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足背区皮肤较薄，透过皮肤可见足背的浅静脉。足背的各肌腱较明显，利用足的各种动作，可显示各肌腱的轮廓。足背屈并内翻时，可显示胫骨前肌腱；足背屈并伸趾时，可见𧿹长伸肌腱和趾长伸肌腱分别止于各趾；足背屈并外翻时，可见第3腓骨肌腱。第3腓骨肌与外踝间前方的隆起为趾短伸肌腹，该肌与𧿹短伸肌部分位于趾长伸肌腱深面，有的人趾短伸肌与𧿹短伸肌的肌腹特别发达，形成较大肌隆起，应与外伤性肿胀、腱鞘囊肿等相鉴别。 一、浅层结构 1.皮肤和浅筋膜 足背皮肤较薄。浅筋膜疏松，缺乏脂肪，容易发生肿胀。 2.浅动脉 足背区的浅动脉，主要来自足背动脉及其分支发出的皮支，在皮下吻合成网，供应足背的皮肤。足背两侧尚有来自胫后动脉和腓动脉的分支，亦参与皮下动脉网的形成（图2-7-1）。
图2-7-1 足背动脉皮支 足背动脉在𧿹长展肌腱及趾长伸肌腱之间走行，除直接发出足背皮支外，其主要分支也发出纤细的足背皮支，形成丰富的皮肤动脉网，有利于带血管蒂的足背游离皮瓣移植。 3.浅静脉 足背浅静脉呈网状，位于皮下浅筋膜中，于足背内侧缘汇成大隐静脉，在足背外侧汇成小隐静脉，大、小隐静脉间的静脉在足背远侧形成足背静脉弓。足背浅静脉与浅静脉弓及大、小隐静脉在踝关节前面与足背浅静脉弓之间有吻合，这些浅静脉中缺少静脉瓣。足背浅静脉与深静脉间也有许多交通支。 4.皮神经 足背的皮神经来源于腓浅神经、腓深神经、腓肠神经和隐神经（图2-7-2）。足背中部的皮肤由腓浅神经支配，内侧及外侧皮肤分别为隐神经及腓肠神经支配。腓深神经与足背动脉伴行，分支供给足背各肌肉，其皮支在第1、2趾间隙内穿出。这些神经浅出深筋膜后，先贴深筋膜表面向末端行走，越近末端，位置越浅。
图2-7-2 足背的神经 足背的皮神经走行呈纵向并与浅静脉交叉，但多位于浅静脉的深层，手术时注意牵开并保护，缝合创口时注意不要将皮神经结扎缝合，以免出现疼痛麻木。足背切割伤常呈横行，容易将肌腱、浅静脉及皮神经一并损伤，修复时注意识别并尽可能吻合皮神经。足背肿物、腱鞘囊肿等可以压迫皮神经出现相应的症状体征。 二、深层结构 （一）足背深筋膜及其间隙 足背深筋膜可分浅、深两层。浅层为伸肌下支持带的延续，此层筋膜很薄，但很坚韧，并在两侧与足底筋膜相连，前方覆盖并加强伸肌腱鞘；深层又名足背骨间背侧筋膜，覆盖于骨间肌的背面，与跖骨背面的骨膜相愈着。浅、深两层筋膜共同构成的间隙，称足背间隙，间隙内通过趾长伸肌腱、趾短伸肌及其肌腱、腓深神经及足背动脉和静脉。 （二）足背肌和肌腱 足背肌不发达，为足背固有肌。 1.趾短伸肌 位于足背皮下，趾长伸肌腱的深面，为弱小的扁肌。肌束起始后向前内方走行，相当于5跖骨粗隆平面移行为4个细腱，腱与趾长伸肌腱斜行交叉，止于末节趾骨基底的背侧。此肌收缩时，可伸中间3个趾，并向外侧牵引。 2.𧿹短伸肌（extensor hallucis brevis） 位于趾短伸肌的内侧，起点与趾短伸肌同，为弱小的梭形扁肌，有一个独立的肌腹和一条肌腱，肌纤维斜向前内方，移行于细腱，止于𧿹趾第1节趾骨基底部的背面。其作用为伸𧿹趾。 3.𧿹长伸肌腱 起于腓骨内侧面下2/3及邻近骨间膜，介于胫骨前肌及趾长伸肌之间，止于𧿹趾远节趾骨基底的背面，能伸𧿹趾及背伸足。 4.趾长伸肌腱和第3腓骨肌腱 起于腓骨前面上2/3和邻近骨间膜、胫骨上端、前肌间隔及小腿深筋膜，肌束向下移行于一长的总腱，经伸肌下支持带的外侧管至足背，分为5个腱。内侧4个腱分别止于第2～5趾的末节趾骨及中节趾骨的基底部的背面，最外侧一个腱止于第5跖部基底部的背侧，为第3腓骨肌腱。 5.