神经阻滞麻醉

          将局部麻醉药注射在神经干周围或神经干内，使神经分布区域内发生麻醉作用的方法，称为神经阻滞麻醉。足踝外科的神经阻滞麻醉注射的区域主要在踝关节以上10㎝范围内走向踝足部的神经。神经阻滞麻醉具有麻醉用药量小、阻滞范围大、对机体内脏系统无影响的优点。下面就各种神经的阻滞方法作一介绍。

一、胫神经阻滞

           在所有踝部神经阻滞麻醉中，胫神经是最难阻滞的神经；但也是获得成功麻醉最重要的神经。

          1.解剖特点   胫神经为坐骨神经经腘窝的直接延续，经腘窝中间垂直下降，与腘动脉伴行，位于其浅面，达腘肌下缘，在比目鱼肌深面与胫后动脉伴行下降，至小腿后侧在小腿中间的肌肉间下行，过内踝后方，在分裂韧带深面分为足底内侧神经和足底外侧神经进入足底，胫神经在下降过程除了支配所有小腿后侧群肌肉，还至足底支配足底诸肌。足底内侧神经相当于手掌的正中神经，分支供给踇趾展肌、踇短展肌，及最内侧蚓状肌，支配内侧三趾半的皮肤；足底外侧神经相当于手掌的尺神经，向前外行于踇短屈肌和跖方肌之间，分一支支配外侧一趾半皮肤。

          2.操作方法

        （1）腘窝处阻滞：此方法适于行小腿后部手术。患者取俯卧位，膝关节微屈曲30°，在腘横纹之上5㎝，腘窝正中，作为进针点。针与皮肤成角60°，缓慢进针，直到有麻木感，此时将针退回2㎜，以 避免损伤胫神经，注入8-10ml麻醉剂。

        （2）在内踝处阻滞：此方法适于行足底部手术。在距内踝尖近端大约5㎝处，触摸到胫骨后内侧缘，然后再摸到跟腱的内缘。在这二者之间距离的中点处，胫神经位于胫后动脉的后侧。若在此处摸到胫后动脉的搏动，可以作为进针的标志。与皮肤成60°角向下进针1.0-1.5㎝深，抽吸确认未穿入胫后动脉或静脉后，注入8-10ml麻醉剂。

二、腓总神经阻滞

          腓总神经较胫神经细，支配小腿前侧外侧肌肉及足背侧肌肉，另外其还司小腿前侧及绝大部分的足背部皮肤感觉。

          腓总神经阻滞麻醉主要用于以下几种情况：①急性创伤后，拍足应力位X线片前，行腓总神经阻滞以放松踝部肌肉；②诊断腓总神经源性扁平足；③因创伤或是感染，其他低位麻醉方法不能实施时。

         1.解剖特点  腓总神经，来源于大腿的坐骨神经，在腘窝上角分出后，沿股二头肌外侧下行，绕腓骨颈穿腓骨长肌达小腿前面，多在腓骨小头下方20-30mm处分为腓浅神经和腓深神经。

         2.操作方法

       （1）腘窝处阻滞：在股二头肌腱与腘横纹交界处的稍内侧，或该处腘横纹稍上侧，垂直进针，如腿的下部及足背有异感即可注药。

       （2）腓骨小头处阻滞：患者侧卧，或是仰卧，患肢屈曲，在腓骨小头下方约2-3mm处作为进针点，沿腓肠肌腱穿刺抵达腓骨小头，在腓骨小头切迹处（骨膜外）做扇形浸润，注意腓总神经在距皮肤不到1.-1.5cm的地方，不能注射过深，也不能将药注到肌肉内。

三、腓浅神经阻滞

         1.解剖特点   从腓总神经分出后，腓浅神经沿腓骨肌下行，在小腿中下1/3处进入浅筋膜。随后其在踝关节，到达足部。终支中背内侧皮神经支配踇趾及中间三个足趾的背侧皮肤感觉。趾间背侧皮神经支配第3、第4趾外侧及第5趾内侧皮肤感觉。

         2.操作方法   触摸到外踝尖后，向上8-10cm，在腓骨前缘进针，皮下注射5-7ml局部麻醉剂。大部分患者的腓浅神经在这个部位穿出深筋膜而位于皮下，部分患者神经有可能分为内侧支和外侧支但是互相很接近，因而足量的麻醉剂可以确保同时阻滞这两支神经。

四、腓深神经阻滞

         腓深神经支配第一趾蹼间皮肤感觉，因此此区域内的手术必须先阻滞此神经。此外，腓深神经支配小腿前部肌肉及足部短伸肌运动。

        1.解剖特点  由腓总神经分出后，行走于腓骨长肌下，骨膜间的前方，斜向前内，沿途分出肌支，至胫骨前肌，趾长伸肌、拇长伸肌、第3腓骨肌和踝关节。在踝关节前方正中位置，大约是拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，腓深神经穿出至足部。

       2.操作方法   于胫骨远端关节面近侧4-5cm，伸肌上支持带深面通常可以触及胫前动脉。该动脉及与之伴行的腓深神经位于胫骨前肌腱和趾长伸肌腱之间，恰好位于深部的拇长伸肌的外侧腓深神经通常即位于动脉的外侧。如果触不到动脉的搏动，可以用邻近胫骨的胫骨前肌腱作为标志，紧贴该肌腱的外侧进针，神经位于皮下1.0-1.5cm深处。麻醉剂注射时应该很通畅，否则轻度调整针的位置并注射3-5ml的麻醉剂，注射前要小心抽吸，避免穿入血管中。

五、隐神经阻滞

         隐神经主要支配足纵弓内侧区域的皮肤感觉，偶尔跖楔关节内侧皮肤感觉可能也由隐神经支配。因此该区域的手术，必须先将此神经阻滞。

        1.解剖特点   隐神经是股神经最长的分支，为感觉神经。隐神经由股神经发出后斜向外下，伴随股动脉和股静脉进入收肌管，行至半途，穿过收肌管壁，达到皮下，主支沿膝关节内侧和小腿胫骨的内侧缘下降，至小腿下1/3分为两支，一支继续沿胫骨内侧缘与大隐静脉伴行，下行至内踝，支配小腿内侧的皮肤，另一支经内踝前面行至内侧缘，支配足内侧的皮肤；髌下支则至膝部，加入髌丛。

         2.操作方法   触摸到内踝尖后，在此标志近端3-5cm处向前方进针，到达皮下间隙。隐神经正好位于大隐静脉的内侧或后侧稍深的部位，抽吸后注射2ml麻醉剂。

六、腓肠神经阻滞

         腓肠神经支配小腿后外侧、足背外侧面，第5趾外侧面皮肤感觉。

        1.解剖特点   胫神经在腘窝分出皮支，即腓肠内侧皮神经，此神经在腓肠肌两头间下行，经小腿中部离开浅出深筋膜，分出交通支与腓总神经所发出的腓浅神经交通支结合成腓肠神经。腓肠神经随小隐静脉至外踝后面，发出跟外侧支，继续下行到跟外缘成足背外侧皮神经到小趾。

        2.操作方法  在外踝尖近端5cm处，沿腓骨后侧皮下边缘触摸到腓骨长肌腱。在该肌腱与跟腱外缘之间距离的中点处，腓肠神经恰在小隐静脉的前外侧。这两点结构通常在外踝后方交叉，因此神经位于静脉的后侧。在这一点皮下注射2-3ml麻醉剂。