克阳明也。手足阳明，皆行于面。少阳甲木，从相火化气，火之色赤，故面见赤色。足阳明之脉，循喉咙而入缺盆，胆胃壅迫，相火瘀蒸，故咽喉痛而吐脓血。”又“阳毒、阴毒，病在肝胆，而起于外邪。非风寒束闭，郁其脏腑，不应毒烈如是。升麻清利咽喉，解毒发汗，表里疏通，是以奏效也。”综上，此证实乃中焦湿热，表邪闭束而致胆火犯胃[35]。方中，蜀椒虽辛温而开腠理，但解表重在升麻。升麻兼具清利咽喉之力，而蜀椒则另有敛冲降逆及温中暖下之能，合雄黄清热燥湿、鳖甲行瘀决腐及当归、甘草以成其功。

《中国药典》《中药大辞典》《中华本草》均言升麻味兼“辛”而可入肺经。肺主皮毛，“辛”入肺则可宣发表气。《长沙药解·升麻》亦称升麻“辛凉升散”“解肌发表”，但毕竟“入手阳明大肠、足阳明胃经”，又“升麻升提之性，入手阳明为顺，入足阳明为逆。咽喉之病，以及口舌牙齿，其位在上，须用升麻而加清降之药，自高下达，引火归根。若足阳明他病，悉宜降药，不宜升提，惟用于涌吐方中乃可。”而手足两经同气，“足经周遍于身，其部大；手经只行两手，其部小”[36]，故“《伤寒》六经，皆言足经而不言手经”[37]。以其入手为顺，入足为逆之性，通常情况下，无由舍大取小、舍主求次。因此，一般外感之病，不用升麻解表。窃以为，此方加浮萍，增其解表泻湿之力，于法亦善。

方后服法称“取汗”。是汗法去邪，于此证亦必不可少。此即本卷卷首“其病气之变现，固以本气之郁发，然非有表邪之外束，则本气何因而郁发”所指之情形。

关于“毒”字，《金匮玉函要略辑义》引文（尤）：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热；阴毒非必极寒。”此说尚未清晰。窃以为，“毒”之特征有二：一曰势盛；一曰难驱。古义有“厚”或“聚”之意，亦可参考。

阴毒 一章

    阴毒一

    【阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤主之。】

    阴毒之病，厥阴乙木之邪也。肝窍于目而色青，故面目青。足太阴之脉，上膈而挟咽，脾肝郁迫，风木冲击，故身与咽喉皆痛。升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤，升麻、甘草，清咽喉而松迫结；鳖甲、当归，破痞瘀而滋风木也。

    ◎升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤三十一

    升麻二两　鳖甲手指大一片，炙；甘草二两，炙；当归一两

煎服依前法。阴阳毒有表邪外束，故宜取汗。

阴毒之证，为表闭而左路不升。《长沙药解·升麻》：“阴毒之病，厥阴乙木之克太阴也。厥阴乙木，开窍于目；木之色青，故面目青。脾主肌肉，足太阴之脉，上膈而挟咽，肝脾郁迫，风木冲击，故身及咽喉皆痛。”治法要在解表达木。药用升麻解表利咽，鳖甲、当归滋肝行瘀达木。因无相火上逆，故甘草炙用以培土；因无戊土湿热，故不用雄黄；因无相火不降，中下无缺火之寒，故不用蜀椒。窃以为，水寒土湿证象明显者，茯苓、蜀椒可用。

汗法去邪，于此证亦必不可少。如方后所称：“阴阳毒有表邪外束，故宜取汗。”

《金匮玉函要略辑义》引文（兰台轨范）：“蜀椒辛热之品，阳毒用，而阴毒反去之，疑误。”对于处方之用药，尤其此方之用药，存疑是可以的。但是，关键是要明确，第一，治病不能套方。从这个角度讲，拘泥于某方是否用某药，非必要。第二，疾病用药，到底应该针对什么？笔者的“用药'三针对’”（针对“五运六气、舌脉症状、病因病机”）可参考。第三，“三针对”中，“病机”是核心。“对症下药”是“目”，“对'机’下药”是“纲”。辨清病机，是方药取效的重要保障。病机的辨别方法，可参拙作《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》的“辨逆”法。

卷七 【内伤】 血痹虚劳 十八章

    血痹、虚劳，非一病也，而证有相通。血痹之证，必因于虚劳，所谓骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出是也；虚劳之病，必致于血痹，所谓中有干血，肌肤甲错，两目黯黑是也。

盖劳伤在乎气，而病成在乎血。二十二难解《灵枢·经脉》之文：是动者，气也；所生病者，血也。气主煦之，血主濡之，气留而不行者，为气先病也；血滞而不濡者，为血后病也，故先为是动，后所生也。缘气无形而难病，病必由于血瘀；血有质而易病，病必由于气凝。气倡而血随之，故气动则血病也。其未结而方瘀，由上亡于吐衄而下脱于便溺；其既瘀而又结，则浅聚于经络而深积于脏腑。其方瘀而亡脱，以阴气堙郁而中寒也；其既结而积聚，则阳气壅阻而变热也。而其先，总缘于土虚。土虚则火热而水寒，金烁而木枯，中枢败而四维不转，故火金伤而神气病于上，水木损而精血病于下。会仲景建中之义，则血痹、虚劳之病，随处逢源矣。

“四维之病，悉因于中气。”（《四圣心源·劳伤解·中气》）会透仲景建中之义，非仅血痹、虚劳之病“随处逢源”也。《四圣心源》示：“以故医家之药，首在中气。……泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位。却病延年之法，莫妙于此矣。”（同上）晚清顾复初先生在为《四圣心源》某次刻印撰写的序言中称：“其宗旨言：中皇转运，冲气布濩；水木宜升，金火宜降而已。”一语天机！

虚劳病相关内容可参《四圣心源·劳伤解》。

血痹 二章

    血痹一

    【问曰：血痹病，从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。】

    血痹者，血闭痹而不行也。（《金匮玉函要略辑义》引文（鉴）：“名曰血痹，后世呼麻木者，即是。”）此以尊荣之人，骨弱肉丰，气虚血盛（“尊荣之人”，一般指养尊处优，缺乏锻炼之人。常亦以“虚胖之人”代称。这种人，往往属于阳虚土湿体质，气虚通常比较多见，而先生称之为“血盛”，似宜商榷。土湿而脾运不畅，血之所生，似乎没有“盛”的理由。除非，这个“盛”，指的是因郁而盛），重因疲劳汗出，气蒸血沸之时，安卧不时动摇，血方动而身已静，静则血凝，加被微风吹袭，闭其皮毛，内郁不得外达，因此痹着而不流通。

    血痹不行，则脉自微涩。风寒外闭，则寸口、关上小紧。紧者，寒闭之脉。清邪居上，故气行于寸关。此宜针引阳气，令阳气通达，则痹开而风散，紧去而脉和，自然愈也。

    久痹不已，而成干血，则为大黄䗪虫之证矣。

    血痹二

    【血痹阴阳俱微，寸口、关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。】

    血痹寸阳尺阴俱微，其寸口、关上则微，其尺中则微而复兼小紧。脉法：紧则为寒，以寒则微阳封闭而不上达，故脉紧。外证身体不仁，如风痹之状，以风袭皮毛，营血凝涩，卫气郁遏，渐生麻痹，营卫阻梗，不能煦濡肌肉，久而枯槁无知，遂以不仁。营卫不行，经络无气，故尺、寸、关上俱微。营瘀木陷，郁于寒水而不能上达，故尺中小紧。黄芪桂枝五物汤，大枣、芍药，滋营血而清风木；姜、桂、黄芪，宣营卫而行瘀涩；倍用生姜，通经络而开闭痹也。

    ◎黄芪桂枝五物汤三十二

    黄芪三两　桂枝三两　芍药三两　生姜六两　大枣十二枚

上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参。

此证，为求其通，故倍用生姜以通经络而开闭痹；不令其缓，故去性缓之炙甘草。但是，此方所用之药究竟力弱，若是血痹时间较长，似乎难以建功。重用黄芪，并加人参，以及通经活络之桃仁、红花、赤芍、川芎，乃至鳖甲、鸡血藤、土鳖虫等，可担重任。

《金匮玉函要略辑义》引文（尤）：“……风痹，乃顽麻疼痛兼有；而血痹，则唯顽麻而无疼痛；历节则唯疼痛，而不顽麻。”可参考。

虚劳 十六章

    虚劳一

    【脉弦而大，弦而为减，大则为芤；减则为寒，芤则为虚。虚寒相抟，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。】

    此段见《伤寒·脉法》。脉弦而大，弦则为阳衰而脉减，大则为阴衰而脉芤；减则阳气不足而为寒，芤则阴血不充而为虚。虚寒相合，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。以其阳升而不降，阴降而不升，上热下寒，阴中无阳，精血失统故也。

    中气者，交济水火之媒；水火不济，总以中气之虚。后世医法不传，治此乃用清凉滋润。中气崩败，水走火飞，百不一生。今之医事，不可问也。漏下者，非经期而血下。血暴脱者，谓之崩中，如堤崩而水泄也；血续失者，谓之漏下，如屋漏而水滴也。

    虚劳二

    【夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。】

脉大者，表阳离根而外浮，所谓大则为芤也。极虚者，里阳亏乏而内空，所谓芤则为虚也。或大、或芤，皆以劳伤元气之故也。

此条，“脉大”似可认为是阳虚不敛，“虚大”之象，未必是“芤”。后文“脉浮者，阳虚而不敛”（“虚劳六”）、“病脉大者，阳不归根而外盛”（“虚劳八”）可参考。而“极虚”，似可认为是脉象之势弱，难以感觉到脉管搏动，亦未必是“芤”。后文“其脉极虚芤迟涩，此为清谷、亡血、失精之诊”（“虚劳十”），可见“极虚”是与“芤”“迟”“涩”并列的脉象。此外，此条之“平人”，非指无病之人，指未见明显外在症状之人。本章后文之“平人”同。

    虚劳三

    【男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脉浮者，里虚也。】

血者，色之华也。亡血而无以华色，故面色清薄（淡红泛白，少血色）。血弱则发热而作渴（下阳不达，是以风动而生燥渴；上阳不敛，是以浮越而见发热），《伤寒》所谓诸弱发热，热者必渴也。热盛火炎，则刑金而作喘。血亡肝虚，风木郁冲，则生悸动。凡脉浮者，皆缘里气之虚，表阳不能内交也（此指内伤之病。外感脉浮，是有表邪，治宜开表散邪，而非补益里气）。

    虚劳四

    【男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时时瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。】

    脉虚者，空虚而不实。沉者，阳陷而不升。弦者，水寒而木枯也。无寒热者，无表证也。短气者，气不归根。里急者，木郁不达。小便不利者，土湿木陷，不能行水。面色白者，血不华色。时时瞑者，阳不归根，升浮而眩晕。衄者，肺金之不敛。少腹满者，肝木之不升。此皆劳伤中气，不能升降阴阳，故使之然也。

    虚劳五

    【劳之为病，其脉浮大，手足烦。春夏剧，秋冬瘥。阴寒精自出，痠削不能行。】

脉浮大，手足烦者，阳气内虚而外盛也。春夏阳气浮升，内愈寒而外愈热，故剧。秋冬阳气沉降，外热轻而内寒减，故瘥。缘中气虚败，不能交济水火；火炎而上热，水凘而下寒。肾者，蛰闭封藏之官也，水冷不能蛰藏阳气，则阴寒精自出，水寒不能生发肝木，则痠削（“痠削”，360国学：“酸痛之极”）不能行也。

虚劳六

    【男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。】

    脉浮者，阳虚而不敛也。弱者，气衰而不振也。涩者，血寒而不流也。此其肝肾阳亏，精气清冷，不能生子也。

    冬水蛰藏，地下温暖。春时木气发泄，则阳升而物生。人之所以生子者，肾肝之阳旺也。若水寒木枯，生意不旺，不能生子也。

    虚劳七

    【男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。】

脉虚弱细微者，里阴盛而表阳虚。寐时卫气不交，阴分外泄而不敛，故喜盗汗。

常人如果能入眠，那么就是阳能入阴，即卫气能够内行于五脏之间。这里的“卫气不交”，似是指卫气虽然内行，但因卫阳之气弱，其内行，亦不甚深入（是以易醒）；其卫敛之窍闭，亦不甚固秘，是以营气经由并不固秘的孔窍外渗，即“阴分外泄”。“盗汗”，360百科释为：“入睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征的一种病证。”一般来讲，小儿盗汗，所出的汗液是热的；老人盗汗，所出的汗液是冷的。前者是阴虚，后者是阳虚。阴虚之盗汗，是阳气蒸泄，因此汗液热；阳虚之盗汗，是弱阳渗泄，因此汗液冷。至于小儿下焦阴盛而盗汗者，因上焦阳气较旺，其汗液也多为温热。

    虚劳八

    【人年五六十，其病脉大者，痹挟背行，若肠鸣，马刀挟瘿者，皆为劳得之。】

    病脉大者，阳不归根而外盛也。痹挟背行者，足太阳之经，行身之背，太阳不降，则经气痹着，挟背而行也。肠鸣者，水寒而木郁，乙木陷于寒水之中，郁勃激宕，故雷鸣而气转也。（此释“肠鸣”之病机，较《长沙药解·生姜·生姜泻心汤》的“脾陷而贼于乙木，则腹中雷鸣而下利”；《伤寒悬解·太阳百二十七》的“土败木贼，阴气激宕，腹中雷鸣，而病下利”详尽。足厥阴肝为风木之气，病则现其本气而化风，是以“肠鸣”可径认为是风象。世俗常自称“肠鸣”为“有风”，不无道理）马刀挟瘿者，瘰疬之疮，足少阳之病也。足少阳之经，循颈侧而入缺盆，随足阳明而下降，水寒土湿，胃逆不降，则胆脉上壅，瘀结而生瘰疬。《灵枢·经脉》：胆足少阳之经，是动则病口苦，心胁痛，缺盆中肿痛，腋下肿，马刀挟瘿。《灵枢·痈疽》：其痈坚而不溃者，为马刀挟瘿。此皆劳伤水土，不能滋培木气故也（话虽如此，其人终究尚有甲木之相火（“口苦”即相火）；否则，未必能发为此证）。

    虚劳九

    【脉沉小迟，名脱气。其人疾行则喘喝。手足逆冷，腹满，甚则溏泄，食不消化也。】

脉沉小而迟，是名脱气。脱气者，阴中之阳，陷而不升也。其人疾行，则喘喝而仰息。喘喝者，阳中之阳，逆而不降也。气不归根，故动则发喘（“虚劳四”释文：“短气者，气不归根。”是即“气不归根”，有症见“发喘”者，有症见“短气”者。病机相同，而见证未必相同。临床亦有“短气而喘”者。如《伤寒论》第208条（《伤寒悬解·阳明二十二》）：“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘……”）。其手足逆冷，以四肢秉气于脾胃，脾胃阳虚，四肢失秉，故寒冷不温。阳受气于四末，《素问》语。手足者，阳盛之处，温则为顺，不温而寒，是谓逆也。脾主升清，胃主降浊；阳衰湿旺，升降反作；清气陷而浊气逆，是以腹满（脾陷致胃逆）。脾阳升动，则水谷消磨。清阳下陷，磨化失职，是生飧泄，故甚则大便溏泄，食不消化也。

    虚劳十

    【夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落。脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝龙骨牡蛎汤主之。】

    失精之家，风木郁陷，则少腹弦急。温气虚败，则阴头寒凉。相火升泄，则目眩发落。缘水寒不能生木，木气遏陷，横塞于少腹，故弦硬而紧急。肝主筋，前阴者，宗筋之聚，肾肝之阳虚，故阴头寒冷。水木下寒而不升，则火金上热而不降。相火升腾，离根而虚飘，故目眩而发落。其脉极虚芤迟涩，此为清谷、亡血、失精之诊。凡脉得诸芤动微紧，皆阴中无阳，男子则失精，女子则梦交。

    盖乙木生于肾水，温则升而寒则陷。肾主蛰藏，肝主疏泄，水寒木陷，郁而生风；肝行其疏泄，肾失其蛰藏，故精滑而遗失也。此其中，全缘土虚。以水木为阴，随己土而上升，则下焦不寒；火金为阳，随戊土而下降，则上焦不热。上清则无嗽喘吐衄之证，下温则无清谷遗精之疾，是谓平人。脾升胃降之机，是为中气。中气者，升降阴阳之枢，交济水火之媒，姹女婴儿之配合，权在于此。道家谓之黄婆，义至精也。其位居坎离之中，戊己之界，此即生身之祖气，胎元之元神，阴阳之门，天地之根也。《老子》：玄牝之门，是谓天地根，指此。桂枝龙骨牡蛎汤，桂枝、芍药，达木郁而清风燥；姜、甘、大枣，和中气而补脾精；龙骨、牡蛎，敛神气而涩精血也。

    ◎桂枝龙骨牡蛎汤三十三

    桂枝三两　芍药三两　甘草二两　大枣十二枚　生姜三两　龙骨三两　牡蛎三两

上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

    虚劳十一

    【虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。】

    里急者，乙木郁陷，迫急而不和也。木性喜达，郁而欲发，生气不遂，冲突击撞，是以腹痛。肝主筋，诸筋皆聚于节，生气失政，筋节不畅，故四肢痠疼（似亦可释为木气侵土。以四肢乃脾胃所主也）。胆气上逆，胸肋壅塞，肝脉上行，升路郁阻，风木振摇，故心下悸动。子半阳生，木气萌蘖，而生意郁陷，不能上达，则欲动而梦交接，益以风木疏泄，是以精遗。风燥亡津，肺腑枯槁，故咽干口燥。风木善泄，肺金失敛，故血衄鼻窍。手之三阳，足之三阴，陷而不升，故手足烦热。手之三阳不升，则阳中之阳，陷于阴中；足之三阴不升，则阴中之阳，陷于阴中，故手足烦热。此以中气虚败，风木下陷，而相火上逆也。小建中汤，胶饴、甘、枣，补脾精而缓里急；姜、桂、芍药，达木郁而清风火也。

    ◎小建中汤三十四　方见《伤寒·少阳》。

    桂枝三两　芍药六两　甘草三两，炙；大枣十二枚　生姜三两　胶饴一升

    上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用此汤，以甜故也。

    虚劳十二

    【虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。】

    虚劳之病，脾阳陷败，风木枯槁，郁迫不升，是以里急。木中温气，阳气之根也；生气之陷，原于阳根之虚。黄芪建中汤，胶饴、甘、枣，补脾精而缓里急；姜、桂、芍药，达木郁而清风燥；黄芪补肝脾之气，以培阳根也。

    ◎黄芪建中汤三十五

    桂枝三两　芍药六两　甘草二两，炙；大枣十二枚　生姜三两　胶饴一升　黄芪一两半

于小建中汤内加黄芪一两半，余依建中汤法。气短胸满者，加生姜；腹满者，去枣，加茯苓一两半；及疗肺虚损不足，补气，加半夏一两（加半夏以“补气”，依理只是胃降而肺金得以行其收敛之政令，所以称之为“补”，并不是“补充”“滋补”的意思。后文“吐衄十一”：“大黄黄连泻心汤，泻心火以救心气。火泻而气复，则泻亦成补。”意同）。

黄芪建中汤，治虚劳轻证尚可，重者宜滋补肾阴肾阳。

    虚劳十三

    【虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。】方在消渴。

肾位于腰，在脊骨十四椎之旁；足太阳之经，亦挟脊而抵腰中。腰者，水位也，水寒不能生木，则木陷于水，而腰痛作。木郁风生，不能上达，则横塞少腹，枯槁而拘急。乙木郁陷，緣于土湿，木遏于湿土之中，疏泄之令不畅，故小便不利。八味肾气丸，附子温癸水而益肾气；地黄滋乙木而补肝血；丹皮行血而开瘀涩；薯、萸，敛精而止失亡；苓、泽，泻水而渗湿；桂枝疏木而达郁也。

八味肾气丸之用，宜参《素灵微蕴·消渴解》：“……二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，是太阴湿盛而溺癃者也。……如此则宜减地黄而增丹皮，去附子而加芍药。……去附子之助热，减地黄之滋湿。药随病变，无容胶执也。《金匮》以八味治小便不利，是无下热者。”此证，依理可用当归四逆汤法（当归、细辛、木通、桂枝、芍药、大枣、炙甘草），加附子、茯苓。当然，该法与八味法侧重点不同。

    虚劳十四

    【虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。】

    虚劳之病，率在厥阴风木一经（《长沙药解·薯蓣》：“厥阴风木，泄而不敛，百病皆生”，即虚劳乃至百病的出现，“成于乙木之不谧”（该条）之意。“虚劳十六”：“凡五劳七伤，不离肝木。”俗称“肝为五脏之贼”）。肝脾阳虚，生气不达；木郁风动，泄而不藏，于是虚劳不足，百病皆生。肺主收敛，薯蓣敛肺而保精；麦冬清金而宁神；桔梗、杏仁，破壅而降逆，以助辛金之收敛。肝主生发，归、胶，滋肝而养血；地、芍，润木而清风；芎藭、桂枝，疏郁而升陷，以助乙木之生发。土位在中，是为升降金木之枢，大枣补己土之精；人参补戊土之气；苓、术、甘草，培土而泻湿；神曲、干姜，消滞而温寒，所以理中而运升降之枢也。木位在左，是为克伤中气之贼，柴胡、白蔹泻相火而疏甲木；黄卷、防风，燥湿土而达乙木，所以剪乱而除中州之贼也。

    ◎薯蓣丸三十六

    薯蓣三十分　麦冬六分　桔梗五分　杏仁六分　当归十分　阿胶七分　芍药六分　干地黄十分　大枣百枚，为膏；人参七分　甘草二十八分　白术六分　茯苓五分　神曲十分　干姜三分　柴胡五分　白蔹二分　桂枝十分　防风六分　芎藭六分　豆黄卷十分，以黑豆芽为正

    上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。

八珍、十全，俱仿此方，但于疏木敛金，升降戊己之法，不及此丸精密。

此方，先生于《长沙药解》有精辟论述。可互参。

此证症状见为“不敛”（“风气百疾”，即风木疏泄，如“吐衄”等），是以药君薯蓣，以“敛肺而保精”；而直接病因在于风木疏泄，是故佐以归、胶滋肝养血，地、芍润木清风，芎、桂疏郁升陷，辅乙木之升发；又辅以黄卷、防风，燥湿而达乙木。薯蓣丸用了超过三分之一的药味扶乙木，可见先生“虚劳之病，率在厥阴风木一经”所言非虚。

《长沙药解·薯蓣》并示：“……是以虚劳之证非一，无不成于乙木之不谧，始于辛金之失敛。”成病之时，病机在乙木之不谧，风动疏泄而阳郁不达。“始于辛金之不敛”者，指未成虚劳之前，因于不加收敛也。如堤防之崩（“堤崩”可类比为“吐衄、崩带”等虚劳病）。未崩之前，则皆因蚁穴之渗漏（可喻为“辛金之不敛”）。

虚劳之病，大致可概括人身除外感以外的内伤百病。《医学百科》称之为“慢性衰弱证候的总称。”称乃“以五脏亏损、气血阴阳不足为主要病机。”正因为其可概括外感以外的内伤百病。故《四圣心源》以“中气篇”，即《劳伤解》，作为《天人解》《六气解》《脉法解》三篇基础理论之后，辨析病证的第一篇。虚劳病之见证，大致可参考《四圣心源·劳伤解》的章节设置，主要有“阴虚、阳虚、阴脱、阳脱、神惊、精遗、气滞、气积、血瘀、血脱、衄血、吐血、便血、溺血”等。

薯蓣丸方乃“握其中枢，以运四旁”（《长沙药解·人参》）之治法典范。精研此丸制方之意，可入四圣医学之门。

    虚劳十五

    【虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。】

    土湿胃逆，相火升泄，是以虚烦，不得眠睡。酸枣汤，甘草、茯苓，培土而泻湿；芎藭、知母，疏木而清烦；酸枣敛神魂而安浮动也。

    ◎酸枣汤三十七

    酸枣仁二升　知母二两　芎藭二两　甘草一两　茯苓二两

上五味，以水八升，煮酸枣仁，取六升，内诸药，煮取三升，分温三服。

不眠之证而用疏木升阳之川芎，乃因其不眠之因，在于“虚劳虚烦”之“阳虚”（《长沙药解·羊肉》：“虚劳不足，无不因肝脾之阳虚”）。非阳虚之不眠，不宜升阳。

    虚劳十六

    【五劳虚极，赢瘦腹满，不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。】

    五劳，五脏之劳病也。《素问·宣明五气》：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。心主血，肺主气，脾主肉，肾主骨，肝主筋。五劳不同，其病各异，而总以脾胃为主，以其为四维之中气也（《四圣心源·劳伤解·中气》：“四维之病，悉因于中气。”）。故五劳之病，至于虚极，必嬴瘦腹满，不能饮食，缘其中气之败也。

    五劳之外，又有七伤。饱食而伤，忧郁而伤，过饮而伤，房室而伤，饥馁而伤，劳苦而伤，经络营卫气伤。其伤则在气，而病则在血。血随气行，气滞则血瘀也。血所以润身而华色，血瘀而干，则肌肤甲错而不润，两目黯黑而不华。肝窍于目。《灵枢》：肝病者眦青，五阅五使篇。正此义也。血枯木燥，筋脉短缩，故中急而不缓。大黄䗪虫丸，甘草培土而缓中；杏仁利气而泻满；桃仁、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、䗪虫，破瘀而消癥；芍药、地黄，清风木而滋营血；黄芩、大黄，泻相火而下结块也。

    凡五劳七伤，不离肝木；肝木之病，必缘土虚。以中气劳伤，己土湿陷；风木郁遏，生气不达，于是贼脾位而犯中原（《长沙药解·薯蓣》：“是以虚劳之证非一，无不成于乙木之不谧，始于辛金之失敛。究之总缘土败。盖坎中之阳，诸阳之根。坎阳走泄，久而癸水寒增，己土湿旺，脾不能升而胃不能降。此木陷金逆所由来也。”此段文字的归因有点绕圈。虚劳证的直接病因在“乙木之不谧”；而木陷金逆之因，即深层原因，“总缘土败”；但土之所以“败”，因为“坎阳走泄，久而癸水寒增，己土湿旺”；而“坎阳走泄”，又因为“于蛰藏之期，偏多损失”（该条）。到底哪个是核心因素？总的来说，“土败”是百病滋生的核心因素。只是，言脾胃之中气，乃从后天而言；从先天言，则为水脏之肾气。“肾间动气”乃生气之原。“肾间动气”衰，则寒水盛而上侵己土，必致土湿愈旺。先天后天，二者对疾病影响的权重，通常认为，一般情况下，责在后天脾胃中气；病程过长，责在先天肾气）。脾败不能化水谷而生肌肉，故嬴瘦而腹满。肝藏血而窍于目，木陷血瘀，皮肤失荣，故肌错而目黑。大黄䗪虫丸，养中而滋木，行血而清风，劳伤必需之法也。

    ◎大黄䗪虫丸三十八

    大黄十分，蒸；黄芩二两　芍药四两　干地黄十两　甘草三两　杏仁一升　桃仁一升　干漆一两　虻虫一升　水蛭百枚　蛴螬一升　䗪虫半升

    上十二味，末之，炼蜜为丸，小豆大，酒饮服五丸，日三服。

附方

◎《千金翼》炙甘草汤五　方见《伤寒·少阳》。治虚劳诸不足，汗出而闷，脉结心悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。

    甘草四两，炙；桂枝三两　人参二两　生姜三两　大枣三十枚　麦冬半升　阿胶二两　生地黄一斤　麻仁半升

上九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，消尽，温服一升，日三服。

《千金翼》用炙甘草汤“治虚劳诸不足”，对该方的认识以及治病思路，与黄元御先生是不同的。《长沙药解·甘草》：“……胶、地、麻仁，滋经脉而泽枯槁，……麦冬清肺家之燥热”。麦冬可以用于对治虚劳病之肺家燥热，但是，之所以用“胶、地、麻仁，滋经脉而泽枯槁”，是因为“相火升炎，经络渐而燥涩，是以经脉结代”（该条），因此，《伤寒论》用炙甘草汤对治少阳伤寒“脉结代，心动悸”之证。而虚劳之人，虽然土湿未必非常严重，而阴虚亦可能存在，但是，“五劳不同，其病各异，而总以脾胃为主，以其为四维之中气也。”（“虚劳十六”）当是之时，不用茯苓去湿、干姜温中，反用阿胶滋湿、地黄伐阳（《长沙药解·地黄》：“地黄甚益于风木，甚不宜于湿土。”“至于内伤吐衄……以及种种外热烦蒸，无非土湿阳飞，火奔水泛，久服地黄，无有不死。”），不死，属幸事，岂能以其为“治虚劳诸不足”之正法？

《千金》方中，不少内容需商榷。《金匮悬解》的“附方”，乃黄元御先生对前人《金匮要略》刻版已经收录的药方的节选。但是，节选摘录未必是认可，学人宜明辨。前文《卷三·中风历节》附方，崔氏八味丸方后，先生按语称：“中风之病，仲景未尝立方，其证与八味甚合。崔氏以之治历节脚气，若以治中风，则妙甚矣。”后文《卷十六·胸痹心痛短气》附方，九痛丸方后，先生按语称：“狼牙，疮家敷洗之药，用之心痛方中，甚属无谓。去此一味，换橘皮一两，减巴豆十分之七可也。”是未必认可节录之方的明证。

卷八 【内伤杂病】 惊悸吐衄下血瘀血 十八章

    惊悸、吐衄、下血、瘀血，病虽不一，而原则无二。惊悸之家，风木郁动，营血失敛，往往上溢而下泄；不溢不泄，则蓄结而内瘀。内瘀不去，久成痃癖；痃癖渐大，多至殒命而亡身。故瘀血之病，由于吐衄（此处之归因，宜参下段及下段注文。“惊悸一”：“惊悸之人，营血瘀蓄；风火鼓扇，往往有吐衄之条。”“瘀血十”：“血之吐、衄、溲、便，必因先瘀而不行。”宜互参）；吐衄之病，根于惊悸；惊悸之病，起于虚劳；虚劳之病，根于中气之败。

    盖水寒土湿，不能荣木；肝胆动摇，必生惊悸。惊悸既作，风木疏泄，扰而不静；经络堙郁，凝而不流。以既凝之血，而得疏泄之令，未有不吐衄而便泻者也。吐下不行，势必积聚，而为瘀血（《四圣心源·劳伤解·气血·血瘀》：“坎阳虚亏，不能生发乙木；温气衰损，故木陷而血瘀。”该文对“血瘀”的归因，与此处“吐下不行，势必积聚，而为瘀血”之说不同。实际上，虽然瘀血可以有多种成因，或者与某些问题互为因果，但是，本段首句：“盖水寒土湿，不能荣木；肝胆动摇，必生惊悸。惊悸既作，风木疏泄，扰而不静；经络堙郁，凝而不流……”中，“经络堙郁，凝而不流”其实就是血瘀。而其之所以“凝而不流”，仍然是因为“水寒土湿，不能荣木”。归根到底，与《四圣心源》的表述是一致的）。瘀血一成，是为心腹之疾，事如养虎矣。

惊悸、吐衄之法，全以中气为主。温养保固，不可凉泻。及成瘀血，不得不下，但以下之后，病去而人不殒亡，人存而年不夭折，则善之善矣。

惊悸、吐衄、下血、瘀血病相关内容可参《四圣心源·劳伤解》。

惊悸 四章

    惊悸一

    【寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。】

    《伤寒·脉法》：阴阳相搏，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。动者，动荡而不宁；弱者，濡弱而不畅也。

    盖胃土不降，浊阴升塞，胆木不得下根，则浮荡而为动，动即虚飘而惊生；肝木不得上达，则抑郁而为弱，弱即振摇而悸作。而总缘土气之湿。湿则中气堙塞而木郁故也。是以虚劳之家，中气赢困，升降失职，肝胆不荣，无不有惊悸之证。

    惊悸之人，营血瘀蓄；风火鼓扇，往往有吐衄之条。仲景列“惊悸”于“虚劳”之后，“吐衄”之先，盖虚劳、惊悸、吐衄之病，实一本而同源者也。

后世不解，以为阴虚，反以清凉滋润之药，毙其性命。庸工代起，述作相承，亿万生灵，胥罹其祸。愚妄之罪，罄竹难书矣。

“惊”与“悸”同源却非同病。此条之原文：“动则为惊，弱则为悸”，可见二者不同。《素灵微蕴·惊悸解》：“悸者，乙木之郁冲；惊者，甲木之浮宕。”《四圣心源·杂病解中·奔豚根原》称作：“悸者，风木之郁冲；惊者，相火之浮宕。”意同 。其病本“总缘土气之湿”（本条释文）。

    惊悸二

    【师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。】

    奔豚者，肝木之邪。阳亡土败，水寒木郁，风动根摇，奔冲心肺，是谓奔豚。言其势如奔豚也。吐脓者，惊悸之家，气动血挠，离经郁蓄，涌溢阳窍，是为吐衄；不经吐衄，郁碍阳气，阳郁热发，淫蒸腐化，随吐而上，是谓吐脓。惊怖者，水寒土湿，胃气不降，胆木失根，神魂振惕，是谓惊怖。火邪者，火劫发汗，阳败惊生，迷乱昏狂，卧起不安，是谓火邪。此四部之病，异派同源，悉属肝胆。肝胆主惊，皆由木气受伤，惊发于肝胆，而得之也。

    惊悸三

    【火邪者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。】

    《伤寒·太阳篇》：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。火邪者，以火劫发汗而中火邪也。《伤寒》：太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。汗多亡阳，土败胃逆，君相飞腾，神魂浮荡，是以惊生。浊阴上逆，化生痰涎，迷塞心宫，是以狂作。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，蜀漆吐腐败而疗狂；龙骨、牡蛎，敛神魂而止惊。去芍药者，以其酸寒而泻阳气也。

    ◎桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤三十九　方见《伤寒·太阳》。

    桂枝三两，去皮；甘草二两，炙；生姜三两　大枣十二枚　蜀漆三两，洗去腥；龙骨四两　牡蛎五两，熬

    上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

    惊悸四

    【心下悸者，半夏麻黄丸主之。】

    阳衰土湿，升降失政，胃土上逆，心下郁塞，碍厥阴升路；风木上行，不得顺达，郁勃鼓荡，是以心下悸动。半夏麻黄丸，半夏降胃逆而驱浊阴；麻黄泻堙塞而开经路也。

    惊悸之证，土湿胃逆，阳气升泄，神魂失藏，多不能寐。《灵枢·邪客》：卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。正此义也。

    内伤外感惊悸之证，皆少阳之阳虚。土败胃逆，胆木失根故也。惟少阳伤寒小建中、炙甘草二证，是少阳之阳旺者。足少阳化气于相火。汗下伤中，阳亡土败，甲木拔根，相火升炎，故以生地、芍药，泻其相火。此在内伤，必是火败，以伤寒表邪，郁其相火，是以火旺也。然火自旺而土自虚，非表里阳盛者。小建中、炙甘草，皆培土而泻火。除此无阳旺之惊悸矣。

    后世庸工，归脾加减、天王补心之方，滋阴泻阳，误尽天下苍生。至今海内宗之，加以俗子表章，其祸愈烈！此关天地杀运，非一人之力所能挽也。

    ◎半夏麻黄丸四十

    半夏　麻黄　等分

上二味，末之，炼蜜和丸，小豆大，饮服三丸，日三服。

此证用药，纯为右路辛开敛降。但是，此证之“心下悸”是病之标，其直接病因在厥阴，病本乃在右路胆胃上逆，且应有“阴虚火动”之象，（《长沙药解·半夏》：“庸工以为阴虚火动，不宜半夏……《金匮》半夏麻黄之制，绝无解者。”）即右不降所致之左不升。先生释文：“阳衰土湿，升降失政，胃土上逆，心下郁塞，碍厥阴升路……是以心下悸动。”可见左之不升乃因于右之不降。换句话说，此证之“心下悸”，应伴见右路不降之证，甚至应以右路不降之证为主，如“不寐”等，因此用半夏麻黄丸法；否则，宜从去湿培土、暖水达木论治。窃以为，治法若加牡蛎敛甲木而少用桂枝达乙木，则标本兼治；若其阴虚，可并加玄参清金而补水。

吐衄下血瘀血 十四章

    吐衄下血一

    【寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相抟，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。】

    此段见《虚劳》中。亡血之病，无不由于虚寒；虚寒之原，无不由于中气之败。其亡于吐衄，非无上热；上热者，火烈金燔而不降，其中下则虚寒也。其亡于便溺，非无下热；下热者，水冷木郁而不升，其中上则虚寒也。（此二句，大理如此。文中“非无”，意为“可能有”，不是“必定有”。临证宜细察。）

中气者，升降水火之枢轴。枢轴不转，则火浮而水沉，此亡血之原也。中气虚寒，阳明不降而辛金逆，郁为上热而沸涌；太阴不升而乙木陷，郁为下热而注泄（上吐衄而下崩漏之病，“上热”与“下热”，只是“非无”而已，并非“必定”）。外证以弦大之脉（此之“弦大”，通常兼有虚象。或者是“弦”在左尺，“大”在右寸。见下文），毫不露虚寒之形，此所以后世方书专事清凉，千手雷同，万不一生也。不知弦则为减，减则为寒；大则为芤，芤则为虚。于弦大之中而得虚寒之义，则金逆于上而寸大者（右寸），上热而非下热也；木陷于下而尺弦者（左尺），下热而非上热也。

    吐衄下血二

    【病人面无色，无寒热，脉沉弦者，衄；烦咳者，必吐血。浮弱，手按之绝者，下血。】

    肝藏血而主色。面无色者，血郁欲脱，而不外华也。无寒热者，病系内伤，无外感表证也。肾脉沉，肝脉弦，脉沉而弦者，水寒不能生木，木郁于水而不升也。肾肝之阴，沉实于下，不能上吸阳气；金逆而不降，故血外溢而上衄。加以烦躁咳嗽，肺胃冲逆，必吐血也。心肺之脉俱浮，浮弱而手按之绝者，金火双败，不能归根，阳气升泄而不降也。心肺之阳，浮虚于上，不能下呼阴气；木陷而不升，故血内溢而下泄。

    血之在下，则藏于木；血之在上，则敛于金，而总统于土。《灵枢》：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。其亡于吐衄者，阳明之不降也；脱于便溺者，太阴之不升也。太阴、阳明之不治，中气之败也。

    衄血三

    【师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。】

    金性收敛，木性疏泄。衄血之病，木善泄而金不敛也。其原总由于土湿。土湿而阳明不降，则辛金上逆而失其收敛；太阴不升，则乙木下陷而行其疏泄（“乙木下陷”是病。《长沙药解·大枣》：“金木不遂其性则病生，水火各遂其性则病作。” 金木之病生，则是“不遂其性”而正常的政令不行。但是，金木之性，病则愈欲行其政令，尤其是木之性，疏泄不行而愈欲疏泄。此句“乙木下陷而行其疏泄”，实际上是“愈欲疏泄”）。木生于水；尺脉浮者，木陷于水，郁动而欲升也。肝窍于目；目睛晕黄者，土湿而木郁也（“目睛晕黄”是白睛黄浊，是肺中湿浊。详见下文）。肝主五色，入脾为黄。《难经》语。木郁而克土，黄为土色，土败故色随木现。晕者，日外云气，围绕如环。白睛，肺气所结，手太阴从湿土化气，湿气上淫，溢于辛金之位，故白睛黄气，如日外之环晕，遮蔽阳光，黯淡不清。湿气堙郁，肺金失其降敛之性，是以病衄（此时之“病衄”，因尚有“尺脉浮”，即“木陷于水”，导致肺金愈加不敛的缘故。一般的“肺金失其降敛之性”，不会“病衄”）。晕黄既去，云雾消而天光现，故目睛慧了。此其湿邪已退，木达风清，金敛政肃，是以衄止也。

    衄血四

    【又曰：从春至夏衄者，太阳；从秋至冬衄者，阳明。】

衄者，阳经之病。《灵枢·百病始生》：卒然多食饮，则肠满；起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。阳络者，阳经之络，即太阳、阳明之络也。少阳半表半里，阴阳相平，故无衄证。伤寒衄证，独在阳明、太阳二经。《素问·阴阳离合论》：太阳为开，阳明为阖。开主表中之表，故春夏之衄，属之太阳；阖主表中之里，故秋冬之衄，属之阳明（此句可理解为，“春夏之衄，因于表气不开；秋冬之衄，因于胃气不降。”而“表气不开”，非“表闭无汗”，乃表阳不足，即肝脾生发不足；“表闭无汗”之衄，为寒邪闭束之衄。先生示：“伤寒衄证，独在阳明、太阳二经。”是即“表闭无汗”之衄，太阳、阳明二经均有也。“独在”者，“只在”也。春夏之衄，宜燥土达木而兼敛右阳；秋冬之衄，宜燥土清金而重降胃气）。

《李金庸金匮》称：“衄血之症，后世治以大蒜捣泥敷足心，左鼻孔出血敷右足心；右鼻孔出血敷左足心；两鼻孔出血敷两足心，效果很好。”可参考。

    衄血五

    【衄家，不可发汗。汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。】

    此段在《伤寒·不可汗》中。汗下忌宜篇。衄家营血上流，阳气升泄，汗之阳亡，必额上塌陷，经脉紧急，目睛直视，不能眴转，不得眠睡。

    血，所以灌经脉而滋筋膜。《素问·五脏生成论》：诸脉者，皆属于目。肝受血而能视，血随汗亡，筋脉枯燥，故脉紧直视，不能运转。阳气潜藏则善寐，阳根泄露而不藏，故不得眠。

    精血，阴也，而内含阳气。失精亡血之病，人知精血之失亡，而不知其所以泄者，阴中之阳气也。是以失精亡血之家，脾肾寒湿，饮食不化者，阴中之阳气败也。

    气所以熏肤而充身，额上塌陷者，阳分之气脱也。

    吐衄六

    【亡血家，不可发其表。汗出即寒栗而振。】

    此段见《伤寒·不可汗》中。汗酿于血而酝于气，亡血家血亡气泄，汗之再泄其气，阳亡火败，故寒栗而振摇。《经》所谓夺血者勿汗也。

气，阳也，而其凉肃而降敛者，精血滋生之本也。血，阴也，而其温暖而升发者，神气化育之原也。故气降则水生，血升则火化。水盛则寒，而寒胎于肺气之凉；火旺则热，而热胎于肝血之温。亡血之家，名为亡阴而实则亡阳，以亡其血中之温气也。再发其表，血愈泄而阳愈亡，是以寒栗而振也。

