神经介入-动脉弓选择性插管

概述

识别主动脉弓正常和异常解剖及颅颈循环是脑血管造影和血管内介入治疗成功的关键。在近端大血管狭窄、迂曲或解剖变异的情形下，使用标准导管通过将会非常困难，因此进行主动脉弓造影是必要的。通常使用多孔猪尾巴导管注射造影剂＜ 30ml。主动脉弓本身及大血管的起始点在左前斜位通常显示得比较清晰。

正常与异常解剖

认识主动脉弓的正常解剖与异常解剖同等重要。

（一）正常解剖

胸主动脉分为4 段。①升主动脉：起于左心室基底，在胸骨后垂直上升，长度 5cm。②横主动脉或主动脉弓：有2 个弯曲，第一个弯向上方，第二个弯向前方至左侧。主动脉弓有3个主要分支，即我们所知的大血管发出点，正常的排列顺序如下：头臂干、左侧颈总动脉（CCA）、左侧锁骨下动脉。③主动脉峡部：位于左侧锁骨下动脉起点与胸导管之间的正常狭窄区域。④降主动脉。

（二）动脉弓变异

上述提及的标准主动脉弓上大血管起始点的顺序在所有病例中占60％～70％，代表着左侧第四胚胎性血管弓的存留。主动脉弓有很多可能的变异，因为在主动脉弓上直接发出的大血管的数目可以少至2 个多至6 个。尽管这些不同的变异可能给插管带来困难，但最常见的变异（如迷走右锁骨下动脉、牛型弓或左侧椎动脉直接发起于主动脉弓）往往很容易被识别，可以在无主动脉路径图的情况下选择插管。

治疗原则

一些不同品牌的导丝和导管可以通过动脉弓和大血管。选择的喜好因医疗机构及造影者的不同而不同。笔者的经验是使用单弯末端开孔导管（如 Angle glide 导管，Terumo Corp，Somerset，NJ）。首选用于无高血压病史和主动脉弓正常的年轻患者。这些导管的远端有一弯曲，因此不需要在弓内塑形（重新成形或再塑形），这有利于对同时连接持续冲洗系统的导管的操控。

然而，单弯导管在迂曲血管内很难控制，可能无法进入迂曲的血管。相比较而言，多弯末端开孔导管有 2 个弯曲（如 Simmons2 导引导管，Cordis Corp.Warren，NJ），在进入大血管之前，要对远端弯曲的头端再成形。造影者对导管的操控很多，这使得这类导管连接持续冲洗系统变得不切实际，不得不间断重复冲洗导管。这些导管的优势在于能够插管进入弯曲大血管的近端，但是这些导管的形状妨碍其顺着亲水导丝（最常使用的是 0.035 in 成角的 Glide wire，Terumo）前行得更远，因此不适合进一步选择性插管血管造影。当遭遇复杂主动脉弓时，为了安全、高效地完成颅颈动脉插管，通常先进行主动脉弓 CT 血管成像或主动脉弓造影。

预期与潜在并发症

动脉弓选择性插管的目标是快速而顺利地进入大血管以进行诊断和介入治疗。需预先选择合适的诊断导管，通常可根据患者的年龄进行选择。对50岁以下的患者选择使用单弯导管，50 岁以上的患者选择双弯导管。最严重的并发症是未注意到的主动脉弓斑块碎裂导致的栓塞。这些斑块经常是脆弱易碎的。发现这些斑块最好的方式是在术前进行主动脉弓计算机断层血管成像（CT angiogram，CTA）或磁共振血管成像 （magnetic resonance angiogram，MRA）。如果无法进行这些检查，对严重钙化的主动脉弓，造影者要警惕斑块的存在，有必要进行主动脉弓造影。另外，多发性血管供血区栓塞应当引起术者警惕。对栓子栓塞性脑梗死患者笔者常规进行主动脉弓 CTA，并作为首要条件。

