|
硝酸甘油是一种最常用的速效抗心绞痛药，能够快速松弛平滑肌、扩张全身小动脉和小静脉、减少心肌耗氧量、缓解心绞痛，临床常用于治疗和预防冠心病心绞痛及降低血压或治疗充血性心力衰竭。作为急救药品的硝酸甘油，在使用时如不注意了解药物间相互作用，可能会引起严重后果甚至死亡。 从两个案例 [1] 开始讲起： 患者，男性，60 岁，患有高血压、心绞痛，长期使用硝酸甘油贴剂等药物。从朋友处得到一粒西地那非片并服用，其后 2 小时左右出现呼吸困难，而后晕厥。家人立即叫救护车，救护车到时心肺已处于停止状态，查体血压测量不出，送到医院最终抢救无效死亡。 患者，男性，48 岁，既往有糖尿病、心绞痛病史。服用枸橼酸西地那非后出现胸痛，立即叫救护车，在救护车上给予硝酸甘油片舌下含服，5 分钟后胸痛症状明显缓解，生命体征稳定。30 分钟后患者胸痛再次发作，心率 130 次/分，血压 80/50 mmHg，立即进行抢救，最终抢救无效死亡。
硝酸甘油的主要药理作用是通过释放一氧化氮（NO）激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环磷酸鸟苷（cGMP）增多，促进肌球蛋白轻链激磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。西地那非是一种 cGMP 特异的 5 型磷酸二酯酶（PDE5）的选择性抑制剂，可通过抑制海绵体内分解 cGMP 的 PDE5 从而增强 NO 的作用，促进激活鸟苷酸环化酶，增加 cGMP 水平，松弛海绵体内平滑肌松弛使血液流入。硝酸甘油与抑制血管平滑肌内存在的 PDE5 的药物枸橼酸西地那非合用时，细胞内 cGMP 浓度显著上升，增强了血管平滑肌的松弛，引起显著性血压下降的危险，最终引起患者休克甚至死亡。有研究 [1] 纳入 16 例心绞痛患者为研究对象进行随机双盲实验，分别给予患者单次服用枸橼酸西地那非片 50 mg 或安慰剂，用药后 1 小时后给予硝酸甘油片 0.5 g 舌下含服。结果显示与安慰剂组相比使用枸橼酸西地那非组的患者血压明显下降，且心率明显加快（表 1）。1、针对服用西地那非的患者应严加管制，需签署知情同意书。2、年龄 65 岁以上、肝损害（如肝硬化）、严重肾损害（肌酐清除率 30 mL/min 以下）、同时服用细胞色素 P4503A4 的强抑制剂如红霉素等，服药 24 小时后血浆西地那非浓度较健康志愿者高 3～8 倍，该类人群应尽量避免使用西地那非。3、正在服用硝酸甘油酯类药物（如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等）、有机亚硝酸盐（如戊基亚硝酸盐）、鸟苷酸环化酶激动剂（如利奥西呱）、尼可地尔、尼普地洛（虽然作为 β-受体阻断剂，但起到 NO 供体的作用）及硝普钠等需禁用西地那非。4、迄今尚不能明确，服用西地那非后，需多长时间开始使用硝酸酯类药物才能不引起明显的低血压。根据西地那非的药动学特点，服后 24 小时内均有使硝酸酯降压作用增强的可能，所以推荐于服西地那非后 24 小时再开始用硝酸酯类药物，使用时必须在严密血流动力学监测下，用短效的硝酸甘油静脉滴注；同样，对 24 小时内服用过硝酸酯类药物的患者，也应禁用西地那非 [4] 。1、应舌下含服，不得以水送服：硝酸甘油片口服后会在胃肠道被吸收，经肝门静脉到肝脏，在肝脏中被代谢灭活，大部分被破坏，使得进入血液循环的药量大大减少，血药浓度降低，生物利用度仅剩 8%；而舌下含服则立即吸收，避免首关效应，生物利用度为 80%。因此在缓解心绞痛急性发作时，硝酸甘油片采用舌下含化，不宜口服给药。2、应卧位服药，避免站立服药：站立服药时，由于重力作用，血液淤积到下肢，会使回心血量减少，不能快速有效地缓解心绞痛的发作，且由于脑部供血不足，容易发生体位性低血压进而诱发跌倒等不良事件的发生。3、不要贴身放置：硝酸甘油结构不稳定，极具挥发性，遇热更易挥发，所以硝酸甘油禁止贴身保存，可置于阴凉处避光保存。此外，打开硝酸甘油时，要注明开瓶时间，开瓶之后使用期限最长为 6 个月。4、不宜常规服用：硝酸甘油片起效快，主要用于心绞痛急性发作的治疗，或运动前预防给药，以减少或避免心绞痛，不宜常规每日三次舌下含服。
|