此等患者有恶寒之表证，确须解表者，宜加参、枣、草，乃至于归、芪、术以滋其化汗之源。通常宜先补其阴血里气，待其里和而表自开，亦可待其阴血里气充而后再解表。

    吐血七

    【夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。】

    吐血，咳逆上气，肺金之逆也。其脉数而身热，躁烦而不卧，则土败阳亡，拔根而外泄，无复归宿之望，是以死也。

    吐血之死，死于中气困败，阳泄而根断也（温运中气、敛摄肺胃为其主要治法。有热者，略并清上热。法如灵雨汤。《四圣心源·劳伤解·气血·吐血》：“吐血之证，中下湿寒，凝瘀上涌，用人参、甘草，补中培土；茯苓、干姜，去湿温寒；柏叶清金敛血；丹皮疏木行瘀，自是不易之法。尤当重用半夏，以降胃逆。”临证可酌加代赭石、牡蛎、五味子。右路降敛之药多，则左路宜稍加桂枝或川芎升达）。后世庸工，以为阴虚火旺，而用清润，其书连屋而充栋，其人比肩而接踵，遂使千古失血之家，尽死其手。此是几许痛苦，《隋书》语。不可说也。

    吐血八

    【夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。】

    酒之为性，善生上热而动下湿。酒客咳者，湿盛胃逆，而肺气不降也。咳而不已，收令失政，必致吐血。此因极饮过度，湿滋土败，肺胃冲逆所致也。

人知酒为湿热之媒，不知酒后烦渴，饮冷食凉，久而脾阳伤败，必病湿寒。庸工以为积热伤阴，最误天下也。

《李金庸金匮》称酒客咳嗽而致吐血，宜“酌加葛花、枳椇子等以消酒毒。”可参考。

    瘀血九

    【病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。】

    胸满者，胃逆而浊阴不降也。脾窍于口，其华在唇，《素问》语。唇痿者，脾陷而下唇不举也。心窍于舌，青为肝色，舌青者，木枯而火败也。口燥者，肺津不升也。但欲漱水，不欲咽者，口燥而腹湿也。无寒热者，非表证也。脉微大而来迟者，里阳不居而表阳亦复不盛也。腹不满，其人言我满者，阴凝而气滞也。此为内有瘀血。

盖血以阴质而含阳气，温则流行，寒则凝结。血之瘀而不行者，脏阴盛而腑阳衰，阳衰阴盛，湿旺土郁，故胃逆而胸满，脾陷而唇痿。肝主五色而司营血，血行于脉而脉主于心，血瘀而木郁于脉，故色见而青发于舌。厥阴以风木之气，血瘀则木遏而风动，风动而耗肺津，是以口燥而漱水。阴旺土湿，是以漱水而不咽。脏腑堙郁，中气莫运，按之虚空，而自觉壅塞，是不满而言满也。（此句，合前句“肝主五色而司营血，血行于脉而脉主于心，血瘀而木郁于脉，故色见而青发于舌”，可见不是腹中瘀血而是脉中血瘀。“舌青”，实即俗称“舌见青紫”“舌见瘀点”等瘀血舌象。治法参《四圣心源》，亦可参《医林改错》之血府逐瘀汤，药用桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、柴胡、甘草。）

    瘀血十

    【病者如有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏。是瘀血也。当下之。】

    如有热状者，无热而似热也。烦满者，丁火不降则心烦，辛金不降则胸满也。口干燥渴，即上章之口燥而欲漱水也。其脉反无热者，内原无火，故脉不洪数也。此为阴气伏留，营血瘀涩，阻格阳气，逆而不降，故见以上诸证。是瘀血也。法当下之。下瘀血汤，见妇人产后。

    血之吐、衄、溲、便，必因先瘀而不行。血已郁矣，而不亡于吐衄，则血瘀于上；不亡于溲便，则血瘀于下。瘀而不去，较之外亡者更重，不得不下也。

凡惊悸、吐衄、瘀血，往往相兼而见。虚劳之家，必有惊悸、吐衄之条。惊悸皆同，而吐衄或不尽然。不知吐衄不见，则瘀血内凝矣。始若抱卵，终如怀子，环脐结硬。岁月增添，此病一成，未有长生者也。男子犹少，妇人最多。初瘀失下，后治颇难也。

此条之瘀血主要在腹。释文“环脐结硬”是也。故用下瘀血汤（桃仁、䗪虫、大黄）。

    吐衄十一

    【心气不足，吐血，衄血，大黄黄连泻心汤主之。】

    肺金不降，相火失敛，郁生上热，而病吐衄。热伤心气，故心气不足。大黄黄连泻心汤，泻心火以救心气。火泻而气复，则泻亦成补。亡血皆虚寒病，此用三黄者，经所谓急则治其标也。

    ◎大黄黄连泻心汤四十一  《伤寒》大黄黄连泻心汤，无黄芩。

    大黄二两　黄连一两　黄芩一两

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。亦主霍乱。

此条有两点要说。一者，“心气不足”，其因有木不化火，有燥金侮火，有壮火食气。此用大黄黄连泻心汤所治之“心气不足”，如先生释文示，乃“肺金不降，相火失敛……”即相火所伤，为壮火食气，且其时相火仍旺之病。非由相火所伤之心气不足而见吐衄者，不宜此方。二者，肺胃不敛，多由中焦土湿，反用大黄黄连泻心汤者，先生示：“经所谓急则治其标也。”血止，即宜温中暖下，培补阳气。窃以为，大黄黄连泻心汤所治，不无寒凉凝血之弊，培补阳气之法，宜兼行瘀。药如三七、蒲黄、茜草等，所谓“行瘀血而敛新血”[38]者也。

    吐血十二

    【吐血不止者，柏叶汤主之。】

吐血不止者，中寒胃逆，而肺金失敛也。柏叶汤，干姜温中而降逆；柏、艾、马通，敛肺而止血也。

    ◎柏叶汤四十二

    柏叶三两　干姜三两　艾三把

上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。马通即马屎也。

药少，求其力专。救急。马通易牡蛎，加赭石、桑皮亦可。

《李金庸金匮》称马通汁，“近人以童子小便代替，疗效很好。”虽童便“味咸，气臊，性寒”而“寒泻脾阳，不宜中虚家”（《长沙药解·人尿》），而马通“味辛，性温”（《长沙药解·马通》），二者性味相去甚远，但童便确有止血之奇功，是以暂用于柏叶汤中救急，似亦可。

下血十三

    【下血，先血后便，此近血也。赤小豆当归散主之。】方在狐惑。

下血，先血而后便者，此近血，在大便之下者也。脾土湿陷，肝气抑遏，木郁风动，疏泄失藏，则便近血。赤小豆当归散，小豆利水而燥湿土；当归养血而润风木也。

近血远血，病机病本皆同。此条与下条释文宜合参。

    下血十四

    【下血，先便后血，此远血也。黄土汤主之。】

    下血，先便而后血者，此远血，在大便之上者也。便血之证，总缘土湿木遏，风动而疏泄也。其木气沉陷而风泄于魄门，则便近血；其水气郁冲而风泄于肠胃，则便远血。黄土汤，黄土、术、甘，补中燥湿而止血；胶、地、黄芩，滋木清风而泻热；附子暖水土以荣肝木也。

    下血之家，风木郁遏，未尝不生燥热，仲景所以用胶、地、黄芩。而风木郁遏，而生燥热，全由水土之湿寒，仲景所以用术、甘、附子。盖水土温暖，乙木荣畅，万无风动血亡之理。风淫不作，何至以和煦之气，改而为燥热哉！燥热者，水寒土湿，生气不遂，乙木郁怒而风动也（乙木下郁，则血中温气蓄积而为热；木郁化风，则风动而生燥）。

    后世医书，以为肠风，专用凉血驱风之药。其命名立法，荒陋不通，至于脾肾湿寒之故，则丝毫不知，而一味凉泻。何其不安于下愚，而敢于妄作耶！

    ◎黄土汤四十三

    灶中黄土半斤　甘草三两　白术三两　附子三两，炮；阿胶三两　地黄三两　黄芩三两

上七味，以水八升，煮取三升，分温三服。亦主吐衄。

先生释文示：“便血之证，总缘土湿木遏，风动而疏泄也。其木气沉陷而风泄于魄门，则便近血；其木气郁冲而风泄于肠胃，则便远血。”从用药看，近血远血之核心治法同为燥土达木。但是远血之证，究竟中焦所伤较重，故用灶中黄土补中燥湿为君药；木郁较重，水不升而下见湿寒，火不降而上见燥热，故用胶、地、芩滋木清风泻热而用附、术、草暖水培土荣木。

《四圣心源·劳伤解》治便血，不分近血远血，均用桂枝黄土汤。即此之黄土汤加桂枝。先生示：“便血之证，亦因水土寒湿，木郁风动之故。仲景黄土汤……此加桂枝，以达木郁，亦甚精密。”该章并示：“若痔漏、脱肛之治，亦依此法通之。”

原论本卷此条，黄土汤方后注“亦主吐衄。”可见吐衄与便血，虽一个在上，一个在下，但根本病因是一致的。先生于前文“吐衄下血二”示：“血之在下，则藏于木；血之在上，则敛于金。而总统于土。……其亡于吐衄者，阳明之不降也；脱于便溺者，太阴之不升也。太阴、阳明之不治，中气之败也。”可见先生所示之血证（乃至其他百病）根原，确与《内经》《伤寒》《金匮》一致。

但是，先生于《长沙药解·灶中黄土》中示：“失血之证，阳明之燥衰，太阴之湿旺也。柏叶燥手太阴、足阳明之湿，故止吐血，燥则气降而血敛；黄土燥手阳明、足太阴之湿，故止下血，燥则气升而血收也。”先生之意，乃“理虽同而药宜有别”。用黄土汤治吐血，宜加侧柏叶，并随证加敛血、行瘀之药；无上热者，去胶、地、芩，径用燥土达木兼敛降右阳之法可也。燥热者，无非木郁而风动而已（本条释文：“燥热者，水寒土湿，生气不遂，乙木郁怒而风动也。”）。

要而言之，内伤血证总缘水寒土湿、木郁疏泄而金伤不敛。此论一针见血，正所谓“知其要者，一言而终”。奈何世人总是“常将容易得，便作等闲看”。

卷九 【内伤杂病】 奔豚 四章

    奔豚之证，水寒土湿，而风木郁发者也（此言奔豚之病因病机，与《四圣心源·劳伤解》言便血，“便血之证，亦因水土寒湿，木郁风动之故”之说大同。为什么总是“水寒土湿”？这是因为，人之病，无外就是中焦枢机不运，导致水木不升或者金火不降而已。此即《长沙药解·桂枝》“大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷”之意。而相同的病因病机，之所以会出现不同的病情症状，是因为各人天生禀赋不同，“短板”所在位置不同的缘故。《灵枢·阴阳二十五人》讲述了金木水火土五五二十五类人的优势和短板等问题，可参阅）。木生于水而长于土，水寒则不生，土湿则不长。生长不遂，则木郁而风动；动而不已，则土崩堤坏。而木邪奔腾，直冲于胸膈；心腹剧痛，鼻口火发；危困欲死，不可名状。病势之恶，未有若此之甚者也。而气机将作，则悸动先生。悸动者，风木之振摇也。盖惊悸、奔豚，俱缘亡阳；惊悸即奔豚之前矛，奔豚即惊悸之后劲。同声一气之邪，非有二也。其中吐衄之条，往往相兼而见；不吐衄而瘀腐，即为吐脓之证耳。

大凡虚劳内伤之家，必有惊悸、奔豚之病。奔豚或有时作止，而惊悸则无刻不然。其时常惊悸而奔豚不作者，己土未败，而风木不能遽发也。然悸动未息，则奔豚虽不发作，而发作之根，未尝不在。当其少腹硬块，岁月增长，即不必发作，而祸根已伏，不可不察也。

奔豚病相关内容可参《四圣心源·杂病解中·奔豚根原》。

    奔豚一

    【师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。皆从惊恐得之。】

    《难经》：肾之积，名曰奔豚（“奔豚”虽是积聚之名，但其较为形象的用途，是形容下焦之气如受惊的小猪往上奔突，因此，“奔豚”又称“奔豚气”）。发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。《伤寒·霍乱》理中丸加减：若脐上筑者，肾气动也。《伤寒》：脐下悸者，必发奔豚。其实根原于肾而病发于肝，非纯为肾家之邪也。（末句为先生注文，非引文。）

    病从少腹而起，上于胸膈而冲于咽喉，喘呼闭塞，七窍火生。木气奔腾，势如惊豚，若胁、若腹、若心、若头，诸处皆痛，发作欲死，凶恶非常。及其气衰而还，诸证乃止。其原皆从惊恐得之。

盖五脏之志，肾主恐而肝主惊。惊则气乱，恐则气下。惊恐之时，肝肾之气，乱其生发之常，而为沦落之势。生气殒堕，陷于重渊，日月积累，渐成硬块。《难经》以为肾积，究竟是木陷于水，而成积聚也。其结于少腹，坚硬不移者，奔豚之本；其冲于咽喉，奔突不安者，奔豚之标。其标不无燥热，而其本则全是湿寒。以少阳甲木下行而温癸水，水暖木荣，则胆壮而不生惊恐。甲木拔根，相火升泄，胆肝皆寒，则惊恐作焉。人之仓卒惊恐，而振栗战摇者，水凘而胆寒也。

此条原文与释文，有两个方面要说。一是原文“皆从惊恐得之”，实际上并未明确说到根子。所谓“惊恐得之”者，肾胆之寒也。释文：“以少阳甲木下行而温癸水。水暖木荣，则胆壮而不生惊恐；甲木拔根，相火升泄，胆肾皆寒，则惊恐作焉。”二者，虽是“根原于肾而病发于肝”，却未可忽视本卷卷首语的另一层意思。即“土崩堤坏”乃水木之邪发的直接成因。先生示：“其时常惊悸而奔豚不作者，己土未败，而风木不能遽发也。”“奔豚二”：“奔豚之发，木胜而土败也。”《四圣心源·杂病解中·奔豚根原》并示：“奔豚已结，气块坚硬……此宜温燥脾胃，去其中焦湿寒。土燥阳回，力能制水，然后……”此理用于临床，乃提示此证之治，大需温中燥湿，善后并需参、术、枣、草等培其土气。正如河流，堤防坚筑，则水不泛滥。

    奔豚二

    【奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热。奔豚汤主之。】

    奔豚之发，木胜而土败也。木邪奔发，气上冲胸，脾土被贼，是以腹痛。肝胆同气，木气上冲，胆木不得下行，经气郁迫，故往来寒热。以少阳之经，居半表半里之间，表阳里阴，迭为胜负，则见寒热之往来。厥阴，风木之气，风动血耗，木郁热发。奔豚汤，甘草补土而缓中；生姜、半夏，降胸膈之冲逆；黄芩、生葛，清胆胃之郁热；芎、归、芍药，疏木而润风燥；李根白皮清肝而下奔气也。

    ◎奔豚汤四十四

    甘草二两　半夏四两　生姜四两　芍药二两　当归二两　芎藭二两　黄芩二两　生葛五两　甘李根白皮一升

上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。

奔豚为水寒土湿之病，而之所以用芩、葛、芍者，《四圣心源》示：“奔豚既发，风热上隆，法应先清其上。”实际上，非仅奔豚之上热，凡病见上热者，通常应兼用或专用清泻君相二火之药，以免左路阳气上达之后，在上焦造成壅塞。尤其是上焦痰浊之证，吐之化之下之，先清或兼清其痰，必不可少。

此方，甘李根白皮可用川楝子代之。临证亦可用奔豚汤之法，而不必套用奔豚汤之方药。也就是说，甘李根白皮未必需用，川楝子亦未必需用。2018年治一奔豚证，药用炙甘草、茯苓、泽泻、干姜、丁香、党参、白术、大枣、防风、桂枝、白芍、姜半夏、生姜，一剂效三剂愈。

奔豚汤法，清上降逆与息风达木并行，酌加去湿培土、温中暖下之法以治本，更善。

    奔豚三

    【发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心。灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。】

    此段见《伤寒·太阳》。伤寒，烧针发汗，汗后阳虚脾陷，木气不舒。一被外寒，闭其针孔，风木郁动，必发奔豚。若气从少腹上冲心胸，便是奔豚发矣。宜灸其核上各一壮，以散外寒，即以桂枝加桂汤，疏风木而降奔冲也。

    ◎桂枝加桂汤四十五　方见《伤寒·太阳》。

    桂枝五两　芍药三两　甘草二两，炙　大枣十二枚　生姜三两

上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。

桂枝加桂汤有其特定用途，非通治奔豚之方。用此方，尚有“灸其核上各一壮，以散外寒”（本条释文）之法。外寒散，然后再以大剂桂枝强力升达下郁之阳气。

临证宜结合苓桂甘枣汤、奔豚汤之方意加减化裁。温中培土宜加干姜、白术，暖水驱寒宜加附子、细辛，降泻浊阴宜加半夏、生姜，清泻上热宜加黄芩、芍药，更宜酌加猪苓、泽泻以利水去湿。

    奔豚四

    【发汗后，脐下悸者，欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。】

    汗亡血中温气，木郁风动，摇荡不宁，则生振悸。轻则枝叶振惕而悸在心下；重则根本撼摇而悸在脐间。若脐下悸生，则奔豚欲作矣。苓桂甘枣汤，茯苓、桂枝，泻癸水而疏乙木；甘草、大枣，补脾精而滋肝血也。

    ◎茯苓桂枝甘草大枣汤四十六　方见《伤寒·太阳》。

    茯苓半斤　桂枝四两　甘草二两　大枣十五枚

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，遂取用之。

此证患者素有血虚之久弊。素体血虚，汗后血更虚，乙木郁动而肝气奔冲。仅仅是水寒之人，发其汗，未必“欲作奔豚”；而水寒血虚之人，发其汗，则大有可能“欲作奔豚”。因其人血虚，更发其汗，汗血同源，血气更虚的缘故（先生释为“汗亡血中温气”）。因此药用大枣“十五枚”以滋肝血；否则，寒水上泛、浊阴上逆之证，大枣补脾生血非当务之急。

此方虽茯苓用至半斤[39]，亦仅可作先手棋，救其“欲作奔豚”，即奔豚未作之证。治奔豚证不可生搬硬套此方。即便治“欲作奔豚”之证，亦宜根据实际情况酌情加减。

卷十 【内伤杂病】 水气 三十二章

    水气之病，阳衰土湿，气郁而水泛者也。或内停于脏腑，或外溢于经络（“水气”不是土之湿气；土之湿气（土湿）是致生“水气”的内因）。内则有气血之分，外则有风湿之辨。风湿之清浊不同，气血之上下异位。上下之界，以腰为准。腰上为阳，是谓气分；腰下为阴，是谓血分。气分之病，发其汗孔；血分之病，利其水道。而上下疏通，总以保中为主。中气轮转，血温而升则汗出，气清而降则便通。

盖水病不离气，气病不离水；气水一物，以上下而异名耳。中焦气水之交，所以降气化水，升水化气之原也。未有中气不败而气水独病于上下者。治水气之病，而败中气，则人亡矣（此段文中“中气不败”之说，宜与上段“水气之病，阳衰土湿，气郁而水泛者”合参。即“中气败”通常指“阳衰土湿”，乃中气之“败退”“退减”，非中气之“溃败”“颓败”。此段“未有中气不败而气水独病于上下”一句主要指“内伤久病”。外感风寒，郁其里气导致水气泛溢；或七情偶郁，气滞血瘀导致水气泛溢之病，其时中阳之衰，更未至于非常严重）。

后世庸工，加减八味之法，轻者偶服可愈；重病而久服之，以湿土而得地黄，未有不死者。俗子见其偶效，以为良方，误人甚多。八味之方，制于仲景，使其可以治水，仲景何以不用，而待下士加减乎！

水气病相关内容可参《四圣心源·杂病解上·鼓胀根原》。

    水气一

    【师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。】

    风水者，水之闭于风邪。皮水者，水之溢于皮肤。正水者，水之正病于肺肾。石水者，水之凝结于肾脏。黄汗者，水之内入于汗孔者也。

    水气二

    【风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘。石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。】

    风水者，风郁其水也。《素问·水热穴论》：勇而劳甚则肾汗出；肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。所谓玄府者，汗孔也。风袭皮毛，故其脉自浮。湿流关节，故骨节疼痛。病因风得，是以恶风。

    皮水者，水之溢于皮肤，外与风水同处，其脉亦浮。水气泛溢，营卫郁阻，故皮肉胕肿，按之没指。不因风得，故不恶风。水胀于腹，是以如鼓。水旺土湿，是以不渴。风水、皮水，皆外在皮里，法当发汗。

    正水者，水之正病于肺肾。少阴水旺，故其脉沉迟。水上连肺，气道壅遏，故外证自喘。《水热穴论》：肺者，太阴也；少阴者，冬脉也。其本在肾，其末在肺，皆积水也。故水病下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。此水之自下而泛滥于上者。

    石水者，水之凝结于肾，如石之坚。肾气实则胀，故外证腹满。上不至肺，是以不喘。

黄汗者，汗出而浴，水入汗孔，浸于经络。水旺阴盛，故其脉沉迟。水遏阳气，不得外达，故身发热。土湿胃逆，肺气不降，是以胸满。浊气上壅，故头面肿。土败不能行气于四肢，故四肢肿。久而不愈，湿郁为热，肌肉腐烂，必致痈脓也。

原论此二条，大要是：风闭而水在皮肤，曰风水；病因风得，故恶风。无风而水溢皮肤，曰皮水；病不因风，故不恶风。标本俱病而水气上泛，曰正水；正水者，寒水上泛，上至于肺，故喘。水脏独病而水气凝结，曰石水；石水者，寒盛水凝，不上及肺，故不喘。风水、皮水病在外；正水、石水病在里。“水病非一……约而言之，气分血分尽之矣。”（ “水气二十一” ）

黄汗之病，宜与卷三“中风历节”的“历节一”“历节四”，以及后文“水气二十九”“水气三十”等条文互参。“历节四”释文：“黄汗之病，两胫自冷……”本条释文则称“黄汗者……故身发热。”那么到底是冷还是热？应当说，从病理上讲，黄汗之病，汗是黄的，内热是有的。而人身之内热，亦无非“气分血分尽之”。气分之热被湿郁，通常表现为烦热燥渴；血分之热被湿郁，通常表现为唇红溲黄。二者通常并见舌面之黄厚腻或黄厚润苔。从“黄汗之病”来说，其“热”是营血之热或木郁之热。《长沙药解·黄芪·黄芪芍药桂酒汤》：“以汗出入水……卫气不行，遏其营血，郁而为热。……芍药、苦酒，泻营热而清风木也。”“水气五”释文：“黄汗者，土湿木郁，而生下热。”其外症，可以见“身发热”（但非必定“身发热”。“水气四”：“身肿而冷，状如周痹……此为黄汗”），也可同时并见“两胫自冷”，不矛盾。

    水气三

    【寸口脉沉滑者，中有水气；面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。】

    寸口脉沉者，肾阴之盛；滑者，风客皮毛，水气内郁而动荡也。是谓中有水气。面目肿大，身上有热，名曰风水。视人之目窠上微微臃肿，如蚕之新卧起状，其颈脉振动，时时咳嗽，按其手足上陷而不起者，是风水也。视人之目窠上至末，《灵枢·论疾诊尺篇》文。水胀篇《素问·平人气象论》皆有此段，而语稍不同。《素问·评热病论》：诸有水气者，微肿先见于目下也。水者阴也，目下亦阴也；腹者至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。其气上逆，故口苦舌干，卧不得正偃，正偃则咳出清水也。此论风水，岐伯曰：病名为风水。颈脉者，足阳明之人迎，动于结喉之旁。颈脉动，时时咳者，胃气之上逆。按其手足，陷而不起者，肿之坚厚也。

    水气四

    【太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛；反不疼，身体反重而痠，其人不渴，汗出即愈。此为风水。恶寒者，此为极虚发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。痛在骨节，咳而喘，不渴者，此为脾胀；其状如肿，发汗则愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。】

太阳病，脉浮而紧，是伤寒之脉，法当骨节疼痛；今反不疼，身体反重着而痠，其人不渴，是非伤寒，乃水气在内。发汗则愈，此为风水也。其恶寒者，此为阳气极虚，而又发汗亡阳而得之。其渴而不恶寒者，卫阳未泄，此为皮水。若身体胕肿寒冷，状如周痹，随经脉上下而痛作，胸中窒塞，不能下食，气反聚痛于膈上，暮躁不得眠睡，此为黄汗。若痛在骨节，咳而发喘，口不渴者，此为脾胀。以湿土壅阻，肺气郁碍，故咳喘俱作。其状亦如胕肿，乃内胀而非外肿也。以上诸证，皆发汗以泄其水气则愈。然诸病此者，设若渴而下利，小便数者，津液内耗，不可发汗也。

先生释文称“太阳病，脉浮而紧，是伤寒之脉”。实际上，此条之“不渴”“恶寒”，乃至身体之“酸”，均为伤寒之症。临证突破口，一是身体之“重”。湿性重滞，“重”是“湿”之明证[40]。二是患者之“恶寒”，并非见于得病之初，而是见于发汗之后。可见该“恶寒”乃汗后阳虚，非寒邪束表。然“身体重”“经发汗”需问诊，非可从“脉浮而紧”得之。

水气之病通常有肿胀症状和脉沉之象。如“水气二”：“皮水……外证胕肿……”“水气三”：“……按其手足上，陷而不起者，风水。”“水气十”：“脉得诸沉，当责有水。身体肿重。……”“水气二十一”：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”“水气二十六”：“里水者一身面目黄肿，其脉沉……”（释文：“里水，水在脏腑之里，即正水、石水及五脏之水也。”）但《伤寒》《金匮》之“水气”有时亦指痰湿水饮。如《伤寒论》第40条：“伤寒，表不解，心下有水气……小青龙汤主之。”《长沙药解·麻黄·小青龙汤》释为：“以水饮中阻，肺胃不降，浊气逆冲，故作呕咳……”是“水气”即“水饮”也。表现为“水饮”的“水气”病，非必有肿胀症状和脉沉之象。一般来讲，脏腑之“水气”，常见为痰湿水饮之证；经络之“水气”，常见为肢重肤肿之象。

此条原文“然诸病此者……皆不可发汗”，先生释为：“津液内耗，不可发汗也。”虽然是“津液内耗”，关键是从其病机来讲，“渴而下利”是土湿而肝脾下陷；“小便数”是风木疏泄，皆里阳不达之象。其时若再发汗，则亡其经阳而致表里俱虚，甚者亡其里阳而致胀满[41]。若是一般的“津液内耗”，则并非完全不可发汗。如“水气二十六”原文：“里水者……假令小便自利，此亡津液，故令渴，越婢加术汤主之。”“水气二十七”原文：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”先生于“水气二十七”释文示：“……越婢加术汤……甘草麻黄汤……皆用麻黄，使里水化汗而外泄也。”是麻黄虽泻水，泻水之形式，究竟是发汗。可见亡津液之证，非不可发汗，是不可不顾生津液而发汗。窃以为，越婢加术汤合防己茯苓汤（防己、茯苓、黄芪、桂枝、甘草），去防己；无热去石膏；阳虚加附子；或并加人参，以之治水病，甚善。《四圣心源·杂病解·鼓胀根原》治气鼓用桂枝姜砂汤（茯苓、泽泻、桂枝、芍药、甘草、砂仁、干姜），治水胀用苓桂浮萍汤（茯苓、泽泻、半夏、杏仁、甘草、浮萍、桂枝），可互参。

    水气五

    【脉浮而洪，浮则为风，洪则为气；风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒；痒者为泄风，久为痂癞。气强则为水，难以俯仰。风气相系，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。】

脉浮而洪，浮则为风邪之外袭，洪则为卫气之内郁。风性疏泄，气性敛闭，外风与内气相搏；风泄于外，气闭于内，营郁热作，透出汗孔，而见红斑，是谓痧疹。气之为性，愈泄则愈敛，若风强而外泄，气强而内闭，则红斑不出。其风强而气不能全闭，红斑半出，出而不透，隐见于皮肤之内，是为瘾疹。气不透出，则郁而为痒，痒者名为泄风。泄风者，风之半泄而未透也。《素问·风论》：外在腠理，则为泄风是也。泄风不愈，营血之郁热莫宣，久而肌肉腐溃，则为痂癞。义详风论。《素问》名为癞风，亦曰脉风。《脉要精微论》谓脉风成为癞是也。《金匮》此段，见《伤寒·脉法》。盖肺窍于鼻，司卫气而主皮毛，卫气郁，故皮肿毛落而鼻坏。法当泻卫气之闭遏，清营血之郁热，则疮癞平矣。若气强而风不能半泄，则气闭而为水。以气为水母，气行则水行，气郁则水郁也。气水鼓胀，故难以俯仰。风气抟结，两相维系，营卫郁阻，气水不行，故身体洪肿。汗出而水气外泄，肿乃愈也（简言之，“痒”与“肿”乃风邪与卫气在体表抗争的强弱表现。气全闭则为水；不能全闭则为痒。“痒者名为泄风”，是风尚能泄也）。恶风者，是其表气之虚，得风则卫气愈闭而病加，是以恶之，此为风水。不恶风者，小便通利，上焦有寒，肺气不降，其口多涎，此为黄汗。黄汗者，土湿木郁，而生下热；上原无热，惟有寒也（黄汗之病，可参“历节四”“水气二”笔者注文。先生此句之“下热”，是乙木下郁之热，症见溲黄。但是，营血之热即相火之热；相火不降，其热见于上部。“水气二”原文：“黄汗其脉沉迟，身发热……”，是相火之热也。因此，“上原无热”四字，应当不是指相火之热，而是指心、肺。先生似是将“营热”归为“经热”，即“外热”，而非“上热”。如“水气二十九”：“……卫郁而为肿，营郁而为热。经热郁蒸，泄而为汗……”）。

    水气六

    【趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，即胸满短气。趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。】

    趺阳脉当伏，今反紧，紧则为寒，本自当有寒，疝瘕，腹中疼痛，医不用温，而反下之，土败胃逆，即胸满而短气也。趺阳脉当伏，今反数，数则为热，本自当有内热，消谷，小便数，今反小便不利，此欲作水也。盖素有伏气（久病之气）者，趺阳脉亦当有伏留之象，而伏气有寒热之不同。寒伏（久病于寒）则脉紧，此当有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，即胸满而短气。热伏（久病于热）则脉数，此当有积热，消水谷而便数。今反不利，此水谷不消，内原无热，欲作水也。

    水气七

    【寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜；热潜相抟，名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止；热止相抟，名曰伏。沉伏相抟，名曰水。沉则络脉虚，伏则小便难；虚难相抟，水走皮肤，即为水矣。】

    寸口脉浮而迟，浮脉即为阳盛而上热，迟脉即为阴盛而下潜；上热与下潜相抟，是阴气不升，其名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉即为阴虚而上热，数脉即为阳盛而上止；上热与上止相抟，是阳气不降，其名曰伏。阴之下沉与阳之上伏相抟，则阴中无阳而水不化气，其名曰水。阴升于上，是谓清阳，水升而化阳气，故络脉充满；阴沉而不升，则络脉虚。阳降于下，是谓浊阴，气降而化阴水，故小便通利；阳伏而不降，则小便难。络脉之虚与小便之难相抟，则水不渗于膀胱而逆走于皮肤，即为水矣。抟者，合也。

水病原于下寒，今阳气伏止于上而不下交，阴气沉潜于下而不上交，则水不能化气而水道瘀塞，络脉空虚。积水无下泄之路，盛满莫容，则避实而走虚，游溢于经络而浸淫于皮肤，必然之势也。

此条原文，亦如其他讲述脉象之文，均不易理解。大致，所谓“热潜相抟，名曰沉”“热止相抟，名曰伏”等表达方式，应是仲景先生该时代的语言习惯。经先生释后，较为明白晓畅。简单来说，此证之病机，如先生释文示：“水病原于下寒，今阳气伏止于上而不下交，阴气沉潜于下而不上交，则水不能化气而水道瘀塞，络脉空虚。积水无下泄之路，盛满莫容，则避实而走虚，游溢于经络而浸淫于皮肤”。

    水气八

    【寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，（此处疑缺“紧”字）即恶寒，水不沾流，走于肠间。】

    弦为肝脉，紧为肾脉。寸口脉弦而紧，肾肝阴盛，营阴束其卫阳，卫气不行，即见恶寒。阳气败没，阴水泛滥，停瘀而不沾流，故走于肠间，沥沥有声也。

    水气九

    【少阴脉沉而紧，紧则为痛，沉则为水，小便即难。】

    少阴脉沉而紧，阴旺而水寒也。紧则寒气凝涩而为痛，沉则阴气结凘而为水。水寒木郁，膀胱不泄，小便即难也。

    水气十

    【脉得诸沉，当责有水。身体肿重。水病脉出者，死。】

    脉得诸沉，阴旺水寒，不能化气，当责有水。水溢皮肤，身体肿重，是其证也。水病脉沉，若脉出者，阳根下断，升浮无归，法当死也。

    水气十一

    【夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水。腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。】

目下，阳中之阴位，水气上溢，阴位先凝，故目下臃肿如卧蚕也。水气浸润，故面目鲜泽，所谓色鲜明者，有留饮也。首卷脏腑经络语。脉伏者，伏留而不动也。消渴者，水泛而火逆，木郁而风动也（这是两个因素，一是“火逆”，一是“风动”）。如此，法当病水。若腹大而小便不利，其脉沉绝者，此为有水，可下之也。

大法如五苓散、猪苓汤等。亦有人认为“下”之法，应为十枣汤、己椒苈黄丸之类。这个不必深辨。随其水之所在，及病机症状表现，或五苓、猪苓，或十枣、己椒，均在法中也。

    水气十二

    【问曰：病下利后，渴而饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水。若小便自利及汗出者，当自愈。】

    病下利后，阳亡土湿，木郁风动，渴而饮水，小便不利，腹满因致胕肿者，此法当病水。若内而小便自利，及外而汗出者，自当平愈。是以水病有发汗利水之法也。

    水气十三

    【心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。】

    心水者，水灭火也。阴盛阳虚，故身重而少气。阳不根阴，故烦躁，不得卧寐。火种下绝，肝肾寒凝，故阴器肿大也。

    水气十四

    【肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。】

    肝水者，水乘木也。木郁贼土，是以腹大。肝脉自少腹而循胁肋，行身之侧，脾胀肝郁，经脉迫急，故不能转侧而胁腹时痛也。风木疏泄，故时时津液微生于上，小便续通于下也。

    水气十五

    【肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。】

    肺水者，水乘金也。肺主气，卫气不行，故其身肿。气生水，肺气不化，故小便难。肺为太阴，化气于湿土，下与大肠相表里；大肠燥金，亦从湿化，收敛失政，故时时鸭溏（“燥金”为大肠之令气，未必“从湿化”。其“时时鸭溏”者，似乎从手太阴不收，导致足太阴不升；足太阴不升而下陷，是以症见“鸭溏”的角度解释较妥）。

    水气十六

    【脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。】

    脾水者，水侮土也。脾为太阴湿土，水盛土湿，乙木不达，郁怒而贼脾土；脾气胀满，是以腹大。脾主四肢，湿流关节，故四肢苦重。木郁风动，肺津伤耗，故津液不生。脾土被贼，困乏衰倦，故苦少气。土湿木郁，不能泄水，故小便难。

    水气十七

    【肾水者，其腹大，脐肿，腰痛，不得溺，阴下湿，如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。】

    肾水者，水自伤也。水盛而侮土，土湿木郁，是以腹大。脐居上下之交，中气所在，寒水侮土，中气崩溃，是以脐肿。脐肿腹大，总缘土败。所谓肾气实则胀也。腰者，肾之府也，水旺木郁，陷于肾部，盘塞不舒，是以腰痛。乙木不能疏泄，故不得溺。肾开窍于二阴，前阴者，宗筋之聚，肝之所司也，水寒土湿，肝木郁陷，湿气外蒸，故阴下湿，如牛鼻上汗。肾脉自足走胸，寒水下旺，经脉不升，故其足逆冷。阳明行身之前，循面下项，阳明从燥金化气，是为燥土，水侮土败，太阴湿土之部，无不胕肿，而燥被湿夺，亦当肿及阳明之分，但阳明为三阳之长，首面又六阳之会，以燥土而居阳盛之地，是以面部不肿。阳明太阴，同主肌肉，水胜土负，肌肉消减，故面部不肿，反见其瘦也。

    《素问·阴阳别论》：三阴结，谓之水。三阴者，太阴也。手太阴肺不能行水，足太阴脾不能制水，阴气凝结，是以水泛。究竟化水者脾肺，司水者肾也，然则太阴者，水病之标；少阴者，水病之本。手之少阴，是为丁火；足之少阴，是谓癸水，丁火不根于癸水之中，此少阴水病所由作也。水盛则灭火而侮土，水凘土败，堤防崩毁，水病既成，不可医矣（未必“不可医”，难医。法如下文）。

治法：补火燥土，以制癸水。而横流倒注，实因水窍不开，则条达厥阴，以通疏泄之路，不易之诀也。（此法通治虚劳百病。《四圣心源·劳伤解·中气》：“泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。”）厥阴风木，性主疏泄，汗溺皆司。汗孔、尿孔，水之去路也。（特殊情况下，后窍也可以是水之去路。）

    水气十八

    【问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利。脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒；沉紧相抟，结在关元。始时尚微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干；阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，咽喉塞噎，胁下急痛。医以为留饮，而大下之；气系不去，其病不除。复重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水。小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水。当时如小差，食饮过度，肿复如前。胸胁苦痛，象若奔豚。其水扬溢，则咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。】

病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，是水也。乃脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽喉，状如炙肉，当微作咳喘。缘其寸口脉沉而紧，沉为水盛，紧为寒凝；沉紧相抟，水寒结在任脉之关元。始时病气尚微，年方盛壮，不知觉也。及乎年迈阳衰之后，营卫俱虚，两相干碍，是时阳损阴盛，关元之结寒微微动作，肾中阴气随而上冲，是以咽喉塞噎，状如炙肉；水寒木郁，故胁下急痛。医不知是结寒，以为留饮，而大下之，寒气维系而不去，其病不能除也。复重吐之，以伤胃气，胃逆而生虚烦，咽燥而欲饮水。其小便不利，前无渗泄之路，而水谷陈宿，不能腐化，水溢经络，是以面目手足浮肿。医又与葶苈丸下水。积水初下，当时如小差，遇食饮过度，伤其脾胃，水气泛滥，肿复如前。风木郁冲，胸胁苦痛，象若奔豚升突。其水邪上腾，扬溢胸膈，壅其肺气，故咳嗽喘逆俱作。治法当先攻击冲气，令止，乃后治咳；咳止，其喘自差。先治其冲气之新病，咳喘之病，当在后也。肾肝冲气，因于下有结寒，当以温暖肾肝之药下其冲气。

原论此条，乃讲述一例患者被误治的医案。

    水气十九

    【师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒；寒水相抟，趺阳脉伏，水谷不化。脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水。名曰血分。】

    寸口脉沉而迟，沉则阴盛而为水，迟则阳虚而为寒；寒水相抟，阴盛阳奔，故趺阳脉伏，水谷不化。太阴主内，脾气衰则湿旺而鹜溏；阳明主外，胃气衰则阳败而身肿。于是少阳之脉卑，相火虚而形于左关；少阴之脉细，寒水旺而现于尺中。寒气下凝，男子得此，则小便不利；妇人得此，则经水不通。经水为血，血原于肾而藏于肝。水暖木荣，则血流而水利；水寒木郁，则血瘀而水凝（世俗常将“血不利则为水”径理解为“血瘀则变为水”。其实，本意是“水寒木郁，则血瘀而经水不通，水凝而水病发作”。可简单理解为“血不利则发为水病”，亦即下文“以血分之寒而病水”之意）。缘血中温气，实胎君火；火败血瘀，水病必作，故经脉不利则为水。寸口主血，此以血分之寒而病水，根起于下焦者也。

    水气二十

    【师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利则腹满。胁鸣相逐，气转膀胱。营卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼。阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。实则失气，虚则遗溺。名曰气分。】

    寸口脉迟而涩，迟则为阴盛而寒，涩则为血之不足。趺阳脉微而迟，微则为气之不足，迟则为阳虚而寒。寒旺而气血不足，则手足厥逆而寒冷。手足逆冷，则营卫凝涩而不利。营卫不利，经络壅塞，则脏腑郁遏而腹满。肝司营血而行于左胁，肺司卫气而行于右胁，中气胀满，碍左升右降之路，则两胁滞气，雷鸣相逐，下转于膀胱。营卫之气，不得顺行，逼而下转，俱致劳伤而郁结不行，堵塞膀胱注泄之路，此水病之所以作也。卫郁而阳气不通，即内陷而身冷；营郁而阴气不通，即外束而骨痛。阳欲前通而未能遽通，则寒栗而不舒；阴欲前通而未能遽通，则麻痹而不仁。必阴阳和调而相得，其气乃行。阴不乘阳，则卫气外行；阳不乘阴，则营气内行，是谓相得。行则大气一转，膀胱之滞气乃散（原论“大气一转”的“大气”，有人认为是“胸中宗气”（或曰“膻中宗气”）。以为是“宗气一转”。原论的本意是“营卫之气调和，则膀胱之滞气消散。”而“营卫之气调和”即左升右降的气机调和；而气机调和的关键是“中气”。本段释文：“中气胀满，碍左升右降之路……”本卷卷首语：“中气轮转，血温而升则汗出，气清而降则便通。”可见“大气一转”实际是“中气一转”。而“其气乃散”必然是“膀胱之滞气乃散”。正因为是膀胱滞气散，因此原文后句有“实则失气，虚则遗溺”之说）。散则滞气泄于二阴之窍。实则失气于后阴，虚则遗溺于前阴，滞气泄则水道通矣。趺阳主气，此因气分之寒而病水，根原于上焦者也。

二章总承以上诸水证，虽有表里之辨，脏腑之别，名目非一，证状不同，其究不过血分气分二者而已。气分之病，心肺之阳虚；血分之病，肾肝之阴盛也。血分病水，因于肾寒，血以水为母而火为子，水阴而火阳，往往下寒而上热。若气分病水，则火灭而阳亡，上下俱寒也（水为阴病，气分为阳分。阴病见于阳分，为“水气三十一”的“下焦阴邪逆填阳位”，其病之危重，不言而喻）。