胫骨前肌腱 起于胫骨外侧面上2/3、邻近骨间膜及深筋膜的深面，肌腱经伸肌上支持带和伸肌下支持带深面的内侧管至足背，绕过足的内侧缘，止于内侧楔骨及第1跖骨基底部。 足背肌腱断裂临床上常见，表现为断裂肌腱外形消失，主动伸趾伸𧿹障碍，屈趾屈𧿹正常，肌腱近端常回缩较远至踝关节近端，而肌腱远端则回缩不明显。由于常伴发皮神经浅动静脉损伤，所以可以有较明显的出血及相应区域麻木或感觉障碍。 （三）足背区深部的动脉 足背区的动脉主要来自足背动脉。此外，还有来自胫后动脉、腓动脉和足底动脉的分支。 足背动脉是胫前动脉经过小腿横韧带的深面，在踝关节之前并在两踝之间的延续，与腓深神经伴行，足背动脉前方有𧿹长伸肌腱越过，经距、舟及第2楔骨的背面及𧿹短伸肌腱的深面达第1跖骨间隙近端，分为第1跖背动脉和足底深支。足背动脉在足背分出跗动脉及弓形动脉，后者又分出第2～4趾背动脉。 足背动脉可缺如，但各作者对缺如的标准不一致。事实上，即使足背动脉缺如，胫前动脉仍延续到足背。当足背动脉末端与第1跖背动脉及足底动脉弓不直接连续时，即可定为典型足背动脉缺如。这时不仅足背动脉极细，而且走行偏离正常位置，为𧿹长伸肌腱覆盖，搏动不易触及。Yamada（1993）报道足背动脉缺失率达6.7%。 足背动脉变异有：①足背动脉走行偏于正常位置的外侧者占6%；②足背动脉走行偏于正常位置的内侧者占42%；③足背动脉细小或不存在占5.1%；④足背动脉由腓动脉穿支代替者占3%～4%；⑤足背动脉由腓动脉穿支与胫前动脉共同合成者占0.9%。 足背动脉搏动位置浅表，易于触摸，双侧对比更有意义，所以是下肢检查的常规项目，一般情况下搏动有力，但在下肢动脉栓塞、损伤、受压、闭塞性脉管炎等病变时足背动脉搏动减弱，神经性间隙性跛行没有下肢动脉病变，所以足背动脉搏动正常，这是与动脉缺血性疾病的鉴别点之一。 足背动脉搏动是否减弱是鉴别下肢动脉疾病和腰椎管狭窄症的重要特征之一，在不能触及足背动脉搏动或双侧足背动脉搏动有差异时，除了想到是否存在动脉疾病外，还要想到患者是否存在足背动脉变异所致的搏动差异，因为足背动脉变异时常存在双侧足背动脉搏动不对称，不明显或较弱，位置偏离正常位置等问题，此时应进一步进行动脉超声检查及血流图测定，以资鉴别，如果患者下肢血流正常则可能是足背动脉变异。 （四）足背区深部的静脉 足背区的深静脉均与相应的动脉伴行，一般均较动脉细或相等。静脉主干与浅静脉间的吻合少，在第1跖骨间隙基底部的穿支，为连接足背深静脉与足背静脉弓的主要途径。 足部血供丰富，各动脉之间有丰富的吻合支，所以正常情况下单一动脉支结扎或断裂不会出现供血障碍，但在闭塞性脉管炎、糖尿病血管病变时各级血管存在硬化及闭塞，影响组织代谢，出现缺血表现，足背动脉搏动减弱甚至消失，由于足趾为肢体最远端部位，缺血后很难形成有效的侧副循环通路，易出现坏死，坏死后不会再生，需要截肢（图2-7-3）。
图2-7-3 糖尿病足趾坏死 足底内侧缘隆起，外侧缘、足跟和跖骨头区着地。后为足跟后缘，两侧为足内、外侧缘。 一、浅层结构 （一）皮肤和浅筋膜 足底皮肤由于各区负重和承受的压力不向，其结构亦有不同。在足跟、足外侧缘、𧿹趾基底部的皮肤厚且呈角化，这些部位是身体重力的支持点，容易因摩擦增厚而形成胼胝；其他部分则较薄，并很敏感，富于汗腺。浅筋膜内有许多纤维隔贯穿将皮肤与足底深筋膜紧密相连。纤维隔形成密闭的小房，小房内含脂肪，足跟部皮肤与跟骨及跟腱间有弹性脂肪组织为跟垫。跟垫是负重的重要结构，当足跟皮肤损伤时，常影响行动。 足底皮肤通过纤维隔与深部的骨组织连接成一个整体，行走时使足底与足踝成一体，更加稳定。足受力点皮肤厚韧，当这些部位出现病变时切口要避开着力部位，否则术后局部易出现摩擦疼痛，对由于深部病变如骨突导致的局部胼胝，应以切除骨突为主，单纯的消除局部皮肤不能使胼胝消失。