技术要点

当股动脉造影排除了夹层或异常穿刺点后，将头端弯曲导丝（或使用0.035in 成角

Glidewire，该导丝柔软、有弹性并容易操控，或者使用0.038 in 成角 Glidewire，该导丝比 0.035in 的导丝稍微硬一些，当需要增加导丝支撑力时是有帮助的）从股动脉穿刺点（或偶尔使用的桡动脉或肱动脉）进入降主动脉。这一操作应该在透视下完成。需要注意的是：如果导丝在行进中遇到困难，透视是很关键的，可以确定导丝不在错误的主干，如同侧髂内动脉、对侧髂外动脉、肾动脉或自身成襻。在对已知的动脉粥样硬化性疾病、髂动脉支架或存在主动脉瘤的患者操作时尤其会遇到这些困难。当导丝进入升主动脉时，术者应当固定导丝并捏紧，推送导管到达主动脉弓。导丝操作、大血管插管和导管冲洗技术的顺利开展取决于是使

用单弯还是多弯导管。

（一）使用单弯导管进行大血管插管

进行脑血管选择性插管时，单弯导管是首选，尤其是针对无动脉粥样硬化性疾病（“正常”弓）或高血压病的年轻患者。这些导管即使接上持续冲洗系统通常也比较容易操作。当导丝越过主动脉弓进入升主动脉时，保持导管头端指向下方，沿导丝向前朝主动脉瓣方向推进。

大血管置管时，当导管进入其垂直位时扭转导管，并轻轻回撤导管。通常这一方法会选择在头臂动脉开口处。通过操控导丝，沿着导丝以旋转的方式推进导管，将其选择性插入右侧颈总动脉或右侧椎动脉，然后移除导丝，会顺着冲洗管回血。当术者推进导管遇到困难时，要考虑到近端血管迂曲造成弯折的可能。当将患者的头转向靶血管对侧并行进导丝时，要求患者深吸气后屏住呼吸或反复轻咳，这样的技术可以将这类弯曲的血管拉直。术者可能面临的另一个困难是导管不能顺畅地沿着导丝前行。对于这个困难，除了上述技术，需要将导丝比通常行进得更远。因此，当导管要进入椎动脉时，导丝应当沿着锁骨下动脉到远端。当导管进入颈总动脉时，导丝应进入到颈外动脉分支。这通常在路径图指引辅助下完成。沿着导丝，以很小的、平稳的力量推进导管。当导管到位时，撤出导丝。透视下，试验性注入造影剂以保证导管位于恰当的位置，确认无夹层或血流淤滞。

前位左侧颈总动脉插管通常有一定的挑战性。当从头臂动脉缓慢回撤导管时，逆时针旋转导管使其指向前方，以此完成颈总动脉插管。否则导管头端会错过颈总动脉开口而“跳”到左侧锁骨下动脉。当准备让导丝前行时，导管头应当保持在竖直位置。

（二）使用多弯导管大血管插管

多弯导管首选用于老年患者的脑血管造影，尤其是患有动脉粥样硬化性疾病、高血压病、近端血管迂曲或主动脉弓变异的患者（例如，右侧锁骨下动脉迷行、牛角型动脉弓或左侧椎动脉直接起于主动脉弓）。多弯导管（例如，Simmons 2 导管）的远端弯曲在进入大血管前需要重塑形，可以采用不同的入路完成塑形。在左侧锁骨下动脉塑形是最简单和损伤最小的方法。未塑形的导管通常进入左侧锁骨下动脉后，将导丝撤到导管近端的弯曲作为支撑，当导管行进时，导管头端会以已塑形的形状掉入主动脉弓，然后撤出导丝，冲洗导管。如果主动脉弓粗大而且 Simmons 2 导管柔软，在主动脉弓塑形也是可行的。通常将导丝轻柔地拉向导管近端弯曲，然后逆时针旋转导管，将其塑形成 8 字形。之后对导管进行减张（轻柔回拉），快速进入导丝，直到导管回弹并在降主动脉成形。通过主动脉瓣的导管塑形显然

有其缺点，因为这可能会增加栓塞和（或）心律失常的风险。这一方式是通过主动脉壁一直向前推进弯头导丝，从主动脉瓣反弹回升主动脉，沿着导丝推进导管而使其成形的。多弯导管塑形后的第一步是积极冲洗导管。通过导管回抽血10 ～ 15ml，回抽应是无阻力的。如果遇到阻力，通常意味着导管卡在主动脉壁上，通过轻柔地旋转导管这一简单操作即可释放导管头端。之后用肝素化盐水 10 ～ 20ml 冲洗导管，为注射肝素化造影剂溶液做准备。术者现在可以继续大血管插管。通过保持导管头端指向头部，并推进导管，而将其插入大血管。我们首选从右到左的顺序将导管插入大血管。