    水气二十一

    【师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。】

诸有水者，腰以下肿，是气鼓也，气鼓因于土湿（脾土）而气陷；腰以上肿，是水胀也，水胀因于土虚（胃土）而水逆。盖气中之水降，则水不上逆；水中之气升，则气不下陷。水位于下，气所化也，气清则化水，循经而降（外者上者循经而行），至腰以下而水成矣；气位于上，水所生也，水温则化气，循脏而升（内者下者循脏而行），至腰以上而气成矣。气之在上，清者归于心肺而化神气，浊者外发而为汗；水之在下，精者入于肾肝而化精血，粗者外渗而为溺。其所以上下升降，化生气水者，中气之旺也。中焦气水之交，气水未分，非水非气，其象如沤。中气衰败，升降失职。气陷于下，膀胱闭癃，水窍不开，则腰以下肿，故当利水；水逆于上，玄府致密，汗孔不泄，则腰以上肿，故当发汗。腰以下肿，所谓血分也；腰以上肿，所谓气分也。水病非一，随处异名。约而言之，气分、血分尽之矣。（此段之意可参《四圣心源·杂病解上·鼓胀根原》。）

《金匮玉函要略辑义》引文（证治大还）：“凡大人小儿，通身浮肿喘急，小便不利，自下而上者，名阴水；自上而下者，名阳水，俗名河白。用河白草，浓煎汤洗浴。此草三尖底平，叶底及梗有芒刺。阳水用无刺者，阴水用有刺者。一二浴后，而小便便利，浮肿自消。神效神效。”《中药大辞典》载，河白草即杠板归。该书“杠板归”条注其别名为：“河白草、蛇倒退、梨头刺、蛇不过”。其性酸凉，用于热证似更妥。

    水气二十二

    【风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。方在湿病。腹痛者，加芍药。】

此段见湿病。风水，脉浮身重，汗出恶风者，汗出当风，窍闭汗回，浸淫经络，是谓风水。风性发扬，是以脉浮。水性沉着，是以身重。风性疏泄，是以汗出。病因风得，是以恶风。防己黄芪汤，术、甘燥土而补中；黄芪益卫而发表（此之“发表”，非辛开发汗之“解表”，乃“助卫气以达皮毛”[42]，即行卫气之郁[43]。详参“湿病九”注文）；防己利水而泻湿也。土湿木郁，肝气贼脾，则病腹痛，芍药泻木而清风也。

    水气二十三

    【风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。】

    风水恶风，一身悉肿者，水胀于经络也。续自汗出，无大热者，表郁热作，热蒸于内，风泄于外，是以汗出。而泄之不透，故外无大热（先生此意是“热仍在里”。人之内热，或在气分或在血分，临证察其是烦热燥渴还是唇红溲黄可辨之。此证，不言“烦”，又明言“不渴”，而药用石膏，依理，只是气分略有热而已。其燔蒸而使汗出之“热”，是血热，但此之血热，因于湿闭，是以开其表气，热即泄也）。越婢汤，麻黄、石膏，发表而清热；姜、甘、大枣，补土而和中也。

    ◎越婢汤四十七

    麻黄六两　石膏半斤　甘草二两　大枣十五枚　生姜三两

上五味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风，加附子一枚。风水，加白术四两。

此证有汗、不恶寒而用麻黄，先生释：“麻黄、石膏，发表而清热”。麻黄之“发表”，乃“发皮毛而泻水”（《长沙药解·麻黄》），亦“使里水化汗而外泄”（“水气二十七”），非“泻卫郁而散表寒”之用。

《金匮玉函要略辑义》引文（尤）：“'脉浮不渴’句，或作'脉浮而渴’。渴者热之内炽，汗为热逼，与表虚出汗不同，故得以石膏清热，麻黄散肿……以理推之，作'而渴’为是。”可参考。

    水气二十四

    【皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。】

    阳受气于四肢。皮水为病，阳衰湿旺，故四肢肿。水气在皮肤之中，郁遏风木之气，故四肢聂聂动摇。《左传》：风淫未疾，譬之树在风中，根本未动，而枝叶先摇。防己茯苓汤，甘草补中而培土；黄芪、桂枝，宣营卫之郁；防己、茯苓，泻皮肤之水气也。

    ◎防己茯苓汤四十八

    防已三两　茯苓六两　黄芪三两　桂枝三两　甘草二两

    上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

    水气二十五

    【厥而皮水者，蒲灰散主之。】方在消渴。

水在皮肤，阻遏阳气，不得四达，故四肢厥冷。蒲灰散，蒲灰、滑石，利水而泻湿也。

蒲灰散所治之“皮水”较特殊。“水气二”释文：“风水、皮水，皆外在皮里，法当发汗。”依理，此证宜开表发汗，使水从外行，为何反用利水泻湿法，使水从下行？此证于《长沙药解·蒲灰》释为：“治小便不利。以水泛土湿，木郁生热，不能行水。热传己土，而入膀胱，膀胱热涩，小便不利。”也就是说，直接病因在于“膀胱热涩”，深层病因在于“土湿”，而皮肤之水，依理应该只是由膀胱经所传。换个角度，是不是所有的“皮水”，都是蒲灰散证？不是。必须尚有“厥”的症状。因为这个“厥”，体现了阳气遏抑于下焦的病机。有“厥”症，才可以从治其下焦湿热入手。此证，从《长沙药解》释文来看，应有“溲黄”的症状（后文“小便不利十三”释原论“小便不利，蒲灰散主之”为：“小便不利，以土湿木遏，郁而生热。……是以小便黄赤”）。尚可有舌苔黄厚腻的舌象。

    水气二十六

    【里水者一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴，越婢加术汤主之。】

    里水，水在脏腑之里，即正水、石水及五脏之水也。一身面目黄肿。水旺土湿，木郁为黄，缘木主五色，入土化黄也。阴盛，故脉沉。木气遏陷，莫能疏泄，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡肺家津液，故令作渴。便利口渴，则水不但在里而亦在表，脉必兼浮，不全是沉。宜越婢加术汤，姜、甘、大枣，补土而和中；麻黄、石膏，发表而清热；白术生津而止渴也。

    ◎越婢加术汤四十九

    麻黄六两　石膏半斤　生姜三两　甘草二两　大枣十二枚　白术四两

上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

此条之释文较难解。《长沙药解·白术·越婢加术汤》释为：“治里水，一身面目黄肿，小便自利而渴者。……若小便不利，此应表里渗泻，以驱湿热。今小便自利而渴，则湿兼在表，而不但在里……”亦难解。若是“湿兼在表，而不但在里”，则亦是表里均病，亦宜“表里渗泻”。实则用方重在开表泻热。亦即其渴，乃肺热之渴。似“便利亡津”后，宜加“阴虚火炎，肺热发渴”之字样。即此患者同于人参白虎证患者，均乃素体阳旺之人。如此，则白术治病本（亡津），石膏治病标（肺热），麻黄治病因，恰好。（麻黄去湿开表闭。如麻黄加术汤所释。患者在“小便自利”的情况下尚且“病水”，依理只有“表邪闭束”一个原因，故用麻黄开表。）

此外，尚有两个角度可作参考。第一，原论的越婢加术汤证，其实不是原论前句的“里水”证。是与不是，以“小便不利”与“小便自利”来区分，当然，亦可参先生提及的“脉沉”与“脉浮”来区分。第二，越婢加术汤证，的确是有“里水”之证，其“小便自利”，意思是指“水道过通”（《长沙药解·白术·桂枝附子去桂加白术汤》），即土湿而风木过度疏泄。如果是这种情形，那么越婢加术汤服后，尚需以五苓散或猪苓汤为大法，泄其脏腑之水。临证宜详加诊察。

原论此条，自古多有不同意见。如《外台秘要·卷第二十·皮水方三首》：“《古今录验》：皮水，越婢汤加术主之。”即此之越婢加术汤，但与《金匮》此条用之治“里水”不同。

    水气二十七

    【里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。】

    里水，越婢加术汤，主小便自利而渴者；甘草麻黄汤，主小便不利而无渴者。皆用麻黄，使里水化汗而外泄也。

    ◎甘草麻黄汤五十

    甘草二两　麻黄四两

上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出。不汗，再服。慎风寒。

原论此条亦有意思。一句“里水，越婢加术汤主之”，说明越婢加术汤确实可以治“里水”。而“里水”之证，如果真的可以用越婢加术汤，说明在里之水，其实是因于表邪闭束而引起的。这一点，从“甘草麻黄汤亦主之”可证明。甘草麻黄汤，开表而已，并无去中湿之法。并且，即便可以用越婢加术汤，亦宜如上条（“水气二十六”）笔者注文所称，后续尚须五苓散或猪苓汤，毕竟，表郁里应，里湿已经导致木郁而风动，出现“水道过通”的症状了（参上条）。

至于先生所示之“皆用麻黄，使里水化汗而外泄”，宜细释。麻黄开表发汗，可以治水气之病，但用于治里水，依理只能治表闭所致之里水，并且后续尚须继以去里湿之法。如果不是因表闭所致之里水，不会因为用了麻黄，就能“使里水化汗而外泄”；否则，就不需要“表里渗泻”（参上条），以及“血分之病，利其水道”（本卷卷首语）、“腰以下肿，当利小便”（“水气二十一”）的治法了。

关于原论此条，“里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。”后世大致均如此表述。但是，《外台秘要·卷第二十·皮水方三首》则分为两条独立条文，并且两条所指均为“皮水”。如：“《古今录验》：皮水，越婢汤加术主之。”“范汪[44]：皮水，一身面目悉肿，甘草麻黄汤主之。”《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·水气病脉证并治第十五》则称：“里水之'里’字，当是'皮’字。岂有里水而用麻黄之理？阅者自知，是传写之讹。”并称：“皮水表虚有汗者，防己茯苓汤固所宜也；若表实无汗有热者，则当用越婢加术汤；无热者，则当用甘草麻黄汤发其汗，使水外从皮去也。”《医宗金鉴》之论，动辄称“脱简”“衍文”，或“文义未属”，或“传写之讹”，过于武断粗疏。作为思维的一个参考角度可也。

    水气二十八

    【水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚肿者，为气水。发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤；脉浮者，宜杏子汤。】

    水之为病，其脉沉小，属之少阴，肾脉沉小也。浮者为风，风性发扬也。无水虚肿者，名为气水。其实是气，而非水也（此句，可见《金匮》用词有时亦较随意。原文明言“无水虚肿”，但仍称之为“气水”。目前通行的《金匮》版本，亦有断句为：“无水虚肿者，为气。水，发其汗即已。”后句其实仍然是怪怪的，但略可备为一说）。凡此诸证，发其汗即已。但脉有浮沉，则药有温清之不同耳。脉沉者，宜麻黄附子汤，温中下而发表；浮者，宜杏子汤，清中上而发表也。

    ◎麻黄附子汤五十一　方见《伤寒·少阴》。即麻黄附子甘草汤，而分两不同。

    麻黄三两　甘草一两　附子一枚，炮

    上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八合，日三服。

    ◎杏子汤五十二　方见《伤寒·太阳》。原方缺载，取《伤寒》麻杏石甘汤补。

    杏子五十枚　麻黄四两　石膏半斤，碎，绵裹；甘草二两，炙

上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

脉沉，为少阴里寒，故用附子温中下；脉浮，为风郁肺热，故用石膏清中上。后者实亦大青龙证（《伤寒悬解·太阳五十八》释麻杏石甘汤，“此大青龙证之轻者”）。该证气强而风弱，是以无汗或汗出不畅。依理尚应见“烦渴”等气分之热。

    水气二十九

    【问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。宜黄芪芍药桂酒汤主之。】

    黄汗为病，身体胕肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣上，色正黄如柏汁（黄汗之病，参前文“水气二”笔者注文）。此以汗出入水，水从汗孔入里，浸淫经络，阻其营卫，卫郁而为肿，营郁而为热。经热郁蒸，泄而为汗；肌肉滋湿，汗色正黄。缘脾为湿土而主肌肉，土湿木郁，则发黄色；木主五色，入土化黄故也。木郁风动，是以发渴。木气遏陷，是以脉沉。黄芪芍药桂酒汤，黄芪、桂枝，行营卫之郁遏；芍药、苦酒，泻经络之病热也（血热。即上文之“营郁而为热”）。

    ◎黄芪芍药桂酒汤五十三

    黄芪五两　芍药三两　桂枝三两

上三味，以苦酒一升，水七升，相合，煮取三升，温服一升。当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。苦酒，即醋也。

黄芪芍药桂酒汤是一个比较特殊的存在。《伤寒》《金匮》不少明言“难治”的病，都是三几次药解决问题，此证却是“服至六七日乃解”。不多见。从原文症状和病机病理来讲，水在经络，宜加浮萍或羌活、独活开表气宣卫气；木郁于脾，必见湿热之舌象，宜加茵陈蒿或赤小豆去湿热。至于“若心烦不止者，以苦酒阻故也”一句，从《长沙药解·苦酒》释苦酒（醋）“味酸、苦，性涩……用之治黄汗身肿，以其行营瘀而泻热”来看，应当是苦酒酸收，木气不达，导致君火不敛之故。六七日后，木气复其上行之政令，是以心烦乃解。可易为丹皮。滋肝血可再加山茱萸或制首乌，并用百合、五味清肺气敛心气。

原论此证，《本草汇言·卷之十六·菜部（荤菜类）》（明·倪朱谟）“罗勒”条用黄芪芍药桂酒汤去醋，用水、酒，加罗勒施治。可参考。原文：“集方：治汗出染衣，黄如柏汁，此名黄汗。其证发热汗出而渴，身体浮肿。此因出汗时，受风冷水寒之气，入于汗孔得之。宜服四仙散，用罗勒二钱，桂枝三钱，黄芪、白芍药各五钱，水酒各一碗，煎服。”罗勒，《全国中草药汇编》言其“辛，温”“发汗解表，祛风利湿，散瘀止痛。”

    水气三十

    【黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此营气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛。又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重、烦躁，小便不利，此为黄汗。桂枝加黄芪汤主之。】

    黄汗之病，经热内郁，而不外达，故两胫自冷。假令发热，是寒湿格其阳气，外热内寒，此属历节（此句参前文“历节四”）。黄汗外冷内热，食后水谷未消，中气胀满，经热愈郁，皮毛蒸泄，是以汗出。又暮常盗汗出者，此卫气不敛，营气之外泄也。若汗出之后，反更发热者，经热不为汗减，久而营血瘀蒸，不能外华，皮腠肌肤枯涩，必生甲错（汗出仍发热者，通常见于伤寒阳明腑证；其次是热郁于膀胱，乙木不达而甲木蒸泄；再次是汗泄阳虚，乙木不达而甲木不敛；第四是汗出而卫气未尽泄，仍然敛闭而有营热，即瘾疹之类。此处应为后者，且可与热郁膀胱并见）。发热不止，血肉腐溃，必生恶疮。若身体沉重，汗后辄轻者，湿随汗泄，暂时轻松；久而汗夺血虚，木枯风作，必生瞤动（素体湿重而血虚之人，湿未畅泄，而血已再伤，是以湿未愈而木已枯。但是，此处似亦提示中焦湿重之证，不利其小便，反屡用汗法，必然导致湿不去而血被伤的后果）。瞤即风木郁冲，胸中疼痛。风木升泄，故汗出腰半以上。风木郁勃，经络鼓荡，故腰髋弛痛，如有物在皮中（此等症状，依理应是血虚导致血瘀的缘故）。湿遏经络，故身体疼重、烦躁。湿旺木郁，故小便不利。此为黄汗，宜桂枝加黄芪汤，姜、甘、大枣，培土而和中；芍药、桂枝，通经而泻热；黄芪助卫气以达皮毛。辅以热粥，而发微汗，以泻经络之郁热也。

    ◎桂枝加黄芪汤五十四

    桂枝三两　芍药三两　甘草二两　大枣十二枚　生姜三两　黄芪二两

上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾食热稀粥一升余，以助药力，取微汗。若不汗，更服。

黄芪芍药桂酒汤（黄芪五两、芍药三两、桂枝三两、苦酒一升）和桂枝加黄芪汤，泻营热、行营郁均用芍药、桂枝；后者有汗，是以“助卫气以达皮毛”所需之黄芪量少。除此之外，前者用苦酒，应是清乙木下郁之热并以之行血瘀、达肝木（苦酒行肝经而非行胆经）；后者用姜、枣、草，是轻宣卫气（《长沙药解·生姜》：“生姜辛散之性……用之于甘枣桂芍之中，既以和中，又以发表”），并助脾精以生血。后者之药，依理，一者应是因其汗出而血伤；二者不排除其人素体血虚。至于“若不汗，更服”之说，窃以为，“更服”之前，宜详察其人是否气虚或中阳虚，酌加白术或人参。

    水气三十一

    【气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，桂甘姜枣麻附细辛汤主之。】

    气分，清阳之位，而浊气痞塞，心下坚，大如盘，边如旋杯，此下焦阴邪逆填阳位，必缘土败而水侮也。桂甘姜枣麻附细辛汤，甘、枣，培其土虚；附子温其水寒；麻黄泻其滞气；姜、桂、细辛，降其浊阴也。

    ◎桂甘姜枣麻附细辛汤五十五

    桂枝三两　生姜三两　甘草二两　大枣十二枚　麻黄二两　附子一枚，炮；细辛二两

上七味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服。当汗出，如虫行皮中，即愈。

先生对桂甘姜枣麻附细辛汤的释文较简略。此证必然是因于“土败而水侮”，“下焦阴邪逆填阳位”，是以药用麻黄开表气（可认为是“提壶揭盖”之理），而用细辛、生姜降寒水、浊阴之逆（《长沙药解·细辛·防己黄芪汤》：“风木冲逆，则用桂枝；寒水冲逆，则用细辛。此治冲逆之良法也”）；用桂枝达木而升左路之阳（桂枝用于降逆，如桂枝加桂汤，量用“五两”；桂苓五味甘草汤，量用“四两”。“三两”及以下乃用于疏木达郁）；肾水寒盛，是以上泛而侮土，附子温其寒。至于“培其土虚”，为什么不用甘草、白术而用“甘、枣”？两个原因，一者是因为麻黄开表，恐汗出而血伤，是以用大枣补脾以滋肝血之化源。二者患者有血虚之象。实际上，此方可与理中丸合用，即加白术、人参、干姜；同时，加茯苓去水湿、枳实破滞气（枳实合白术，即下条之枳术汤）。

    水气三十二

    【心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，枳术汤主之。】

    心下坚，大如盘，边如旋杯，此缘水饮所作。以水旺土湿，胃气上逆，壅阻胆经下行之路，因而痞结心下，坚硬不消。枳术汤，枳实泻水而消痞；白术燥土而补中也。

    ◎枳术汤五十六

    枳实七枚　白术二两

上二味，以水五升，煮取三升，分温三服。腹中软，即当散也。

此条之主症、病位与上条同。主要的不同，第一，症状方面，上条应当还有“腰以上肿”之症而此条无，因此，此条不需开表气、泄汗孔。第二，上条病至“气分”，病因是下焦阴邪上侵，无疑肾水更寒且需降寒水；此条是停滞、固有之“水饮”所致。依理，前者病急后者病缓。但是，此二味药想让湿（水饮）从下行，似有难度。依理，与真武汤、小半夏汤合用，效捷。去心下之水饮，尚可加甘遂或葶苈或苍术或神曲。

仲景先生是后世公认的珍惜药材的典范，能不用的药基本不用，即便是以延长治疗过程为代价。当然，从立法处方的严密性来讲，学人尚宜对比《四圣心源》和《金匮要略》的差别，自行从中体会。《四圣心源·劳伤解·气血·便血》的桂枝黄土汤是其中一个例子。

卷十一 【内伤杂病】 消渴小便不利淋 十三章

消渴、癃淋者，皆厥阴之病也。厥阴风木之气，性主疏泄，泄而不藏，津液失亡，则为消渴；泄而不通，川渎瘀塞，则为癃淋。其标是燥，其本则湿。消渴者，肺胃之燥也；癃淋者，肝脾之湿也。燥胜其湿，则有消而无淋；湿胜其燥，则有淋而无消。燥湿相敌，上下不交，则消见于上，淋见于下。上下之机缄，总在乎厥阴。有合病者，有分病者。其分合之概，则有消渴也，有消渴而小便不利也，有消渴而小便反多也，有小便不利也，有淋也，有淋而消渴也。病机不一，而厥阴为病（病在厥阴）则一。缘厥阴乙木，位居水火之中，火盛于上，则风木疏泄而病消渴；水盛于下，则风木郁遏而病癃淋，无异故也。

此段酣畅淋漓，本不应狗尾续貂。但有几句话仍然不得不说。首先，“厥阴为病”只是消渴、癃淋二病的直接病因。“厥阴”只是病本演化的中间环节，是代理人而不是委托人；是名义老板而不是实际老板。

其次，深层病因尚须再挖。第一个层面，“厥阴为病”，乃因“太阴之湿陷”或“阳明之燥逆”。《素灵微蕴·消渴解》：“甲木之逆，三焦之陷，则皆乙木泄之也，是以独责之厥阴。而乙木之泄，则由太阴之湿陷，阳明之燥逆也。”“太阴之湿陷”或“阳明之燥逆”，借厥阴之力而传变无穷。大致有《内经》“二阳结，谓之消”（《素问·阴阳别论》）与“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消”（同上）二类不同的消渴证，以及各种癃淋证。

第二个层面，“阳明之燥逆”所致之消渴，究其“燥逆”之由，又有两类。一是伤于外感。此乃真正的“阳明燥逆”。即阳旺之人，表气郁而里气化热，阳明经腑热盛而消渴。治宜白虎人参汤或大承气汤法。二是伤于杂病。此之“阳明之燥逆”，是假的“阳明燥逆”，如《伤寒悬解》之“阳明虚证”。其病因乃是太阴之湿。《素灵微蕴·消渴解》：“然阴阳有进退，燥湿有消长，此非尽阳明之病也。消渴而水利者，燥多而湿少，当属之阳明；消渴而溺癃者，湿多而燥少，宜属之太阴。以土湿非旺，则风木疏泄而不藏，是以水利；土湿过甚，则风木疏泄而不通，是以溺癃。'二阳结，谓之消’，是阳明燥盛而水利者也；'二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消’，是太阴湿盛而溺癃者也。”先生于该篇并示：“仲景八味之法，与岐伯'二阳结’义同符”。而八味肾气丸用茯苓、泽泻，乃“渗己土而泻湿”[45]。可见仍是因于太阴脾湿。

第三个层面，杂病太阴之湿，其病本是肾水之寒。如下文“消渴十一”释文：“……而木郁风动之由，全因土湿；土湿之由，全以水寒……”是即土湿之本在于水寒也。《素灵微蕴·消渴解》治吴智渊消渴，证见“日饮凉水石余，溲亦石余”。虽然“消渴而水利者……当属之阳明”，而先生药用肾气丸料煎汤冷饮，药用附子暖水驱寒而用苓、泽利水泻湿，亦可见病本仍在中下之湿寒。

简言之，外感除外，杂病消渴、癃淋，病本乃如先生此段所示：“其本则湿。”所谓“上之燥，亦因于下之湿”[46]者也。而深究其源，则是肾气败而肾水寒[47]。

消渴、癃淋病相关内容可参《四圣心源》的《杂病解上·消渴根原》《杂病解中·淋沥根原》和《素灵微蕴·消渴解》。

    消渴一

    【厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。】

    此段见《伤寒·厥阴》。厥阴之经，以风木而孕君火。肝藏血，心藏液，病而风动火炎，血液耗伤，津亡肺燥，则生消渴。风木不舒，奔腾击撞，故气上冲心，心中疼热（其上冲之气，窃以为乃手厥阴之气。手厥阴之经气下行则木静风平，病则上逆而见其化气之风象，是为冲心之气。“心中疼热”之“热”者，则为少阳之相火及少阴之君火）。木郁克土，饮食不消，故胃口虽饥而腹不欲食（此句，“饮食不消”与“腹不欲食”是两种不同病机。前者是脾虚，后者是胃郁；前者是不运，后者是不纳。《伤寒悬解·厥阴一》释之为“木郁克土，脾陷则胃逆，故饥而不欲食”，亦未清晰。一般来讲，患者感觉到“饥”，说明脾运尚可。但实际上，此处释文称“饮食不消”；“厥阴一”称“脾陷”，可见脾之运化功能衰退。在这种情况下，怎么会有“饥”的感觉呢？联系“消渴”一症，可知其胃口之“饥”，乃因于风火之消烁，非因于脾土之运化。风火是足少阳和手厥阴之上逆，甲木犯胃，胃气也上逆，因此，这种情形的“饥”，是“饥而不欲食”。这是“风木致饥”的特殊情形。本卷卷首语：“厥阴乙木，位居水火之中。火盛于上，则风木疏泄而病消渴；水盛于下，则风木郁遏而病癃淋。”先生释文“饮食不消”四字宜改为“脾不运化而风火消烁”。因为此证风火消烁，饮食是能消的，只是并非消于脾运而已）。木郁蠹化，是生蛔虫。食下不消，必复呕出，蛔随呕上，故食则吐蛔。下之脾败肝郁，风木疏泄，故下利不止。

厥阴不病则已，病则必见诸证，外感内伤，无有不然。后世粗工不解，以为伤寒之病，《金匮》此条，系后人误从《伤寒》采入。是于伤寒、杂病，一丝不晓，何敢妄言无忌，一至于此！

    消渴二

    【寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚即卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大便坚；气盛则溲数，溲数即坚；坚数相抟，即为消渴。】

    寸口脉浮而迟，浮即为表气之虚弱，迟即为里气之劳伤。表阳虚弱，即卫气不足；里阴劳伤，则营血枯竭。趺阳脉浮而数，浮即为阳气之盛，数即为消谷而大便坚；阳气盛则溲溺数，溲溺数则大便坚。大便之坚与小便之数相合，津液渗泄，即为消渴。

    盖消渴之病，在胃不在脾。《素问·阴阳别论》：二阳结，谓之消。二阳者，阳明也，手阳明以燥金主令，金燥则消水而便坚，足阳明从燥金化气，土燥则消谷而溲数。消渴者，手足阳明之合气，而燥结于肠胃者也。

太阴行气于三阴，脉候于寸口；阳明行气于三阳，脉候于趺阳。太阴主升，阴中之阳，升于脉络，则经气旺。阳明主降，阳中之阳，降于肠胃，则腑气旺。太阴虚而经中之气衰，是以寸口浮迟，卫气不足而营气消竭。此以虚劳伤其营卫；营卫耗弱，乃发热作渴之原。《伤寒》所谓诸弱发热，弱者必渴是也。阳明盛而腑中之气旺，是以趺阳浮数，戊土溲数而庚金大坚。此以燥热炼其津液，津液枯涸，及消谷引饮之根。故消渴之病，太阴衰而阳明盛，经气虚而腑气实，所谓壮火之食气者也（此句指消渴之属于“阳明之燥逆”者）。

此证虽属“阳明燥逆”，而病因仍在太阴。释文：“……太阴虚而经中之气衰，是以寸口浮迟，卫气不足而营气消竭。此以虚劳伤其营卫；营卫耗弱，乃发热作渴之原。”“虚劳”者，“土虚”也[48]。只不过于此证而言，脾土虽湿，而胃土之燥则更盛。此属“二阳结，谓之消”之消渴，乃肾气丸证。

    消渴三

    【趺阳脉数，胃中有热，即消谷引饮。大便必坚，小便即数。】

趺阳脉数，则胃中有热；胃热即善饥善渴，消谷而引饮。谷消水化，中气有余，则谷传于后而大便必坚；水渗于前而小便即数。便坚溲数，土金俱燥，是以消渴也。

先生于《四圣心源·六气解·阳明燥金》示：“土燥而水亏者，伤寒阳明承气证外，绝无而仅有。”是即此条之消渴，除伤寒之阳明承气证，以及温病、温疫之阳明承气证外，证见“土金俱燥”者，乃“绝无而仅有”的现象。上条“二阳结”，“阳明燥逆”之消渴证，并非承气汤证，乃肾气丸证。

    淋四

    【淋之为病，小便如粟状，少腹弦急，痛引脐中。】

    淋之为病，溺孔艰涩，如粟粒阻梗而不利也。乙木郁陷，故少腹弦急。肝气贼脾，故痛引脐中。土升则木达，水寒土湿，脾气下陷，乙木抑遏，不能上达，郁怒而贼己土，是以少腹弦急而痛引脐中也。

膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。盖化水者，肺金也；泄水者，肝木也。土湿则金逆于上，不能化水；木陷于下，不能泄水，小便所以不利也。木以疏泄为性，土湿木郁，疏泄不行，而强欲泄之，愈泄则愈梗，愈梗则愈泄，是以频数而痛涩。温气遏陷，郁而为热，是以黄赤而闭癃。此与痢家之坠痛一理，痢病于后而淋病于前也。其燥热在肝而湿寒在脾。后世庸工，专以寒泻而治淋痢，杀人多矣。

此证，《四圣心源·杂病解中·淋沥根原》示桂枝苓泽汤（茯苓、泽泻、生甘草、桂枝、芍药）法，并示：“其肝与膀胱之热，不得不清；而脾土湿寒，则宜温燥，是宜并用干姜，以温己土。……惟温肾之药，不宜早用，恐助膀胱之热。若膀胱热退，则宜附子暖水，以补肝木发生之根也。”除用干姜之外，肝与膀胱热重者，宜酌加丹皮、栀子或滑石、金钱草。

    淋五

    【淋家，不可发汗，发汗则必便血。】

淋家土湿木郁，怒生风燥，汗之再亡血中温气，风木愈郁；疏泄失藏，必便血也。此段见《伤寒·不可汗》中。

《李金庸金匮》称：“本条虽云淋家不可发汗，然淋家具有外感表证确非发汗不可为治者，可于发汗药中加入养阴滋液之品以护其阴。”这个说法不妥。淋家并非因于阴虚，“护其阴”无关痛痒。淋家发汗，之所以“必便血”，参本条释文。确需发汗，应在去中下湿热并息风达木的基础上开表发汗。

    消渴六

    【渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。】方见“暍病”。

此段见《伤寒·阳明》。渴欲饮水，口干舌燥者，金被火刑，热伤肺气，不能化生津液，泽脏腑而润口舌也。白虎加人参汤，知母、石膏，泻热而清金；参、甘、粳米，益气而培土。土旺金生，气充津化，解渴除烦之圣法也。

此条虽列在《金匮》“内伤杂病”卷，实则多见于伤寒之中风证。人参白虎证“是燥盛作渴”（“消渴小便不利九”）之证。而“阴易进而阳易退。湿胜者常多，燥胜者常少。辛金化湿者，十之八九；戊土化燥者，百不二三。”（《四圣心源·六气解·阳明燥金》）也就是说，杂病症见口渴，属白虎加人参汤证者不多；偶尔用之，亦仅可用于治标。

    消渴七

    【渴欲饮水不止者，文蛤散主之。】

    渴欲饮水不止，水盛土湿，火升而刑肺也（这只是针对《金匮》此条而言，并非指“渴欲饮水不止”之证，全都因为“水盛土湿”）。文蛤散利水而泻湿，止渴而清烦也。

    《伤寒》：意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。文蛤散证，即五苓散证之轻者。上燥下湿，故意欲饮水而反不渴，其渴欲饮水不止，实非真渴也。

    ◎文蛤散五十七　方见《伤寒·太阳》。

    文蛤

上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。

一般来讲，此证与上条白虎人参汤证是对称关系。白虎人参证，乃“即将来之大承气证，而里热未实；从前之大青龙证，而表寒已解者也。”（《伤寒悬解·太阳三十七》）乃胃阳素旺之人，外感亡津液而将入阳明腑者。文蛤散证则与五苓、猪苓证一样，乃脾阴素旺之人，外感亡津液而导致的“湿盛作渴”[49]。同为外感亡津液，因里气不同而出现不同的转归。

    消渴八

    【渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。】方在痰饮。

    此段见《伤寒·太阳》。渴欲饮水，水入则吐者，以有停水在内，两水莫容，是以吐出。五苓散，二苓、泽泻，利水而泻湿；白术、桂枝，燥土而疏木也。

    消渴小便不利九

    【脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。】方在痰饮。

    此段见《伤寒·太阳》。脉浮，小便不利，微热消渴者，湿盛于下，火升而不降也。宜利小便以泻下焦之湿，发汗以泻上焦之湿（所谓“发汗以泻上焦之湿”者，非五苓散中桂枝之功。如《伤寒论》五苓散方后称，“多饮暖水，汗出愈”，并有“白饮和服”四字（《伤寒悬解·太阳四十一》）。“白饮”于此宜作“米汤”看，以代粳米“最补中焦，而理清浊”（《长沙药解·粳米》）之用。也就是说，五苓散之发汗，实际上也如桂枝汤一般，乃靠啜粥，并借“暖水”之热气以发汗）。五苓散上下渗泻，使湿淫尽化汗溺而去，止湿盛发渴之神方也。人参白虎证，是燥盛作渴，文蛤、五苓、猪苓证，是湿盛作渴。

    消渴小便不利十

    【脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。】

    此段见《伤寒·阳明》。湿盛于下，阳气郁格，故脉浮发热。湿旺木郁，风燥亡津，故渴欲饮水。木郁不能泄水，故小便不利。猪苓汤，二苓、滑、泽，利水而泻湿；阿胶滋木而清风也。

    ◎猪苓汤五十八　方见《伤寒·阳明》。

    猪苓一两　茯苓一两　泽泻一两　滑石一两　阿胶一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶，烊消尽，温服七合，日三服。

猪苓汤证，先生于《伤寒悬解·阳明六十五》释为：“土湿木遏，郁生下热，是以发热”。膀胱之热，证见溲黄，是滑石的适用症；此“热”，沿膀胱经而散见于全身上下，不同于少阳胆经相火（相火之热通常是热在上而冷在下）。但是，此证之“木遏”，尚有自身血虚之内患，是以需用“阿胶滋木”。也就是说，此证实际上是中阳虚并阴血虚。俗谓“阴虚发热”的脉象，即脉象细数应当是存在的。

    消渴十一

    【男子消渴，小便反多；以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。】

    凡消渴之病，率小便不利（通常如此）。缘土湿木遏，郁生风燥，上而津液消耗，则为消渴；下而疏泄不利，则小便不利。男子消渴而小便反多者，乙木善泄而癸水失藏也。

    小便之通塞，司于膀胱；而膀胱之开阖，职在三焦。《灵枢·本输》：三焦者，入络膀胱，约下焦。实则闭癃，虚则遗溺。以水性下润而火性上炎，水欲降而火升之，则溲溺不至遗失，故三焦之火，能约小便。夫水性善藏，火性善泄。《素问·灵兰秘典》：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣；三焦者，决渎之官，水道出焉。火盛土燥，则肺气降洒而化水；火旺水暖，则肝气升达而水泄。水土温燥，金生木泄，皆三焦之力也。膀胱主藏，三焦主出。乃火实而水虚，反闭癃而不出；火虚而水实，反遗溺而不藏，此何以故？盖蛰藏者，肾之能也；传输者，膀胱之事也。火藏于肾，则水道清利而不塞；癸水温暖，则乙木荣畅，善于泄水。火泄于膀胱，则水府热塞而不通。所谓实则闭癃者，三焦之火不藏于肾而泄于膀胱也。夫三焦之火，本藏于肾，今何缘而泄于膀胱？则厥阴之咎也。以肾主蛰藏，肝主疏泄。水中之火旺，藏于少阴，是谓肾气。肾气温暖，木荣风静，则癸水善藏而木不能泄；肾气凘寒，木郁风作，则乙木善泄而水不能藏。风木疏泄，必由水寒，而寒有微甚之差，则泄有通塞之殊。其肾水微寒而相火未至极衰，则木陷于水而生下热，泄而不通，乃病淋涩。所谓实则闭癃者，木愈泄而水愈藏也。其肾水极寒而相火不存微焰，则木郁于水而无下热，泄而不藏，乃病注倾。所谓虚则遗溺者，水莫藏而木善泄也。（此段之归因亦有点绕弯，宜参本卷卷首注文。）

    消渴者，厥阴风木之病（《素灵微蕴》：“消渴之病，则独责肝木而不责肺金。”）。厥阴水母而子火，病则风木疏泄，火不根水，下寒而上热。上热则善渴，故饮水一斗；下寒则善溲，故小便一斗。《诊要经终论》：厥阴终者，中热而善溺是也。而木郁风动之由，全因土湿；土湿之由，全以水寒；水寒者，肾气之败也（绝大部分的内伤杂病，病程短的，归因于土湿；病程长的，归因于水寒。大致如此句所示之层次）。肾气丸，附子、桂枝，温肾气而达木；山萸，薯蓣，敛肝气而摄水；茯苓、泽泻，渗己土而泻湿；地黄、丹皮，滋乙木而清风也。

    ◎肾气丸五十九

    附子一两　桂枝一两　薯蓣四两　山茱萸四两　茯苓三两　泽泻三两　丹皮三两　干地黄八两

上八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，日再服。

肾气丸方，后世有认为山萸、地黄补阴，类似于“加油”或“堆积木柴”；附子是“点火”。从两类药的用量来看，似不无道理。地黄有助湿之弊，可易为制首乌，或肉苁蓉，或锁阳等。《四圣心源·杂病解上·消渴根原》示桂附苓乌汤法治“饮一溲二”之消渴病初起者，可互参。

    消渴小便不利十二

    【小便不利者，有水气。其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。】

    小便不利者，内有水气，在下郁其乙木（并非望诊可得的，而是需要从“小便不利”推断出来的，“郁其乙木”之“内”之“水气”，依理应是中焦湿气，如“淋四”释文：“土湿则……木陷于下，不能泄水，小便所以不利也。……”但是，将“水气”理解为中焦湿气，似乎并不恰当。详参下文笔者注文）。其人若渴，是寒湿格其君相之火，上烁肺津也。栝蒌瞿麦丸，瞿、苓、附子，泻水而温肾寒；薯蓣、栝蒌，敛金而清肺燥也（上见肺金之燥热，中见脾土之寒湿，下见肾水之寒和膀胱之郁热。大致应见濡脉或舌中后部之白腻润苔。尚应见“溲黄”之乙木下郁之症，故药用瞿麦。但应非过于黄色，过于黄，则不合《长沙药解》“附子”章乙木热胜之禁。因非热气太旺，故瞿麦仅用一两。至于肾水之寒，应表现为畏寒、足冷等症状。此方，依理尚宜加桂枝疏木）。

    此与肾气丸证，皆上有燥热，下有湿寒；彼则小便反多，此则小便不利。缘彼无水气，则上燥偏多（此称“无水气”，但肾气丸用及苓、泽，先生明示：“茯苓、泽泻，渗己土而泻湿”（上条释文），说明“水气”并非指“中焦湿气”）；此有水气，则下湿偏盛（“水气”之病，病机本来就是“阳衰土湿，气郁而水泛”[50]，也就是说，根子本来就是“土湿”。因此，“有水气”之证，“下湿偏盛”可以理解。关键是，这个“下湿”，其实应该就是“腰以下肿”的水肿症状。《长沙药解·栝楼根》释栝蒌瞿麦丸证病机是“阳衰土湿，寒水停留……”应该说，这个“寒水停留”才是《金匮》原文“有水气”的意思；否则，仅凭“小便不利”怎么推断出“有水气”？换句话说，症见“小便不利”和“渴”怎么就是栝蒌瞿麦丸证？无此理。《金匮》原文“小便不利者”的“者”字去掉就容易理解了）。燥多则风木上达而善泄，湿多则风木下郁而不能泄也。

    ◎栝蒌瞿麦丸六十

    栝蒌根二两　薯蓣三两　瞿麦一两　茯苓三两　附子一枚，炮

上五味，末之，炼蜜和丸，梧子大，饮服二丸，日三服。不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。

    小便不利十三

    【小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。】

    小便不利，以土湿木遏，郁而生热（此句仅针对《金匮》此条而言）。热传己土，而入膀胱，是以小便黄赤。黄者，湿土之下传；赤者，君火之下郁也。君火胎于乙木，故木郁则生下热。木气遏陷，泄而不通，故水道淋涩。蒲灰散，蒲灰咸寒而通淋涩，滑石淡渗而泻湿热也。滑石白鱼散，滑石渗湿而泻热；白鱼、发灰，利水而开癃也。茯苓戎盐汤，苓、术，燥土而泻湿；戎盐利水而清热也。

    ◎蒲灰散六十一

    蒲灰半斤　滑石一斤

    上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

    ◎滑石白鱼散六十二

    滑石一斤　白鱼一斤　乱髮一斤，烧

    上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

    ◎茯苓戎盐汤六十三

    茯苓半斤　白术二两　戎盐弹丸大一枚

上三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐再煎，分温三服。戎盐，即青盐也。

一病有多个治法，方药不都是一一对应。

卷十二 【内伤杂病】 黄疸 二十三章

    黄疸者，水旺土湿，外感风邪；湿郁为热，传于膀胱者也。水土合邪，法当利水而燥土。但高低不同，表里攸判，其表在经络，发其汗孔；里在膀胱，利其小便；高在上脘，吐其败浊；低在下脘，下其陈菀。四路清泄，黄疸无余矣。第黄生于土湿，湿原于阳虚，其小便清白，腹满欲利者，是湿寒之黄也。湿热者，黄疸之标证；湿寒者，黄疸之本色也。

湿寒之黄，仲景未尝立法。然痉湿暍中桂、附、术、甘诸方具在，推而扩之，附子、真武、茯苓四逆，亦何非湿寒之法也。读者变通而化裁之，法不可胜用矣。慎勿株守栀子大黄一法，以概寒热无定之黄疸也。

黄疸病相关内容可参《四圣心源·杂病解下·黄疸根原》。

    黄疸一

    【寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。】

    寸口以候三阴。寸口脉浮而缓，浮则为表中于风，缓则为肌肤之痹，是为风痹，非中风也。风痹于表，则四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。盖脾为湿土，其色为黄，脾气内遏，不得四达，故湿瘀为热，黄色外发。四肢秉气于脾，脾病不得行气于四肢，故四肢烦生。

    《素问·平人气象论》：溺黄赤，安卧者，黄疸。目黄者，曰黄疸。《灵枢·论疾诊尺》：身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。黄疸者，土湿而木郁；木主五色，入土则化黄。溺者，肝木之疏泄。目者，肝木之开窍。爪甲者，筋之余，肝木之主司。安卧者，脾之倦，肝木之伤克。风木不郁，不成黄疸也（脾土之“湿瘀为热”，并非“湿”能变“热”，而是因为风木不达，积温成热，此热传于脾土所致）。

    黄疸二

    【趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷；紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相抟，食谷即眩。谷气不消，胃中苦浊；浊气下流，小便不通；阴被其寒，热流膀胱；身体尽黄，名曰谷疸。】