足跟处的跟垫具有很好的弹性，能够缓冲足底与跟骨之间的撞击力，作用犹如铁路钢轨与枕木之间橡胶垫。当体重太大时，跟垫负重大，会较早出现退变导致跟痛症，另外局部湿冷、外伤、劳累等各种因素均可导致跟垫病变而出现跟痛症。足底组织致密，在病变较小时触摸不清，局部炎症肿胀不明显，但可能出现足背肿胀。 所有支持足弓的肌肉除胫骨前肌腱外，均在足底起弓弦作用，而使足变短。在体重压力下，可使跗骨各关节互相交锁并挤压，体重的压力经距骨颈及距骨头传达至跗骨弓。在以上各肌中，最重要者为内侧的胫骨前、后肌腱及外侧的腓骨长、短肌腱，与足的内、外踝有关。 （二）足底的血管和神经 至足底的血管和神经为胫后动、静脉和胫神经的分支（图2-7-4）。
图2-7-4 足底动脉 1.动脉 （1）足底内侧动脉： 自胫后动脉起始后，前行于𧿹收肌及趾短屈肌之间，主干开始位于𧿹展肌的深面，在分裂韧带下方约2.3cm处分为浅、深两支。 （2）足底外侧动脉： 为胫后动脉的较大终支，自𧿹展肌深面入足底后，斜向外侧，足底外侧动脉初行于足底第1、2层肌肉之间，位于趾短屈肌的深面，至第5跖骨底的前外侧，在第5跖骨粗隆前1.5cm处，发出小趾固有趾底动脉后，即转而向内，行于第3层及第4层肌肉之间。至第1跖骨间隙近端与足背动脉之足底深支吻合成足底弓。 足底外侧动脉和神经的位置是恒定的，动脉位于神经的外侧，而足底内侧动脉和神经的相互位置可以有不同变化，最常见者是动脉位于神经的内侧（59.5%），少见者是动脉位于神经的外侧（9.4%），或在神经的浅面（6.8%），也有时动脉在其起始部分成2支，分别位于神经的两侧（24.3%）。 在足底如沿趾短屈肌两侧沟切口，过深可能损伤血管。在足底内、外侧动脉中，以足底外侧动脉为重要，足底弓的血源主要来源于此血管。 2.神经 （1）足底内侧神经： 在分裂韧带深面发自胫神经，与足底内侧血管伴行，终末支趾底固有神经分布于内侧3个半趾的皮肤。先后发出𧿹趾内侧固有神经及第1～3趾底总神经，各神经又分为两条趾底固有总神经，分布于第1～4趾的相对缘。 （2）足底外侧神经： 从胫神经起始后，与足底外侧动脉伴行，经𧿹展肌深面，斜向前外侧，行于趾短屈肌与跖方肌之间，至足底外侧沟处，前行至第5跖骨底处分为浅、深两支。此神经的趾底固有神经布于外侧1趾半皮肤。足底外侧神经供给足底大部分肌肉，损伤后所引起的后果远较足底内侧神经严重。 由于足底肌几乎均有足底内外侧神经支配，跖管综合征可能出现足底肌萎缩，其中以𧿹展肌萎缩最为多见。跖管内肿瘤压迫足底内外侧神经及血管引起一系列症状体征（图2-7-5），跖管综合征减压术时注意对足底内外侧神经及其分支的保护。足横弓对足底血管神经的保护具有重要意义，先天性𧿹指畸形造成的横弓塌陷使第1跖骨不能有效地负重，须由第2或第3跖骨替代负重，还有其他原因如体重过大、长途行走，足肌软弱等可能使横弓塌陷，前足增宽，这样第2或第3跖骨头负重压迫其跖侧横韧带及软组织而产生疼痛，疼痛部位就在跖骨头处，相对应的皮肤也会产生胼胝，这就是松弛性跖痛症。还有一种跖痛症发生在第3、4跖骨头之间，由于位于此处的第4跖神经长期受压、牵拉形成神经瘤或炎症而出现的局限疼痛，这就是压迫性跖痛症。这是因为第4跖神经位于此沟内，由内外侧跖神经组成，走行较为曲折，位置相对固定，又恰位于横韧带前缘，由足底急转至足背分支，所以行走时该神经支较其他神经支固定不易产生位移而容易受到刺激发生病变，从理论上讲其他神经也可以发生，但极少见。故可理解为压迫性跖痛症就是第4跖神经的卡压综合征。
