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冯老医案：晚期胃癌术后黄疸案 李某某，女，80岁，2023年6月7日初诊。 辨证分析：发黄，古人认为是有热有湿，瘀热在里，分为不可下和可下。湿、热两种东西，湿胜热，则热随湿化，就是阴黄，寒湿在里，属太阴，不可下，以寒湿中求之，用茵陈五苓散，五苓散是温性的利尿药再加上利湿清热祛黄之茵陈，就治寒湿内停之发黄。如果热胜于湿，湿随热化，就是阳黄，湿热瘀于里，属阳明，可下，以湿热中求之，腹满，发黄，用茵陈蒿汤。 此患者，近2周黄疸，口干口苦，纳差，无明显腹胀，4天未大便，四逆，不能行走，舌淡，脉细滑结，呈现机能沉衰之上热下寒，属厥阴病；汗出不多，小便黄少，二便不利，苔白腻，水饮内停，郁而化热；患者黄疸实为寒湿内停之阴黄，辨六经为厥阴太阴合病夹饮，用小柴胡合茵陈五苓散加附子汤。 老师处方： 柴胡12 黄芩10 姜半夏60 党参10 炙甘草6 桂枝10 茯苓12猪苓10 泽泻18 生白术60 茵陈18 白附片18 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。 二诊2023年 6月14日，大便干2日一行，排出不畅，四逆，小便黄。苔白腻，脉滑无结。 辨证分析：患者服上药后身黄减，大便好转，但仍大便排出不畅，加量附子去阴寒起沉衰；加陈皮、枳实有茯苓饮之意，理气化痰饮。 三诊2023年6月21日，大便一周4行，成形，晚进食一口，但多食则吐，有幻视谵语，小便较少，大便由白转黄，皮肤黄减。苔白腻舌淡，脉细弦。 老师处方：柴胡12 黄芩10 党参10 炙甘草6 桂枝10 茯苓15 猪苓10 泽泻18 生白术60 茵陈15 陈皮30 白附片30 自加生半夏50 生姜3片 大枣4枚，七剂。 四诊2023年7月1日，大便3-4日一行，自行排出，精神好转，意识较前清，大便色黄，腹软无压痛。苔白腻，脉细弦数。 辨证分析：患者治疗有效，较前继续好转，增量附子继续温中祛寒强壮振奋机能，加丹参，与茵陈配合，祛瘀活血利湿，改善肝功能。 老师处方：上方增白附片（同煎）35，加丹参30，七剂。 老师答疑解惑： 问：老师这是小柴胡合茵陈五苓散加附子啊！ 答：对，阴黄嘛，就按阴黄治。 问：加附子是因为她有四逆？ 答：寒嘛，里虚寒了。 问：老师这个患者可以辨为厥阴病吗，上热下寒？ 答：可以啊，寒的厉害就是厥阴了。 问：老师这个患者按祛寒湿治疗，有瘀热在里吗？ 答：不是瘀在里，瘤子转移了，西医再手术也很难了，没办法的办法，中医有效，瘤子是慢性病，有些控制不了它的发展，但有时有一定的效果。 问：老师四诊，腹部您触诊的目的是什么？ 答：看实证啊还是虚证，腹诊，看是个实证是个虚证，摸一摸很重要，她做了手术，瘤子长的不小，目前胆管堵塞了，瘤子大，转移了，有的就是疼啊，表现实证，有的表现虚证，我们中医要判断虚实啊。肯定是转移了，肯定有瘤子，表现在哪？疼不疼？拒按不拒按等等，有时表现为实证，有时表现为虚证，她这是个虚证，我们给她用附子嘛，黄疸能退就不容易啊，有的别说退，一天比一天厉害，完了。当时我说老太太完了，还能活这么多天，也就是咱们中医给她起点作用。中医说没有百分之百的把握，按着中医的理论来治，有的有效，有的没效，不是百分之百的有效。 问：老师，她之前就诊，腹诊您按的时候，她说疼，这次她说不疼。 答：对，她有时里有停饮，虚寒也疼，但不是那种拒按的疼。 问：老师，病人家属说，第二诊处方回去后，煎好药发现附子没加，但是也有效，后边加了附子效果更明显。您再讲讲关于阴黄的知识？ 答：对，这个阴黄，中医分阴黄和阳黄，甲肝大概都是阳黄，急性的，那是茵陈蒿汤嘛，用大黄栀子，但是她这个黄疸，你不能用大黄栀子，她是阴黄，阴黄《伤寒论》没说具体的方证，但是按照八纲的辨证已经指明，五苓散加味呗，茵陈五苓、或四逆真武之类的，利湿退黄，离不开利湿。