趺阳脉以候三阳。趺阳脉紧而数，数则为热，内热则消谷；紧则为寒，内寒则不能消谷，食即为满。尺脉之浮，为风伤于肾；上章：寸口脉浮而缓，浮则为风。寸口，关上、尺中三部俱浮，其尺中之浮，乃风伤于肾。趺阳脉紧，为寒伤于脾。紧为肾脉，风邪外束，郁其肾家之寒；寒水侮土，则脾气受伤。脾伤于寒，故趺阳脉紧也。外风与内寒相抟，脾伤不能磨化，故食谷则头晕而目眩。水谷不化，中气胀满，甲木不降，是以目眩。谷气陈宿不消，胃中败浊，化生瘀热；趺阳脉紧而数，数则为热，热在胃也；紧则为寒，寒在脾也。浊气下流，出于溲溺，则瘀热泄矣，而水道阻梗，小便不通，又无外泄之路；其太阴少阴，俱被寒伤，瘀热不能内入于脏，因而外入于腑，流于膀胱；膀胱之瘀热，蒸于周身，身体尽黄，名曰谷疸。胃热入于膀胱，水土合邪，湿热瘀蒸，则病黄疸。谷疸者，胃热脾寒，谷气不消之所致也。

释文“……数则为热，内热则消谷；紧则为寒，内寒则不能消谷……”，既“消谷”又“不能消谷”，较难理解。窃以为，趺阳脉之“数”，初期应是风邪之郁热。内热能消谷而欲食，故纳多；脾寒化迟，故见食积。此证若非纳多，而是纳少或不能食，未必有运化迟滞之病；而纳少或不能食者，则趺阳脉必不见“数”象，即“阳明病，脉迟者，食难用饱”（“黄疸三”）之谓也。所谓“热则消谷”者，内热而纳多也[51]。释文称“谷气陈宿不消，胃中败浊，化生瘀热。”并称“趺阳脉紧而数，数则为热，热在胃也；紧则为寒，寒在脾也。”瘀热可见数脉，中风郁热也可见数脉，此证应两者均有。即先为中风郁热之数，后为陈宿瘀热之数；否则，原文“热则消谷”无法解释。谷气陈宿不消，化生瘀热而病谷疸，必见“食谷则头晕而目眩”（本条释文），必不见“热则消谷”；“谷”如果能“消”，何来“谷气不消”所致之谷疸？

    黄疸三

    【阳明病，脉迟者，食难用饱；饱则发烦头眩，小便必难。此欲作谷疸。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。】

此段见《伤寒·阳明》。阳明燥土，太阴湿土，阳旺土燥则脉数，阴旺土湿则脉迟。阳明病脉迟者，太阴盛而阳明虚也。阳衰湿旺，饮食不甘，故难以致饱；饱则脾不能化，中焦郁满，故心烦而头眩。土湿则木郁，不能疏泄，小便必难。湿无泄路，而谷气陈宿，此欲作谷疸。虽下之，而腹满如故。所以然者，以其脉迟而阴盛故也。

“脉迟”而“食难用饱”之谷疸用下法，是误治。《伤寒论》第259条（《伤寒悬解·太阴十五》），“以为不可下也，当于寒湿中求之”是一提示。《四圣心源·杂病解下·黄疸根原》示：“黄疸之家，脾肾湿寒，无内热者，当用姜、附、茵陈，不可误服硝黄也。”

    黄疸四

    【心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。】

    心中懊憹烦热，不能下食，时欲呕吐，名曰酒疸（既成黄疸之病，必有“身黄”等症，非仅如《金匮》原文之寥寥数字）。酒之为性，最动下湿而生上热。醉醒之后，往往烦渴饮冷，伤其脾阳。久而脾阳颓败，下湿愈滋，上热弥盛，遂生懊憹烦热。呕吐不食之证，将来必病酒疸。医知其上焦之湿热而昧其下焦之湿寒，凉泄不已，热未去而寒愈增，土崩阳绝，则人亡矣。

    酒家之病，成于饮食之生冷；酒家之命，殒于药饵之寒凉。此千古之冤枉，而人无知者，良可哀也！

    黄疸五

   【夫病酒黄疸，必小便不利。其候心中热，足下热，是其证也。】

    酒疸阳败土湿，金郁于上，不能化津；木遏于下，不能泄水。必小便不利。胃逆而君火不降，则心中热；脾陷而风木不升，则足下热。木中孕火，其气本温；木陷于水，温郁为热。肝脉起于足大指，肾脉起于足心，故足下热也。缘其中气颓败，不能升降阴阳故也。

    黄疸六

    【酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。】

酒疸，心中烦热，欲作呕吐者，吐之则愈。缘其湿热郁蒸，化生败浊；浊气熏心，故欲作吐。吐其腐败，则恶心呕哕止矣。

“吐其腐败”，虽“恶心呕哕”可止，而酒疸之病，却未必能“吐之愈”。本卷卷首语：“黄疸者，水旺土湿，外感风邪，湿郁为热，传于膀胱者也。”可见是有表邪之证。吐之，若表气开而气机升降得以恢复，则可愈。

    黄疸七

    【酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。】

酒疸，或心中无热，靖言了了，烦乱不生，而腹满欲吐，此缘土湿而胃逆也。肺金莫降，津液不生，是以鼻燥。肺窍于鼻也。其脉浮者，浊瘀在心肺之部，当先吐之；脉沉弦者，浊瘀在肝肾之部，当先下之。以腐败郁阻，心肺不降，是以脉浮；心肺之脉浮。肾肝不升，故脉沉弦。肾脉沉，肝脉弦。吐下之后，腐物涌泄，则心肺下降而肾肝上升矣（即气机升降得行）。

此条原文“其脉浮者，先吐之”，亦大概说说而已。下文“黄疸二十”：“……假令脉浮，当以汗解之……”，并非一见“脉浮”，即用吐法。一般来讲，有上条“欲吐”症状之“脉浮”者，可参瓜蒂散证、栀子豉汤证，考虑用吐法。但也只是“考虑”而已。《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“阳（脉）浮”而“干呕”，但并不是用吐法施治。

    黄疸八

    【酒疸下之，久久为黑疸。目青面黑，心中如蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。】

酒疸下之，败其脾阳，久而寒水侮土，变为黑疸。木主五色，入土为黄，入水为黑，自入为青。肝木藏血，而华皮肤，水土温燥，乙木荣达，则五气调和，色不偏见；其一色偏呈者，一脏堙郁，而木气不达也。下后土败阳亏，水邪上凌，木郁湿土之中，则见黄色；木郁寒水之内，则见黑色；木气自郁，则见青色。肝窍于目，目青者，肝气抑郁，自现其色于本经之窍也。阳明行身之前，自面下项，面黑者，寒水风木之邪，上乘戊土之位也。谷入于胃而消于脾，从土化气，故大便色黄；正黑者，水侮木贼而土败也。土生于火，木贼而土负，水胜则火熄，心中火位，而如啖蒜齑，寒水灭火，金气无制，故辛味见于心家，金味辛也。木郁血凝，不能滋荣皮肤，故皮肤枯槁，爪之不仁。阳虚而不根于下，故脉浮弱。其色虽黑，而黑中微见黄色，故知是黄疸所变化也。

《李金庸金匮》称：“在临床上，各种黄疸若经久不愈，正气虚衰者，都有可能成为黑疸，并非酒疸一证误治为然。”可参考。

    黄疸九

    【额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。腹如水状，不治。】

足太阳之经，起于睛明，在目内眦。上额交颠，而后行于背，太阳寒水之气逆而不降，则额见黑色。湿气蒸泄，则微汗出。手厥阴之经，行手心而上中指，脉动于劳宫，在手心中。足少阴之经，起小指而走足心，脉出于涌泉，在足心中。手中热者，少阳相火之陷也，少阳与厥阴为表里，故热在手心，足中热者，厥阴风木之陷也，乙木生于癸水，木陷于水，湿气下郁，故热在足心。日暮阳衰，寒湿下动，木火郁陷，是以病发。木陷于水，遏抑鼓荡，不得上达，故膀胱迫急。风木疏泄，火败水寒，蛰藏失政，故小便自利，此名曰女劳疸。女劳之家，纵欲伤精，泄其肾肝温气，水寒木枯，脾败湿作，则病黑疸。久而腹如水状，鼓胀不消，则水木为贼，而中气崩溃，不可治也。

《李金庸金匮》对谷疸、酒疸、女劳疸的特点做了区分，称：“谷疸是以食谷即眩，小便不利为特征；酒疸是以心中懊恼而热、小便不利为特征；女劳疸是以额上黑、手足中热、薄暮即发为特征。”有一定价值。但是，区分出其特征，然后归为某病，套上某病病名，然后按图索骥，找药方去治疗，此法并不可取。通过患者表现出来的症状，辨别患者六经之逆象及其病机，再结合“用药'三针对’”（五运六气、脉舌症状、病因病机）施治可也（参拙作《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》之“辨逆”法）。

    黄疸十

    【师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。】

    病黄疸，发热烦喘，胸满口燥，何遽至此？此以疸病发时，原有内热，复以火劫其汗，两热相合，表里燔蒸，肺金受伤，故致于此。然黄家所以得病，从湿得之，非从热得，湿郁则为热耳。若一身尽发热而黄，肚皮又热，此湿热在里，当下之也。《灵枢·师传》：胃中热，则消谷，脐以上皮热，肠中热，则出黄如糜，脐以下皮热，即此肚热，热在里之义也。

    黄疸十一

    【脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。】

    脉沉者，水盛而木陷也。木郁不能疏泄，则小便不利。风燥津亡，则渴欲饮水。湿热在中，而下无泄路，凡有此证，无不发黄。

    黄疸十二

    【腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。】

    土郁不运，则病腹满。《素问·痿论》：治痿独取阳明，舌痿黄者，土湿胀满，阳明上逆，君火不得下降，郁于戊土之中，火土合邪，湿热熏蒸，故舌痿而发黄，黄为土色而舌为心窍也。火不根水，故躁不得睡。此属黄家。

    黄疸十三

    【黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者，为难治。】

    《素问·太阴阳明论》：脾者，土也，治中央，当以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。黄疸，太阴湿土之病，故以十八日为期。土气未败，治之十日以上当瘥。反剧，则土败不应常期，故为难治。

    黄疸十四

    【疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕，阳部，其人振寒而发热也。】

    疸而渴者，湿蒸为热，湿为阳虚，热为火盛，泄火则损其阳，补阳则益其火，故为难治。疸而不渴者，湿多热少，故为可治。发于阴部，其病在里，湿盛土郁，胃气上逆，必作呕吐。发于阳部，其病在表，湿旺经郁，寒气外袭，必发热而恶寒也。

    黄疸十五

    【谷疸之病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。】

    谷疸之病，湿盛而感风寒，郁其营卫，则病寒热。湿土郁满，不甘饮食。食下不消，浊气上逆，即头目眩晕而心胸不安。久而谷气瘀浊，化而为热，热流膀胱，发为谷疸。茵陈蒿汤，茵陈利水而除湿，栀、黄，泻热而清烦也。

    ◎茵陈蒿汤六十四　方见《伤寒·太阴》。

    茵陈蒿六两  栀子十四枚  大黄二两

上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。

黄疸之病，先生本卷卷首示：“水旺土湿，外感风邪，湿郁为热，传于膀胱者也。”《四圣心源·杂病解下·黄疸根原》：“……设使皮毛通畅，湿气淫蒸，犹得外泄。一感风邪，卫气闭阖，湿淫不得外达，脾土堙郁，遏其肝木。肝脾双陷，水谷不消，谷气瘀浊，化而为热。瘀热前行，下流膀胱，小便闭涩，水道不利。膀胱瘀热，下无泄路，熏蒸淫泆，传于周身，于是黄疸成焉。”并示：“肺气宣扬，外发皮毛而为汗，内渗膀胱而为溺。汗溺输泄，土不伤湿，而木气发达，则疸病不作。”（同上）是黄疸之病，外有风邪也。

但是，《四圣心源》示甘草茵陈汤、茵陈五苓散、硝黄栀子汤、栀子大黄汤、元滑苓甘散之法，除茵陈五苓散用桂枝之外，其余未用表药。大致，一是有的黄疸，实际上已见汗出，如《四圣心源》硝黄栀子汤证之“汗出腹满”，以及《金匮》“黄疸二十一”，大黄硝石汤证之“自汗出”。二是风邪不重，日久表邪渐散，如脉不见浮缓者。三是见寒热或脉浮者，加桂枝散其风或用桂枝加黄芪汤泻其营卫。四是甚者须“取汗”，如茵陈五苓散证；而强调汤药“热服”，亦“发其汗”之意。

《金匮要略》原文，用药应对风邪束表（“黄疸一”：“浮则为风”）的，未述及。“黄疸二十”：“假令脉浮，当以汗解之”，药用桂枝加黄芪汤。但此之“汗解”，乃因“湿在经络”而“散湿邪”也。（虽然此证之“湿在经络”，亦可能因风在体表郁其卫气所致。）至于“谷疸之病，寒热不食”，药用“茵陈蒿、栀子、大黄”，亦无表药[52]；药汤“分温三服”，即“温服”，并无“取汗”之意。综观《金匮》各法，似不若《四圣心源》强调“热服”或“多饮热汤，取汗”更妥帖。

    黄疸十六

    【酒疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。】

    酒疸，心中懊憹，或生热痛，全是湿热熏冲，宫城郁塞。栀子大黄汤，栀子、香豉，清热而除烦，枳实、大黄，泻满而荡瘀也。

    ◎栀子大黄汤六十五

    栀子十四枚　香豉一升　枳实五枚　大黄三两

    上四味，以水六升，煮取四升，分温三服。

    黄疸十七

    【黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者，难治。硝矾散主之。】

    黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。缘女劳泄其肾阳，水寒土湿，乙木遏陷，不能疏泄水道。一感风邪，卫气内闭，汗尿不行，湿无泄路，瘀蒸肌肤，而发黄色。日晡土旺之时，湿盛热发而木郁阳陷，故足下常热而身反恶寒。木郁水土之内，不能上达，膀胱迫急，少腹满胀，一身尽发黄色，而寒水上逆，额上独黑。久而土负水胜，黄化而黑，因作黑疸。谷滓不从土化，而从水化，大便亦黑，时时溏泄，其腹胀，如水病之状。此系女劳之病，并非水也。腹满者，水木旺而中气败，证为难治。硝矾散，硝石清热瘀而泻木；矾石收湿淫而泻水也。

    ◎硝矾散六十六

    硝石　矾石　等分，烧

上二味，为散，大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是其候也。

《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·黄疸病脉证并治第十六》：“女劳疸腹满者为难治，以其脾肾两败也。以硝石入血消坚，矾石入气胜湿。然此方治标固宜，非图本之治。世久书讹，姑辨其理也。”

    黄疸十八

    【黄疸病，茵陈五苓散主之。】

    黄疸病，水郁土湿，茵陈泻湿而清热，五苓利水而燥土也。

    ◎茵陈五苓散六十七

    茵陈蒿末五分　五苓散五分

    上二味和，先食饮服方寸匕，日三服。

    黄疸十九

    【诸黄，猪膏髮煎主之。】

    诸黄，湿热瘀蒸，膀胱癃闭。猪膏利水而清热，发灰泻湿而开癃也。

    ◎猪膏髮煎六十八

    猪膏半斤　乱髮如鸡子大三枚

    上二味，和膏中煎之，发消药成，分，再服。病从小便去。

    黄疸二十

    【诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。】方在水气。

    诸病黄家，皆由湿得，膀胱闭癃，湿无泄路，但当利其小便，以泻湿热，茵陈五苓、猪膏髮煎之法是也。假令脉浮，则湿在经络而不在脏腑，此当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤，泻其营卫，以散湿邪也。

    黄疸二十一

    【黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。】

    黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，缘汗孔外泄，水道里瘀，湿不在经络而在脏腑，法当下之。大黄硝石汤，大黄、硝石，泻阳明之湿热，栀子、黄柏，清君相之郁火也。

    ◎大黄硝石汤六十九

    大黄四两　硝石四两　栀子十五枚　黄柏四两

    上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝石，更煮取一升，顿服。

    黄疸二十二

    【黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。】方在痰饮。

    黄疸病，小便清白，不变黄赤之色，兼欲自利，是脾肾寒湿而清气下陷也。腹满而喘，是肺胃寒湿而浊气上逆也。如此虽有外热，不可除也。热除土败，寒湿愈增，胃气更逆，必发哕噫。哕者，宜小半夏汤，半夏、生姜，降冲逆而止呕哕，温寒湿而行郁满也。

    黄疸二十三

    【诸黄，腹痛而呕者，宜小柴胡汤。】方在呕吐。

    诸黄，腹痛而呕者，甲木之贼戊土，而胃气上逆也。宜小柴胡汤，柴胡、黄芩，疏甲木而泻相火，参、甘、大枣，培戊土而补中气，生姜、半夏，降逆气而止呕吐也。

    【男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。】方在虚劳。此系黄本缺，依《要略》补之，以待考焉。

卷十三 【内伤杂病】 呕吐哕下利 四十九章

    呕哕者，阳明胃病也；下利者，太阴脾病也。胃以下行为顺，胃气上逆，则为呕哕；脾以上行为顺，脾气下陷，则病下利。总以中气之不治也。

中气者，升降脾胃之枢机；枢机病则升降失职，而吐利乃作。此中多挟木邪。以木郁则克土，甲木逼于上，则胃逆而为吐；乙木贼于下，则脾陷而为利。补土疏木，乃吐利之定法。土旺而木达（“达”非仅指“升达”。改为“畅”字似更善），胆胃降则呕止，肝脾升则利断矣。

呕吐、下利病相关内容可参《四圣心源》的《杂病解上·反胃根原》和《杂病解中·泄利根原》。

呕吐哕 二十四章

    呕吐一

    【问曰：病人脉数。数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数。数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。】

此段见《伤寒·太阳篇》。汗多阳亡，浊阴上逆，是以呕吐。阳不归根，客居膈上，息道短促，是以脉数。膈上虽热，胃中则是虚冷；虚冷则水谷不消，而病呕吐也。

此条见于《伤寒悬解·太阳七十六》。文意是：“见到数脉，以为当消谷引食，其实却出现了食入则吐的问题。之所以吐，是因为误汗而亡其中阳。胃中虚冷，是以阳浮不敛；阳气强行收敛，是以脉见数象。这种因为中虚阳浮之数脉，并非可以消谷的实热之数脉；胃中并无实热，只是虚冷，是以食入不化而反吐也。”

    呕吐二

    【趺阳脉浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾；脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐。宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。】

    趺阳者，阳明胃气之所变现也，动脉在足趺上之冲阳，故曰趺阳。阳明胃气，以下行为顺，脉不应见浮涩，浮则胃气之虚而不降也。胃虚而上逆，则脾虚而下陷；陷则脾伤，脾伤不能磨化水谷，故朝食而暮吐，暮食而朝吐。宿谷不化，名曰胃反。胃反者，饮食倒上，是反顺而为逆也。紧涩者，血寒而阳陷也，脾败不磨而脉见紧涩，水冰地坼，微阳沦陷而不升，故其病难治。

    呕吐三

    【脉弦者，虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。】

    胆肝脉弦。弦者，木郁克土，胃阳之虚也。胃气无余，不能消谷，朝食暮吐，变为胃反。宗气衰微，寒在于上，医反下之，令土败木贼，脉反见弦，故名曰虚也。

    呕吐四

    【寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。】

寸口者，手太阴肺气之所变现也。肺主气，寸口脉微而数者，肺中宗气之虚也。水谷之化营气，行于经络，其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰宗气。宗气者，所以贯心肺而行呼吸，营气之源也。无宗气则营气虚，营虚则血不足也。宗气之根，实本于营血；血藏于肝，而血中之温气，则化君火，气乃君火之敛降者也。营虚血少，不能化火；阳衰于上，故胸中冷。血，阴也，而孕君火，其性温暖而和煦。后世但言凉血，而不知暖血，误人多矣。

《四圣心源·劳伤解·气血》：“……故补养神气，则宜清凉；而滋益精血，则宜温暖。”《四圣心源·劳伤解·气血·血瘀》：“血瘀之证，其下宜温，而上宜清；温则木生，清则火长。”后文“妊娠”篇卷首语：“中气健旺，而后用凉润于东南，以治木火，则血调矣……”即心血宜“凉”，肝血宜“暖”。

    呕吐五

    【先呕却渴者，此为欲解。先渴却吐者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也。此属支饮。】

    先呕而后渴者，积饮既去，而津亡作渴，故为欲解。先渴而后吐者，为水停心下，阻格君火，是以作渴。渴而饮水，为停水所阻，乃复呕出，此属素有积饮之家也。呕家津液失亡，本当发渴，今呕后反不渴者，以心下有支饮停留，所呕者，但是新下之水谷也。此属支饮。此段见痰饮咳嗽中（“痰饮二十五”。该条用小半夏汤治支饮）。

    呕吐六

    【病人欲吐者，不可下之。】

    病人欲吐者，陈宿在上，故不可下。

    呕吐七

    【呕家有痈脓，不可治呕。脓尽自愈。】

    此段见《伤寒·厥阴》。呕家而有痈脓，当令其脓从呕出，不可降逆止呕，使脓无出路。俟其脓尽痈平，则呕吐自愈矣。

    哕八

    【哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。】

    此段见《伤寒·阳明》。浊气上逆，则生呕哕。哕而腹满者，太阴之清气不升，阳明之浊气不降也。前后二阴，必有不利之部。前部不利，利其水道；后部不利，利其谷道。前后窍通，浊气下泄，则满消而哕止矣。

    呕吐九

    【胃反呕吐者，大半夏汤主之。】

    胃反呕吐者，前窍短涩，后门干燥，多有粪若羊矢之证。盖手足太阳，两经同气；水谷入胃，脾阳消磨；散其精华，上归于肺；雾气化津，传于膀胱小肠；水路清通，谷道滋润，是以小便不涩，大便不干。胃反气逆，肺金莫降；津液凝瘀，化生痰涎；二阴失滋，枯涩燥结，故粪如羊矢。下窍堵塞，浊气莫泄，逆而上冲，故呕吐不止。缘其阳衰土湿，中气颓败，不能腐熟水谷，化气生津，以滋肠窍，是以饮食不得顺下而逆行也。大半夏汤，人参补中气之虚；白蜜润小肠之燥；半夏降胃气之逆。中气旺而水谷消，下窍开而渣滓降，浊气不升，呕吐自止也。

    《阴阳别论》：三阳结，谓之膈。手足太阳，是为三阳。足太阳膀胱结则小便涩，手太阳小肠结则大便干。下窍涩结，浊气上逆，故食膈而不下，总由于阳明之阳虚。噎膈、反胃颇同。反胃之病，在胃之下脘；噎膈之病，兼（并）在胃之上脘。上脘气闭，则食不能入；下脘气闭，则入而复出。阳明之性，阳盛则开，阴盛则闭故也。

    ◎大半夏汤七十

    半夏二升，洗；人参三两　白蜜一升

上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。

此方简则简矣，惜未尽善。《四圣心源·杂病解上·反胃根原》：“仲景《金匮》于反胃呕吐，垂大半夏之法，补中降逆而润肠燥，反胃之圣方也。若与茯苓四逆合用，其效更神矣。”该章示姜苓半夏汤（半夏、人参、白蜜、干姜、茯苓）法。

    呕吐十

    【胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。】

    胃反，呕吐而渴欲饮水者，湿盛胃逆而火不根水也。以戊土上逆，降路瘀塞，君相二火，不得下蛰，逆刑辛金，是以渴生。茯苓泽泻汤，茯苓、泽泻、桂枝，疏木而泻水；姜、甘、白术，降逆而燥土也。

    ◎茯苓泽泻汤七十一

    茯苓八两　泽泻四两　桂枝二两　生姜四两　甘草二两　白术三两

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日再服。

本条释文称桂枝用于“疏木”。但是，原文一派右阳不降之症，为何反用桂枝疏木？《四圣心源·杂病解上·反胃根原》：“湿气渗泄，必由便溺。若肝气不能疏泄，加桂枝、阿胶，疏木清风。”胃反之证，为“湿盛胃逆而火不根水”（本条释文）。湿盛则木郁。土湿之证，加桂枝以达木，于法方属周密。此方，茯苓八两、泽泻四两，生姜亦四两，而桂枝二两，乃以去湿、降逆为主，略兼左路升达之法。

    呕吐十一

    【吐后渴欲得水，而贪饮者，文蛤汤主之。】

    吐后渴欲得水，而贪饮者（此等“贪饮”，一般是次数多，每次所饮之量未必多，且多为饮热不饮冷），吐伤中气，湿动肺逆，郁生上热（此证之“上热”通常见为“渴”，即气分之肺热。尚可见“烦”象），表里无降泄之路。文蛤汤，甘草、大枣，补土而益脾精；石膏、文蛤，清金而泻湿热（“湿”在中而“热”在上。《长沙药解·文蛤》不言“湿热”，称二者“清金而泻湿”）；杏、姜，利气而降逆；麻黄发表而达郁也。

    ◎文蛤汤七十二

    文蛤五两　麻黄三两　生姜三两　杏仁五十枚　石膏五两　甘草三两　大枣十二枚

    上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

    呕吐十二

    【呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之；思水者，猪苓散主之。】

病在膈上，呕吐之后，而思水饮，是病去而津亡也。其病当解。宜急与之水，以益津液。思水者，痰饮虽去而土湿犹存。渴欲饮水，恐其复致停瘀，猪苓散，二苓、白术，泻湿而燥土，最为相宜也。

    ◎猪苓散七十三

    猪苓　茯苓　白术　等分

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

《金匮》此条原文看起来亦颠来倒去。如果文意没有错乱的话，那么是指，“思水者”，先给他点水，然后，还是要让他吃药。因为此等证，实际上，即便是呕后“思水”，仍然是“土湿犹存”的，不可能就这么“解”了的。此条所述之治法，只是针对膈上痰饮呕后之证而已。

《外台秘要·卷第六·呕逆吐方八首》：“仲景伤寒论：呕吐病在膈上，后必思水者，急与之。思水，与猪苓散方。”无《金匮》此条之“解”字。

呕吐十三

    【食已即吐者，大黄甘草汤主之。】

    食已即吐者，胃之上口，必有湿热瘀塞（这是根据处方的反推。实际上，有“湿热瘀塞”之病机，就必然有“湿热瘀塞”之症状；无“湿热瘀塞”之症状，就未必是大黄甘草汤证。临证宜详察）。大黄甘草汤，大黄泻其郁热；甘草培其中气也。

    ◎大黄甘草汤七十四

    大黄四两　甘草一两

    上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

    呕吐十四

    【呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之。】

    此段见《伤寒·厥阴》。呕而脉弱，胃气之虚；小便复利，肾气之虚。肾司二便，寒则膀胱失约，故小便自利（此处之“小便自利”及原文之“小便复利”，虽未必是释文的“膀胱失约”（遗溺），但必然有“小便清长”之象。“小便清长”是肾气虚）。里阳虚败，加以身有微热，而见厥逆者，阴盛于内而微阳外格，故为难治。宜四逆汤，以回里阳也。

    ◎四逆汤七十五　方见《伤寒·太阴》。

    甘草二两，炙；干姜一两半　附子一枚，生用

    上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

    呕吐十五

    【诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。】方在痰饮。

呕吐而谷不得下者，胃气上逆，浊阴不降也。小半夏汤，半夏、生姜，降逆气而驱浊阴也。

“痰饮二十五”载小半夏汤用“半夏一升、生姜半斤”。主要是靠生姜之力。此证，吃不下饭，但是仍然要他吃药。有时，药也未必能吃得下。面对这种情况，一般可用生姜切片，涂擦舌面，或者用生姜榨汁，先吞几滴姜汁。小半夏汤可少量频服。药后即便十几二十分钟吐出，亦有作用。多服几次，一般半天至一天就不再那么容易吐了。可随证用薏米、茯苓、党参、干姜（温中去湿）或金银花、蛇舌草、茅根、沙参（清热润肺）等与小半夏汤合用。兼见乙木不达者酌加桂枝、丹皮。

    呕吐十六

    【呕而发热者，小柴胡汤主之。】

    此段见《伤寒·少阳》。呕者，胆木之克胃土。甲木从相火化气，相火郁升，是以发热。小柴胡汤，参、甘、大枣，补戊土而益中气；柴胡、黄芩，泻甲木而清相火；生姜、半夏，降浊而止呕也。

    ◎小柴胡汤七十六　方见《伤寒·少阳》。

    柴胡八两　黄芩三两　半夏一升　生姜三两　人参三两　甘草三两　大枣十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

此条之用是有前提的。《伤寒悬解·少阳六》，先生释文示，此方用于“半表之阳盛，而将传于阳明者”。

    呕吐十七

    【呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。】

    寒邪冲激，则肠中雷鸣。胆胃升郁，则心下痞硬。心痞则火无降路，必生上热。半夏泻心汤，黄芩、黄连，清上而泻火；姜、甘、参、枣，温中而补土；半夏降逆而止呕也。

    ◎半夏泻心汤七十七　方见《伤寒·少阳》。

    半夏八两，洗；黄芩三两　黄连一两　干姜三两　人参三两　甘草三两，炙；大枣十二枚

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

《金匮玉函要略辑义》引文（徐）：“亲见一乳母，吐呕五日，百药不能止，后服干姜黄连二味，立止。即此方之意也。”此说及此法，均可参考。

    呕吐十八

    【呕而胸满者，吴茱萸汤主之。】

    呕而胸满者，中气虚寒，胆胃逆升，浊阴填塞于膈上也。吴茱萸汤，人参、大枣，补中而培土；茱萸、生姜，温胃而降逆也。

    ◎吴茱萸汤七十八　方见《伤寒·阳明》。

    吴茱萸一升　人参二两　大枣十二枚　生姜六两

上四味，以水五升，煮取二升，温服七合，日三服。

吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣），见于《伤寒悬解》之“阳明六十”“少阴十八”“厥阴二十六”，其证总因于“中气虚寒”（本条释文）。但是，病因相同，症状未必相同；见症不同，未必宜径用之。

    呕吐十九

    【干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。】

    此段见《伤寒·厥阴》。胃气上逆，浊阴翻腾，则生干呕。肺气郁阻，津液凝滞，则生涎沫。浊气升填，头上壅塞，则苦疼痛。肺胃之上逆，根缘中下之虚寒。宜吴茱萸汤，温补中脘而降逆气也。

    呕吐二十

    【干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。】

    干呕，吐逆，吐涎沫，胃寒而气逆也。半夏干姜散，半夏降其逆气；干姜温其中寒也。

    ◎半夏干姜散七十九

    半夏　干姜　等分

上二味，杵为散，取方寸匕，将水一升半，煎取七合，顿服之。

此条与上条主要症状在于“吐逆”与“头痛”之异。半夏干姜散证是右阳上逆较重；吴茱萸汤证是中焦虚寒较重。临证可酌情二方合用。

    呕吐二十一

    【干呕而下利者，黄芩加半夏生姜汤主之。】

    干呕而利者，甲木之贼戊土；胃气郁遏，不能容纳水谷，故下为泄利而上为干呕。黄芩加半夏生姜汤，甘草、大枣，补中气而益脾精；黄芩、芍药，清甲木而泻相火；半夏、生姜，降胃气而止呕吐也。

    ◎黄芩加半夏生姜汤八十　方见《伤寒·少阳》。

    黄芩三两　芍药一两　甘草二两　大枣十二枚　半夏半升　生姜三两

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

此方之用亦有前提。此证乃相火旺，甲木侵克戊土所致之下利，热利。相火燔蒸，是以用大枣保其脾精。

    呕吐二十二

    【病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。】

    胸中似喘、似呕、似哕，又复不喘、不呕、不哕，彻心中愦愦然烦乱而无奈者，胃气上逆，浊气翻腾，温温泛泛，心绪作恶之象也。生姜半夏汤，降逆气而驱浊阴也。

    ◎生姜半夏汤八十一  此即小半夏汤，而分两不同。

    生姜汁一升　半夏半斤

上二味，以水三升煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一。呕止，停后服。

此证可加白豆蔻，或酌加白茅根、竹茹。

    呕哕二十三

    【干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。】

    干呕哕者，胃气上逆，浊阴涌泛也。肺气阻滞，郁生痰涎，遏抑清阳，不得四布，故手足厥逆。橘皮汤，橘皮、生姜，降冲逆而行瘀浊也。

    ◎橘皮汤八十二

    橘皮四两　生姜八两

上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

此证之“手足厥”，释文称病因是“肺气阻滞”。寒水上泛致“手足厥”并呕哕者，此方不效。大致此证乃气郁所致，半夏干姜散证乃中寒所致。虽然都有“干呕”之证，但病因病机不同，是以治法不同。换句话说，此证虽见“手足厥”，但必无半夏干姜散证的中寒之象；否则，宜并用干姜温中。

    哕逆二十四

    【哕逆者，橘皮竹茹汤主之。】

    哕逆者，中虚而胃逆也（亦特指此证而已）。橘皮竹茹汤，参、甘、大枣，补中而培土；橘、姜、竹茹，降逆而止呕也。

    ◎橘皮竹茹汤八十三

    橘皮二斤　竹茹二斤　生姜半斤　人参一两　甘草五两　大枣三十枚

上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

《长沙药解·大枣》：“桂枝为内外感伤之原……而当归四逆……则倍用大枣以滋肝血，方用大枣二十五枚。扩桂枝之义以宏大枣之功，而大枣之能事始尽。”此用大枣三十枚，尚大于当归四逆汤之量，依理此证患者应有血虚之象。《长沙药解·竹茹》称其用于“降逆而驱浊”。

下利 二十五章

    下利一

    【下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。】

    此段见《伤寒·太阴》。下利清谷，脾阳陷败，虽有太阳表证，不可攻之。攻之汗出阳亡，清阳愈陷，浊阴愈逆，必生胀满。

    下利二

    【下利气者，当利其小便。】

下利而失气者，湿盛而气滞也。当利其小便，以渗湿邪。

利小便是一法。后文“下利十六”用诃黎勒散，可互参。

    下利三

    【夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩。五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。】

    六腑为阳，其位在外，六腑气绝于外者，手足寒冷，喘促而上气，蜷卧而脚缩也。五脏为阴，其位在内，五脏气绝于内者，下利不禁。下甚者，神气败泄，而手足不仁。六腑以胃为主，五脏以脾为主；脾胃同主四肢，故病皆见于手足也。

    下利四

    【下利后脉绝，手足厥冷。晬时脉还，手足温者生；脉不还者死。】

    此段见《伤寒·厥阴》。利后脉绝，手足厥冷，阳气败泄，危亡在目。若晬时脉还，手足温者，阳气来复，可以回生；脉不还者，阳气不复，死无望矣。

    下利五

    【下利手足厥冷，无脉者，炙之不温，若脉不还，反微喘者，死。】

    此段见《伤寒·厥阴》。下利，厥冷，无脉，炙之不温，与脉不还，是纯阴无阳。而反微喘者，则气不归根，必死无疑也。

    下利六

    【少阴负趺阳者，为顺也。】

    少阴，肾脉；趺阳，胃脉。胃土本克肾水，而水盛反得侮土。以土生于火而火克于水，火胜则土能克水而少阴负，火败则水反侮土而趺阳负。凡病皆水胜而土负；土胜而水负者，甚少也。水胜则死，土胜则生，故少阴以负趺阳为顺。

    仲景医脉，唐后无传。庸工下士，开滋阴补水之门，误世殃民，祸流千载。今海内医书，连床累架，皆徐世勣作无赖贼时，逢人辄杀者也。俗子诵之，以害生灵；医如猛虎，人如孤豚，诚足悲伤不可说也。

    下利七

    【下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止。虽发热，不死。】

    此段见《伤寒·厥阴》。下利，脉沉弦者，水寒木陷，必主下重。设脉大者，是利亡肝脾之阳，木贼土败，利为未止。若脉微弱数者，是脾阳欲复，肝邪将退，为欲自止。虽外见发热，然续将内敛，不至死也。

    下利八

    【下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热。下利清谷者，必郁冒汗出而解。病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。】

    此段见《伤寒·厥阴》。下利而脉沉迟，脏阴盛而腑阳虚也，乃其人面色少赤，身有微热者，是微阳欲复，为阴邪所遏，郁于皮腠而不能透发也（窃以为，原文“面少赤”“身有微热”，亦可认为是右阳浮越。而右阳浮越的原因，是因为“脏阴盛而腑阳虚”，左阳（肝脾）不能畅达之故。这个理解角度，与先生释文之意不相悖）。然阳郁欲发，必不终陷，顷当冲透群阴，汗出而解。但微阳孤弱，未能遽出重围，难免郁冒昏迷，而后外达皮毛耳。方其郁冒之时，病人必当微厥。所以然者，其面之少赤，是谓戴阳；戴阳者，阳根微弱而下虚故也（“阳根微弱而下虚”，是以左阳（肝脾）不能畅达）。

    下利九

    【下利有微热而渴，脉弱者，令自愈。】

此段见《伤寒·厥阴》。下利，有微热而渴，是阳复矣。脉弱则木邪欲退，故令自愈。

此条“微热而渴”之症，必然是后期才出现的；初病时是无该症状的。实际上，此条及前文多条见于《伤寒论》“厥阴篇”的条文，都有特定背景，并不仅仅象字面说的那样。比如，“下利有微热而渴，脉弱者”，不一定就能“自愈”。厥阴之病，后期出现的症状，如果是阳气柔和恢复、和缓恢复之象，那么才可以“自愈”。可与下文“下利十二”等互参。

    下利十

    【下利脉反弦，发热身汗者，愈。】

下利，脉沉而弦者，水寒而木陷也。今弦而不沉，是乙木有升达之意，再见发热身汗，则下陷之阳，已升于上，故愈。

此条，原文略作补充更清晰。如：“证见下利。但今之脉反仅见弦而不沉，并见发热身汗者，愈。”先生释文意即：乙木上达，君火渐旺。但右路阳气敛降仍未顺畅，故渐旺之君火未能敛降，反致上炎而熏蒸毛窍，是以见发热而身汗。后所见之发热身汗，是左路乙木之气上达之象。

但是，所谓“愈”者，仍需参以他证而辨。如《伤寒论》第363条（《伤寒悬解·厥阴四十二》）：“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。”该证阳复而上盛，未愈也。又“下利九”：“下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈。”先生于《伤寒悬解·厥阴四十三》释该条：“盖脉数则阳复，数而大则热有余，而便脓血；数而弱则热不胜，而令自愈。”下利之证，乙木升达即是阳复。阳复太过则不愈。此亦“下利十二”所述之意。文如：“下利，脉数而渴者，令自愈。设不差，必圊脓血，以有热故也。”

阳复而圊脓血者，用白头翁加甘草阿胶苓桂汤[53]；阳复而不圊脓血，仅见虚烦者，用栀子豉汤（“下利十八”）；阳复而“按之心下坚”者，为实烦，用大承气汤（“下利二十”）。

    下利十一

    【下利脉数，有微热，汗出，令自愈。设脉紧，为未解。】

    此段见《伤寒·厥阴》。下利脉数，而有微热，阳欲复也，汗出则阳气外达，故令自愈。设脉复紧，则阴邪闭束，阳陷而不升，为未解也。

    下利十二

    【下利脉数而渴者，令自愈。设不差，必圊脓血，以有热故也。】

    此段见《伤寒·厥阴》。下利脉数而渴者，阳已复矣，故令自愈。设利不差，必圊脓血，以其阳复之过而有余热以伤阴也。

    下利十三

    【下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。】

    此段见《伤寒·厥阴》。下利而寸脉反见浮数，是阳复而上盛；尺中自涩者，是阴退而下虚也。阳盛必俯侵阴位，郁蒸营分而圊脓血也。

    下利十四

    【下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。】

    此段见《伤寒·太阴》。下利而腹胀满，是太阴腹满自利之证也；其身体疼痛，则是太阳表证。是当先温其里，后攻其表。温里宜四逆汤，以驱其寒；攻表宜桂枝汤，以驱其风。里温而攻表，则汗出不虑其阳亡也。

    ◎桂枝汤八十四　方见《伤寒·太阳》。

    桂枝三两　芍药三两　甘草二两　大枣十二枚　生姜三两

上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病瘥，停后服。

窃以为，身体疼痛，乃筋、肉之痛，也就是肝脾郁陷，乙木风燥并侵克脾土所致。以“脾主身之肌肉”（《素问·痿论》）故也。此亦同“甲木侵克戊土，土主四肢，故痛在四肢”[54]之理。桂枝能“疏肝脾之郁抑”[55]，故治“身体疼痛”。至于“腹中痛”之证，亦是乙木侵克己土，芍药息风燥，与去肌肉之痛同理，故亦用之。此证“攻表宜桂枝汤”者，治“身体疼痛”证者也，非解散体表之寒气也。

    下利十五

    【下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。】

    下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝（此一脉象，乃先生结合《伤寒论》第317条而补充。见《伤寒悬解·少阴二十三》），是少阴通脉四逆证。厥阴风木疏泄，故有汗出之证，亦宜通脉四逆，温脏寒而通经脉也。

    此段见《伤寒·厥阴》。详阅《伤寒》少阴、厥阴二篇，此段之义乃明（《伤寒悬解》之“少阴二十三”“厥阴二十四”。《金匮》此条在“厥阴二十四”）。

    ◎通脉四逆汤八十五　方见《伤寒·少阴》。此即四逆汤，而分两不同。

    甘草二两，炙；干姜三两，强人可四两；附子大者一枚，生用

    上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

    下利十六

    【气利，诃黎勒散主之。】

    气利，即前所谓下利气也（“下利二”：“下利气者，当利其小便。”）。以肝脾湿陷，二气郁塞，木遏风动，疏泄不藏，而为下利。利而隧道梗涩，气块喧鸣而不调畅，是谓气利。诃黎勒散，行滞气而收滑陷也。

    ◎诃黎勒散八十六

    诃黎勒十枚

上一味，为散，粥饮和，顿服。

“下利二”释文：“下利而失气者，湿盛而气滞也。”诃黎勒散用“粥饮和”，似是用粳米（东北大米）粥，粳米有“补土而泻湿”之功（“下利二十五”）。

参“下利二”原文“下利气者，当利其小便”，则用诃黎勒散不若用诃黎勒加粳米、茯苓、桂枝，行气、去湿而达其肝脾。诃黎勒可用橘皮，或橘皮+五味子代之。

    下利十七

    【下利肺痛，紫参汤主之。】

    肺与大肠为表里，肠陷而利作，则肺逆而痛生。而肺肠之失位，缘中气之不治。脾土不升，而后肠陷；胃土不降，而后肺逆。紫参汤，甘草补中而缓急；紫参清金而破瘀。瘀开而气调，各复肺肠升降之旧，则痛定而利止矣。