图2-7-5 跖管综合征 跟骨的变异：载距突有时向后上方增大，与距骨体内侧面下方增大的骨块相连，称为距跟骨桥，两骨可完全愈合（图2-7-6），有的以纤维软骨或纤维组织相连，甚至形成关节，这种变异可以产生某些临床症状。于跟骨、舟骨、骰骨三骨相连处，有时出现第2跟骨（ossa calcanei second）。
图2-7-6 距跟骨桥 跟骨骨折常见，复位困难，预后较差，移位及复位的判断标准以侧位片上的跟骨结节关节角（Bohler角）和跟骨轴位片的跟骨宽度。跟骨内骨小梁的走行和分布规律是判断有无骨破坏的重要依据，跟骨病变时骨小梁及骨皮质破坏，失去原有的小梁影像，X线片侧位和轴位片很重要，三维CT重建可以提供更多信息（图2-7-7）。
图2-7-7 跟骨骨折（三维CT） （三）足舟骨 足舟骨（navicular bone）呈舟形，介于距骨头与三块楔骨之间，分为上、下、内、外、前和后面。 足舟骨的变异：副舟骨（图2-7-8）或胫外侧骨（external tibial bone）位于舟骨内侧的附近，多为双侧，常在扁平足患者见到。舟上骨多位于舟骨的后上方附近，其两侧常对称。此外，可出现舟骨与距骨愈合；舟骨粗隆异常增大及舟骨粗隆骨骺分离，后两种变异往往是形成青少年扁平足的原因。
图2-7-8 副舟骨 副舟骨畸形常见，常在足内侧出现一骨性隆起，可以有压痛，X线可以见到游离的圆形或三角形骨块，其边缘光滑，舟骨的相对缘与之平行并光滑，与骨折线明显不同（图2-7-9），注意鉴别；舟骨缺血性坏死往往表现为变扁并继发跗足骨间骨关节炎（图2-7-10）。
图2-7-9 足舟骨骨折
图2-7-10 足舟骨坏死 （四）楔骨 楔骨（cuneiform bone）有3个，均呈楔形，位于足舟骨与第1、第2及第3跖骨之间。 楔骨的变异：介于内侧楔骨与中间楔骨之间，有的出现楔间骨（ossa intercuneiformia），似豌豆大小。楔骨与骰骨之间，楔骨与跖骨或舟骨之间，有时相互愈合。 （五）骰骨 骰骨（cuboid bone）呈不规则的立方形，居足的外侧缘，前面较窄，由一垂直的微嵴，分为内、外部，分别与第4及第5跖骨底相关节。 骰骨的变异：骰骨有时与跟骨或足舟骨愈合。在骰骨的下方，腓骨长肌腱内，有时可出现小骨块，称为副腓骨（ossa peronea accessoria）（图2-7-11），需要与骰骨骨折相鉴别（图2-7-12）。
图2-7-11 副腓骨
图2-7-12 骰骨骨折 跗骨间相互形成关节，非常稳定，可以将跗骨作为一个功能整体，由于这些骨呈块状，所以很少出现骨折，但在强大暴力下常表现为脱位和韧带附着处撕脱骨折，这种骨折片往往很小，易漏诊，应注意识别（图2-7-13，图2-7-14）。
图2-7-13 楔骨间关节脱位
图2-7-14 楔骨骨折 二、跖骨 跖骨（metatarsal bones）为短管状骨，共有5个，位于跗骨与趾骨之间。 跖骨的变异：于第1及第2跖骨之间，有时出现跖间骨（ossa intermetatarseum）多为双侧，跖间骨可分别与第1跖骨或第2跖骨愈合。第1跖骨有时很短。 跖骨属长骨，髓腔中间细小两端膨大，骨皮质于骨干中部最厚，表面有骨膜附着，骨膜正常不显影，但在疲劳骨折、骨髓炎、骨样骨瘤时骨膜增生出现骨膜反应，对临床诊断有参考意义（图2-7-15）。第2、3跖骨常由于过度负重导致疲劳骨折，外伤可以造成跖骨骨折，治疗跖骨骨折需要复位及内固定。
