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3.滑膜肉瘤
滑膜肉瘤约占所有软组织肉瘤的5-10%，最常见于年轻人（10-40岁），男性稍多见。临床大部分发生于四肢近关节处的软组织，尤其膝关节处；其他常见部位还有头颈部、躯干。该肿瘤表现为深部、生长缓慢的肿物，疼痛可有可无。局部复发常见，尤其手术切除不完整时；据报道转移几率高达50%，肺部最为常见。形态学方面，滑膜肉瘤可为单型性或双相型。单型性者，为形态均一梭形细胞呈致密片状或模糊束状，胞质稀少，具有轻度非典型。背景间质为胶原性，新辅助治疗后的病例中则常见间质广泛纤维化、并有细胞数量的减少。30%的病例中可见间质钙化。双相型滑膜肉瘤则会有上皮分化，可为局灶性、也可为广泛表现，伴腺体结构形成，具体如导管样、巢状、条索样；腺腔内可有嗜酸性分泌物或黏液。 免疫组化方面，双相型滑膜肉瘤阳性表达广谱CK，且EMA在上皮成分为局灶或散在阳性；CD56和CD99阳性，阴性指标有CD34、SMA、desmin、myogenin、Syn。有纳入100例滑膜肉瘤的研究中，97%的病例具有EMA细胞膜表达，29%为局灶S100阳性。TLE1弥漫、强阳性细胞核着色对于滑膜肉瘤较为敏感，但并不特异；其最大用途在于阴性预测值，也就是说如果阴性则不太可能是滑膜肉瘤。最近已有商用的SS18-SSX融合特异性抗体，具体来说，E9*9V克隆是针对的SS18-SSX融合特异性断裂点，E5A2C克隆针对的是SSX的C末端。对100例遗传学证实的滑膜肉瘤、300例组织学类似病种进行的抗体研究中，E9*9V克隆在95%的滑膜肉瘤表现为细胞核弥漫性、强阳性着色，而其他肿瘤中并无表达；E5A2C克隆则在100%的滑膜肉瘤表现为细胞核弥漫、强阳性，其他肿瘤也有4%为阳性。后续研究中，分子证实的滑膜肉瘤中（n=94），E9*9V克隆的阳性率为94.6%，515例其他肿瘤中均未见表达。图12. 一例双相型滑膜肉瘤。瘤细胞形态单一，背景为胶原性/玻璃样变表现，伴部分上皮成分。免疫组化，瘤细胞弥漫表达pan-CK（C，AE1/AE3）和TLE1（D）。FISH检测证实本例有SS18重排。上皮样肉瘤罕见，约占所有软组织肉瘤的1%。该肿瘤分两种类型，即经典型和近端型；两种类型均更多见于男性。经典型上皮样肉瘤表现为四肢远端无痛性的真皮内/皮下结节，组织学为上皮样细胞、具有轻度非典型，罕见核分裂。该肿瘤多见中央坏死和围绕坏死区域的栅栏状生长，因此一个主要的诊断陷阱是低倍镜下类似环状肉芽肿。近端型上皮样肉瘤表现为位置较深的肿物，主要见于肢带位置；组织学上为具有显著多形性、细胞学非典型、细胞核大小不一的恶性表现，常有横纹肌样形态，但坏死和出血常见。免疫组化方面，瘤细胞阳性表达高分子量及低分子量CK、EMA；约50%病例表达CD34。细胞核是否表达ERG，取决于所用单克隆抗体所针对的末端：有研究发现，针对ERG中N末端的抗体在68%的肿瘤表现为细胞核弥漫、中等至强阳性，而针对ERG中C末端的抗体仅有3%的病例为局灶着色。经典型和近端型上皮样肉瘤SMARCB1（INI1）表达缺失的几率都很高，这是由于22q11缺失所致。有针对136例上皮样肉瘤的研究中发现，127例（93%）免疫组化中INI1表达完全缺失。不过这一点并无特异性，因为INI1表达缺失也可见于上皮样恶性外周神经鞘瘤、上皮样施万细胞瘤、肌上皮癌等。还有针对60例上皮样肉瘤的研究中，发现有8例还存在INI1的表达，但2例有SMARCA4（BRG1）的表达缺失、1例有SMARCC1（BAF155）的表达缺失，1例有SMARCC2（BAF170）的表达缺失。其实，SWI/SNF缺陷型肉瘤也是一个研究的热门。（未完待续）图13.一例经典型上皮样肉瘤，形态学为上皮样细胞构成，中央有坏死，周边细胞呈栅栏状。图14.（左）一例近端型上皮样肉瘤，细胞具有恶性特征，局灶有出血，细胞核有高级别特征；本例INI1表达缺失（右）。本文来源：华夏病理网微信公众号（ID：HPIN2006） |