    ◎紫参汤八十七

    紫参半斤　甘草三两

上二味，以水五升，先煮紫参。取二升，内甘草，煮取一升半，分温再服。

此证，依理亦宜并加粳米、茯苓、人参、桂枝、五味子。

    下利十八

    【下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也。栀子豉汤主之。】

    此段见《伤寒·厥阴》。利后阳泄，不应生烦；乃更烦者，是阳复而有内热也。承气证之烦，心下硬满，是谓实烦；若按之心下濡者，是谓虚烦。缘阳复热升，熏蒸肺津，而化涎沫；心气郁阻，是以生烦。宜栀子豉汤，吐其瘀浊，以清烦热也。

    ◎栀子豉汤八十八　方见《伤寒·太阳》。

    栀子十四枚，劈；香豉四合，绵裹

    上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。进一服得吐，则止。

    下利十九

    【下利谵语者，有燥屎也。小承气汤主之。】

    此段见《伤寒·厥阴》。下利谵语者，是胆火传于胃土，胃热而有燥屎也。宜小承气汤，下其燥屎，以泻胃热。

    此下大承气证四章，皆少阴之负阳明，下利之顺证也。

    ◎小承气汤八十九　方见《伤寒·阳明》。

    大黄四两　枳实三枚，炙；厚朴二两，炙

    上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。得利则止。

    下利二十

    【下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。】方见痉病。

    此段见《伤寒·可下》中。在“汗下宜忌篇”内。寸大于关，关大于尺，人之常也，是以三部不平。三部皆平，是乙木郁于尺中，不能上达，故尺与关平；甲木郁于关上，不能下达，故关与寸平。乙木陷则脐下胀，甲木逆则心下坚。若按之心下坚者，是甲木之逆也（《伤寒悬解·少阳三十七》：“太阳、阳明结胸，必兼少阳之邪”，可互参）。戊土被迫，腑不能容，故见下利。宜大承气急下之，以清胃腑之郁热也。

    下利二十一

    【下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。】

    此段见《伤寒·可下》中。宿食在中，不能阻其表气，而郁其里气，故外滑而内迟。里气郁阻，肝脾不升，故利未欲止。

    下利二十二

    【下利，脉反滑者，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。】

    此段见《伤寒·可下》中。宿食在中，郁格阳气，不得内济，无复阴气之翕聚，是以脉滑。

    下利二十三

    【下利己瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。】

    此段见《伤寒·可下》中。下利瘥后，至其从前病起之期而又发，以病根不尽故也。当下之，以绝其根。

    下利二十四

    【热利下重者，白头翁汤主之。】

    此段见《伤寒·厥阴》。肝气遏陷，郁生下热，魄门重坠者，宜白头翁汤。白头翁清少阳之相火；黄连清少阴之君火；黄柏、秦皮，泻厥阴之湿热也。

    ◎白头翁汤九十　方见《伤寒·厥阴》。

    白头翁三两　黄连三两　黄柏二两　秦皮三两

    上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。不愈，更服。

    下利二十五

    【下利便脓血者，桃花汤主之。】

    此段见《伤寒·少阴》。下利不止，木郁血陷，寒湿腐败，风木摧剥，故便脓血。桃花汤，粳米补土而泻湿；干姜温中而驱寒；石脂敛肠而固脱也。

    ◎桃花汤九十一　方见《伤寒·少阴》。

    干姜一两　粳米一升　赤石脂一斤，一半生用，一半筛末

上三味，以水七升，煮米熟，去滓，内石脂末方寸匕，温服七合，日三服。若一服愈，余勿服。

此证之“便脓血”，必泻出无力，似不能自禁；且只有酸腐之味，而无焦臭之气；更不见肛门之红痛、热痛。此与厥阴病中变为热之“便脓血”不同。此乃“湿寒滑泄”，而厥阴之证乃“积热伤阴”（《伤寒悬解·厥阴七》），有热象可见也。

附方

◎《外台》黄芩汤六 治干呕下利。

    黄芩三两　桂枝一两　人参三两　大枣十二枚　干姜三两　半夏半升

上六味，以水七升，煮取三升，分温三服。

《长沙药解·黄芩》释此方为：“以其中气虚寒，脾陷而贼于乙木，则为下利；胃逆而贼于甲木，则为干呕。人参、大枣，补中培土；干姜、桂枝，温升肝脾而止下利；黄芩、半夏，清降胆胃而止干呕也。”此方治证，与《伤寒论》黄芩加半夏生姜汤不同。从立法来看，此方标本兼顾，甚善。

此之黄芩汤，可与《伤寒论》黄连汤（黄连三两、桂枝三两、甘草三两、干姜三两、人参二两、大枣十二枚、半夏半升）互参。病因病机和症状不同，是以用药亦不同。黄连汤无相火，而甲木上逆（“胃中有邪气”“欲呕吐”），又乙木下陷较甚（“腹中痛”），是以不用黄芩，而重用桂枝升达。乙木达而甲木亦敛也。

卷十四 【内伤杂病】 痰饮咳嗽 三十七章

痰饮咳嗽者，肺肾之病也，而根实原于土虚。盖化水者，气也，其职在肺；化气者，水也，其职在肾。阳衰土湿，则肺失清降而气不化水，肾失温升而水不化气，于是痰饮作矣。痰饮浊瘀，肺气不布，隔碍壅阻，于是咳嗽生焉。治咳嗽者，去其痰饮；治痰饮者，培其土气；培土气者，疏木而泄水。缘水侮木贼，中气湿寒，此痰饮咳嗽所由来也。然则苓桂术甘，实为痰饮主方。自此随证而化裁之，温凉补泻，意悉法周；虽百虑而不一致，实同归而非殊途也。

后世庸工，凡临咳嗽，必用清润。至于滋湿伐阳，茫然不知。久而土崩人亡，未有幸脱者。百试不验，而千古皆同，此辈方心，不可鉴也。

先生此言咳嗽之大要而已。《四圣心源·杂病解上·咳嗽根原》对于“土湿胃逆，肺金不降”之咳，用姜苓五味细辛汤施治。在此基础上，尚有“若肺郁生热，加……若胆火刑金，加……劳嗽吐血，加……若感冒风寒，嚏喷流涕，头痛恶寒，加……”的加味治法。其中，“肺郁生热，加麦冬、石膏”的治法可视为乃《金匮》“咳嗽上气病”的麦门冬汤证；“感冒风寒，嚏喷流涕，头痛恶寒，加生姜、苏叶”的治法即《伤寒》《金匮》用麻黄，即大青龙汤、小青龙汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等的治法。

同一“土湿胃逆，肺金不降”病因病机的，《金匮》有四。一是射干麻黄汤，“喉中如水鸡声”的痰多并伤及肺阴之证。治法有细辛、五味的驱水饮、逐湿寒而敛肺气，有射干的降逆行积痰，并有紫菀、款冬的润肺止咳。二是皂荚丸，痰多而“但坐不得眠”之证。治法主用皂荚“搜罗痰涎，洗荡瘀浊”（《长沙药解·皂荚》）。三是厚朴麻黄汤，咳而“脉浮”之证。治法主用厚朴，针对“中脘不运”而“破壅塞而消胀满”（《长沙药解·厚朴》），并用小麦润燥。四是泽漆汤，咳而“脉沉”之证。治法既有泽漆的“治痰饮阻格”（《长沙药解·泽漆》），更有黄芩清泻上炎之相火，以及桂枝针对厥阴之“疏木”。

同一“土湿胃逆”的病因病机，产生病理产物（水饮、肺痈），再导致“肺金不降”的，《金匮》尚有十枣汤证、小青龙汤证和桔梗汤证。

以上之说尚宜深挖、梳理。肺为“金”，其气是否能“收”，第一，它受到“生己”之气，亦即主管右路阳气收藏的胃土之气是否顺降的影响。第二，它受到“克己”的心火（君火）和胆火（相火），二火是否升炎的影响。第三，它受到“己所克”的肝木之气是否过旺的影响。第四，它受到“己所生”的肾水之气是否过寒的影响。《素问·咳论》：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒；肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”肾中寒气上侵肺脏，亦同此理。这是细辛证。（《长沙药解·细辛》：“寒水冲逆，则用细辛。”）这4个方面，是影响“肺气不降”的第一层深层病因。第五，胃土不降，常常是因为脾土湿气过旺的影响。第六，二火升炎或是乙木不达，常常是因为肾水寒气过旺的影响。第五与第六条，即先生《四圣心源》该章所示的，“上虽燥热，而下则依旧湿寒”的情形。第七，肝木气旺，除因为脾土湿旺之外，亦有自身血虚、血瘀的影响。这3个方面，是“肺气不降”的第二层深层病因。第八，“肺气不降”和第一、第二层深层病因，均可能只是五运六气的“六淫”之气所致，并不存在更加深层的脏腑致发因素。这种时气影响的外感咳证，未必是先生该章所示的，“非脾肾湿寒，不成此病”的情形。如第一层深层病因的肝气过旺，可能仅仅是因为当年大运木太过，或是恰逢处于初气，且主气、客气均为厥阴风木的影响而已。泽漆汤证用桂枝“疏木”，只是咳证需要“疏木”的一种情形。临床过程中，因血虚或血瘀而木郁风动，风动生燥而导致的“燥咳”，用药如果只是一味径用滋润肺燥之药，而缺乏息风达木之法（药如芍药、桂枝等），则“干咳”之证是难以取得显效的。

痰饮、咳嗽病相关内容可参《四圣心源·杂病解上》的《痰饮根原》和《咳嗽根原》。

    痰饮一

    【问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。】

    痰饮之处所不同，名目亦殊。义详下章。

    痰饮二

    【问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。】

其人素日肌肉丰盛，今忽瘦削，此由脾虚不能化谷，食宿水停，肌肉不生也。水走肠间，沥沥有声，如此谓之痰饮；饮之行走于心下小肠之间者也。饮后水流胁下，咳唾鼓动，牵引作痛，如此谓之悬饮；饮之空悬于肝胆之经者也。饮水流行，归于四肢，当化汗外泄，而不得汗出，水浸肢节，身体疼重，如此谓之溢饮；饮之流溢于四末者也。咳嗽气逆，倚物布息，气道短促，不得眠卧，营卫郁遏，其形如肿，如此谓之支饮；饮之支结于胆经而伤及肺脏者也。支饮或左或右，偏而不正，如树木之枝，在木干之旁。在左则右倚物息，在右则左倚物息。以足少阳之经，下胸贯膈而循胁，位在胸侧；水饮阻格，胆经不降，逆冲肺部；肺无布息之地，故咳喘而不卧也。

本卷统名之曰“痰饮”，实则多为“饮”而非“痰”。如此条原文“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”者，原文：“问曰：四饮何以为异？……”是即为“四饮”之一也。先生释文亦言其乃“'饮’之行走于心下小肠之间者”。

    痰饮三

    【水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。】

    水在心，火败水凌，浊阴填塞，心下坚痞动筑，气息促短，恶水不欲饮。水在肺，气滞津凝，吐涎沫而欲饮水。水在脾，阳衰湿旺，少气而身重。水在肝，经气迫急，胁下支结满硬，嚏而振鼓作痛。水在肾，木郁风摇，心下悸动。盖饮食入胃，脾阳蒸动，化为精气，上归于肺。肺金清和，将此精气散布于五脏六腑、十二经脉之中，经络脏腑，皆得受气。气降则化水，水升又化气。水之在上，气方化而未盛（“未盛”指水），故气多而水少，其象如雾。气之在下，水方化而未盛（“未盛”指气），故水多而气少，其形如渎。在上之气，有清有浊，清者化而为神气，内归于心肺；浊者外泄而为汗。在下之水，有精有粗。精者化而为精血，内归于肾肝；粗者外渗而为溺。至于脾胃湿盛而阳虚，则气水不化而凝为痰饮。痰者，气不化水，熏蒸于上而凝结者也，故其质厚（炼于火，故“其质厚”。肺藏气，肺中气结，则“气不化水”，凝结而为痰，是以称“肺为贮痰之器”[56]）；饮者，水不化气，淫泆于下而停瘀者也，故其质薄（泛于水，故“其质薄”。通常，“痰”指在上的病理产物；“饮”指在下的病理产物。但并非必然如此分明）。

痰饮之家，虽由于肺肾之阳虚，而实原于脾胃之湿盛，后世庸工，乃有湿痰、燥痰之说，不通极矣！（“燥痰”通常亦“原于脾胃之湿盛”，只因伴见乙木风动，肺津被烁，是以其痰较燥而已。但五运六气之燥气盛，导致出现的外感“燥痰”病，则未必有脾胃之湿。临证宜详察。）

痰饮于《伤寒》《金匮》亦称为“水气”。如“水气三十二”：“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，枳术汤主之。”是“水饮”归为“水气”。“痰饮十八”：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”是“水气”归为“痰饮”。《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”文中“水气”是“水饮”（参《长沙药解·麻黄·小青龙汤》）《伤寒论》第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”《伤寒悬解·太阳百二十六》释为：“……其人内有水气……使非水饮郁格，何以至此！……宜十枣汤，大枣保其脾精，芜、遂、大戟，泻其水饮也。”是“水气”等同“水饮”。大致说，“痰饮”属于“水气”之类，是存在于脏腑的“水气”；存在于经络的“水气”，通常表现为“气鼓”“水胀”的肿胀症状（参“水气四”注文）。后者有时也称为“溢饮”。总之，“水气”篇涉及在经络之风水、皮水，涉及在脏腑之里水、五脏之水（水饮），而“痰饮”篇亦涉及在经络之溢饮（水气），涉及在脏腑之留饮，可见，“痰饮”与“水气”于《伤寒》《金匮》来说，并不是泾渭分明、两不相干的概念。

    痰饮四

    【夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。】

    心下火位，而留饮居之，是寒水之凌君火也。太阳寒水之经，行身之背，其人背后寒冷，正对心位，其大如掌也。

留饮即痰饮之停留者，上自心下，下至小肠，停留不散，是谓诸饮之宗，如水木之源本也（“留饮”是“诸饮之宗”，并非“四饮”之外，另有“留饮”之名）。自此而流于胁下，则为悬饮；归于四肢，则为溢饮；结于胸旁，则为支饮，是诸饮之支，如水木支派也。

    痰饮五

    【留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚。】

    足少阳之经，自缺盆而入胁里；足厥阴之经，自小腹而布胁肋。胁下痛引缺盆者，饮阻少阳之经，经气不舒，故痛引缺盆。咳嗽则经脉振动，是以痛甚。此痰饮之流于胁下，而在肝胆之经者，所谓悬饮也。

    痰饮六

    【胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。】

    饮阻窍隧，肺无降路，津液凝滞，故短气而渴。湿流关节，故四肢历节而疼痛。此饮之自胸膈而流四肢，所谓溢饮也。

    痰饮七

    【脉沉者，有留饮。】

火浮水沉，自然之性也。

原文“脉沉者，有留饮”是有前提的。窃以为，可与“痰饮二”合参。亦即症见“其人素盛今瘦”，或“咳唾引痛”，或“当汗出而不汗出，身体疼重”，或“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”，其时并见“脉沉”者，方可辨为“有留饮”。

    痰饮八

    【膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤悸，必有伏饮。】

膈上痰饮阻碍，肺气壅满，喘促咳嗽，是土湿而胃逆也。一旦痰气上涌，呕吐发作，胃气逆升，则太阳不降。太阳寒水之经，经气郁遏，营卫易位，则发热而恶寒。营阴束其卫阳，是以发热恶寒。太阳行身之背，逆而不降，经气壅迫，故脊背疼痛。胃逆则脾陷，肝木抑遏，陷于水位，是以腰疼。肾位于腰，是谓水位。肝窍于目；肾主五液，入肝为泪。木郁风动，肝液升泄，故目泣自出。风木摇荡，故振振而瞤悸。如此必有伏饮。缘饮伏湿旺，土木双郁，是以见证如此。

依理，此证可见上条“脉沉”之象。

    痰饮九

    【夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸；微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后虚；脉偏弦者，饮也。】

    病人阳虚湿旺，火升作渴，饮水一多，不能消化，水阻肺气，必暴生喘满。凡土虚食少而饮水多者，水停心下，郁其木气，甚者木郁风动，则生瞤悸；微者肺金阻格，必苦短气。水旺木郁，则脉必弦。弦为木气，应见于左关，若两关双弦者，是水寒土湿，木气不达，乙木郁于左关而不升；甲木郁于右关而不降。此皆大下后之虚脉。若一手偏弦者，此必饮邪之偏在一方，郁其木气也（此句亦大概说说而已。一般情况下，土湿致木郁之病，可见左关弦脉，却未必有“饮邪”。除非此处之“饮邪”，指的是脾土之湿气。但下句称“饮泛土湿”，明示“饮”与“土湿”不同。依理，“脉偏弦者，饮也”，应与“饮水多，必暴喘满”，以及“甚者则悸”“微者短气”等症合参方可）。盖饮泛土湿，木气必郁；生气不畅，故见弦象。左偏弦者，饮在脾土；右偏弦者，饮在胃土也。双弦者，即偏弦之重者。微则偏弦，甚则双弦，实同原也。

    痰饮十

    【脉弦数，有寒饮，冬夏难治。】

    弦数者，少阳甲木不降，相火逆升，必有寒饮郁格。冬时水旺下寒，阳气不蛰；夏而水衰。然相火升泄，下寒愈剧，皆难治也。

    痰饮十一

    【肺饮不弦，但苦喘短气。】

肺病痰饮，金能胜木，故脉不弦。但苦痰饮阻碍，喘促短气耳。

此条可与“痰饮八”合参。依理，此证应见“痰饮八”之“咳吐”“发则寒热”“背痛腰疼”“目泣自出”“振振身瞤”“悸”，乃至下条“不能卧”等症，而并非仅仅“苦喘短气”。

    痰饮十二

    【支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。】

支饮亦饮之偏结于肺部者，故喘不能卧，加以短气，其脉亦平而不弦也。

“饮之偏结于肺部”，依理亦应见“痰饮八”之“咳吐”“发则寒热”“背痛腰疼”“目泣自出”“振振身瞤”“悸”等症。

    痰饮十三

    【脉浮而细滑，伤饮。】

    水饮在中，郁格阳气，升浮不归，故如循贯珠，累累联属，流利不停，其诊曰滑。而其中实有捍格之象。水旺阴盛，是以脉细。

    痰饮十四

    【病痰饮者，当以温药和之。】

    痰饮者，水寒土湿，火冷金凉，精气堙郁所作。当以温药和之，寒消湿化，自然涣解。盖土不得火，湿气滋生，此痰饮化生之原也。土湿则上不能生金，痰凝于心胸；下不能制水，饮聚于肠胃。肺冷故气不化水，熏蒸而为痰；肾寒故水不化气，停瘀而为饮。（“痰饮三”释文：“痰者，气不化水，熏蒸于上而凝结者也，故其质厚；饮者，水不化气，淫泆于下而停瘀者也，故其质薄。”）是以当温也。

    痰饮十五

    【心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。】

    心下有痰饮，停瘀胃口；土湿木郁，胆经莫降，故胸胁偏支胀满，目珠眩运。以君相同气，甲木失根，君火亦腾，神魂浮荡，无所归宿，是以发眩。目者神魂之开窍，故眩见于目。苓桂术甘汤，术、甘，补中而燥土；苓、桂，泻水而疏木也。

    ◎苓桂术甘汤九十二　方见《伤寒·太阳》。

    茯苓四两　桂枝三两　白术三两　甘草二两

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

此方，后世有认为白术宜用苍术。窃以为在理。苍术燥湿化饮之功胜于白术。简单说，苍术有很强的吸湿能力。可研细粉，每服5-9克，兑入药汤。湿重而脾寒者，加泽泻、干姜；肾水寒盛，加附子。并可加牡蛎敛阳。

    痰饮十六

    【夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。】方见消渴。

微饮阻隔，肺金不降，是以短气。此缘土湿木郁，不能泄水，当从小便去其水饮。饮去而土燥，则肺敛而气降矣。苓桂术甘汤，术、甘，补中而燥土；苓、桂，泻水而疏木，可以主之。肾气丸，丹、地、苓、泽，清风而泻湿；附、桂、茱、蓣，暖水而荣木，亦可以主之也。

肾气丸即便可用，其适用范围亦大有限制。“水气”篇，卷首语：“后世庸工，加减八味之法，轻者偶服可愈；重病而久服之，以湿土而得地黄，未有不死者。”宜作为警示。

    痰饮十七

    【病者脉伏，其人欲自利。利反快。虽利，心下续坚满。此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之。】

留饮在下，故脉伏而欲自利。若利反捷快（原文之“快”，似可解释为“轻松”，亦下文之“稍觉松软”），是留饮下行，肠胃滋濡也。虽水随利下，心下犹续续坚满，以水下未尽，浊阴不得遽消，然已非从前痞结之象，此为留饮欲去，故稍觉松软也。甘遂半夏汤，甘遂、半夏，泻水而涤饮；甘草、芍药，培土而泻木；蜂蜜滑肠而行水也。

    ◎甘遂半夏汤九十三

    甘遂大者二枚　半夏十二枚，以水一升，煮取半升，去滓；芍药五枚　甘草如指大一枚，炙

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，合药汁煎取八合，顿服之。

释文所称芍药之“泻木”，乃对治下利之症。因下利乃乙木贼土之故。“呕吐哕下利”篇，卷首语：“中气者，升降脾胃之枢机；枢机病则升降失职……此中多挟木邪……乙木贼于下，则脾陷而为利。”窃以为，稍加桂枝更善。蜂蜜易紫苏子，炒、研用，可无助湿之弊。

    痰饮十八

    【腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。】

    肠间有水，阻遏中气，升降不行，是以腹满。君相升逆，故口舌干燥。己椒苈黄丸，防己、椒目，泻湿而行水；葶苈、大黄，濬流而决壅也。

    ◎己椒苈黄丸九十四

    防己　椒目　葶苈　大黄各一两

    上四味，末之，蜜丸，如梧子大，先食饮服一丸，日三服。稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两（芒硝不若沙参）。

    痰饮十九

    【脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。】

    水寒木郁，则脉沉而弦，法当悬饮在胁，咳唾引痛。病悬饮者，木旺土虚，不能行水，宜扶土而泻水。十枣汤，芫、遂、大戟，决渠而泻水饮；大枣补土而保脾精也。

    ◎十枣汤九十五　方见《伤寒》。

    芫花熬　甘遂　大戟　各等分

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱匕，平旦温服之。不下者，明日更加半钱匕。得快利后，糜粥自养。

《伤寒论》第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”该条“干呕短气”等症，依理亦可见于此证。

《李金庸金匮》称，十枣汤现代“多以诸药为末，每服一钱至一钱五分，一日一次，清晨空腹枣汤调下。亦有从小量逐渐增加，或与调理药交替运用者。”可参考。

    痰饮二十

    【病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。】

    水归四肢，当汗不汗，而成溢饮。病溢饮者，当发其汗。其阳气郁阻而肺热者，宜大青龙汤，石膏、麻、桂，清金而泻营卫；杏仁、生姜，利肺而降逆气；甘草、大枣，培土而补脾精也。其阴气冲逆而肺寒者，宜小青龙汤，麻、桂、芍药，发表而泻营卫；甘草、半夏，补中而降胃气；姜、辛、五味，温肺而下冲逆也。

    ◎大青龙汤九十六　方见《伤寒·太阳》。

    麻黄六两　桂枝二两　石膏如鸡子大，碎；杏仁四十枚，去皮尖；生姜三两　甘草二两　大枣十二枚

    上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微汗。汗多者，温粉粉之。

    ◎小青龙汤九十七　方见《伤寒·太阳》。

    麻黄三两　桂枝三两　芍药三两　甘草二两　半夏半升　细辛三两　干姜三两　五味三两

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

二方，大法均为开表气、达营郁、降逆气，随其肺热肺寒而用石膏或姜、辛、五味。

    痰饮二十一

    【膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈；实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。】

    土湿胃逆，不能行水，故饮停胸膈，阻格肺气，喘促壅满。胆胃填塞，甲木莫降，故盘结胃口，心下痞坚。水旺木郁，不能外华，故面色黧黑，其脉沉紧。木防己汤，人参、桂枝，补中而疏木；防己、石膏，泻水而清金也。邪虚者，病在膈间，得之即愈；邪实者，土湿木郁，而生下热，暂时难（疑为“虽”字）愈，三日复发。复与此汤不愈者，宜木防己汤去石膏之清上，加茯苓以泻下湿、芒硝以清下热也。

面色黧黑者，《灵枢·经脉》：足少阳、厥阴之经，病则面尘，脱色。盖木主五色，入心为赤，入肾为黑。以肝木藏血而华色，木荣则阳火发露而光华，木枯则阴水郁堙而晦黑。木者，水母而子火，火明而水黯故也。得之数十日，医吐下之不愈者，支饮粘瘀，湿热缠绵，非用防己、石膏，不能泻也。实者三日复发，以湿热在下，病根伏留而不除也。

    ◎木防己汤九十八

    木防己三两　石膏鸡子大一枚　人参四两　桂枝二两

    上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

    ◎木防己去石膏加茯苓芒硝汤九十九

    木防己三两　人参四两　桂枝二两　茯苓四两　芒硝三合

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

此证，医未吐下之前，用葶苈、苏子、枳实、半夏、生姜除饮消痞而降逆，川椒、茯苓、桂枝温寒去湿而达木，未必不效。吐下之，更伤其中气，是以木防己汤用人参。其中石膏之用，应因中气伤而右阳逆，肺壅生热之故。但不若用茅根或桑皮。果为湿热，可用栝楼实。

所谓“实者三日复发”，且“复与不愈”，其实乃医者临证粗疏与医理不彻之误。所谓“实者”，既然是“湿热在下”，岂无“湿热”之症可辨？“湿热”在中，葶苈等加赤小豆，或土茯苓，或茵陈蒿，或蒲公英；“湿热”在下，葶苈等加滑石，或车前草，或金钱草，或丹皮等，何必待其“三日复发”？至于最后用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，方后称“微利则愈”，依理应为芒硝“利谷道而开结闭”（《长沙药解·芒硝》），即“泻下”之力，引在下之湿热与在上之水饮，并从后窍而去。大致类于厚朴大黄汤之法（“痰饮二十七”）。但是，“芒硝咸苦大寒”（同上），恐其旧患除而新病生也。本段注文之葶苈、苏子、枳实亦可开后窍。恐彼等力有不逮，加瓜子仁。

    痰饮二十二

    【假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也。五苓散主之。】

    瘦人气弱，不能消水；水停木郁，风动根摇，故脐下振悸。肺气不降，津液淫蒸，故涌吐涎沫。君相失根，神魂旋转，故颠冒眩晕。此缘水泛而土湿。五苓散，二苓、泽泻，利水而泻湿；白术、桂枝，燥土而疏木也。

    ◎五苓散一百　方见《伤寒·太阳》。

    茯苓三分　猪苓三分，去皮；泽泻一两一分　白术三分　桂枝二分

上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多服暖水，汗出愈。

先生于《金匮悬解》解释“吐涎沫”的病因病机，大致类于本条释文。如“肺气郁阻，津液凝滞，则生涎沫。”（“呕吐十九”）“水在肺，气滞津凝，吐涎沫而欲饮水。”（“痰饮三”）“气不四达，是以多涎。”（“肺痿三”）“心病则火炎而刑金；津液不布，故涎沫上涌。”（“蛔虫六”）但是，“涎”乃脾之液。《四圣心源·天人解·五气分主》：“肾主五液……入脾为涎……”是即“涎”虽因宗气不降而凝瘀上涌，究竟与脾、肾之病不无关系。而中焦之液从上窍而出，尤其是表现为“沫”之象，是风鼓之也。

此证用五苓散，先生释文示：“二苓、泽泻，利水而泻湿；白术、桂枝，燥土而疏木”，是从肝、脾、肾着手，标本并治之法也。白术可易为苍术，并可加益智仁、生牡蛎。

原论“瘦人”二字似尚有一个作用，即提醒学人，不能因为身体未见肿胀、肥胖之象，就认为其人不可能病“水”。

    痰饮二十三

    【卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。】

    卒然呕吐，心下痞闷，膈间有水，头眩心悸者，小半夏加茯苓汤，生姜、半夏，降逆而止呕；茯苓泄水而消满也。

    ◎小半夏加茯苓汤百一

    半夏一升　生姜半斤　茯苓四两

上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

珍惜药材的典范。临证宜加葶苈、枳实、橘皮，并随症酌加干姜、苍术、桂枝。

    痰饮二十四

    【心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。】

    饮停心下，阳不归根，升浮旋转，则生冒眩。此由土败水侮，故支饮上停。泽泻汤，白术补中而燥土；泽泻利水而排饮也。

    ◎泽泻汤百二

    泽泻五两　白术二两

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

宜合小半夏加茯苓汤，并参上条注文加减。

    痰饮二十五

    【呕家本渴；渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也。小半夏汤主之。】

    呕家津伤燥动，本当发渴；渴者，为饮去而欲解也。今呕吐之后，反不作渴。此心下有支饮，阻格君相之火，逆刑肺金，是以作渴。渴而饮水，不能消受，是以作呕。新水虽吐，而支饮未去，是以呕后不渴。小半夏汤，半夏、生姜，降冲逆而排水饮也。（此释文文句不通。应为：“呕家津伤燥动，本当发渴。渴者，为饮去而欲解也。先渴而后吐者，为水停心下，阻格君相之火，逆刑肺金，是以作渴。渴而饮水，不能消受，是以作呕。呕家津液失亡，本当发渴。今呕吐之后，反不作渴，此心下有支饮。新水虽吐，而支饮未去，是以呕后不渴。”此条原文与“呕吐哕下利”篇之“呕吐五”大致同。）

    ◎小半夏汤百三

    半夏一升　生姜半斤

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

小半夏汤，方中半夏用量为“一升”，那么，“一升”半夏到底多少克？目前一般根据柴胡加芒硝汤的全方剂量（芒硝除外）约为小柴胡汤的三分一（前者用二十铢，后者用半升），推断出六十铢=半升，即“一升”半夏约为5两。这个说法，与北宋唐慎微《大观经史证类备急本草》：“凡方云半夏一升者，洗毕秤五两为正”的说法一致，可参考。

    痰饮二十六

    【先渴后呕，为水停心下。此属饮家。小半夏加茯苓汤主之。】

水停心下，火升作渴。饮而新水又停，是以作呕。

可与“痰饮二十三”笔者注文互参。

    痰饮二十七

    【支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。】

    支饮居胆肺之部，清气郁阻，胸膈壅满，此胃土堙塞，绝其降路也。厚朴大黄汤，枳、朴，降逆而消满；大黄泻胃而通瘀也。

    ◎厚朴大黄汤百四  此即小承气汤，而分两不同。

    厚朴一尺　枳实四枚　大黄六两

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

此证用厚朴大黄汤，似亦未尽善。可参“痰饮二十一” “痰饮二十三”笔者注文。

    痰饮二十八

    【支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。】方见肺痈。

支饮壅阻，肺气不得布息，葶苈大枣泻肺汤，葶苈泻湿而利肺气；大枣补土而保脾精也。

简则简矣，未必大效。亦可参“痰饮二十一”“痰饮二十三”笔者注文。

    痰饮咳嗽二十九

    【咳家，其脉弦，为有水。十枣汤主之。】

咳家脉弦，此为有水。缘湿旺木郁，是以脉弦。疏泄不行，是以有水（此释宜商榷。此“水”非土之湿气，乃悬饮。其脉之“弦”，实亦因肺不收所致之肝不达）。宜十枣汤，补土而泻水也。

此条之原文和释文简短但含糊。虽然此条以“咳”为主症，实际上与“痰饮十九”之十枣汤证是一样的。该条，先生释文示：“水寒木郁，则脉沉而弦，法当悬饮在胁，咳唾引痛。”是亦有“咳”症也。此条之症状与病机，宜与该条合参。

    痰饮咳嗽三十

    【夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。】

咳烦胸痛者，支饮阻格，胆肺不降也。其病虽久，而支饮未去，犹宜十枣汤也。

宜参“痰饮二十九”与“痰饮十九”。

    痰饮咳嗽三十一

    【久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死；其脉虚者，必苦冒。其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。】

久咳数岁，是肺胃之常逆也。其脉弱者，土金未败，犹为可治。实大数者，肺胃上逆，阳气绝根，土败于甲木，金败于相火，是以死也。其脉虚者，必苦昏冒。以其人本有支饮在胸中，格其阳气故也。治法属之饮家（原文“其人本有支饮在胸中故也。治属饮家”应指“久咳数岁”之人，而非仅指“其脉虚者，必苦冒”之人）。

此证之治，参“痰饮二十一”“痰饮二十三”笔者注文。

    痰饮咳嗽三十二

    【咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。】

咳嗽气逆，倚物布息，不得眠卧，此支饮在膈，气阻而不降也。小青龙汤，麻黄、桂、芍，发汗而泄水；五味、姜、辛，下气而止咳；甘草、半夏，补中而降逆也。

本条释文：“麻黄、桂、芍，发汗而泄水”；《长沙药解·麻黄》则称：“麻、桂发其营卫，芍药清其经热”，二说不同。实际上，伤寒小青龙汤证，证见“心下有水气，干呕，发热而咳。”故芍药主要作用为“清其经热”。痰饮证用芍药，却是因为木郁生风，疏泄不行，故用芍药清风燥、桂枝达木气。风清木达，水道疏泄，故称之为“泄水”。

    痰饮咳嗽三十三

    【青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。】

    青龙汤服下之后，若多唾，口燥，寸脉沉而尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，是汗后阳亡而风木郁冲也。伤寒汗后阳亡，土湿水寒，木郁风动，则发奔豚，此亦奔豚之大意也。多唾口燥者，风木耗津而肺气上熏也。寸沉而尺微，上下之阳俱虚也。手足厥逆，土败而四肢失温也。气从少腹上冲胸咽，风木之上奔也。其面翕热如醉状，因复下流阴股，阳明循面下行，风木郁冲，阳明逆行，故面热；升已而降，则流于阴股。手足痹者，汗泄血中温气，经络闭塞而不行也。小便难者，土湿木郁，不能疏泄也。时复冒者，饮阻阳气，升浮无根也（“冒”，昏冒，为浊阴在上，阳不上达。《四圣心源·妇人解·产后根原》：“冒者，清气幽埋，不能透发，昏溃而迷罔也。”“五脏风寒一”：“阳遏不能外达，故昏冒无觉。”）。此宜与茯苓桂枝五味甘草汤，治其冲气，茯苓、桂枝，泻水而下乙木之冲；甘草、五味，培土而降辛金之逆也。

    ◎茯苓桂枝五味甘草汤百五

    茯苓四两　桂枝四两，去皮；五味半升　甘草三两，炙

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

此条至“痰饮咳嗽三十七”，共5条，乃描述一例医者处方不当导致坏病的救逆过程。该过程中，每一条的用药均不够精当。先生释文言简义精，不须解释。略作二处说明。一是此证桂枝之用，与“奔豚”章之桂枝加桂汤同，乃降乙木冲气，故用量并非通常所用之“三两”，而是“四两”（桂枝加桂汤用“五两”）。所谓“降冲气”，实乃强力上达，使其气得以顺利上行也[57]。二是刻诊该证病机，如释文示，乃“汗后阳亡而风木郁冲……亦奔豚之大意也。”初诊处方，若以小青龙汤与真武汤合用，即增茯苓利水泄湿、白术补土化气、附子温暖水土，依理可无坏病之误。

    痰饮咳嗽三十四

    【冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。】

    服桂苓五味甘草后，冲气即低，而反更咳嗽而胸满者，乙木虽降，而辛金更逆也。用桂苓五味甘草去桂，加干姜、细辛利肺而降逆，以治其咳满也。

    ◎苓甘五味姜辛汤百六

    茯苓四两　五味半升　甘草三两　干姜三两　细辛三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

此即前条茯苓桂枝五味甘草汤用药未善所致。桂枝达乙木之郁，左路阳气得以升达，但右路仅半升五味子，敛降之力不足，导致阳气壅塞于上，肺气不降而更壅，故“反更咳，胸满”。干姜、细辛乃随其见证，利肺降逆，治其咳满。去桂枝者，不俾左路阳气大行升达之令，导致上焦阳气壅堵故也。茯苓桂枝五味甘草汤加牡蛎，可无“反更咳，胸满”之坏病。

    痰饮咳嗽三十五

    【咳满即止，而更复渴。冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒；冒者必呕。呕者复内半夏，以去其水。】

    服苓甘五味姜辛后，咳满即止。设其更觉发渴，冲气复发者，以细辛、干姜，本为热药，服之热伤肺津，应当遂时作渴，津亡燥动，风木乃发。若渴反止者，此为支饮内停也。支饮格其阳气，法当昏冒。冒者胃气升逆，必作呕吐。呕者复内半夏，以去其水饮而止呕吐也。

    ◎苓甘五味加姜辛半夏汤百七

    茯苓四两　甘草三两　五味半升　干姜三两　细辛三两　半夏半升

    上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

    痰饮咳嗽三十六

    【水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。】

    服苓甘五味姜辛半夏后，水去呕止，其人形肿者，此卫气之郁，宜加杏仁，利肺壅而泻卫郁。肿家应用麻黄，以泻卫气，以其人服小青龙后，阳随汗泄，手足麻痹，故不内之。若逆而内之者，必手足厥冷。所以然者，以汗泻血中温气，其人阴中之阳已虚，麻黄复泻其血中之阳气故也。

    ◎苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤百八

    细辛三两　甘草三两　五味半升　干姜三两　茯苓四两　半夏半升　杏仁半升，去皮

    上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

    痰饮咳嗽三十七

    【若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。】

    服小青龙后，其面翕热如醉，此胃热上冲，熏蒸其面。若服苓甘五味姜辛半杏之后，此证犹存，宜加大黄以利之，则胃热清矣。

    ◎苓甘五味加姜辛半杏大黄汤百九

    茯苓四两　甘草三两，炙；五味半升　干姜三两　细辛三两　半夏半升，洗；杏仁半升，去皮尖；大黄三两

    上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

附方

◎《外台》茯苓饮七 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食。消痰气，令能食。

    茯苓三两　人参三两　白术三两　枳实二两　橘皮二两半　生姜四两

上六味，以水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

此方参、苓、术补中燥湿培土，枳、橘、姜降泻右路阳气并重用生姜降其浊阴，使胃纳之政令畅行，亦立法森严。但仍宜与“痰饮二十一”“痰饮二十三”笔者注文合参。

卷十五 【内伤杂病】 肺痿肺痈咳嗽上气 十三章

    肺痿、肺痈者，咳嗽上气之标；咳嗽上气者，肺痿、肺痈之本（“肺痿一”：“热在上焦者，因咳为肺痿”）。肺痿之病，内亡津液而伤火燥（“痿”，枯萎；热可使枯萎，寒亦可使枯萎。《金匮玉函要略辑义》引文（魏）：“肺叶如草木之花叶，有热之痿，如日炙之则枯；有冷之痿，如霜杀之则干矣。”肺痿，西医称之为“肺不张”或“肺纤维化”）；肺痈之病，外感风邪而伤湿热。溯其原委，即咳嗽上气之积渐而成者。而咳嗽上气之由来，则因于胃气之逆也（胃逆乃直接病因）。故仲景诸方，温凉补泻，立法非一，而总以中气为主。未有土死而金生者，亦未有土生而金死者。见子而顾母，仲景诸方，未尝泻金而败土也。

盖咳嗽痰喘，悉缘中气之败。后世庸工，但知清金泻火，不知照顾中气。其下者，复加以滋阴补水之药。中气沦亡，未有不死者（后世之医，非仅清金泻火不知照顾中气；清泻下焦郁热亦不知照顾中气。医学史上，偶有重视脾胃者，却又识理用药未尽当，如用白术升脾阳、用葛根升清气；或言胃气可升而用升麻；或肆用生地熟地、知母天冬，而无视其助湿伐阳。大致甚为混乱）。虚劳咳嗽，未必即死，而最难逃者，庸工之毒手。横览夭枉，惕目惊心，天乎？人乎？可不解也。

肺痈、咳嗽病相关内容可参《四圣心源·杂病解上》的《肺痈根原》和《咳嗽根原》。

肺痿肺痈 五章

    肺痿一

【问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈。咳唾脓血，脉数虚者为肺痿；数实者为肺痈。】

热在上焦者，因咳嗽而为肺痿（此仅指“热在上焦”之肺痿。肺痿之属寒者，见“肺痿三”。该证“吐涎沫而不咳”）。肺痿之病，由于津亡而金燥也。溯其原来，或从汗出而津亡于表；或从呕吐而津亡于里；或从消渴便数而津亡于前；或从胃燥便难，津液原亏，又被快药下利，重亡津液而津亡于后，故得之也。寸脉虚数，咳而口中反有浊唾涎沫者（此句无显著特征，难作肺痿、肺痈区分依据。如“肺痈二”：“咽燥不渴，多唾浊沫”，所吐者类似。但是，肺痈所吐，一般是“吐如米粥”（“肺痈二”）、“久久吐脓如米粥”（“肺痈四”）。这是因为肺痈有脓之故），此为肺痿。若口中辟辟干燥，咳即胸中隐隐作痛，脉反滑数，此为肺痈。脉数而虚者，为肺痿；脉数而实者，为肺痈。肺痿因于燥热，故数虚而无脓；肺痈因于湿热，故数实而有脓也（脉象的“数虚”与“数实”尚较易分别。实际上，肺痿一般为伤津之证；肺痈为湿热之证，二者必然还有其他不同症状）。

盖痿者，痿软而不振也。人之所以精神爽健者，肺气清也。肺热而金烁，则气耗而体倦，是以萎靡而废弛也。《素问·痿论》：肺主身之皮毛，肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿躄也。肺者，脏之长也，心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。五脏各有痿，而五脏之痿，则以肺痿为根。缘肺主气而气化津，所以浸灌五脏。五脏之气，皆受于肺，气耗而津枯，五脏失滋，是以痿也。五脏之痿，因于肺热；而肺热之由，则又原于阳明之燥，故治痿独取阳明。阳明虽化气于燥金，而燥金实受气于阳明，以金生于土故也。

《李金庸金匮》认为肺痿之“咳唾脓血”为“无腥臭”，肺痈为“有腥臭”。脉见“数虚”之证，热非至甚，不若脉见“数实”者热甚，言其“腥臭”方面存在不同，有一定道理。后者（肺痈）的阳证之象，依理当比肺痿明显。

    肺痈二

    【问曰：病咳逆，脉之何以知其为肺痈？当有血脓，吐之则死。其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳；口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞。蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。】