图2-7-15 跖骨疲劳骨折 三、趾骨 趾骨（phalanges of toes，phalanges of foot）总数为14个，除𧿹趾为2节外，其他各趾均为3节。每节趾骨都与指骨相似，分为趾骨底、趾骨体和趾骨头，顶端为趾骨滑车。 26块足骨间形成许多关节，具有活动和减轻振荡的功能，足的骨和关节经常作为一个整体发挥作用，当某个或某些关节发生病变时，除影响足的活动，还可影响身体的平衡。足的关节包括跗骨间关节、跗趾关节、跖趾关节和趾关节。足部的韧带有关节副韧带、骨间韧带和独立的韧带，这些韧带对关节活动、维持足弓起重要作用，有的韧带还参与关节的构成。 一、跗骨间关节 跗骨间关节（intertarsal joints）由各相邻跗骨间相互形成关节，除具有关节囊和副韧带外，由于足功能的需要，不少关节间有骨间韧带，以加强跗骨间关节的牢固性，但也限制了各关节的活动。跗骨间关节包括距跟关节、距跟舟关节、跟骰关节、跗横关节、楔舟关节、楔骨间关节、舟骰关节与楔骰关节等。 跗骨之间的关节或连结对于维持足的稳定起到重要作用，熟悉这些关节对于跗骨间脱位的诊治有重要意义，一般情况下，跗骨间关节间隙较窄，关节面对应、平行，脱位时这种解剖关系消失，可以根据压痛部位结合X线所见确诊。治疗跗骨间脱位应在整复后内固定加外固定直到愈合。如不复位畸形愈合会遗留创伤性关节炎导致足痛，影响行走（图2-7-16）。
图2-7-16 跗骨间脱位 二、跗跖关节 跗跖关节（tarsometatarsal joint）或 Lisfrance关节，可分三部分，分别位于内侧楔骨前面与第1跖骨底之间，中间、外侧楔骨前面与第2、3跖骨底之间及骰骨前面与第4、5跖骨底之间。 三、足弓 足弓（arch of foot）由足骨的跗骨、跖骨及其连结的韧带，形成凸向上方的弓。足弓有纵弓和横弓。 （一）纵弓 纵弓可分内侧纵弓和外侧纵弓。 1.内侧纵弓 由跟骨、距骨、舟骨、3个楔骨、第1～3跖骨及籽骨以及各骨间的关节所成。内侧纵弓的后端在跟骨结节，前端在第1～3跖骨头处，弓顶位于距骨头和舟骨下面，于直立姿势时，有前后2个支点（负重点），前支点为第1～3跖骨头；后支点位于跟结节的下面。内侧纵弓主要由胫骨后肌、趾长屈肌、𧿹长屈肌、足底的小肌、跖腱膜及跟舟足底韧带等结构维持。由于此弓的曲度较大，而且弹性较强，故有缓和振荡的作用。内侧纵弓的高径：男性为47.2mm；女性为40.8mm。 2.外侧纵弓 由跟骨、骰骨和第4～5跖骨及其间的关节构成。外侧纵弓较低，其最高点为距跟关节及跟骰关节。维持外侧纵弓的结构主要有腓骨长肌、小趾的肌群、足底长韧带及跟骰足底韧带等。此弓曲度较小，弹性较弱，主要与维持身体的直立姿势有关。外侧纵弓的高径：男性为22.7mm，女性为21.0mm。 （二）横弓 由各跖骨的后部和跗骨的前部构成，由于各骨的背面宽，跖面窄，连结在一起后，跖侧面形成深凹，内侧缘高，外侧缘低，当两足并拢后，即合成一完整的拱形横弓。其宽度男性为6.6～9.8cm，女性为6.3～8.8cm。横弓主要由腓骨长肌腱和𧿹收肌的横头等结构维持。 足弓具有弹性作用，可缓冲行走时对身体所产生的振荡，同时还有保护足底的血管和神经避免受压迫等作用。如维持足弓的组织过度劳损、先天性软组织发育不良或骨折损伤等，均可导致足弓塌陷，形成扁平足（图2-7-17）。
图2-7-17 扁平足 足痛临床常见，前足痛多由于横弓塌陷引起的足受力异常所致，常在着力点有胼胝，可根据此特点分析疼痛原因，足骨异常也是重要原因之一，可以拍片证实。跟痛症多由于跟垫炎或跖腱膜炎引起，与骨质增生并无直接相关，可以拍片观察有无跟骨骨刺（图2-7-18），MRI可以显示跟垫（图2-7-19），可以除外一些肿瘤等疾病。
图2-7-18 跟骨骨刺
图2-7-19 跟垫（MRI） 来源：《骨科临床应用解剖》，本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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