跟师验案（四）

失眠案

1.患者情况

杨某，女，88岁。（2023年6月3日来诊）自述近期失眠严重，甚则毫无睡意，自觉心慌，胸中发空。口苦，大便干结，时有口臭。脉大有力，寸数略浮。舌红，苔黄腻，质干，尖红点刺。形体适中，面色浮红。

2.师方师评

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吾师认为此例患者病因病机为胆腑热壅，肝虚心热。治疗上应该通腑泻热，清心安神。方以大柴胡汤通腑，调胃承气汤泻热。吾师认为芒硝一药，外用可以消肿止痛，内服可以软坚泻热，调胃承气汤当中，芒硝的用量是半升，所以吾师在临床上芒硝常常30克起用，因此例患者年高故减半。

药以当归，生地，酸枣仁，炙甘草，仿朱砂安神丸养血安神之道。以蜘蛛香安神消食。以导赤散清心降火，灯芯草一茎直上，颜色偏白，所以能沟通心肾，还能起到凉降之功。木通一药，现在医家大多一朝被蛇咬，十年怕井绳。因为之前木通出现肝损伤的事件沸沸扬扬，所以现在医家根本不开木通这味药，有的呢就以通草来代替。

吾师认为他们俩是不一样的，我们看通草是什么样子的呢？这里面小通草咱们不谈，通草这个药颜色白（肺金降），质地轻（治疗病位偏上），中间空（可通降）。他入气分，通阳明肺与大肠，所以温病当中常用其清肺降火，又能治疗阳明热郁所致的乳汁不通。而木通颜色比通草深，木质，中有小孔（能导水下行），入血分，通心与小肠，故能引心火从小便而出。

3.师徒问对

老师啊，咱们的方子里有天竺黄这味药，您能讲一讲他和竹叶，竹沥，竹茹的区别吗？

天竺黄是在竹子里面结晶的小黄块。所以他的药物法象呢，是在里的，在内的。也就可以对应着心脏，我们常用天竺黄化心窍之痰，也就是化痰安神。而竹叶这味药，张志聪曾经注释为“披离四散”。为什么说郑板桥画的竹子传神呢？就是在这里。在他的画里面跟自然界一样，那个竹子尖拔有力，竹叶呢被风吹乱，四散飘摇，所以他就可以治疗人的外热，把肌表的热轻轻宣透，给他带走，比如竹叶石膏汤。

竹茹是刮掉竹子的外面绿色的部分，再刮用表浅的一部分。所以古代医家不是讲了吗？这是在干什么呀？以竹之经络通人之经络，主要化经络之痰，而他的饮片呢，又变成一个大球，所以他又和胃化痰。竹沥是用火烤出来的，把砍半的竹子里面的汁水烤出来用碗接住。所以他能够生津止渴，还能够清营血之热，所以在温病的时候，我们常用这个药。多喝点，效果是非常好的。关于竹子其实还有，比如说竹笋，感兴趣你可以看一看《随息居饮食谱》。

老师，我一直受您的影响，觉得用法象药理学的这个思路去考虑药物的功效，非常清晰明了。而有的人也提出一些问题。比如说车的轮胎也黑，他为什么不补肾呢？水管子它走水，为什么不用他煎药利水呢？所以他们否认法象药理学。

咱们行医之人呢？想要做好医生是非常难的。需要很多珍贵的品质，而这些品质都集于我们一身，才能是一个好的中医。比如说勤奋，比如说好学，比如说自律，比如说尊师重道，还比如说谦虚。其中这个谦虚也是非常重要的，医道是非常深的。

我经常跟你讲，医道通天，咱们水平很一般，所以呢，咱们不要轻易的去否定别人家传，否定别人的学说，否定别人的观点，兴许是我们自己道行太浅，看不透，理解不了，不能说人家错了。而你说的那种情况，人家直接就把我们的这个法象药理给否定了，说明人家水平比我们高，所以这个我就不做过多的评论了。

老师，我记得书上说生酸枣仁是治疗嗜睡的，炒酸枣仁是治疗失眠的。这位失眠的患者，我们为什么这两味药一起用呢？

首先一点，这位患者医保报销的比例是100%。所以我们不用考虑药价，只要对症就可以开，相当于我们开了60克的酸枣仁，增加其养血安神之效。其实像这样两个药一起用的，还有很多例子。比如说当归六黄汤当中，生地和熟地一起用。用熟地补肾填精，生地正好制约一下，防止补的时候化热腻堵。

再比如说化肝煎当中，陈皮和青皮一起用。青皮就像一个毛头小子，愣头青，攻破走窜之性比较强。而陈皮呢？老练沉稳，他们正好中和一下子，就相当于新人和老人在一起工作。再比如说厚朴温中汤当中，生姜和干姜一起用。生姜散水湿，干姜温里寒，二者同用功效加强。其实这个厚朴温中汤是出自方书之祖，伤寒论当中的朴姜半甘参，你回去可以看看。

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