寸口脉微而数，微则为风泄于表，数则为热郁于里。微为风泄，则窍开而汗出；数为热郁，则阴束而恶寒。风则伤卫，风愈泄而卫愈闭，呼气不能入；热则伤营，卫有闭而营莫泄，吸气不能出也。出气为呼，风泄于外，譬犹呼气，泄而不开，是呼气不入。入气为吸，气闭于内，譬犹吸气，闭而不泄，是吸气不出。风邪外伤其皮毛，热邪内伤其血脉。风伤皮毛，故风舍于肺；皮毛闭塞，肺气壅阻，则生咳嗽。口干喘满，咽燥不渴，多吐浊沫，时时振寒。热伤血脉，故热过于营；血脉凝滞，瘀蒸腐败，化为痈脓。痈脓蓄结，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。盖肺痈之病，因胸膈湿盛，外感风邪，肺气壅遏，湿郁为热，表则寒热兼作，里则瘀浊淫蒸，营血腐烂，化而为脓。久而肺脏溃败，是以死也（原论“脓成则死”四字，《备急千金要方》作“脓已成，为难治”）。

《李金庸金匮》称：“肺痈病形成与否，临床上可以参考以下方法进行诊断。①嚼豆法：用生黄豆令患者嚼之，不觉腥气者为肺痈，否则非是。②验痰法：令患者吐痰在水内，沉者是痈脓，浮者是痰；或者以双箸断之，其断为两段者是脓；黏连不断者是痰；或者令患者吐痰地上，数分钟起泡者是肺痈，否则非是。”可参考。

    肺痿三

    【肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴。必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾。甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。】

    肺痿之病，金被火刑，必咳而渴。若但吐涎沫而不咳者，则其人不渴。必当遗尿而小便数。所以然者，以上虚不能制下，气不摄水故也。此为肺中寒冷，必头目眩晕，多吐涎唾。以其肺胃寒滞，阳不归根，是以发眩。气不四达，是以多涎。甘草干姜汤，甘草补中而培土；干姜温肺而降逆也。此肺痿之寒者。

    ◎甘草干姜汤百十　方见《伤寒·太阳》。

    甘草四两　干姜二两

上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。原方阙载，取《伤寒》补。

此条所谓“上虚不能制下”者，释文认为是“气不摄水”。实际上，从五行来看，是金虚而木无所制；从升降来看，是右路肺金不降导致左路肝木不升，风木疏泄而寒水不藏，故“遗尿、小便数”。其“吐涎沫”者，宗气不布散于脏腑四肢，反停瘀上涌也。但“涎”为脾液。中焦之液从上窍而出，尤其是表现为“沫”之象，是风鼓之也（参“痰饮二十二”笔者注文）。药后之“消渴”，是更见乙木动风之象也。当其“遗尿”“便数”之时，本宜早用息风达木之药；不用，是以埋下异日“消渴”之祸根。但原方阙载，不必深议。此之甘草干姜汤未尽善。

    肺痈四

    【咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。桔梗汤主之。】

    咳而胸满，振寒者，肺气郁阻，阳为阴闭也。脉数者，肺气不降，金被火刑也。咽干不渴者，咽燥而肺湿也。时出浊唾腥臭者，肺金味辛而气腥，痰涎瘀浊，郁蒸而腐化也。久而痈脓上吐，形如米粥，此为肺痈。桔梗汤，桔梗行瘀而排脓；甘草泄热而保中也。

    ◎桔梗汤百十一　方见《伤寒·少阴》。

    桔梗一两　甘草二两

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。

此证，《四圣心源·杂病解上·肺痈根原》示苏叶橘甘桔汤（苏叶、甘草、桔梗、杏仁、茯苓、贝母、橘皮、生姜。胃逆胸满重，加半夏），苏叶开表气；桔梗、甘草，开冲、利咽而泻热、缓急（生甘草）；杏仁、橘皮，先生习用于破滞利气。贝母于此宜浙贝母，清热散结、化痰止咳，要在散结而治痈肿。用苏叶橘甘桔汤，半夏必加。窃以为，葶苈、丹皮亦必用，并可桑白皮或全瓜蒌以涤其肺中污浊。以泻热去湿、破滞排脓、开表降逆之法为治，比原论仅用桔梗、甘草更为精密。

世俗多用《备急千金要方》之苇茎汤（苇茎、苡仁、桃仁、冬瓜仁。苇茎是芦苇嫩茎，临床有人用芦根代替）代桔梗汤治肺痈。认为脓成或未成均可用。该方清热利水而行血排脓，亦可参考。

    肺痈五

    【肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。】

    肺痈，喘不得卧，肺郁而气逆也。此缘土虚湿旺，浊气痞塞，腐败瘀蒸，肺无降路。葶苈大枣泻肺汤，大枣补脾精而保中气；葶苈破肺壅而排脓秽也。

    ◎葶苈大枣泻肺汤百十二

    葶苈熬令黄色，捣，丸如弹子大；大枣十二枚

上，先以水三升，煮枣，取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。

咳嗽上气 八章

    咳嗽上气六

    【上气喘而躁者，为肺胀。欲作风水，发汗则愈。】

咳嗽上气，喘而躁烦者，此为肺胀而气阻也（此证之“躁”因风郁之热；肺壅气滞，津液不行故水将泛起；证因风起，故曰“风水”。“肺胀”，《金匮玉函要略辑义》引文（沈）：“即后世所谓呷嗽哮嗽之属。巢源云：痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽。本事续方云：哮嗽如拽锯”）。气为水母，此欲作风水。以风中皮毛，遏闭肺气，不能调水道而输膀胱也。《素问·五脏生成论》：咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明太阴。手阳明升则化气，手太阴降则化水，咳嗽上气，辛金不降，无以行水，欲作风水之兆也。发汗以泻其皮毛而消肺胀，则愈矣。

    咳嗽上气七

    【上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚。】

    咳嗽上气，壅于头面，是以浮肿。喘息肩摇，是谓肩息。其脉浮大者，阳根下绝，此为不治。又加下利，中气败泄，尤为甚也。

    咳嗽上气八

    【咳而上气，此为肺胀。其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。】

    咳而上气，此为肺气胀满。其人喘阻，肺气上冲，目如脱状。脉浮大者，是表邪外束而里气上逆也。越婢加半夏汤，姜、甘、大枣，培土而和中；石膏、麻黄，清金而发表；半夏降逆而下冲也。

    ◎越婢加半夏汤百十三

    麻黄六两　石膏半斤　甘草二两　大枣十五枚　生姜三两　半夏半升

    上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

越婢加半夏汤用石膏，以其有“咳嗽上气六”之“躁烦”（该条释文）之症，风郁之气热也；其作用亦如“咳嗽上气九”释文：“石膏凉肺蒸而除烦躁。”此证无汗，故用麻黄开之。

咳嗽上气九

    【肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水。小青龙加石膏汤主之。】

    肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，此心下有水，阻格金火降路，气阻而发喘咳，肺热而生烦躁也。小青龙加石膏汤，甘草、麻、桂，补中气而泻营卫；芍药、半夏，清胆火而降胃逆；姜、辛、五味，下冲气而止咳喘；石膏凉肺蒸而除烦躁也。积水化汗而外泄，诸证自愈矣。

    ◎小青龙加石膏汤百十四

    麻黄三两　桂枝三两　甘草三两　芍药三两　半夏半升　细辛三两　干姜三两　五味半升　石膏二两

上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。

此证之“心下有水”必有相应症状。或多清稀痰饮，或闻心下水声，或见苔白厚润；否则，脉浮、表闭、气喘而烦躁乃大青龙证。此条原文似是以“咳”来辨其为“心下有水”之小青龙汤证。如《伤寒论》第40条（《伤寒悬解·太阳三十四》）：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噫，或小便不利小腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其中的“渴”“利”“噫”等是或然症，而“咳”是必然症。

此用小青龙汤加石膏，依理，内有水气则药宜辛温，予辛寒之石膏，寒热之性恰恰相反。之所以这么用，是因为水在心下而热在肺。姜、辛、五味与石膏归经不同，则寒热不混，功可各奏。此即“有是证用是药”之谓也。

越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤用麻黄与石膏，总为有表闭、肺热之症；用姜、辛、五味，总为有水气、冲逆之症。

    咳嗽上气十

    【咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。咳而脉沉者，泽漆汤主之。】

    咳而脉浮者，其病在上，是表邪外束，里气上逆，肺金郁格而不降也。厚朴麻黄汤，麻黄发表而散寒；石膏、小麦，清金而润燥；朴、杏、姜、辛、半夏、五味，破壅而降逆也。咳而脉沉者，其病在下，是水邪上泛，相火壅阻，肺金伤克而不归也。泽漆汤，人参、甘草，补中而培土；生姜、半夏，降逆而驱浊；紫参、白前，清金而破壅；桂枝、黄芩，疏木而泻火；泽漆决瘀而泻水也。脉法：浮为在表。表有寒邪，故用麻黄。

    ◎厚朴麻黄汤百十五

    厚朴五两　杏仁半升　半夏半升　干姜二两　细辛二两　五味半升　石膏如鸡子大　小麦一升　麻黄四两

    上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

    ◎泽漆汤百十六

    泽漆一升，以东流水五斗，煮取一斗五升；人参三两　甘草三两　生姜五两　半夏半升　白前五两　紫参五两　桂枝三两　黄芩三两

上九味，㕮咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。

此条，泽漆汤用桂枝，因病乃在下者不达，是水邪上泛导致的相火壅阻、肺金不敛，故用桂枝升达。但是，前提是右路壅阻宜清，如用紫参、白前、黄芩，清金破壅泻火；否则，左路阳气愈升，右路壅塞更重也。泽漆先煎、久煎，求其味厚入下焦；至夜服完五升药汤，求其溲多水利。依理可加苓、泽。

泽漆汤证，《脉经·卷二·第三》（王叔和）作：“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。”可参考，亦可不必。厚朴麻黄汤证，《备急千金要方·卷十八·第五》作：“咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤。”亦可参考，亦可不必。至于泽漆汤中的“紫参”，《千金要方》作“紫菀”。其实，这种东西不必深究。古圣给人的是“法”，不是供照抄的“方”。咳而伤及肺阴用紫菀；咳而热伤肺痛用紫参，岂可拘于成方，泥于人见？

    咳嗽上气十一

    【咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。】

    风寒外闭，肺气郁阻，逆冲咽喉，泻之不及，以致呼吸堵塞，声如水鸡。此缘阳衰土湿，中气不运，一感外邪，里气愈郁。胃土上逆，肺无降路，而皮毛既阖，不得外泄，是以逆行上窍，冲塞如此。射干麻黄汤，射干、紫菀、款冬、五味、细辛、生姜、半夏，下冲逆而破壅塞；大枣补土而养脾精；麻黄发汗而泻表寒也。此即伤风齁喘之证。

    ◎射干麻黄汤百十七

    射干十二枚　紫菀三两　款冬三两　五味半升　细辛三两　生姜四两　半夏半升　大枣七枚　麻黄四两

上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

此证依理应见湿邪伤及肺阴之象，是以药用紫菀、款冬，兼有润肺之功。释文末句称“此即伤风齁喘之证。”《四圣心源·杂病解下·齁喘根原》示紫苏姜苓汤（苏叶、杏仁、橘皮、半夏、茯苓、干姜、甘草、砂仁、生姜）之法治齁喘，先生并示：“若皮毛闭束，表邪不解，则加麻黄。若言语谵妄，内热不清，则加石膏。”两相比较，紫苏姜苓汤多茯苓去水、砂仁醒脾之法，更善。二者可酌情合用。痰多壅塞者，宜酌加葶苈子，或用皂荚丸[58]。

    咳嗽上气十二

    【火逆上气，咽喉不利。止逆下气者，麦门冬汤主之。】

    土虚胃逆，相火莫降，刑克辛金；肺气逆冲，上窍壅塞，故火逆上气，咽喉不利。麦门冬汤，甘、枣、参、粳，补中而化气；麦冬、半夏，清金而降逆也。

    ◎麦门冬汤百十八

    麦门冬七升　半夏一升　人参二两　甘草二两　粳米三合　大枣十二枚

上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。

此即《四圣心源·杂病解上·咳嗽根原》所指之“燥热为嗽”者。因其“上虽燥热，而下则依旧湿寒”（该章），故麦门冬汤中，既用麦冬清金，亦用甘、枣、参、粳，补中而化气。其中，粳米有“利水泻湿”（《长沙药解·粳米·桃花汤》）之功。但是，此证用粳米“利水而泻湿”、用参化气而不用其他泻湿药，似乃气虚致燥之证。其“火”应为君火，或无火仅有燥热。窃以为，若相火势旺，宜加夏枯草或黄芩清相火。

    咳嗽上气十三

    【咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。】

    咳逆上气，时时唾浊，但能坐而不得眠，此肺气之壅闭也。皂荚丸，利气而破壅，故能主之。

    ◎皂荚丸百十九

    皂荚八两，刮去皮，用酥炙

上一味，末之，蜜丸，梧子大，以枣膏和药，服三丸，日三夜一服。

皂荚之用，要在“开闭塞而洗痰涎”（《长沙药解·皂荚》），即去痰。《四圣心源·杂病解上·痰饮根原》示：“一切痰饮，用瓜蒂散吐下之，功效最捷。续随子仁，驱逐痰饮，亦良物也。”

《金匮玉函要略辑义》引文（徐）：“此比水鸡声，乃咳而上气中之逆甚者也。”文中“水鸡声”，指射干麻黄汤证。

附方

    ◎《千金》生姜甘草汤八  治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。

    生姜五两　甘草四两　人参三两　大枣十五枚

上四味，以水七升，煮取三升，分温三服。

生姜甘草汤所治此证，似应为上热之肺痿，虽人参可益气生津，大枣可补脾生血；合用可补土生金。但是，治法终究是培土降逆，于该证来说，缓不济事（《金匮玉函要略辑义》引文（徐）：“亦非一二剂，可以期效”）。且五两生姜之辛散，更有增其伤津之弊。窃以为不妥。

◎《千金》炙甘草汤九　方见《伤寒·少阳》。治肺痿涎唾多，心中温温液液者。方在虚劳。

《金匮玉函要略辑义》引文（沈）：“温温液液，即泛泛恶心之意也。”

    ◎《外台》桔梗白散十　方见《伤寒·太阳》。治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。

    桔梗三分　贝母三分　巴豆一分，去皮，熬，研如脂

上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者，吐脓，在膈下者，泻出。若下多不止，饮冷水一杯即定。

桔梗白散胜于桔梗汤。见《伤寒悬解·太阳四十三》。

    【肺痈，胸胀满，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。】此条系黄氏所缺，依《要略》本补之。

卷十六 【内伤杂病】 胸痹心痛短气 九章

    胸痹、心痛之病，浊阴逆犯清阳。责在肝肾之阴盛，心肺之阳虚。而其原，总由于中气之败。胃逆则浊阴不降，脾陷则清阳不升，是寒水凌火，风木贼土之根本也。阳宜降也，阳中之浊气宜降而清气不宜降（所谓“清气”之“降”，即《素问·阴阳应象论》之“清气在下，则生飧泄。”实乃清气于左路下陷）；阴宜升也，阴中之清气宜升而浊气不宜升（所谓“浊气”之“升”，即《素问·阴阳应象论》之“浊气在上，则生䐜胀。”实乃浊气于右路上逆）。浊气升而清气降，则阳陷于下而阴填于上；清虚冲和之位，变而为痞满结硬之所。阴贼横逆，宫城填塞；君主失守，阳神奔败。此胸痹、心痛所由也。

失升降之职，易阴阳之部，非缘中气亏败，何至于此！仲景于散结开痹之中，而示人参一汤，所谓握要而警策者矣。

胸痹、心痛、短气病相关内容可参《四圣心源·劳伤解》之《阴阳·阳虚》和《气血·气滞》。

    胸痹心痛一

    【师曰：夫脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。】

诊脉当取其太过不及，以定虚实。寸为阳，尺为阴；寸旺于尺，人之常也。寸微是阳虚于上，尺弦是阴盛于下。弦为肝脉，应见于左关；尺弦者，水寒不能生木，木郁于水而不升也。木不升则脾必陷，肝脾所以升清阳也。肝脾郁陷，清阳不升，是寸之所以微也。阳不敌阴，则阴邪上犯（这个病理，临床较多见。如人由下蹲而起立，自觉头晕或眼花者，即是左路微阳不能上达，右路浊阴反而冲逆之象）。浊气填塞，是以胸痹。宫城逼窄，是以心痛。所以然者，责其上焦之清阳极虚也。阳在上，今寸微阳虚，因知病在上焦。其上焦所以胸痹而心痛者，以其尺脉之弦。阴盛而侵微阳，上凌清位，窒塞而不开，冲击而不宁也。此脉之不及而病虚者。

此证之治，降浊阴可用半夏、生姜，或厚朴、枳实，或细辛、干姜、五味子。但要在左路升阳。升阳法参《四圣心源·劳伤解》之天魂汤（桂枝、附子、人参、干姜、茯苓、炙甘草）。

    胸痹短气二

    【平人无寒热，短气不足以息者，实也。】

若夫平人外无寒热之表证，忽而（突然而见）短气不足以息者，此必隧道壅塞而不通，或有宿物阻格而不达，是实证也。实则宜泻，当以行瘀开闭之方，除旧布新之法，排决郁陈，则气降而息顺矣。此脉之太过而病实者。

“隧道壅塞而不通”之治，栝蒌、薤白、厚朴、枳实、半夏、生姜是要药。“宿物阻格而不达”者，宜参大承气汤[59]、大黄附子汤法。

    胸痹心痛短气三

    【胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。】

    胸痹之病，凡喘息咳唾，即胸背疼痛，短气喘促，寸口之脉沉而迟，关上之脉小而紧数，是中气不运，浊阴上逆，气道痞塞而不通也。栝蒌薤白白酒汤，栝蒌涤瘀而清烦；薤白、白酒，开壅而决塞也。

    ◎栝蒌薤白白酒汤百二十

    栝蒌实一枚，捣；薤白三两　白酒七斤

上三味，同煮，取二升，分温再服。

此方，白酒之用，现代一般多认为是靠酒中的乙醇溶解药材有效成分。因为煎煮时间一长，其辛散宣通之气已经挥发无余矣。此外，“寸口脉沉而迟，关上小紧数”是中焦不运，清阳不升，至少应加一味桂枝升阳，法如“胸痹心痛五”之枳实薤白桂枝汤。“左右者，阴阳之道路也。”（《素问·阴阳应象论》）水火之病，总宜左右并治，“双手打方向盘”。

    胸痹心痛四

    【胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。】

    胸痹不得眠卧，心痛彻背者，是阴邪上填，冲逼心宫，而胸膈痹塞，气无前降之路；膈上莫容，是以后冲于脊背也。栝蒌薤白半夏汤，栝蒌涤瘀而清烦；薤白、白酒、半夏，破壅而降逆也。

    ◎栝蒌薤白半夏汤百二十一

    栝蒌实一枚，捣；薤白三两　白酒一斗　半夏半升

上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

此证宜加赤石脂（即“胸痹心痛九”之乌头赤石脂丸法），并加桂枝。参上条笔者注文。

    胸痹心痛五

    【胸痹，心中痞，留气结在胸；胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。】

    胸痹，心中痞塞，浊气留结在胸；胸膈壅闷，胁下气逆，上抢于心，是皆胆胃逆升，浊阴不降之故也。枳实薤白桂枝汤，枳、朴、薤白，破壅塞而消痹结；栝蒌、桂枝，涤浊瘀而下冲气也。人参汤，参、术，燥土而益气；姜、甘，温中而缓急，亦主治之。

    ◎枳实薤白桂枝汤百二十二

    枳实四枚　厚朴四两　栝蒌一枚，捣；薤白半斤　桂枝一两

    上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

    ◎人参汤百二十三

    人参三两　白术三两　甘草三两　干姜三两

上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

枳实薤白桂枝汤，枳实消痞结为主药，薤白开痹散壅，厚朴辅助枳实以“降浊而行滞”（《长沙药解·厚朴》），栝蒌涤浊瘀，桂枝从左路稍加升达阳气，“下冲气”之用（即桂枝加桂汤治“气从小腹上冲心胸”之法。《长沙药解·桂枝·桂枝加桂汤》：“疏乙木而降奔冲”。亦可参“胸痹心痛八”）。此为上焦散壅，左右并治之法。人参汤则握中焦而用干姜升陷降逆。同病不同法。但是，此证依理枳实薤白桂枝汤加参、草，或加参、（干）姜、草，比单纯用枳实薤白桂枝汤或人参汤效捷。白术宜易为苍术，或径去之。（《长沙药解·白术》：“白术性颇壅滞。”）

    胸痹短气六

    【胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳生姜汤亦主之。】

    胸痹，胸中气塞，短气，是土湿胃逆，浊气痞塞，肺无降路，是以短气。肺气堙塞，则津液凝瘀，而化痰涎。茯苓杏仁甘草汤，杏仁利气而破壅；苓、甘，补土而泻湿也。橘枳生姜汤，橘皮破凝而开郁；枳、姜，泻满而降浊也。

    ◎茯苓杏仁甘草汤百二十四

    茯苓三两　杏仁五十枚　甘草一两

    上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。

    ◎橘枳生姜汤百二十五

    橘皮一斤　枳实三两　生姜半斤

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

此二方亦典型的珍惜药材之方。可惜即便“不差，更服”，可能仍然是“更服，不差”。法非不当，未周全耳。二方合用，效大。《四圣心源·劳伤解·气血》示下气汤治气滞于胸膈右肋之证，药用杏仁、橘皮、贝母、五味、芍药、半夏、甘草、茯苓。可互参。

关于此二方，《李金庸金匮》称，如果胸痹兼有呼吸喘促之症，就选用茯苓杏仁甘草汤宣肺除饮；如果胸痹兼有心下痞塞之症，则选用橘枳生姜汤磨痞行滞。从用药的角度看，亦在理。但是，五脏六腑联系紧密，过于珍惜药材，想用少药专治某脏腑，或不能药随病变，胶执于成方，往往不效或延误病情。

橘枳生姜汤证，从生姜用至“半斤”来看，似尚应有“呕恶”之症。

    胸痹七

    【胸痹缓急者，薏苡附子散主之。】

    胸痹缓急者，水土湿寒，浊阴上逆，肺气郁阻，胸膈闭塞。证有缓急不同，而总属湿寒。薏苡附子散，薏苡泻湿而降浊；附子驱寒而破壅也。

    ◎薏苡附子散百二十六

    薏苡十五两　附子十枚，炮

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

亦宜参左右并治之法。

    胸痹心痛八

    【心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。】

    心中痞塞，诸气上逆，心悬作痛，以胆胃不降，胸膈郁满，阻碍厥阴升路，冲击作疼（若是厥阴冲击，当有“心悸”之症。《素灵微蕴·惊悸解》：“悸者,乙木之郁冲。”此证未必是厥阴冲击，而应是少阳甲木冲击）。桂枝生姜枳实汤，枳、姜，降浊而泻痞；桂枝疏木而下冲也。

    ◎桂枝生姜枳实汤百二十七

    桂枝三两　生姜三两　枳实五两

上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

药用枳实五两，而用桂枝三两，是重用枳实清肃右路为主之法（事实上亦应先清右路；否则左路阳升，将壅塞于上），不知方名为何以桂枝为主药。此方，宜加牡蛎敛甲木。

此证当有乙木不达之症，如小便不利或心悸等，是以药用桂枝，左右并治。橘枳生姜汤证则纯为右阳不敛之证，是以一派右路降泻。但彼以橘皮为君，则以气滞、气塞之症为重。

    胸痹心痛九

    【心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。】

    寒邪冲逆，凌逼心君，故心背彻痛。乌头赤石脂丸，乌、附、椒、姜，驱寒邪而降逆，赤石脂护心君而止痛也。

    ◎乌头赤石脂丸百二十八

    乌头一分，炮；蜀椒一分（一法二分）　干姜一两（一法一分）　附子半两（一法一分）　赤石脂一两（一法二分）

上五味，末之，蜜丸，如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。

此证，乌头赤石脂丸宜酌情与“胸痹心痛四”之栝蒌薤白半夏汤合用。

附方

    ◎九痛丸十一  治九种心痛。兼治卒中恶，腹胀满，口不能言。又治连年积冷，流注，心胸痛、并冷气上冲，落马坠车等皆主之。

    附子三两，炮；巴豆一两，去皮，熬，研如脂；生狼牙一两　吴茱萸一两　人参一两　干姜一两

    上六味，末之，炼蜜丸，如梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者服二丸。

    狼牙，疮家敷洗之药，用之心痛方中，甚属无谓。去此一味，换橘皮一两，减巴豆十分之七可也。

卷十七 【内伤杂病】 腹满寒疝宿食 二十五章

腹满、寒疝、宿食，病之相因者也。寒水风木之邪，合而贼土；土湿脾陷，迫于风木之侵，滞塞不运，是以胀满（病成因于风木之侵，病本在于肾水之寒）。所谓肾气实则胀者也（《素问》语）（“肾气实”：肾水寒盛。“痉病八”释文：“阴盛则腹胀”）。虽寒水之侮土，其中未尝无木邪也。风木上郁而克湿土，则为胀满；（“腹满”与“胀满”，语意可以相同，病机则有不同。前者乃戊土之郁，后者常为风木之侵。《素问悬解·诊要经终论》释文：“腹满䐜胀，支膈胠胁者，阳明不降，浊气上逆也。”“腹满一”：“戊土贼于甲木，胃逆而浊气不降，法当腹满。”是“腹满”为戊土之郁也）风木下郁而陷寒水，则为疝瘕。寒疝者，风木之下郁于寒水而凝结者也。土之所以化谷者，火也。寒盛火衰，水谷不化，是谓宿食。宿食既停，壅遏中气，变虚而为实，故宜攻下。攻下虽行，而其始实属寒因。则此三证，悉以寒为病本。总因于少阴之胜，趺阳之负也。

腹满寒疝宿食此卷，于人身疾病来说，具有典型意义。左路为阳气生长之道路，主“生”者也。“生长”之病，其实就是寒水、湿土、风木三者“相因”之病。临证可酌三者之轻重，“厚此薄彼”而用药，一般不可“舍此取彼”而用药。

腹满、寒疝病相关内容可参《四圣心源·杂病解中》的《腹痛根原》和《瘕疝根原》。

腹满 十七章

    腹满一

    【趺阳脉微弦，法当腹满。不满者，必便难。两胠疼痛，此虚寒从下上也。当以温药服之。】

趺阳，胃脉，在足趺上（即冲阳也）。微弦者，肝胆之气也。脉见微弦，则木邪克土。戊土贼于甲木，胃逆而浊气不降，法当腹满。若不腹满者，则甲木不贼戊土，乙木必贼己土。脾陷而清气不升，法当便难。以脾陷肝郁，不能行其疏泄之令也。肝胆之脉，行于胁肋，若见两胠疼痛，此虚寒之气，从下而上也。当以温药服之，温暖水土，以舒木气也。盖木生于水，木气之郁，必因水寒。水位在下，木位在左右胁肋之间，两胠疼痛，是木气之郁。此必寒水之气从下而上侵于木位也。

大法可参真武汤或茯苓四逆汤。腹满加半夏、生姜或厚朴、生姜降浊，可并加细辛；不满加桂枝达木。

原论此条，有人认为“两胠”应为“两脚”；“虚寒从下上”应为“虚寒从上下”。称“两脚疼痛”，即因于“虚寒从上向下”之故。此等说法，既无实质作用，且亦误人。此证，“便难”为乙木不达而疏泄不行；乙木不达则甲木不降。甲乙之脉位于两胁肋，症见疼痛于胁肋，乃理有必至。至于“便难”而“脚痛”，则宜察其乙木不达的同时，是否寒水过旺，导致木气下陷、下焦阳郁，气血不通而产生疼痛。（原文“不满者，必便难”，《脉经·平腹满寒疝宿食脉证第十一》作“不满者，必下部闭塞，大便难”，即认为有“下部闭塞”之症）而所谓“虚寒从上向下”的说法则更无谓。寒水之位在下焦，而上焦为火中焦为土，何来“从上向下”之寒？

    腹满二

    【寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。】

    趺阳以候阳明，寸口以候太阴。寸口脉弦者，肝木之克脾土也。木邪郁迫，经气不舒，故胁下拘急而痛。木郁阳陷，阴邪外束，其人当啬啬恶寒也（“胸痹心痛一”：“肝脾所以升清阳也”）。啬啬者，皮毛振悚，战栗不宁之义也。此申明上章之义也。

    腹满三

    【腹满时减，复如故。此为寒，当与温药。】

    阳清而阴浊，清则通而浊则塞。中气痞塞，是以满也。腹满时减，复如故者，阳有时而复，故减；阴有时而胜，故复如故。阴易胜而阳难复，是以减不逾时而旋即如故。此为阴胜而内寒，非有陈宿之阻格，当与温药，以驱寒邪也（“陈宿”阻格之腹满，不会“时减”）。

    腹满四

    【夫中寒家，喜欠；其人清涕出，色和者，善嚏。】

    欠者，开口出气。《灵枢·口问》：卫气昼行于阳，夜行于阴。阴者主夜，夜者卧。阳者主上，阴者主下，故阴气积于下。阳气未尽，阳引而上，阴引而下；阴阳相引，故数欠。中寒之家，阴气下盛，招引阳气，引则阳陷；而阳性升浮，随引即升，一陷一升，是以有欠；常引常升，故喜欠也。缘其阴盛阳衰，升气少而降令多，不必日暮而阴常司权故也（总宜运枢机，破阴邪而升阳气）。清涕出者，肺气之上熏也。肺气郁阻，不得下达，则上熏鼻窍而生清涕。鼻孔窄狭，积气不能畅泄，故冲激而为嚏喷。以其中气虚寒，枢轴不运，肺无下降之路，因而逆行上窍。肺气熏冲，是以清水常流而嚏喷恒作。然欲涕而即出，犹是上焦阳气之稍盛者；阳稍盛，则颜色和也（亦宜运枢机，破阴邪而升阳气；兼敛肺胃）。

    腹满五

    【中寒，其人下利，以里虚也。欲嚏不能，此人肚中寒。】

    中寒，其人大便下利，以其里阳之虚也。若欲嚏不能，此人肚中阳虚而寒盛也。《灵枢·口问》：阳气和利，满于心，出于鼻，则为嚏。嚏者，肺气逆行，蓄极而通，而泄路迫狭，故激而为响。至于欲嚏不能，则气虚寒盛，较上之善嚏者，又不如也（此等证，临床亦多见。总宜去寒气而补阳气）。

    腹满六

    【病者痿黄，燥而不渴，胸中寒实而利不止者，死。】

    病者痿弱发黄，咽喉干燥而实不觉渴，是湿旺而土郁也。土气困乏，则痿靡不振。木气不达，则入土化黄。木主五色，入土为黄。木郁风动，则咽喉干燥。水胜土湿，则不渴。若胸中寒实而下利不止者，火凘金冷，土败木贼，阳无复机，必主死也。

    腹满七

    【夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行。而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。】

    瘦人阳气衰乏，绕脐痛楚，腹中必有风冷之邪壅遏，谷气不得运行。寒水风木，合而贼土，冲突击撞，是以痛也。而反下之，败其微阳，阴邪无制，其气必冲（奔豚证）。若不冲于膈上，必填于心下；心下痞硬之证，于是作也（《伤寒论》第131条，太阳病，“病发于阴，而反下之，因作痞”之证。参《伤寒悬解·太阳一百十》）。

    腹满八

    【其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒。脉紧大而迟者，必心下坚。脉大而紧者，阳中有阴，可下之。】

其脉数而兼紧，此乃弦脉（《伤寒》《金匮》对脉象的定义有时较随意，不可仅从字面理解。如此条，“数而紧乃弦”，实际上，弦脉有“弦迟”之兼脉。如“疟病一”：“弦迟者多寒。”可见“数”并非“弦”的必要条件）。其状如弓弦硬直，按之不能移动，是中气虚寒，木邪克土之诊。脉数弦者，寒气凝结，当以温药下其积寒（此之“数”应为“虚数”。总为“数”而力度不足之象。《伤寒论》第134条（《伤寒悬解·太阳百十一》）：“数则为虚”。但是，因为“数”，说明还有“拼命想要升达”的内在驱动力，因此，可用温下之法帮其除去障碍）。脉紧大而迟者，浊阴上逆，必心下痞坚。以大为阳明之脉，胃气上逆，壅碍胆经降路；甲木逼迫，胃口结滞，故心下坚硬。紧大而迟，则心下之坚，全是阴邪结聚（亦上条后句之痞证。此等证非“下法”可治。《伤寒论》用桂枝人参汤等。《伤寒悬解·太阳百二十三》：“人参汤（即理中汤）助中气之推迁，降阳中之浊阴则痞消，升阴中之清阳则利止，是痞证之正法。”）。缘阳位一虚，则阴邪乘虚而上凑（“胸痹心痛一”释文：“阳不敌阴，则阴邪上犯。”）；非冲塞于胸膈，则痞结于心下也。凡脉大而紧者，是为阳中有阴，可以温药下之（前句，“紧大而迟”，即并见“迟”象，则不可下）。《伤寒·脉法》：紧则为寒。内外之寒，皆令脉紧。外紧而内大者，阴盛而外束也；阳为阴束，鼓宕不能外发，故内大而为紧。内紧而外大者，阴盛而内格也；阳为阴格，浮动不能内交，故外大而内紧。积阴内凝，非下不去，是以可下。下宜温药，大黄附子汤，是其法也（“是其法”而已，未必需套用其方药。大黄附子汤，见“腹满十三”）。

    腹满九

    【病者腹满，按之不痛为虚；痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。】

病者腹中胀满，按之不痛为虚，虚满而未至滞塞也；痛者为实，实满而已至壅阻也。陈宿凝瘀，是可下之。舌黄者，湿气乘心，故舌起黄胎。以心窍于舌，土性湿而色黄也（《四圣心源·七窍解·舌病》：“舌苔者，心液之瘀结也。郁于土，则苔黄……火衰而土湿，则舌苔黄滑；火盛而土燥，则舌苔黄涩。”一般认为，“舌苔黄滑”为湿热；“舌苔黄涩”为实热。总之，舌黄为热象。临床有时可见薄黄色浮于舌苔表面，此象通常表示气分有热）。痛满因于气滞；气滞必缘土湿。舌胎黄色，湿之外候，其未下者，下之湿气内泻，则黄色外退矣（可参《四圣心源·杂病解下·黄疸根原》之甘草茵陈汤、硝黄栀子汤、元滑苓甘散等）。

    腹满十

    【腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。】

    腹中寒气，雷鸣切痛者，水寒木郁，肝气梗涩。而怫怒冲突，必欲强行，气转肠鸣，声如雷引，排触击撞，是以痛切，胸胁逆满。呕吐者，胆胃上逆，经络壅塞，浊气熏冲，则生呕吐。附子粳米汤，粳米、甘、枣，补土而缓中；半夏、附子，降逆而驱寒也。

    ◎附子粳米汤百二十九

    附子一枚，炮；半夏半升　甘草一两　大枣十枚　粳米半升

上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此证用附子粳米汤，宜加吴茱萸温中泻湿，并加桂枝达木。

    腹满十一

    【心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。】

    心胸大寒痛，呕不能饮食者，土火俱败，寒水上凌，胃气奔逆，不能下降也。腹中寒气，上冲皮起，头足出现，上下走痛而不可触近者，寒水与风木合邪，肆行无畏，排击冲突，势不可当也。大建中汤，胶饴、人参，培土而建中；干姜、蜀椒，补火而温寒也。

    ◎大建中汤百三十

    干姜四两　蜀椒二合，炒去汗；人参一两

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服。如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜粥，温覆之。

前条“腹满十”药用附子，此条之证亦因于寒水致病，且症见“大寒痛”，反不用附子。到底为什么？其原，似应如《长沙药解·附子》所示：“惟惊悸年深，寒块凝结，少腹硬满，已成奔豚者，莫用附子。用之药不胜病，反为大害。”

此证，鉴于水邪上泛，宜加苓、泽去湿利水；鉴于乙木下陷而见腹中寒痛，宜加肉桂或吴茱萸、桂枝温中达木；鉴于心胸寒痛且呕而不食，宜加细辛或半夏、生姜驱寒降浊。

    腹满十二

    【寒气厥逆，赤丸主之。】

    寒气厥逆，寒气在内，手足厥冷也。四肢秉气于脾胃，寒水侮土，四肢失秉，是以厥逆。寒水上凌，心火凘败，是宜泻寒水而护心君。赤丸，茯苓、乌头，泻水而驱寒湿；半夏、细辛，降浊而下冲气；真朱，保护心君而止痛也。

    ◎赤丸百三十一

    茯苓四两　乌头二两　半夏四两　细辛一两

    上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸，如麻子大，先食酒下三丸，日再夜一服。不知，稍增之，以知为度。真朱即朱砂，非宝珠也。

    腹满十三

    【胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也。以温药下之，宜大黄附子汤。】

    胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此脾土寒湿，肝木郁遏。以温药下其湿寒则愈矣，宜大黄附子汤。辛、附降逆而驱寒；大黄下积而破结也。

    ◎大黄附子汤百三十二

    大黄三两　附子三枚，炮；细辛二两

上三味，以水五升，煮取二升，分温三服。若强人，煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。

此证之“热”，为肝木郁遏致胆火上炎之热。此法之治，实亦仅治标。后续宜四逆汤合参苓白术散，或桂附理中丸。

    腹满十四

    【腹满痛，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。】

    腹满痛，发热十日，脉浮而数者，外感风邪，经腑皆郁。经气不泄，故发热脉浮；腑气不通，故腹满而痛。而饮食如故，则内证非寒。厚朴七物汤，姜、桂、甘、枣，解表而和中；枳、朴、大黄，泻满而攻里也。以小承气而合姜、桂、甘、枣，重用生姜，亦温下法也。

    ◎厚朴七物汤百三十三

    厚朴半斤　枳实五枚　大黄三两　桂枝二两　甘草三两　大枣十枚　生姜五两

上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者，加半夏五合；下利，去大黄；寒多者，加生姜至半斤。

此条较有内涵。第一，“腹满痛”。先生释文称，“腑气不通，故腹满而痛”，而“腑气不通”还能够“饮食如故”，令人费解。依理，此四字即便不是后人误补，其“如故”，最多也只表示饭量大致未见减少，实际纳食的时间和食物下咽的顺畅程度，应该是不同的；四字去掉则较易理解。第二，方后称“下利，去大黄”，意思是此条之正文，实际上可并见“下利”症状。如果出现“下利”症状，应当且只须“去大黄”而保留其他药，那么，揭示了该证是什么？“去大黄”之下利，必然不是热结旁流。热结旁流之证，用大承气汤，有大黄。太阴证之“大实痛”，亦可用大黄（《伤寒论》第279条（《伤寒悬解·太阴九》）：“大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”）。可见这里之所以必须“去大黄”，是因为脾寒而下陷（这种情况，更没理由“饮食如故”）。当是之时，其“腹满痛，发热十日，脉浮而数”，乃左路阳不上达，导致表气不开而右阳不敛。药用生姜解表，枳、朴消满降浊，桂枝升阳，确亦仍然可用。但是，若要更加周全，宜加人参三两、增桂枝一两。第三，方后称“寒多者，加生姜至半斤”。此句首先是有“寒”。那么，“寒”在哪里？先生认为“重用生姜，亦温下法”，此说宜详释。此证“脉浮而数者，外感风邪……经气不泄，故发热脉浮”（本条释文），其实是气强风弱，风不能泄之证，类似于大青龙汤证。但是，解表不用麻黄而用生姜（《长沙药解·厚朴》：“甘、枣、桂、姜，达郁而解外。”亦见本条释文），依理应是患者肝脾不升，阳气不足以用麻黄开泄（这也是方中用大枣，补脾生血之故）。也就是说，这个“寒”，其实是“表闭”而已。当然，肝脾不升，其人存在“恶寒”（畏寒）症状亦有可能。至于先生说的“重用生姜，亦温下法”，是与大黄合用之时，才是“温下”。如果是中焦之“寒”，依理宜干姜（《长沙药解·生姜》：“治腹满痛，寒多者，加生姜半斤，生姜温中寒而止腹痛，力逊干姜，然亦有良效也。”但是，生姜于此未必是用于“温中寒”。起码不是仅仅为了“温中寒”）。“加生姜至半斤”之时，窃以为，再加大枣五枚，或并加人参三两，或并加附子一两，更善。

    腹满十五

    【痛而闭者，厚朴三物汤主之。】

    痛而内闭不通，必郁而生热，直用寒泻，不须温下。厚朴三物汤，枳、朴，泻其满；大黄通其闭也。

    ◎厚朴三物汤百三十四  此即小承气汤，而分两不同。

    厚朴八两　枳实五枚　大黄四两

    上三味，以水一斗二升，先煮二物，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。

    腹满十六

    【腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。】方在痉病。

腹满时减，已复如故，此为寒也。今腹满不减，虽少减，而究不足言减，此非虚寒，是实邪也。内实，故常满而不减，当须下之，宜大承气汤也。

腹满，但有时象没事一般，不久又腹满，为寒；腹满，所谓减轻，其实很难感到减轻，为实邪，宜大承气汤。

此证，参前文“腹满九”，辨其按之痛与不痛，以及舌苔的黄白、润燥，一目了然。寒证不痛，舌苔不黄、不燥。

    腹满十七

    【按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。】

    心下满痛者，少阳之经郁迫阳明之腑也。少阳之经，由胃口而行两胁，胆胃上逆，经腑壅塞，故心下满痛。此为实也。法当下之，宜大柴胡汤。柴、芩、芍药，清解少阳之经；枳实、大黄，寒泻阳明之腑；半夏、姜、枣，降逆而补中也。

    ◎大柴胡汤百三十五

    柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升，洗；生姜五两　大枣十二枚　枳实四枚，炙；大黄二两

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

此用大柴胡汤而非大承气汤，因其满痛部位在心下，乃“少阳之经郁迫阳明之腑”（本条释文）。但是，结胸证其实也有“按之心下满痛”的症状（《伤寒悬解·太阳百十二》：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”《伤寒悬解·太阳百十七》：“小结胸病，正在心下，位与大结胸同。但按之则痛，未如大结胸之不按亦痛也。”），用不用柴胡，该如何辨别？第一，结胸证，尤其是大陷胸汤证（芒硝、大黄、甘遂）与大承气汤（芒硝、大黄、厚朴、枳实）之阳明腑证，二者有时是并存的（《伤寒论》第137条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡时小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”《伤寒悬解·太阳百十三》释文：“是结胸而兼阳明腑证也。”）。二者的不同，简单来说，可认为只是湿热和燥热的不同（小结胸证亦然）。第二，结胸证亦是少阳甲木和阳明戊土二者的纠缠而病（《伤寒悬解·太阳一百十》：“结胸、痞证，总因胃气不舒，甲木上逆。”），为什么大小陷胸汤都不用柴胡呢？其实，归根到底就是一句话，因为大小陷胸汤证和大承气汤证，没有明显的少阳经症状。换句话说，“腹满十七”此条用大柴胡汤，依理尚应有少阳经证，或者是经气郁而胁下痛，或者是相火旺而营血热；并不是仅仅见到“按之心下满痛”的症状，就可用大柴胡汤。