选择进入无名动脉时，在腹股沟处轻拉导管并不断少量注入造影剂（“冒烟”），以排除通过了斑块时可能形成的夹层及显示头臂干开口。当头端进入靶血管时，有力地回撤会使导管进入大血管的远端，这时可以造影确认位置。如果想到达更远的位置，可以做个路径图，使用泥鳅导丝进入靶血管，并将导管进入想要到达的位置。通过软导丝跟进导管通常是安全有效的，但必须轻柔并警惕，避免拉直弯曲导管而失去塑形形状。

由于前置开口，用多弯导管进行左侧颈总动脉置管的难度要大于右侧颈总动脉。通过在腹股沟区推进导管直到导管头端不再继续位于头臂干；回拉导管同时逆时针旋转导管，并保持其头端朝向上方并略向前，直到插入左侧颈总动脉。在腹股沟区回撤导管并拧向恰当的方向，拉直导管的弯曲，这将确保导管在动脉内的位置。

用多弯导管尝试对牛型开口的左侧颈总动脉置管可能需要所谓的“剪刀法”。在操作这一方法时，当导管头端置于头臂干近端时，扭转导管直到它形成 8 字形，彻底反转导管头在头臂动脉内的方向，使其朝向内侧的左侧颈总动脉开口。然后保持导管的这个头端指向患者左侧，在腹股沟区轻轻推送导管使其头端落入左侧颈总动脉开口。当置入多弯导管时，在回撤导管的同时捻转导管，直至与“剪刀法”中所用的方向相反，使 8 字形襟展开，以确保导管头端的位置在颈总动脉近端。选择进入锁骨下动脉时同样遵循上述方法。因为有第二个弯曲，多弯导管在用于近端迂曲血管时成为很有效的工具。然而与此同时，多弯也阻止该导管进入血管的远端。在这种情况下，可以用交换导丝配合交换使用不同型号导管的方法。

主要用途

主动脉弓插管必然是任何大血管插管的第一步。诊断导管因其形状与患者主动脉弓的解剖形态相匹配，可以有效地完成选择性大血管插管。当导管插入这些血管开口时，通常在路径图的辅助下，通过将导丝插入想要到达的远端位置而使导管到达远端。为了进行颅外或颅内介入，可以用硬导丝进行交换，以输送更大的导引导管进入远端血管。

替代技术

有时可以避免主动脉弓插管，尤其在尝试经桡动脉或肱动脉入路逆行进入椎动脉时，这通常更加稳定，尤其在处理椎动脉近端迂曲时。这些病例中，都可将较硬的导引导管简单地插入椎动脉开口，通过这一近端入路，微导管可以直接进入椎 - 基底动脉系统。由于桡动脉和肱动脉的管腔尺寸较小，与股动脉入路相比，当向颅内推送较硬器材时，导引导管很少被弹出。另一个备选技术，尤其在严重的动脉弓迂曲的病例，是直接行近端颈部血管切开和弓上血管直接插管。

风险防范

在主动脉弓插管时，最常遇到的问题是：由于血管迂曲导致的靶血管插管失败。如果单弯导管无效的话，应当尝试多弯导管，如Simmons2导管。如果软的Simmons2导管（Terumo）无效，可以使用更硬的 Simmons2 导管（Cordis）。主动脉弓插管最严重的并发症是未被注意到的动脉弓斑块碎裂。避免这一并发症的最好方法是术前诊断。如果患者在多个供血区存在栓塞性梗死或动脉弓严重钙化，术前应该行主动脉弓 CTA 检查。如果确定有斑块，应该终止操作。主动脉弓斑块碎裂可以导致灾难性的后果，因为这些斑块较大而且易碎，斑块碎裂后可以产生大量栓塞性碎片释放到循环中。确诊的主动脉弓斑块应被视为主动脉弓插管的绝对禁忌证。如果一定要插管，可考虑行直接弓上插管。