因为黄啊，系在太阴嘛，有湿，湿化热，它就黄，湿不化热，它不黄，但是湿化热以后，这个病热没了，偏于寒了，慢性的了，寒大于湿了，变成阴黄了嘛；热大于湿呢，湿都没了，成了阳明病了，不会出现黄了，水分被熬干了，没黄疸，变成大便硬了，这是三个变化，所以寒湿的时候有阴黄，湿热的时候有阳黄，湿热太厉害，湿没有，大便硬结，阳明病了，所以阳黄是阳明病，阴黄是太阴病。 体会： 该老妪为黄疸病之阴黄，晚期胃癌术后病史，面色暗黄，色如熏黄，精神差，意识淡漠，纳差消瘦，病情危重，为疾病终末期。诊余期间与患者家人沟通，家属叙述：患者2021年5月或7月（具体日期记不清楚），在中日友好医院胃癌手术，术后医生告知，术中发现胃癌肿块大，浸润胰腺，因胰腺粘连，部分切除，考虑患者高龄，身体情况差，不推荐术后化疗等，故术后再未做复查检查评估，2023年5月突然出现黄疸，整个人就黄了，大便是纯白的，在中日友好医院多个专科求诊了十天，考虑胃癌术后复发转移致胆管梗阻，但都没有好办法，先是找急诊，急诊说你找外科，外科说你找内科消化内科，内科说造影科，造影科也没有办法，做增强CT也扎不了针，血管不行，一扎血管就破了，皮肤青紫一大片，......各个科，到处跑，都崩溃了，最后有人推荐找冯老诊治。 患者为恶性肿瘤相关的黄疸，从现代医学角度考虑为晚期胃癌术后复发转移侵犯或压迫胆管致胆汁淤积性黄疸，同时存在肝功能不全，全身情况差，处于疾病终末期阶段，现代医学治疗难度大，甚至无解。 《金匮要略》：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”胡老解读：“黄疸治疗要开始用药就有效，那么黄疸很快就会好的，如果吃了多天也没有效，反倒加剧，那么这个黄疸是难治的。”而以上原文所讲的“难治”，或许在于提示后人此类黄疸或为陷入阴证的机能沉衰状态。 中医认为“湿、热、瘀是黄疸发生的核心病机”，黄疸的原因，古人认为是郁热在里，热郁于里不得出来，胡老说“郁什么郁啊？总于湿郁。”金匮要略：“然黄家所得，从湿得之”，既发黄，就得有湿，没湿是不足以发黄的。胡老解读黄疸病：“古人认为发黄，全是由于湿，再有热，只有湿也是不会有发黄的，内里头有热，湿热在一起，即郁热在里身必发黄。如果偏于湿，即所谓阴黄，属于太阴这一类型，这一类的大便不那么干，也应该是治寒湿的法子，以利尿为主，就是茵陈五苓这一类；如果热胜于湿就变成阳明病，那叫阳黄，黄色鲜艳，就要用茵陈蒿汤这一类，茵陈蒿汤有大黄，要泻。”先生还常说:“湿、热交争于里；当湿大于热的时候、热从湿化，当为太阴；当热大于湿、湿从热化，当为阳明。” 阳黄为湿热内郁，治在阳明，主用清热利湿；阴黄为寒湿内停，治在太阴，主用温阳化湿。 经方医学体系治疗黄疸，非专病专方，而是依据症状方应，先辨六经，继辨方证。根据胡老的经验：”临床上治疗黄疸，在表，要发汗；在里，我们要根据阳明的治疗，用茵陈蒿汤，还有栀子大黄汤......如果不在表，又不在里，而在半表半里，就用小柴胡汤，小柴胡汤配伍茵陈蒿汤或者配伍五苓散无一不可......我们要是看它“兼里实”，可以配伍茵陈蒿汤......如果再遇寒湿，那你就配伍茵陈五苓散。” 此患者依据症状反应，考虑为半表半里阴证及里阴证，寒湿内停，六经辨证为厥阴病太阴合病夹饮，冯老处方小柴胡合茵陈五苓散加附子汤，和解半表半里，强壮温下寒而清上热，温阳化饮，利湿退黄。 患者陷入阴证，机能沉衰，用附子振奋机能沉衰，治三阴之厥逆。患者大便干，考虑为“阳微结”之大便干，由于津液内竭而致使大便硬结，此患者大便干及小便不利，为二便不通，为津伤饮停所致，合用五苓散利小便，同时用大剂生白术温中健胃生津通便，水饮去而津液生。三诊用大剂生半夏以化痰散结消癥，抑制肿瘤进展，以使患者带瘤生存。经过治疗后，患者症状减轻，逐日向好，身黄逐渐减轻，大便由白陶土色转为黄色，二便好转，精神意识好转，在求医无门，廖无希望之际，冯老“先辨六经，继辨方证”，为患者及家人带来生命和生活的希望，可见在面对危重症及重大疾病时，应用经方医学体系辨证施治，往往会有意想不到的效果。 |
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