《金匮玉函要略辑义》引文（魏）：“今据脉经，而味经旨，此亦浓朴三物汤之证。宜大柴胡汤五字，恐是衍文，其方亦错出。”此说作为思维角度、思维方向的参考可也，不必当真。“心下满痛者”，可以是小陷胸汤证（黄连、半夏、栝蒌实），若误用厚朴三物汤（厚朴、大黄、枳实），即便病可愈（病人自觉症状消失），也必然已是伤及中阳。

寒疝 三章

    寒疝一

    【腹痛，脉弦而紧。弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食。邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛。若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。】

    腹痛，脉弦而紧者，肝脉弦，肾脉紧，寒水风木之邪，合而克土，是以腹痛。弦则木郁阳陷，阴乘阳位，外束卫气，故卫气不行。阳郁不达，是以恶寒。紧则寒水侮土，胃气上逆，故不欲食。清阳下陷，上与阴邪相争，不能透围而出，木气郁沦，永坠寒水之中，即为寒疝。疝瘕同类，皆肾肝阴邪所凝结也。寒疝之病，水木合邪，以侵土位，常苦绕脐疼痛。若发则木气疏泄，肾精不藏，溲出白液。手足厥冷，其脉沉紧者，水寒而木郁也。宜大乌头煎，蜂蜜缓急迫而润风木；乌头泻湿淫而温寒水也。白津出，《素问·玉机真脏论》：脾传之肾，名曰疝瘕。少腹冤热而疝，出白。白津，即白淫之类也。

    ◎大乌头煎百三十六

    乌头　大者五枚，熬，去皮，不㕮咀

上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。

此方治标，用于病发之时。后续尚需在去阴邪（或苓、泽去湿，或姜、夏降浊，或细辛驱寒，或吴萸温经）的基础上，温中培土而暖水达木。

    寒疝二

    【寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。】

    寒疝，腹中痛，手足逆冷不仁者，肾肝之邪，合而贼土，土败而四肢失养也。或身上疼痛，灸刺诸药不能治，是脏病而经亦郁。病根在里，故但以灸刺诸药治其表，不能愈也。抵当乌头桂枝汤，乌头驱寒而逐湿；桂枝疏木而通经也。

    ◎乌头桂枝汤百三十七

    乌头三枚　桂枝三两，去皮；芍药三两　甘草二两　大枣十二枚　生姜三两

上，桂枝五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，乌头一味，以水二升，煎减半，去滓，以桂枝汤五合合煎，令得一升后，初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合。其知者，如醉状。得吐者，为中病。

本条释文称：“抵当乌头桂枝汤，乌头驱寒而逐湿，桂枝疏木而通经也。”即用乌头（常用制川乌）合桂枝汤。依理尚宜温中去湿，并加暖补肾阳之品。

关于“抵当”二字，《金匮玉函要略辑义》引文（鉴）：“抵当二字，衍文也。”现代有人则认为应参抵当汤加水蛭、虻虫[60]。该说有一定道理，临证可酌加该二药以通经行瘀。

    寒疝三

    【寒疝，腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。】

    寒疝，腹中痛，及胁痛里急者，风木寒郁，而克湿土也。当归生姜羊肉汤，当归滋木而息风；生姜、羊肉，行郁而温寒也。

    ◎当归生姜羊肉汤百三十八

    当归三两　生姜五两　羊肉一斤

上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合服之。

宿食 五章

    宿食一

    【问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食。大承气汤主之。】方在痉病。

宿食在胃，郁格表阳，故寸口脉浮大。阻碍里气，故按之梗涩。尺中亦微而涩者，尺中主里也。此段见《伤寒·可下》中。

此等证，临床宜四诊合参，再确定是否宜大承气汤。

    宿食二

    【脉紧如转索无常者，有宿食也。脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。】

    脉紧如转索无常者，锤轮索转而不定，愈转则愈紧也。以水寒土湿，则食停不化；宿食在中，土气郁满，乙木抑遏，陷于寒水，不能上达，是以脉紧。甚而木郁阳陷，阴邪外乘，头痛风寒，形似外感（此四字乃点睛），实乃腹中有宿食不化也（“宿食不化”，枢机不运，是以阳不上升且外达）。

    宿食三

    【脉数而滑者，实也。此有宿食。下之愈。宜大承气汤。】

    脉数而滑者，宿食在中，阳气郁格，则脉滑数。

    宿食四

    【下利不欲食者，此有宿食也。当下之。宜大承气汤。】

此段见《伤寒·可下》中。宿食伤其胃气，陈腐不化，故恶闻食臭。

此之“不欲食”，先生释为“恶闻食臭”，因“陈腐不化”之故。“不欲食”非“不能食”，言其因“陈腐不化”，在理。但是，临证仍宜参他证而辨。偶有“不欲食”之证，非“陈腐不化”而乃腑气不降者，不宜大承气汤。非因“陈腐不化”之“不欲食”，不至于“恶闻食臭”。

宿食五

    【宿食在上脘，当吐之。宜瓜蒂散。】

    此段见《伤寒·可吐》中。宿食未消，而在上脘，阻碍粮道，法当吐之，宜瓜蒂散。

    ◎瓜蒂散百三十九　方见《伤寒·太阳》。

    瓜蒂一分，熬；赤小豆一分，煮

上二味，杵为散，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少加之，以快吐为度而止。

附方

◎《外台》柴胡桂枝汤十二  治心腹卒痛者。

    柴胡四两　黄芩两半　半夏二合半　生姜两半　人参两半　甘草一两　大枣六枚　桂枝两半　芍药两半

上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。

甲乙并治，升降双调之法。详审病因是外寒束表，还是食寒饮冷，酌加麻黄或紫苏等开表，或干姜、茯苓等温中去湿，则可更见其效。

卷十八 【内伤杂病】 趺蹶手指臂肿转筋狐疝蛔虫 七章

趺蹶、手指臂肿、转筋、狐疝、蛔虫，皆寒湿之病也。趺蹶之病，寒湿在足太阳之经。手指臂肿，寒湿在手太阴之脏。转筋之病，寒湿在足厥阴之经。狐疝之病，寒湿在足少阴之经。蛔虫之病，寒湿在足厥阴之脏。凡此五者，经脏非同，而病气则同也。假使土燥而水暖，则五者不生矣。

先生言蛔虫乃“寒湿在足厥阴之脏”，言其本也。实则，《四圣心源·杂病解中·蛔虫根原》示：“凡物湿而得温，覆盖不发，则郁蒸而虫化。或热或寒，不能生也。”后文“蛔虫五”释文亦示：“肾脉沉，肝脉弦……乃反洪大，是木郁而生上热也。木郁热闭则虫生，故有蛔虫也。”简言之，寒湿之气虽郁而不达，若无温热之闷蒸则无虫。

狐疝、蛔虫病相关内容可参《四圣心源·杂病解中》的《瘕疝根原》和《蛔虫根原》。

趺蹶 一章

    趺蹶一

    【师曰：病趺蹶，其人但能前，不能却。刺腨入二寸，此太阳经伤也。】

病趺蹶，其人但能前，不能却者，足趺硬直，能前步而不能后移也。缘筋脉寒湿，缩急不柔，是以不能后却。阳明行身之前，筋脉松和，则能前步；太阳行身之后，筋脉柔濡，则能后移。今能前而不能却，是病不在前而在后，太阳经伤也。太阳之经，入膕中，贯腨内，出外踝，至小指之外侧，刺腨入二寸，泻太阳之寒湿，筋柔则能却矣。腨，足肚也；刺腨者，合阳、承筋之间也。此脏腑经络篇所谓湿伤于下，寒令脉急者也。

药用羌活、独活去太阳之寒湿，桂枝、川芎达乙木之气，茯苓、泽泻去中下之水，桑寄生、生牡蛎引气下行，并酌加干姜温中、附子暖水，大致亦可。虚人加参、芪。

手指臂肿 一章

    手指臂肿二

    【病人常以手指臂肿动，此人身体瞤瞤者，藜芦甘草汤主之。】

    手、指、臂者，手三阳、三阴经之所循。手之三阴，自胸走手；手之三阳，自手走头。经气通畅，则不肿；经络壅阻，不能流行，则气血蓄积，结而为肿。气壅而莫泄，故鼓郁而为动也。动则瞤瞤振摇而不宁。此以胸有瘀浊，阻格经脉，气道不通，故至于此。藜芦甘草汤，藜芦吐其瘀浊；甘草和其中气也。

    ◎藜芦甘草汤百四十

    藜芦二两　甘草一两

原方阙载。

此证若不用吐法，依理，用百合或茅根清金；杏仁或桔梗合橘皮破壅理气；白豆蔻清降肺胃，驱膈上郁浊，再合以甘草和中，应亦可奏捷效。略加桂枝或桑枝通经达木，亦善。后世治肩背及臂痛之病，常加姜黄。

转筋 一章

    转筋三

    【转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦。转筋入腹者，鸡屎白散主之。】

    转筋之为病，其人臂脚硬直，不能屈伸。其脉上下直行，微带弦象，此厥阴肝经之病也。肝主筋，筋脉得湿，则挛缩而翻转也。转筋入腹，则病势剧矣。鸡屎白散，泻其湿邪，筋和而舒矣。

    ◎鸡屎白散百四十一

    鸡屎白

上为散，取方寸匕，取水八合和。温服。

此证，现代用药可考虑用秦艽或五加皮，合伸筋草通经祛风湿，酌加吴茱萸、肉桂、艾叶、桃仁、红花、鸡血藤等暖血通经行瘀，略加干姜、炙甘草温中培土。径用当归四逆加吴茱萸生姜汤亦可。

狐疝 一章

    狐疝四

    【阴狐疝气者，偏有小大，时时上下，蜘蛛散主之。】

    阴狐疝气者，疝结阴囊，出没不测，状似妖孤也。左右二丸，偏有大小，时时上下，出入无常。此少阴、厥阴两经之病，由水寒木陷，肝气下郁而发。蜘蛛散，蜘蛛破瘀而消肿；桂枝疏木而升陷也。

    ◎蜘蛛散百四十二

    蜘蛛十四枚，熬焦；桂枝半两

上二味，为散，取八分一匕，饮和，日再服。蜜丸亦可。

此证，现代用药可考虑吴佩衡先生大回阳饮（四逆汤+肉桂）或茯苓四逆汤加桂枝、橘核、茴香、露蜂房。用当归四逆加吴茱萸生姜汤与茯苓四逆汤合用亦可。此法与《四圣心源·杂病解中·瘕疝根原》之茱萸泽泻乌头桂枝汤（吴茱萸、泽泻、乌头、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）法同。后者用乌头，需严格依法煎煮。

蛔虫 三章

    蛔虫五

    【问曰：病腹痛，有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉若弦；反洪大，故有蛔虫。】

腹中痛者，肾肝之邪，水寒而木郁也。肾脉沉，肝脉弦，是其脉当沉若弦。乃反洪大，是木郁而生上热也。木郁热闭则虫生，故有蛔虫也。

寒湿之气虽郁而不达，若无温热之闷蒸则无虫。

《李金庸金匮》称：“辨认蛔虫病，除本条论述的'腹痛’'脉洪大’外，临床上还可见心腹疼痛不安、时时吐涎，眼有蛔虫斑点、睡中齘齿、鼻痒等等。”可参考。

    蛔虫六

    【蛔虫之为病，令人吐涎心痛，发作有时。毒药不止，甘草粉蜜汤主之。】

    蛔虫之为病，令人吐涎沫而心痛。以肝心子母之脏，气通于心，其经夹胃口而贯膈，正由心旁。蛔者木气所化，木郁而上冲，故心痛也。心病则火炎而刑金，津液不布，故涎沫上涌。蛔有动止，故发作有时。毒药不止者，但知杀虫，而木郁不达也。甘草粉蜜汤，甘草补土；白粉杀虫；蜂蜜润燥而清风，滑肠而下积也。

    ◎甘草粉蜜汤百四十三

    甘草二两　粉一两　蜜四两

上三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉、蜜，搅令和，煎如薄粥，温服一升。差即止。

此证，《四圣心源·杂病解中·蛔虫根原》主用乌苓丸法（乌梅、干姜、人参、桂枝、当归、川椒、附子、茯苓），即《伤寒》《金匮》乌梅丸去细辛之降冲气，去黄连、黄柏泻火清热，加茯苓去湿燥土。胜此方。上焦见君相二火者，仍用连、柏，并宜茯苓。

此条，《李金庸金匮》称：“甘草粉蜜汤”中之“粉”，是米粉。第一，古代之“米粉”多单称为“粉”，日人丹波氏已指出；第二，方后有“煎如薄粥”一句，只有米粉可以“煎如薄粥”，而铅粉却不可能；第三，在《备急千金要方》《外台秘要》中有此方，所载之“粉”均作“梁米粉”或“白梁粉”。梁米粉、白梁粉即是米粉，可证。

《李金庸金匮》并称：关于本条读法：根据《千金翼方》《备急千金要方》《外台秘要》《诸病源候论》等古医籍所载，“蛔虫之为病，令人吐涎心痛，发作有时”等文为一条，而“药毒不止，甘草粉蜜汤主之……温服一升，差即止”为另一条。这是两条不同内容的文字被误混在一起了。其“毒药不止”一句，以《备急千金要方》《外台秘要》之文校之，应为“药毒不止”，而《备急千金要方》《外台秘要》所载本方均见于“解毒门”中，方上亦无“蛔虫之为病，令人吐涎心痛，发作有时”等文。以上理由为据，则可明确看出，“蛔虫之为病，令人吐涎心痛，发作有时”等文，是论述蛔虫病的临床证候的；而“药毒不止……差即止”等文，是论述一个解毒药方。

甘草和蜂蜜均有解毒作用，称甘草粉蜜汤是解毒方，亦在理。现代用于解药毒亦多用甘草。如《邓铁涛用药心得十讲》（邱仕君）称，“邓教授喜用单味甘草煎汤急救解毒。方法：生甘草9g加清水120ml左右煎煮半小时，为首剂；其渣加水100ml再煎1次，2次煎剂混合后，反复温服，每次60-70ml。”《本草体证录》（周正祎）则称，“川乌、草乌等中草药中毒，甘草不如绿豆解毒作用强。”

    蛔虫七

    【蛔厥者，当吐蛔。令病者静，而复时烦。此为脏寒，蛔上入其膈，故烦；须臾复止。得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。】

    此段见《伤寒·厥阴篇》。蛔厥者，有蛔虫，而四肢厥冷，其证当见吐蛔。蛔虫在内，令病者有时静，而复有时烦。此因脏寒，不能安蛔，蛔虫避寒就温，上入其膈，故烦。蛔虫得温而安，须臾复止。及其得食，脏寒不能消化，随即呕出。呕时气冲蛔虫，蛔虫扰乱，是以又烦。蛔闻食气之上，随呕而出，故其人当自吐蛔。乌梅丸，乌梅、姜、辛，杀蛔止呕而降冲；人参、桂、归，补中疏木而润燥；椒、附，暖水而温下寒；连、柏，泻火而清上热也。盖厥阴之病，水寒不能生木，木郁而热发，故上有燥热而下有湿寒。乌梅丸上清燥热而下温湿寒，蛔厥之神方也。

    ◎乌梅丸百四十四　方见《伤寒》。

    乌梅三百枚　细辛六两　干姜十两　人参六两　桂枝六两　当归四两　蜀椒四两，去目；附子六两，炮；黄连一斤　黄柏六两

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒浸乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷滑臭等物。

此证，亦可参《四圣心源·杂病解中·蛔虫根原》之乌苓丸法（乌梅、干姜、人参、桂枝、当归、川椒、附子、茯苓）施治。

卷十九 【外科】 疮痈肠痈浸淫 七章

    疮痈者，营卫壅阻之病也。营气得寒，血脉凝涩，壅阻卫气，蓄积结硬，卫郁热盛，肉腐为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消。筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤则人死矣。浅者为痈，深者为疽。痈者，营卫之壅塞于外者也；疽者，气血之阻滞于内者也。疽之外候，皮夭而坚；痈之外候，皮薄以泽，阴阳之分也。

仲景于疮痈之门，独列肿痈、肠痈二种。肿痈即痈之浅者，肠痈即疽之深者。证不多举，而义已概矣。《灵枢》痈疽之篇，条绪繁多，不过此两者之传变而已，无烦详引也。

疮痈病相关内容可参《四圣心源·疮疡解》。

    疮痈一

    【诸脉浮数，应当发热，而反洒淅恶寒；若有痛处，当发疮痈。】

此段见《伤寒·脉法》。诸脉浮数，应当发热，而反洒淅恶寒，此热郁于内，不得外发，阳遏不达，故见恶寒。若有疼痛之处，则内热郁蒸，肉腐脓化，当发疮痈也。

痈疽之病，《四圣心源·疮疡解·痈疽根原》在引用《灵枢·痈疽》的内容后，示：“痈成为热，而根原于外寒，故痈疽初起，当温经而散寒，行营而宣卫；及其寒化为热，壅肿痛楚，于此营卫遏闭之秋，仍宜清散于经络；至于脓血溃泆，经热外泄，营卫俱败，自非崇补气血不能复也；如其经络阴凝，肿热外盛，气血虚寒，脓汁清稀，则更当温散而暖补之，不可缓也。”该表述可称之为“痈病四法”。《四圣心源》该章并示相应治法。

一是桂枝丹皮紫苏汤（桂枝、芍药、甘草、丹皮、苏叶、生姜），大法乃开表行瘀、通经行郁。即前文“痈疽初起，当温经而散寒，行营而宣卫”之理，为“痈病四法”的第一法。此法，可认为是芍药清营热、桂枝行营郁的桂枝汤法加味，即加苏叶开表气、丹皮行瘀血。临床用桂枝茯苓胶囊或桂枝茯苓丸+藿香正气水代之可也；体虚之人，酌加理中丸或附子理中丸。方后“取微汗”之法也重要。可于药后服热稀粥，并略卧床覆被以取汗。可并用苏叶或浮萍50-100克，水开后煮10分钟左右，略放温，涂擦患处，助解表。（该章《癞风根原》之紫苏丹皮地黄汤方后：“外以青萍热汤熏洗，以开汗孔。”）可重复加热，每日涂擦3-5次。服药及涂擦后，避风。

二是丹皮黄芪汤（桂枝、桃仁、甘草、桔梗、丹皮、生姜、元参、生黄芪），大法乃行瘀达郁、破壅消肿，并兼凉血理卫气，即前文“及其寒化为热，壅肿痛楚，于此营卫遏闭之秋，仍宜清散于经络”之理，为“痈病四法”的第二法。方中桂枝、桃仁、丹皮行血分；桔梗、元参、黄芪行气分。方后的天冬、地黄，亦宜易为连翘+桑叶，或金银花+浙贝母。

三是桂枝人参黄芪汤（人参、炙黄芪、桂枝、炙甘草、当归、芍药、茯苓、丹皮），大法乃双补气血、清热行瘀并去湿达木。即前文“脓血溃泆，经热外泄，营卫俱败，自非崇补气血不能复”之理，为“痈病四法”的第三法。脓泄后溃烂，不能收口者，用黄芪人参牡蛎汤（黄芪、人参、甘草、五味、生姜、茯苓、牡蛎），大法乃培中补气、去湿通经、敛金固气。此法与前方桂枝人参黄芪汤法相近，也是“痈病四法”的第三法。方中参、芪宜重用；血虚者并用制首乌或大枣或当归补血。依理，人身气血之虚，实亦阳虚之证，并宜桂枝升肝脾。

四是参芪苓桂干姜汤（人参、黄芪、甘草、茯苓、桂枝、干姜、丹皮），大法乃温中培土、补气行瘀、去湿达木。即前文“经络阴凝，肿热外盛，气血虚寒，脓汁清稀，则更当温散而暖补之”之理，为“痈病四法”的第四法。此法乃《四圣心源》天魂汤法加黄芪补气、丹皮行瘀。参、芪、姜、附宜重用。

    疮痈二

    【师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手按肿上，热者为有脓；不热者为无脓。】

内热盛，则蒸腐血肉而为脓。以手掩肿上，热者，是内热已盛，脓化结消，而阳气外达也，故知有脓。不热者，血肉肿结，阳郁未达，故知无脓。

此条，痈肿之“欲知有脓无脓”，《金匮玉函要略辑义》引巢元方《诸病源候论》等医书的辨别方法，可参考。

    疮痈三

    【问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出。设不汗出者，云何？曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。】

    寸口脉浮微而涩，气虚则浮微，血虚则涩。法当亡血，若汗出（下文：“非亡血即汗出”。“若”者，“或”也）。以汗者，气血郁蒸而外泄；汗去则血消，血消则气亡。寸口脉浮微而涩，气血俱虚如此，是非亡血即汗出也。设不汗出，必当亡血。若夫身有疮痈，或被刀斧所伤，营血外亡，故脉如此。

    肿痈四

    【肿痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹皮汤主之。】

    肿痈者，少腹肿痞，痈之外在肌肉者也。肌肉臃肿，内阻肠胃之气，结而不行，故痞硬不软。按之里气愈阻，膀胱经脉壅塞，木气郁迫，故其痛如淋。病不及腑，水道无阻，故小便自调。阳气郁蒸，皮毛不阖，故发热汗出。而阳郁不能透泄，故仍复恶寒。其脉迟紧，则血肉凝塞，隧路不通。脓尚未成，可以下之，当有血也。脉洪数者，热盛脓成，不可下也。大黄牡丹皮汤，丹皮、桃仁、瓜子，排决其脓血；芒硝、大黄，洗荡其郁蒸也。

    ◎大黄牡丹皮汤百四十五

    大黄四两　芒硝三合　瓜子半升　牡丹皮一两　桃仁五十枚

上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。有脓，当下；如无脓，当下血。

此条原文言“脓未成，可下之”“脓已成，不可下也”；方后则言“有脓，当下；如无脓，当下血。”《四圣心源·疮疡解·痈疽根原》释此方“治疽近肠胃，内热郁蒸者。”但并未明示治证有脓或无脓。

据本卷“疮痈一”释文“若有疼痛之处，则内热郁蒸，肉腐脓化……”“疮痈二”释文“内热盛，则蒸腐血肉而为脓”及本条释文“丹皮、桃仁、瓜子，排决其脓血”，依理，大黄牡丹汤所治之“内热郁蒸”，至少内热有脓之证是可以用的。但是，若果是“脓成热剧，皮肉松软者”，简单说，即确定是“脓成”者，《四圣心源·疮疡解·痈疽根原》用排脓汤（炙甘草、桔梗、生姜、大枣）。

原文“其脉迟紧者，脓未成，可下之”之下剂，《四圣心源》未多讲。结合本条释文，“其脉迟紧，则血肉凝塞，隧路不通。”窃以为，下剂可用下瘀血汤（大黄、桃仁、䗪虫），或加败酱草“破血而宣壅”（“肠痈五”）。寒盛加附子。

释文“阳气郁蒸，皮毛不阖，故发热汗出。而阳郁不能透泄，故仍复恶寒”之“阳气郁蒸”，指右路相火炎蒸而不降；“阳郁不能透泄”，指左路风木下郁而不达。此与“阴中之阳下陷，则病郁冒；阳中之阳上逆，则见头汗”（“郁冒十二”）之病机同。“阳下陷”在左路，“阳上逆”在右路。

痈疡之证，《校注妇人良方》的仙方活命饮（白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。治阳证痈疡肿毒初起）、《外科证治全生集》的代刀散（皂角刺、黄芪、甘草、乳香。治痈疡肿毒，内已成脓，无力外溃），用药方面可参考。

    肠痈五

    【肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈。薏苡附子败酱散主之。】

    肠痈者，痈之内及六腑者也。血气凝涩，外不华肤，故其身甲错。肠胃痞胀，故腹皮紧急。壅肿在内，故按之濡塌。形如肿状，其实肌肤未尝肿硬也。病因肠间痈肿，腹内原无积聚。瘀热在里，故身上无热，而脉却甚数。此为肠内有痈也。《灵枢·痈疽》：寒邪客于经脉之中则血涩，血涩则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，是痈成为热，而其先则寒也。寒非得湿则不凝，薏苡附子败酱散，薏苡去湿而消滞；败酱破血而宣壅；附子温寒而散结也。

    ◎薏苡附子败酱散百四十六

    薏苡十分　附子二分　败酱五分

    上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。小便当下。

    ◎排脓汤百四十七

    甘草二两　桔梗三两　生姜二两　大枣十枚

上四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。

此方要在桔梗之“消结而化脓”（《长沙药解·桔梗·排脓汤》）。窃以为，宜并用连翘+元参，或丹皮+浙贝母。

    ◎排脓散百四十八

    枳实十六枚　芍药六分　桔梗二分

上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡子黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。

本条释文：“薏苡附子败酱散，薏苡去湿而消滞，败酱破血而宣壅，附子温寒而散结也。”查《长沙药解·败酱》，该药“味苦，微寒，入足厥阴肝经。善破瘀血，最排痈脓。”“用之治肠痈脉数”。但此证虽瘀热在里，究竟“寒非得湿则不凝”（本条释文），是湿为病本也，故薏苡附子败酱散，药用薏苡仁十分，而败酱草仅五分。

此方非前条所称之“下剂”，其所治者乃肠痈，或曰“疽近肠胃”而未成脓者；成脓者，《金匮》用排脓汤或排脓散。

    金疮六

    【病金疮，王不留行散主之。】

    金疮失血，温气外亡，乙木寒湿，必生风燥。王不留行散，甘草补中；厚朴行滞；椒、姜，暖血而扶阳；芩、芍，清肝而息风；蒴瞿细叶行瘀而化凝；桑根、王不留行，通经而止血也。

    ◎王不留行散百四十九

    王不留行十分，八月八日采，烧；甘草十分　厚朴二分　黄芩二分　芍药二分　蒴瞿细叶十分，七月七日采，烧；桑东南根白皮十分，三月三日采，烧；干姜二分　川椒三分，除目、闭口，去汗

    上九味，桑皮、蒴瞿、王不留行三味烧灰存性，勿令灰过，各别捣筛，合治之为散，服方寸匕。小疮则粉之，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东南根勿取之。烧灰三物，皆阴干百日。

    浸淫疮七

    【浸淫疮，从口流向四肢者可治；从四肢流来入口者不可治。浸淫疮，黄连粉主之。】

    《素问·玉机真脏论》：夏脉太过，则令人身热而肤痛，为浸淫。《气交变论》：岁火太过，身热骨痛，而为浸淫。《灵枢·痈疽》：发于足上下，名曰四淫。四淫者，疮之淫溢于四肢，即浸淫疮之谓也。热毒浸淫，从口流向四肢者，毒散于外，故可治；从四肢流来入口者，毒结于内，故不可治。黄连粉，泻热而清火也。

    ◎黄连粉百五十

黄连

原方阙载，大概以黄连一味作粉，粉疮上，以泻毒热也。

卷二十 【妇人】 妊娠 十一章

胎元化生，非有他也，气以煦之，血以濡之而已。气恶其滞，滞缘于湿；血恐其郁，郁因于风。妊娠养胎之要，燥土而行滞，润木而达郁，无余蕴矣。（“妊娠十”释文：“妊娠养胎，燥土暖水，疏木散结而已矣。”）血统于乙木，气统于辛金，而肺病则湿，肝病则燥。以足厥阴主令于风木，手太阴化气于湿土，故行气以燥土为先，行血以润木为首。

仲景于妊娠之门，温凉燥润，四法俱备，大要在建中而培土。中气健旺，而后用凉润于东南，以治木火，则血调矣；用温燥于西北，以治金水，则气调矣。气血均调而胎元化育，妊娠何得有余病也。

妇人妊娠病相关内容可参《四圣心源·妇人解·胎妊解》。

    妊娠一妊娠一

    【师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠。桂枝汤主之。方见“下利”。于法六十日当有此证。设有医治逆者，却一月，加吐下，则绝之。】

    妇人得平和之脉，而尺脉小弱，其人渴，不能食，外无寒热表证，此名妊娠。《难经》：命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。盖子宫者，少阴肾之位也，故脉见于尺。胎之初结，气血凝蹇，不复流溢，故脉形小弱。胎妊方成，中气壅满，胃逆不降，故恶心呕吐，不能甘食。胃逆则金火皆升，是以发渴。桂枝汤，甘草、大枣，补其脾精；桂枝、芍药，调其肝血；生姜降逆止呕。妊娠初治之良法也。

于妊娠之法，六十日间，当有此证。设有医治之逆者，却一月之内而见此证，加以吐下之条者，日期浅近而吐下大作，此中气之败，不关胎故，则调燮中气，绝其病本也。

此证，桂枝汤虽良，但《四圣心源·妇人解·胎妊解·结胎》之豆蔻苓砂汤（白蔻、杏仁、甘草、砂仁、芍药、丹皮、茯苓、橘皮），“开郁降浊，清胆火而行肝血。”“内热加清凉之味；内寒加温暖之品。”（该章）法更善。

    妊娠二癥痼二

    【妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也；下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。】

    妇人宿有癥痼之病，经断未及三月之久，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼之害。（原论此条讲“癥痼害”的两种情形。这是第一种，桂枝茯苓丸证。如果既往有小腹刺痛、腹部触摸有包块、经期不定而经水紫暗有瘀块等癥病史而漏下不止；或者既往有癥病史，经停不及3个月而漏下不止，自觉胎动在脐上者，癥病之害也。）盖癥痼不在子宫，所以受胎将及三月，胎气渐大，与癥痼相碍，此后经血被癥痼阻格，不得滋养胞宫，是以漏下不止。妊娠六月胎动者，前三月经水利时，之胎也；经漏下血者，后断经三月，之衃也（此句至“此以其癥不去也”，讲“癥痼害”的第二种情形。同为“癥痼害”，而有“未及三月”和“六月动者”的不同，原因参后文注文）。后断经三月（此句“断经”之“断”，应即前句“经血被癥痼阻格，不得滋养胞宫”之意），前经利三月（此应指经血畅顺养胎三月），合为六月。其初漏下之血块，乃后断三月化胎之余血凝而成衃者也（“断经”，而“化胎之余血凝而成衃”，但并非即时漏下，而是等到约三个月后，即妊娠约六个月的时候，其瘀血渐积渐多，这时才与胎儿相碍。也就是说，这种情形虽然也是“癥痼害”，但这个“癥”是妊娠三个月左右，“化胎之余血”逐渐蓄积而成的，并非第一种情形的“宿有癥病”（之所以有“余血”，《四圣心源·妇人解·胎妊解·胎漏》（下称《四圣心源·胎漏》）归因于“肝脾阳弱”。参后文）。原论之所以要分两句表述，就是因为瘀血（衃）之“癥”，与“宿有癥病”之“癥”不同）。所以此后之血不止者，无胎时窍隧空虚而莫阻；胎成血阻，而病漏下。此以其癥不去也。当下其癥。癥因土湿木郁而结，桂枝茯苓丸，桂枝、芍药，疏木而清风；丹皮、桃仁，破瘀而行血；茯苓泻水而渗湿，以渐而消磨之。此妊娠除癥之法也。

    ◎桂枝茯苓丸百五十一

    桂枝　芍药　桃仁去皮尖，熬；牡丹皮　茯苓　等分

上五味，末之，炼蜜丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

此条原文及释文均不晓畅。查古今多家释义，亦语焉不详。《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“此条文义不纯，其中必有阙文。姑存其理可也。”称“文义不纯”或“阙文”等，是《医宗金鉴》惯例。“文”都“阙”了，还能“存”什么“理”？下面，给几点参考。

妊娠六个月，胎儿始动。这是什么病证？要看几种情况。

第一，正常胎动。正常的胎动，一般在16-20周可以感觉到，其次数、强度等，在不同的孕周有较稳定的规律；并且，正常的胎动不会导致腹痛，更不会导致“下血”（学人可通过“胎动”等关键词从网络了解）。

第二，时间延迟。如果妊娠六个月才感觉到胎动，且没有腹痛、下血等异常症状，那么可能是个人感觉的敏感度，以及腹壁厚薄等原因影响，未必是病。从当今情况看，一般停经3个月内，孕妇就会到医院做相应检查，因此，这种时间延迟问题，另有检查结论。

第三，胎动，下血、腹痛，胎左右无癥块，有阳虚症状者。此属《四圣心源·胎漏》的“若内无瘀血，则是肝脾下陷，经血亡脱，其胎必堕”的情形，亦即是堕胎先兆。《四圣心源·妇人解·胎妊解·堕胎》章用姜桂苓参汤（甘草、人参、茯苓、干姜、桂枝、丹皮。腹痛，加砂仁、芍药）施治。

第四，胎动，下血、腹痛，胎左右无癥块，无阳虚症状者。此属“妊娠四”的“假令妊娠腹中痛，为胞阻”之病[61]，治用胶艾汤。《四圣心源·胎漏》用桂枝地黄阿胶汤法（甘草、地黄、阿胶、当归、桂枝、芍药、茯苓、丹皮）施治。即胶艾汤去芎藭、艾叶，加茯苓、丹皮、桂枝。桂枝较芎藭有达木之专功，丹皮较艾叶可免助血生热之弊，并增茯苓去中湿，于法更善。（相较前文之姜桂苓参汤，此以滋肝息风为主，彼以温中培土为主。因彼证乃因“土气困败，胎妊失养”（《四圣心源·妇人解·胎妊解·堕胎》）之故。）

第五，胎动，下血，可见腹痛，胎左右有癥块者。此属《金匮》此条第二种“癥痼害”的桂枝茯苓丸证（《四圣心源·胎漏》改用汤剂，并加炙甘草）。（上文第三、第四种情形不必出现在妊娠六个月左右。）

第五种情形之所以多出现在妊娠六个月左右，根本原因是瘀血渐积，成“癥”之后，才与胎儿相碍。停经后妊娠的前三月，因无瘀血（或瘀血尚少，尚未成“癥”），是以经水可以顺利到达子宫以养胎（释文：“前三月经水利时，之胎也。”《四圣心源·胎漏》称之为“结胎之后，经水滋养子宫，化生血肉，无有赢余，是以断而不行。”）；至三个月后，胎儿渐长，隧道渐阻，血不畅行，化胎之余血渐积成衃（释文：“后断经三月，之衃也”）。血不养胎，胎儿成长较慢，是以六个月左右，胎儿始动。胎动之时，内力推荡，于是见到之前蓄积的血块排出（释文：“其初漏下之血块，乃后断三月化胎之余血凝而成衃者也”）。但是，血虽出而癥不去，是以持续有不能输送至子宫的血液排出（释文：“所以此后之血不止者，无胎时窍隧空虚而莫阻；胎成血阻，而病漏下。此以其癥不去也”）。此段注文就是《金匮》此条第二种“癥痼害”的情形。这种情形，《四圣心源·胎漏》将其病理表述为：“肝脾阳弱，莫能行血；养胎之余，易致堙瘀。瘀血蓄积，阻碍经络；胎妊渐长，隧道壅塞。此后之血，不得上济；月满阴盈，于是下漏”。先生并示：“或其平日原有宿癥，亦能致此。”意即“阳弱致癥”（含前文瘀血尚少，尚未成“癥”的情形）与“宿有癥病”非同一码事。

总之，癥病下血，其症状当如先生所示：“按其胎之左右，必有癥块。”（《四圣心源·胎漏》）换句话说，桂枝茯苓丸证，一般怀孕前，经水应该是有异常现象的。

    妊娠三胎胀三

    【妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子脏开故也。当以附子汤温其脏。】

    木郁则脉弦。木郁阳陷，故发热而恶寒（“恶寒”因于肝陷；“发热”因于胆逆）。木郁克土，故胎胀而腹痛。木郁风生，故少腹凉气如扇。所以然者，土湿水寒，肝木不荣，陷而生风，疏泄失藏，致令子脏开张故也。当以附子汤，温其肾脏。苓、附，泻水而驱寒；参、术，补土而益气；芍药敛木而息风（亦清胆热）。水温土燥，木荣风息，则寒热止而痛胀消矣。

    ◎附子汤百五十二　方见《伤寒·少阴》。《金匮》失载，此取《伤寒》方补。

    附子二枚，去皮；茯苓三两　人参二两　白术四两　芍药三两

    上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

    妊娠四胞阻四

    【师曰：妇人有漏下者；有半产后因续下血都不绝者；有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻。胶艾汤主之。】

    非经期而下血，如器漏水滴，谓之漏下。土弱木郁，不能养胎，则胎落而半产。半产后，肝脾遏陷，阳败而不能温升，因续下血不止。肝脾阳衰，胎成气滞；木郁血陷，故妊娠下血，如宿癥漏下之类（“胎成气滞”只是癥块致漏的情形之一。参“妊娠二”笔者注文）。假令妊娠，腹中疼痛而下血，此为胞气阻碍，经血不得上行而下也。胞阻之病，因木郁风动，经脉寒涩而成。胶艾汤，芎、地、归、芍，养血而行瘀涩；阿胶、艾叶，润燥而温寒凝；甘草补土而暖肝气，木达则阻通矣。

    ◎胶艾汤百五十三

    阿胶二两　艾叶三两　甘草二两　芎藭二两　干地黄六两　当归三两　芍药四两

    上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。

    妊娠五腹痛五

    【妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。】

    胎成气滞，湿土贼于风木，则腹中㽲痛。当归芍药散，芎、归、芍药，润肝而行瘀；苓、泽、白术，泻湿而燥土也。

    ◎当归芍药散百五十四

    当归三两　芍药一斤　芎藭三两　茯苓四两　泽泻四两　白术四两

    上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

    妊娠六呕吐六

    【妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。】

    中焦郁满，胃气上逆，则呕吐不止。干姜人参半夏丸，干姜、人参，温中而益气；半夏、姜汁，降逆而止呕也。

    ◎干姜人参半夏丸百五十五

    干姜一两　人参一两　半夏二两

    上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十丸，日三服。按：此方以生姜汁、炼蜜为丸，治反胃呕吐甚良。加茯苓，愈妙。

    妊娠七小便七

    【妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。】

    水生于肺金而泻于肝木。妊娠中气郁满，升降失职，金逆而生上热，木陷而生下热，源流堙塞，故小便艰难。当归贝母苦参丸，当归滋木而息风；贝母泻热而清金；苦参泻湿而利水也（《长沙药解·苦参》：“以土湿木陷，郁而生热，不能泄水，热传膀胱，以致便难。苦参清湿热而通淋涩也。”）。

    ◎当归贝母苦参丸百五十六

    当归四两　贝母四两　苦参四两

    上三味，末之，炼蜜丸，如小豆大，饮服三丸，加至十丸。

    妊娠八水气八

    【妊娠，有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。】

    妊娠，内有水气，身体沉重。土湿木郁，疏泄不行，故小便不利。木郁阳陷，阴气外束，故洒淅恶寒。水邪阻格，阳气升浮，故起即头眩（实亦浊阴上逆。与《伤寒论》第67条（《伤寒悬解·太阳九十五》）的“起则头眩”症同）。葵子茯苓散，葵子、茯苓，滑窍而泻水也。

    ◎葵子茯苓散百五十七

    葵子一斤　茯苓三两

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。小便利，即愈。

《李金庸金匮》称：“葵子茯苓散是用于妊娠有水气之属于实证者。葵子有滑胎作用，用时宜慎。后世医家对此证，采用五皮饮加紫苏治疗，效果良好。”可参考。

    妊娠九

    【妇人妊娠，宜常服当归散主之。】

    胎之结也，赖木气以生之，藉土气以养之。妊娠所以多病者，土湿而木燥也。燥则郁热而克土，故妊娠所以宜常服者，培养土木之剂也。当归散，白术燥土；归、芍润木；芎藭、黄芩，清热而行瘀。土旺木荣，妊娠无余事矣。

    ◎当归散百五十八

    当归一斤　芍药一斤　芎藭一斤　黄芩一斤　白术半斤

    上五味，杵为散，酒服方寸匕，日再服。妊娠常服即宜产，胎无疾苦。产后百病悉主之。

    妊娠十养胎九

    【妊娠养胎，白术散主之。】

    胎之所以失养者，土湿水寒而木气郁结也。妊娠养胎，燥土暖水，疏木散结而已矣。白术散，术、椒，燥土而暖水；芎藭疏木而达郁；牡蛎消瘀而散结，敛神而保精。养胎之善方也。

    ◎白术散百五十九

    白术　蜀椒　芎藭　牡蛎　等分

    上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦腹痛，加芍药。心下毒痛，倍加芎藭。心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚，服之后，更以醋浆水服之。若呕，以醋浆水服之。服不解者，小麦汁服之。已后渴者，大麦粥服之，病虽愈，服之勿置。

    妊娠十一伤胎腹满十

    【妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状。怀身七月，太阴当养不养，此心气实。当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。】

妇人伤胎，以致怀身腹满，不得小便，从腰以下沉重，如有水气之状。怀身七月，手太阴之经当养而不养，此浊阴上逆，填于阳位，心气郁塞而成实也。盖胎之结也，一月、二月，木气生之；三月、四月，火气长之；五月、六月，土气化之；七月、八月，金气收之；九月、十月，水气成之。五气皆足，而胎完矣。足太阴以湿土主令，手太阴从湿土化气。怀身七月，正手太阴当养之时，而气虚湿旺，故当养不养。湿旺则气滞，不能化水，故腹满而便癃，下重而如水状。湿气凝滞，火无降路，必克辛金而生上热，故心气成实。劳宫者，手厥阴之穴，脉动于掌心，刺劳宫以泻厥阴之滞，则心亦泻矣，以君相之火同气也。关元，任脉之穴，在脐下三寸，小肠之募，刺关元以泻小肠之滞，则心亦泻矣，以丙丁之火同气也。气通火化，小便微利，湿气渗泄，则病愈矣。

依先生释文之理，汤药施治，大法宜清火降气、利水燥土。药用连翘、茅根、橘皮、杏仁、半夏、茯苓、泽泻、白术。

卷二十一 【妇人】 产后 十一章

妇人产后，血室空洞，阴虚（阴血虚）之病固多，而温气亡泄，阳虚之病亦自不少。产后三病，痉、冒、便难，皆阴虚而兼阳弱者也（阴阳两虚）。至于胃实腹痛，血瘀恶露，未尝不用泻下，此以物聚而成实耳。若非陈宿凝聚，不得实也。故产后之病，切以中气为主。盖血亡木枯，乃中气克伤之本，徒知木燥而不知土虚，非良工矣。

妇人产后病相关内容可参《四圣心源·妇人解·产后根原》。

    产后一三病十一

    【问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液，胃燥，故大便难。】

新产血虚，多汗，易感风邪；风闭皮毛（风弱气强，是以中风而风不能泄反被气（卫）闭。风之所以弱，血虚故也。但《四圣心源》认为也可以有寒邪。参下文引文），血虚筋燥，经脉挛缩，故令病痉。亡血复汗，阳泄汗多，木遏阳陷，不能外发；阴邪闭束，清气幽埋，故令神昏而郁冒。汗亡津液，肠胃干燥，故窍涩而便难。此新产妇人之三病也。

此条，《四圣心源·妇人解·产后根原》释为：“血弱经虚，表疏汗泄，感袭风寒，是以病痉。痉者，筋脉挛缩，头摇口噤，项强而背折也。气损阳亏，凝郁内陷，群阴闭束，是以病冒。冒者，清气幽埋，不能透发，昏溃而迷罔也。津枯肠燥，阴凝气结，关窍闭涩，是以便难。便难者，糟粕艰阻，不得顺下，原于道路之梗塞，非关阳旺而火盛也。”可互参。

    产后二郁冒十二

    【产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头出汗。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛。故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。】方在呕吐。

产妇阳陷，而病郁冒。温气亡泄（血泄，是以“温气亡泄”），故其脉微弱。胃气上逆，故呕不能食。血脱肠燥，故大便反坚。阳不归根，故头上汗出。所以然者，血性温暖而胎君火，血脱则温气亡泻，寒盛而发厥逆；厥则木遏阳陷，必生郁冒。冒家欲解，阳气外达，必大汗出（不用滋肝、补中、升阳之法，而能自“解”者，百不得一）。以其发于群阴之中，透围而出，故作大汗也。血虚下厥，孤阳不归，泄而失藏，故头上汗出。盖阴中之阳下陷，则病郁冒；阳中之阳上逆，则见头汗也。所以产妇喜汗出者，以其亡阴血虚，阳不归根，独盛于上，蒸泄皮毛，故当汗出（原论所谓“阳气独盛”者，阳独在上而不降也）。阳随汗泄，与阴气相平，阴阳之颠倒而反常者，乃复其本位也。其大便坚硬，呕不能食者，胆胃上逆，饮食不下，宜小柴胡汤。柴、芩、半夏，清胆火而降胃逆；姜、甘、参、枣，补脾阳而滋肝血也。

此条要说的较多。一者，原文“故当汗出，阴阳乃复”，先生释为：“阳随汗泄，与阴气相平，阴阳之颠倒而反常者，乃复其本位也。”即所谓“阴阳乃复”者，虽是阴阳重新达到一个平衡状态，即“与阴气相平”，但这个阴阳平衡状态，是发生在“阳随汗泄”之后的。这个状态与产前相比，实际上降到了一个较低的水平。临证不宜听由其通过“汗泄”的方式达成平衡状态。滋阴并敛阳可也。二者，关于小柴胡汤。此方，柴、芩清泻相火而参、枣、草滋肝补中。但是，用之治此证，未尽善。证见郁冒而脉微弱，病因肝血弱而下阳虚，即便要用小柴胡原方，亦宜加当归或制首乌滋肝血、附子或川椒合肉苁蓉温下滑肠。若以原方加减而用，宜去芩用芍。三者，若不图“擅用经方”之俗名，阳虚郁冒证可参《四圣心源·妇人解·产后根原》的桂枝茯苓人参汤法（人参、甘草、茯苓、桂枝、生姜、大枣）加减；便坚不食证参该章苁蓉杏仁汤法（甘草、杏仁、白蜜、肉苁蓉），酌加半夏、生姜、厚朴、枳实、豆蔻。

此条，《李金庸金匮》称：“本条论述郁冒病证，与后世所说产后血晕不同。产后郁冒证治，见本条。其产后血去过多而晕者，属气脱，其证眼闭口开，手撒手冷、六脉微细或浮，治宜止血固气；下血极少而晕者，属血逆，其证胸腹胀满、气粗，两手握拳、牙关紧闭，治宜活血破瘀。”其说大致引自《医宗金鉴》。《医宗金鉴》并称：“若以小柴胡汤为产后郁冒之的方，则误人殆多矣。”此说与上段笔者注文意同。

    产后三胃实发热十三

    【病解能食，七八日更发热者，此为胃实。大承气汤主之。】方在痉病。

郁冒病解，呕止能食，七八日后，更发热者，此产后阳虚，饮食不消，宿谷壅阻，阳格于外而发热也。病本为虚，而宿食停留，则为胃实。大承气下其宿食，则阳秘而热止矣。

此方治标。从治法来看，实未尽善。《四圣心源·妇人解·产后根原》的苁蓉杏仁汤（甘草、杏仁、白蜜、肉苁蓉）加大黄更稳妥。苁蓉杏仁汤加桂枝、麻仁、厚朴、枳实，并重用生白术，亦善。

产后病“实”，当“下”则不能“不下”。要在有善法。

    产后四腹痛十四

    【产后腹中㽲痛，当归生姜羊肉汤主之。方在寒疝。并治腹中寒疝，虚劳不足。】

    产后阳亡土湿，血虚木燥，湿土遏陷，风木不达，郁迫击冲，则病腹痛。当归生姜羊肉汤，当归滋风木而润燥；生姜、羊肉，温肝脾而行郁，治腹痛血枯之良法，亦寒疝虚劳之善方也。

    产后五腹痛烦满十五

    【产后腹痛，烦满，不得卧，枳实芍药散主之。】

    产后腹痛，烦躁胀满，不得眠卧，是木燥而克土，土郁而气滞也。枳实芍药散，泻土郁而清木燥也。

    ◎枳实芍药散百六十

    枳实烧令黑，勿太过；芍药　等分

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。

此方，宜少加当归滋肝达木。

    产后六瘀血十六

    【师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有瘀血着脐下。宜下瘀血汤主之。】

    产妇腹痛，法当以枳实芍药散双泻土木之郁。假令不愈者，此为腹中有瘀血着于脐下，肝气郁阻而为痛也。宜下瘀血汤，桃仁、䗪虫，破其瘀血；大黄下其癥块也。

    ◎下瘀血汤百六十一

    大黄三两　桃仁二十枚　䗪虫二十枚，去足

上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之。瘀血下如豚肝。亦主经水不利。

下瘀血汤，合枳实、赤芍、当归，更善。产后瘀血腹痛，《四圣心源·妇人解·产后根原》之桃仁鳖甲汤（桃仁、鳖甲、丹皮、丹参、桂枝、甘草。内热，加生地；内寒，加干姜）亦善。窃以为，加大黄，俾邪易从后窍出，似更妥。

清代王清任先生在其著作《医林改错》中出少腹逐瘀汤（没药、赤芍、蒲黄、炒灵脂、当归、川芎、肉桂、炒小茴、炒干姜、延胡索），临床用以治脐下瘀血，效果也不错。王先生称此方用于怀妊种子，可“每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必成胎。”[62]瘀血痈脓之治，如黄元御先生示：“既成积聚，不得不用消磨。仲景未尝立法，然大黄䗪虫、桂枝茯苓、抵当汤丸、鳖甲煎丸、下瘀血汤之类，具载诸篇，审宜而选用之可也。”[63]考前述各方，要药乃桃仁，并常加大黄泻之[64]。少腹逐瘀汤未用大黄而求其祛逐瘀血，依理亦宜如“用于怀妊种子”，于经水初见时服用。

    产后七恶露不尽十七

    【产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食；食则谵语，至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。】

    产后七八日，无太阳表证，但觉少腹坚痛，此恶露之不尽也。其证不大便，烦躁而发热，若切其脉，或觉微实，再患加倍发热，日晡时益以烦躁者，此阳明之腑热。胃气郁满，必当不食，食则中气愈郁，燥热逆冲，而作谵语。至夜而阳消阴长，则愈。是宜大承气汤，泻其腑热。以其热在胃里，结在膀胱之腑也。

盖胃肠内实，燥土克水，病及膀胱；膀胱燥结，肝木失滋，故血道瘀涩，恶露不行，木气遏陷，少腹坚痛也。大承气泻阳明之热，故膀胱清而恶露下。若有太阳表证，太阳者，膀胱之经，是宜解表之后，用桃核承气、抵当汤丸，以下瘀血（原论“无太阳证”四字，即为提示此证并无表邪，无须解表）。此无太阳证，全是阳明之累及膀胱，故但清阳明，膀胱自愈也。

此证虽是“恶露不尽”，根原在于瘀血，诱发因素却非瘀血，而是胃腑燥结，是以“……但清阳明，膀胱自愈也。”

《李金庸金匮》称：“本条未提出在先治胃实以后，再治瘀血。但学者可以自明。胃实已去，可以再采用下瘀血汤之类的方药破血攻瘀。”

    产后八中风十八

    【产后中风，续续数十日不解，头微疼，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。】即桂枝汤。方在下利。

    产后太阳中风，续续数十日不解，头痛恶寒，时时有热，心下壅闷，干呕汗出，此皆太阳中风之证（“头微疼”“心下闷”是甲木上逆；“干呕”是甲木侵土；“时时有热”“汗出”是相火上炎；“恶寒”是乙木不达）。日期虽久，太阳之阳旦证续在耳，可与阳旦汤，以解其表。

阳旦汤即桂枝汤。《伤寒·太阳篇》：伤寒脉浮，自汗出，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。问曰：证象阳旦，按法治之而增剧。答曰：病证象桂枝。是阳旦即桂枝，义甚明白。喻嘉言无知妄作，乃有桂枝加黄芩之论，又造阴旦之方。庸愚狂缪，何至于此！

此证，《四圣心源·妇人解·产后根原》示桂枝栝蒌首乌汤（桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜、栝蒌根、首乌），是即大枣虽补血，究未能代栝蒌生津、首乌养血之专功。其中，生姜并可降浊治呕。

外证见“时时有热”“汗出”，是上焦有热（相火）。但芍药足以清敛相火，无须如喻嘉言之作，以桂枝加黄芩施治。除非相火过旺，芍药力不能胜。

    产后九中风发热十九

    【产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。】

    产后中风，发热，面色正赤，喘而头痛，此阳虚土败，水泛胃逆，肺气壅满，阳郁头面而不降也。竹叶汤，竹叶、桔梗，凉肺而下气；生姜、葛根，清胃而降逆；附子温寒而暖水；桂、防，燥湿而达木；甘、枣、人参，补中而培土也。

    盖产后中气虚弱，一感风邪，郁其里气，脾肝下陷而生寒，胃胆上逆而生热。其发热面赤，喘促头痛，皆阳逆上热之证。即其胃逆而上热，知其脾陷而下寒。非寒水下旺，君相之火，不得格郁而不降也（此言产后之病，实则大部分内伤外感亦同此病机。得其缘者，由此可悟临证施治之精髓）。

    ◎竹叶汤百六十二

    竹叶一把　葛根三两　桔梗一两　生姜五两　附子一枚，炮；桂枝一两　防风一两　人参一两　甘草一两　大枣十五枚

上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。头项强，用大附子一枚，破之如豆大，入前药，扬去沫。呕者，加半夏半升，洗。

竹叶汤治法非常典型，囊括了内伤外感“解表、调中、升左、降右”四大治法。方后强调“温覆使汗出”，但方中重用生姜，则不仅可降逆，亦可解表[65]。

    产后十中虚烦呕二十

    【妇人乳中虚，烦乱，呕逆。安中益气，竹皮大丸主之。】

    妇人乳子，中气虚弱，胃土不降，相火上炎而生烦乱；浊气熏冲而作呕逆。宜安中益气。竹皮大丸，竹茹、石膏，止呕而清烦；甘草、桂枝，补中而下冲；白薇凉金而退热也。

    ◎竹皮大丸百六十三

    生竹茹二分　石膏二分　桂枝一分　甘草七分　白薇一分

    上五味，末之，枣肉和丸，弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热，倍白薇；烦喘者，加柏实一分。

产后十一下利二十一

【产后下利，虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。】

    产后阳衰土湿，木郁生热，风木疏泄，而病下利。亡血之后，复苦泄利，虚惫极矣，宜白头翁汤清其湿热，加甘草以培中气，阿胶以滋风木也。

    ◎白头翁加甘草阿胶汤百六十四

    白头翁三两　黄连三两　黄柏三两　秦皮三两　甘草二两　阿胶二两

上六味，以水七升，煮取二升半，内胶，令消尽，分温三服。

附方

    ◎《千金》三物黄芩汤十三  治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热。头痛者，与小柴胡汤；头不痛，但烦者，此汤主之。

    黄芩一两　苦参二两　干地黄四两

    上三味，以水六升，煮取三升，温服一升。多吐下虫。

    ◎《千金》内补当归建中汤十四  治妇人产后虚赢不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，痛引腰背，不能饮食。产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮。

    当归四两　桂枝三两　芍药六两　甘草二两　大枣十二枚　生姜三两

上六味，以水一斗，煮取三升，温分三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上暖令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以芎藭代之；若无生姜，以干姜代之。

窃以为，此方加炙黄芪三两更善。去血过多等证，须加地黄、阿胶者，若有中湿之证，地黄宜改为制首乌，加茯苓。方后称，“若无当归，以芎藭代之；若无生姜，以干姜代之。”示人当归与芎藭、生姜与干姜，偶可代用。但是，二者药性实际上是不同的，不宜一概混用。

卷二十二 【妇人】 杂病 二十二章

妇人杂病，缘于脾肾寒湿，风木枯燥，淫泆而传化也。或有寒水不能生木，木郁而变热者，究竟标热而本寒。除热入血室外，余皆阳浮假热之病，未可恣用阴凉之品。末以因虚积冷，总结妇人诸证，妊娠、产后、杂病，共计三十六证，无不皆然也。

妇人杂病相关内容可参《四圣心源·妇人解·杂病根原》。

    杂病一热入血室二十二

    【妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除，脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而泻之。】

    此段见《伤寒·少阳篇》。妇人中风，发热恶寒，而值经水适来之时。得之七八日后，热解，脉迟，身体凉和，是当愈矣。乃胸胁胀满，如结胸之状，而作谵语者，此为热入血室，热不在外而在内也。盖少阳之经，下胸贯膈，而循胁里，经气不降，横塞胸胁，故满如结胸。相火逆升，而烁心液，故作谵语。以肝主血，心主脉，甲乙同气，君相交通，故血热而心病。当刺厥阴之期门，泻其经中之实热，以散血室之瘀蒸也。

    杂病二

    【妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。】方在呕吐。

    此段见《伤寒·少阳篇》。妇人中风，七八日后，续得寒热往来，发作有时之证，而值经水适断之时者，此为热入血室，其血必当瘀结。热结血分，少阳之经气不得外达，阴阳交争，互相束闭，故使寒热如疟，发作按时。小柴胡发少阳之经邪，热去则血可自下。不下，然后用下瘀之剂也（此句示人未可径凭小柴胡）。

妇人中风，而值经水适来、适断之时，及当经传少阳，相火郁发，不得泄路，邪热随经内传，必入血室。以其经脉新虚，最易受邪也。

    杂病三

    【妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。治之无犯胃气及上二焦，必自愈。】

此段见《伤寒·少阳篇》。妇人伤寒发热，而值经水适来之时，昼日清白明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。以血为阴，夜而阳气入阴，血热发作，故谵妄不明。治之勿犯中焦胃气及上焦清气，必自愈也。

    杂病四

    【阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出，当刺期门。随其实而泻之，濈然汗出而愈。】

    此段见《伤寒·阳明篇》。阳明病，下血而谵语，此为胃热入于血室。盖心藏神，而神之魂藏于血，血热魂扰，故心神昏乱，而作谵语。头为手足六阳所会，阳气上蒸，表不能闭，故头上汗出。而身无汗，则热入血分，不得外泄。宜刺厥阴之期门，以泻血热。随其实处而泻之，一得濈然汗出，则热解而病愈矣。

    杂病五半产漏下二十三

    【寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤；减则为寒，芤则为虚。寒虚相抟，此名曰革。妇人则半产漏下，旋覆花汤主之。】

    此段见《伤寒·脉法》及虚劳、吐衄二篇。水寒木枯则脉弦，营虚卫浮则脉大；弦则阳衰而外减，大则阴衰而内芤。减则阳气不足而为寒，芤则阴血不充而为虚。寒虚相合，此名曰革，如鼓之外硬而中空也。气血虚寒，脉如皮革，妇人见此，则胎孕殒落而半产，经脉沉陷而漏下。旋覆花汤，旋覆花行经脉之瘀；葱白通经气之滞；新绛止崩而除漏也。

    ◎旋覆花汤百六十五

    旋覆花三两　葱白十四茎　新绛少许

    上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。新绛，即织黄绢。

    杂病六陷经漏黑二十四

    【妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之。】

    妇人经水，温则升而赤，寒则陷而黑。血藏于肝而肝生于肾，肾寒不能生木，木郁血陷，则漏下黑色，久而不解。此以寒水之失藏，风木之善泄也。胶姜汤，阿胶滋木而息风；干姜温肝而暖血也。

    ◎胶姜汤百六十六

    阿胶　干姜

原方阙载

此方，先生仅示阿胶、干姜二味，即滋木息风、温肝暖血二法。窃以为，加血余炭行瘀止血、附子暖水、桂枝达木、茯苓燥湿、人参补中，于法更善。

    杂病七经水不利二十五

    【妇人经水不利下，抵当汤主之。】

    经水不利，必有瘀血壅阻。宜抵当汤下其瘀血也。

    ◎抵当汤百六十七　方见《伤寒·太阳》。

    水蛭三十枚，熬；虻虫三十枚，熬，去翅足；桃仁二十枚，去皮尖；大黄三两，酒浸

上四味，为末，水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，再服。亦治男子膀胱满急，有瘀血者。

此条，原文及先生释文均只讲了经水不利的其中一种病机而已。经水不利，除了瘀血壅阻，血虚、肝郁等亦可致病，临证不可一概而论。

    杂病八带下二十六

    【问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。】

    妇人年五十所，病下利数十日不止，脾土湿陷而风木疏泄也。土湿水寒，暮而阳不内敛，是以发热。乙木郁陷，不得升达，故腹满里急。手厥阴之脉，行手掌而上中指；手少阴之脉，行手掌而走小指。下寒而君相之火不根于水，故手掌烦热。阴精脱泄，肺津枯槁，故唇口干燥。此属带下之证。以曾经半产，瘀血在少腹不去，阴精不能上济，故少阴失其闭藏，厥阴行其疏泄，下流而为带也。盖神藏于心，精藏于肾，半产之家，肾气虚寒，瘀血凝涩，结于少腹，阻格阴阳交济之路，故阴精流溢下脱，而为带证。《素问·骨空论》：任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。以任者，诸阴之统任。任中阳秘，则能受妊；任脉寒冷，阴精失温，凝聚则为瘕；流溢则为带。阴精之不脱者，带脉横束，环腰如带，为之收引也。水寒木陷，带脉不引，故谓之带下。何以知其为带下也？其证唇口干燥，是阴精之下脱而不上济，故知之也。带下之病，下寒上热。下寒故下利里急；上热故烦热干燥。此当温肾肝两经之下寒。温经汤，归、胶、芍药，养血而清风；丹、桂、芎藭，破瘀而疏木；半夏、麦冬，降逆而润燥；甘草、人参，补中而培土；茱萸、干姜，暖血而温经也。

    ◎温经汤百六十八

    当归二两　芎藭二两　芍药二两　阿胶二两　桂枝二两　丹皮二两　半夏一两　麦冬一两，去心；人参二两　甘草二两　干姜二两　茱萸三两

上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎。兼治崩中去血，或月水来过多，或至期不来。

此证病机如释文：“以曾经半产，瘀血在少腹不去，阴精不能上济，故少阴失其闭藏，厥阴行其疏泄，下流而为带也。”而“带下之病，下寒上热。下寒故下利里急；上热故烦热干燥。”其见证特点如此。温经汤，方中川芎、丹皮虽具行瘀之功，但药量不大，其效似不快捷。窃以为，合下瘀血汤用之，或先用下瘀血汤加枳实、赤芍、当归，服用二日，泻其瘀血，再加以调理，似更妥。

温经汤方后称，“亦主妇人少腹寒，久不受胎。兼治崩中去血，或月水来过多，或至期不来。”示人病名证名不同，但病机相同者，可同法施治。

    杂病九

    【带下，经水不利，少腹满痛。经一月再见者，土瓜根散主之。】

    妇人带下，经水不利，此以血瘀而不流也。血瘀木陷，不得升达，则少腹满痛。木陷风生，经水疏泄，则一月再见。土瓜根散，桂枝、芍药，达木而清风；土瓜根、䗪虫，破瘀而行血也（《长沙药解·土瓜根》：“土瓜根苦寒滑利，善行经脉，破瘀行血，化癖消癥。”）。

    ◎土瓜根散百六十九

    土瓜根三分　䗪虫三分　桂枝三分　芍药三分

上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。阴㿗肿，亦主之。

土瓜根散亦可治上条“瘀血在少腹不去”之证。于经期服用，日一剂，二三剂可也。

    杂病十

    【妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。】

    妇人经水闭涩不利，脏中坚癖不止，中有干血，阻阴精之上济，而下白物。血瘀因于木陷，木陷因于土湿。土湿遏抑，木气不达，故经水不利。木陷而风生，疏泄失藏，精液流溢，故下白物。矾石丸，矾石收湿淫而敛精液；杏仁破滞气而消痞硬也。

    ◎矾石丸百七十

    矾石三分，烧；杏仁一分

上二味，末之，炼蜜丸，枣核大，内脏中。剧者再内之。

    杂病十一吐涎心痞二十七

    【妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞。当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。方在痰饮。涎沫止，乃治痞。半夏泻心汤主之。方在呕吐。】

妇人时吐涎沫，此水气内格，肺金不降，津液凝瘀而上溢也（“吐涎沫”之证，窃以为乃脾土湿盛而风木鼓荡。而寒邪束表则是外部诱因之一。小青龙汤，细辛降浊阴之气，而桂枝、芍药息风达木，甚善。加茯苓、泽泻更佳）。医下之，土败胃逆，浊气填塞，心下即痞。当先治其吐涎沫，以小青龙汤泻其积水，涎沫即止。乃治其痞。痞证浊阴痞塞，阳不根阴，二火升炎，下寒上热。半夏泻心汤，姜、甘、参、枣，温补中脘之虚寒；黄芩、黄连，清泻上焦之郁热；半夏降浊而消痞也。

    杂病十二脏燥悲伤二十八

    【妇人脏燥，悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。】

    肺属金，其气燥，其志悲，其声哭。妇人脏燥，则悲伤欲哭，象如神灵所作，不能自由。盖五行之气，升于九天之上，则畅遂而为喜；喜者，心之志也。陷于九地之下，则幽沦而为恐；恐者，肾之志也。方升未升，喜之未遂，则郁勃而为怒；怒者，肝之志也。方陷未陷，恐之将作，则凄凉而为悲；悲者，肺之志也。以厥阴风木之气，善耗津血。风动而耗肺津，肺金枯燥，故悲伤欲哭。欠者，开口而呵气；伸者，举臂而舒筋，阴阳之相引也。日暮阳降，则生欠伸。欠伸者，阴引而下，阳引而上，未能即降也。金主降，燥金欲降而肾阴又引之，故数作欠伸。甘麦大枣汤，甘草培土；大枣滋乙木而息风；小麦润辛金而除燥也。

    ◎甘麦大枣汤百七十一

    甘草三两　小麦一升　大枣十枚

    上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。亦补脾气。

    杂病十三咽中炙裔二十九

    【妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。】

    湿土堙塞，浊气上逆；血肉凝涩，结而不消，则咽中如有炙脔。半夏厚朴汤，茯苓泻湿而消瘀；朴、半、姜、苏，降逆而散滞也。

    ◎半夏厚朴汤百七十二

    半夏一升　厚朴三两　生姜五两　干苏叶二两　茯苓四两

    上五味，以水一斗，煮取四升，分温四服，日三夜一服。

    杂病十四腹中疾痛三十

    【妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。】方在妊娠。

妇人腹中诸疾痛，无非风木之克湿土，气滞血凝之病也。当归芍药散，芎、归、芍药，养肝血而行瘀；苓、泽、白术，燥土气而泻满。与妊娠之腹痛，无二法也。

此方，川芎虽略有“散滞气而破瘀血”（《长沙药解·芎藭》）之力，但究非其所长。若瘀血较甚，仍宜下瘀血汤先行。

    杂病十五

    【妇人腹中痛，小建中汤主之。】方在虚劳。

    妇人腹中痛，风木之克土也。小建中汤，桂枝倍芍药而加胶饴，泻风木而滋脾精也。

    杂病十六血气刺痛三十一

    【妇人六十二种风，腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。】

    妇人六十二种风，总因营血之瘀燥，风木之失养也。红蓝花酒，养血行瘀，以达风木也。

    ◎红蓝花酒百七十三

    红蓝花一两

上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半。未止，再服。

《李金庸金匮》称：“本方近人每改为米酒煮红蓝花取汁顿服，用于妇人分娩后防止恶露不尽。”

    杂病十七水与血结三十二

    【妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。大黄甘遂汤主之。】

    妇人少腹胀满，其状如敦，小便微难而不渴，病在生产之后者，以水寒土湿，乙木抑遏，积水与瘀血俱结于血室，故腹满而便难也。大黄甘遂汤，阿胶清风而润木；大黄、甘遂，下瘀血而行积水也。

    ◎大黄甘遂汤百七十四

    大黄四两　甘遂二两　阿胶二两

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。其血当下。

此方亦宜加桂枝或归、芎达木。

    杂病十八转胞三十三

    【问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈。肾气丸主之。】方在消渴。

    妇人病，饮食如故，烦热不得卧寐，而反倚物而布息者，此名转胞，不得溺也。以胞系了戾回转，故致此病。此缘土湿水寒，而木气郁燥，不能疏泄也。湿寒结滞，溺孔凝涩不开，胞满而不出，则气鼓而系转。水溺不行，浊气莫泄，肺气逆升，郁而生热，故烦热倚息，不得眠卧。病不在胃，是以饮食如故。肾气丸，苓、泽，泻水而燥湿；丹、桂，疏木而达郁；地黄清风而润燥；附子暖肾而消瘀；山萸、薯蓣，敛肝气而摄水也。

    杂病十九阴吹三十四

    【胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也。猪膏髮煎主之。】方在黄疸。

胃中浊气下泄，前阴气吹而喧鸣，此谷气之实，后窍结塞而不通也。猪膏髮煎，猪膏、乱髮，利水而滑大肠，泻湿而通膀胱也。

《李金庸金匮》称：“妇人阴吹之证，临床上不为少见，本方用之有效。然亦见大便不秘结而阴吹不已者，本方用之亦有效。亦有阴吹而用他方治愈者。要在临床辨证准确。”

    杂病二十阴寒三十五

    【妇人阴寒。温阴中坐药，蛇床子散主之。】

    妇人阴中寒冷，肾肝之阳虚也。宜以坐药，温其阴中。蛇床子散，去寒湿而暖水木也。

    ◎蛇床子散百七十五

    蛇床子

上一味，末之，以白粉少许，和合相得，如枣大，绵裹内之，自然温。

《李金庸金匮》称：“本条妇人阴寒而用蛇床子散方，临床上还当伴有腰中重坠、阴内瘙痒及其带下之症。治疗本证，还可以兼用补肾温阳药煎汁内服，效果更佳。”可参考。

    杂病二十一阴疮三十六  妇人妊娠、产后、杂病，共计三十六证。

    【少阴脉滑而数者，阴中即生疮。阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。】

    手少阴脉动神门；在小指后，掌下高骨间。足少阴脉动太溪。在足内踝后。此少阴脉，即尺中也。尺脉滑而数者，水寒土湿，生气不遂，木郁于水而生下热也。前阴者，肾肝之所司，木郁下热，阴中即生疮。阴中疮蚀肌肉而溃烂者，狼牙汤洗之，泻其湿热也。

    ◎狼牙汤百七十六

    狼牙三两

    上一味，以水四升，煮取半升，以绵缠箸如茧，浸汤沥阴中，日四遍。

    杂病二十二

    【妇人之病，因虚积冷结气，为诸经水断绝。至有历年，血寒积结胞门。寒伤经络，凝坚在上，呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分。在中盘结，绕脐寒疝，或两胁疼痛，与脏相连。或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞；时着男子，非止女身。在下为多，经候不匀。令阴掣痛，小腹恶寒；或引腰脊，下根气街，气街急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫；或有忧惨，悲伤多嗔。此皆带下，非有鬼神。久则羸瘦，脉虚多寒。三十六病，千变万端。审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安。其虽同病，脉各异源。子当辨记，勿谓不然。】

    妇人之病，因于脾肾阳虚，积冷结气，隧窍阻塞，血瘀木陷，为诸经水断绝，不复流行。至有历年，血寒积结胞门，痞硬不消，此癥瘕之在下者。若寒伤经络，血脉结涩，则凝坚在上，壅其相火，逆刑辛金，呕吐涎唾，久成肺痈，肌肉消减，形体损分，此癥瘕之在上者。若在中盘结，绕脐寒疝作疼，或两胁疼痛，内与脏气相连，此癥瘕之在中而纯寒者。或结热于中，痛在脐下关元，脉数无疮，肌肤甲错，枯若鱼鳞，热结于内；男女交合，热淫传染，时着男子，非止但在女身，此癥瘕之在中而变热者。凡此诸病，起于肝肾，在下为多，往往经候参差，迟速不匀。或令阴器掣痛，少腹恶寒。或痛引腰脊，下根气街，气街，足阳明之动脉，在腿腹之交，又名气冲。气街急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫之疾，狂惑不精。或有忧惨，悲伤而多怒嗔。此皆带下之病使然，非鬼神之凭附也。盖上、中、下三部，一有气血寒凝，则阻格阴精上济之路，下流而为带下。血结精流，筋脉枯槁，木气不舒，故掣引作痛，悦怒乖常。久则身体羸瘦，脉虚多寒，而成劳伤不起之证。妇人妊娠、产后、杂病，共计三十六病，悉因此生。及其病成，则千变万端，不可胜数。医家于此，审脉之阴阳，虚实紧弦，行其针药，于以治危得安。其虽同为一病，而人之强弱不一，是以脉之阴阳，各异源流。子当辨记此说，勿谓不然。此穷妊娠、产后、杂病之源，而总结之也。

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[1] 原论前二条，“心中风”“心中寒”及后条“心气虚”之病，各有其症状。将《金匮要略》此条所述之“心伤”作狭义理解，即“心火伤于寒水”，而不作“心之病”之广义理解，则各个概念之边界相对比较清晰。笔者注。

[2]人民卫生出版社，2016年4月第1版第5次印刷。

[3] 见下条，《金匮悬解·卷二·外感·五脏风寒十四》释文：“肾无中风、中寒者，心肾同经，心病即肾病也。而肾着之病，即中寒所伤也。”

[4] 《长沙药解·防己》：“汉防己泻经络之湿淫……凡痰饮内停，湿邪外郁，皮肤黑黄，膀胱热涩，手足挛急，关节肿痛之证，悉宜防己。”

[5] 《金匮悬解·卷二·外感·五脏风寒十二》释文。

[6] 《金匮悬解·卷二·外感·五脏风寒三》释文。

[7] 《四圣心源·卷七·杂病解下·中风根原》。此段注文引文均出于该章。笔者注。

[8] 王清任先生出生于1768年，1790年前后开始悬壶，其时黄元御先生已去世30余年，但《四圣心源》等著作尚未大行于世，补阳还五汤用黄芪与黄芪姜苓汤用黄芪（均生用），二者应当没有继承衍生关系。笔者注。

[9] 此处及本段前文引文，未言出处者，均出自《长沙药解·地黄》。笔者注。

[10]“痉病十二”：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”释文：“……刚痉是太阳表寒束逼阳明之证，故用葛根。”“痉病十三”：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”释文：“刚痉为病，阳明上逆，故胸满口噤……此其土燥胃逆，病在阳明。可与大承气汤……”

[11] 《伤寒论》“新加汤”加芍药、生姜各一两、人参三两，治伤寒汗后，身疼痛，脉沉迟者。笔者注。

[12] 《金匮悬解·卷十·内伤杂病·水气二》释文：“少阴水旺，故其脉沉迟。”附子“暖水燥土，泻湿除寒”（《长沙药解·附子》），宜于沉迟之脉。笔者注。

[13] 《四圣悬枢·痘病解第三·红白消长》：“营生于太阴，卫化于阳明。肝藏血而脾乃生血之本，肺藏气而胃为化气之原也。”

[14] 《四圣心源·卷七·杂病解下·湿病根原》。

[15] 《四圣心源·卷七·杂病解下·湿病根原·茵陈五苓散》。

[16] 《素问·热论》：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”

[17] 《伤寒悬解·卷三·太阳经上篇·太阳伤寒白虎证·白虎证一·太阳三十七》。

[18] 《伤寒悬解·卷三·太阳经上篇·太阳伤寒白虎证·白虎证二·太阳三十八》。

[19] 《伤寒悬解·卷三·太阳经上篇·太阳伤寒白虎证·白虎证四·太阳四十》。

[20] 此处，结合本卷下条，“暍病三”：“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。”以及先生释文“夏月汗出，浴于冷水，水入汗孔，而行皮中。皮毛冷闭，郁遏阳火，不得外泄，故生内热”之表述，可更清楚地理解“中暍非中暑”的论点。笔者注。

[21] 《素问悬解·疟论三十七》。“该”即“赅”，释见360国学。此指“包括”。笔者注。

[22] 《素问·疟论》：“此皆得之夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内，肠胃之外，营气之所舍也。此令人汗孔疏，腠理开，及得之以浴，因得秋气，汗出遇风，水气舍于皮肤之内，与卫气并居。卫气者，昼行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内薄，内外相薄、是以日作。”

[23] 明·吴又可 《温疫论》：“凡邪在经为表，在胃为里。今邪在募原者，正当经胃交关之所，故为半表半里。”

[24] 《四圣悬枢·疫病解·温疫·六经治法》：“厥阴职司营血，而营中之伏热，则少阳之相火，而非但乙木所胎之君火也。”

[25] 《伤寒悬解·卷三·太阳经上篇·太阳中风桂枝证一·太阳五》。

[26] 平人“荣行脉中，卫行脉外”（《伤寒论 》第53条）。及至中于风，则卫气欲闭不得，“内乘阴位，而遏营血”（《伤寒悬解·卷三·太阳经上篇·太阳中风》）；伤于寒，则营血欲泄不能，“外乘阳位，而束卫气”（《伤寒悬解·卷三·太阳经上篇·太阳伤寒》）。是即卫气在经络层面上存在的运动趋向。而“卫气昼行阳经二十五周，夜行阴藏二十五周。”（《四圣心源·天人解·卫气出入》）是卫气在经脏层面上存在的运动趋向。综上而言，卫气之行，主要有以上两种运动趋向。而其关系于少阳者，《四圣心源·杂病解下·痎疟根原》示：“痎疟者，阴邪闭束，郁其少阳之卫气也。”笔者注。

[27] 此段可参《四圣心源·卷七·杂病解下·痎疟根原》。笔者注。

[28] 《四圣悬枢·疫病解·温疫·六经治法》：“厥阴职司营血，而营中之伏热，则少阳之相火，而非但乙木所胎之君火也。”

[29] 《四圣心源·卷七·杂病解下·痎疟根原·牝疟》：“其相火虚亏，郁而不发，则纯寒而无热；相火隆盛，一郁即发，则纯热而无寒。其热多者，由相火之偏胜；其寒多者，因相火之偏虚也。”

[30] 《四圣心源·卷七·杂病解下·痎疟根原·牝疟》。

[31] 《素问悬解·骨空论三十一》：“风性疏泄，皮毛不敛，是以汗出。汗出则表疏而恶寒也。”

[32] 《四圣心源·卷七·杂病解下·痎疟根原》。

[33] 见《四圣心源·卷七·杂病解下·痎疟根原》“柴胡栝蒌干姜汤”“柴胡桂枝干姜汤”“白虎桂枝柴胡汤”方后。笔者注。

[34] 《长沙药解·栝蒌实》：“栝蒌实肃清凉润，善解郁烦，浊气郁蒸，涎沫黏联，心绪烦乱，不可言喻者得之，肺腑清洁，神气慧爽，洗心涤肺之妙药也。”

[35] 阳毒，即今之猩红热。中医历史上曾称之为“烂喉痧” “疾疹” “疾痧” “烂喉丹痧”。 网络资料称，国内对外国病名的译名有“红热症”“疹子热症”“玫瑰红症”等。临床特征主要是发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。还可以由于变态反应出现心、肾、关节损害。以冬春季节发病为最多。多见于小孩，尤其以5～15岁居多。笔者注。

[36] 《伤寒悬解·卷首·仲景微旨·六气司令》。

[37] 《伤寒悬解·卷首·仲景微旨·六气司令》。

[38] 《玉楸药解·卷一·草部》。

[39] 合今之量，大约120克。1两15克。亦有认为1两等于今之1钱，半斤为24克者。笔者通常参照黄元御先生用药剂量，即如后者换算方法处方用药。特殊情况加量，如此证。当今之24克茯苓用以泄湿治奔豚，如杯水车薪，无济于事。笔者注。

[40] 《金匮悬解·卷四·外感杂病·湿病九》释文：“湿渍经络，是以身重。” 《金匮悬解·卷十·内伤杂病·水气十六》释文：“湿流关节，故四肢苦重。”《长沙药解·防己·防己黄芪汤》：“湿性沉着，是以身重。”身重总因伤于湿。笔者注。

[41] 《金匮悬解·卷十三·内伤杂病·下利一》：“下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。”

[42] 《金匮悬解·卷十·内伤杂病·水气三十》：“黄芪助卫气以达皮毛。”

[43] 《金匮悬解·卷十·内伤杂病·水气二十四》：“黄芪、桂枝，宣营卫之郁”。

[44] 范汪（308年～372年），字玄平，南阳顺阳（今河南省淅川县）人。东晋时期著名政治家、医学家。百度百科。

[45] 《金匮悬解·卷十一·内伤杂病·消渴十一》。

[46] 《四圣心源·卷二·六气解·阳明燥金》。

[47] 《金匮悬解·卷十一·内伤杂病·消渴十一》释文：“消渴者，厥阴风木之病。……而木郁风动之由，全因土湿；土湿之由，全以水寒。水寒者，肾气之败也。”

[48]  《金匮悬解·卷七·内伤·血痹虚劳 十八章》：“血痹、虚劳，非一病也，而证有相通。……盖劳伤在乎气，而病成在乎血……而其先，总缘于土虚。土虚则火热而水寒，金烁而木枯，中枢败而四维不转，故火金伤而神气病于上，水木损而精血病于下……”

[49] 《金匮悬解·卷十一·内伤杂病·消渴小便不利九》释文：“人参白虎证，是燥盛作渴；文蛤、五苓、猪苓证，是湿盛作渴。”

[50] 《金匮悬解·卷十·内伤杂病·水气（卷首语）》：“水气之病，阳衰土湿，气郁而水泛者也。”

[51] 阳明脉数而不消谷者，乃吐后脉数，或是发汗后阳气微，膈气虚之“数”。其“数”乃胃中虚冷，非热。见《金匮悬解·卷十三·内伤杂病·呕吐一》，亦见《伤寒悬解·太阳七十六》。笔者注。

[52] 《中药大辞典》载，茵陈蒿，功能主治为清热利湿，性味“苦辛，凉”。味“辛”，似有一定解表作用。药理实验，对发热症状有解热作用，似可作为解表作用的证据。笔者注。

[53] 《四圣悬枢·卷四·疹病解第四·厥阴经证·疹后脓血》。但少阴病之“下利便脓血”乃木郁血陷，寒湿腐败，风木摧剥，非厥阴阳复，不可用白头翁汤加味，宜桃花汤。笔者注。

[54]  《伤寒悬解·卷八·少阳经上篇·柴胡桂枝证六·少阳七》。但四肢烦疼有土气不舒之故。如《伤寒悬解·卷十·太阴经全篇·中风欲愈十五·太阴十六》：“脾主四肢，脾病不能行气于四肢，气血壅塞，故四肢烦疼。”笔者注。

[55] 《长沙药解·桂枝》。文中并示：“桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达，经血流畅，是以善达脾郁。经脉荣舒而条风扇布，土气松和，土木双调矣。”笔者注。

[56] 明·李中梓《证治汇补·痰证》:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。

[57] 《长沙药解·桂枝·桂枝加桂汤》：“乃以桂枝加桂，疏乙木而降奔冲也。” 《金匮悬解·卷九·内伤杂病·奔豚三》释文亦同：“即以桂枝加桂汤，疏风木而降奔冲也。”《金匮悬解·卷十六·内伤杂病·胸痹心痛八》释文：“……桂枝疏木而下冲也。”可见“下冲”为果，而“疏木”为因。此与《金匮悬解·卷十·内伤杂病·水气十八》释文“肾肝冲气，因于下有结寒。当以温暖肾肝之药下其冲气”所指之“以温暖肾肝之药下其冲气”理同。笔者注。

[58] 《金匮悬解·卷十五·内伤杂病·咳嗽上气十三》：“咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”

[59] 《金匮悬解·卷十七·内伤杂病·宿食三》：“脉数而滑者，实也。此有宿食。下之愈。宜大承气汤。”

[60] 成都中医学校，周松森《抵当乌头桂枝汤质疑》。

[61] 《四圣心源·卷十·妇人解·胎妊解·胎漏》：“若血下而腹痛者，则是胞气壅碍，土郁木陷，肝气贼脾也，《金匮》名为胞阻。”《金匮悬解》“妊娠四  胞阻四”释文：“假令妊娠，腹中疼痛而下血，此为胞气阻碍，经血不得上行而下也。”

[62] 《医林改错·下卷·少腹逐瘀汤说》。

[63] 《金匮悬解·卷二·外感·五脏风寒积聚》。

[64] 参《伤寒》《金匮》“桃核承气汤”“抵当汤”“大黄附子汤”“鳖甲煎丸”“大黄䗪虫丸”“大黄牡丹汤”“下瘀血汤”“大黄甘遂汤”等之用。笔者注。

[65] 文中未言生姜解表之功。但中风之证，桂枝汤用生姜，原本就有解表之用。《长沙药解·生姜》：“桂枝汤，用之于甘枣桂芍之中，既以和中，又以发表。”笔者注。