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胸膜炎性胸痛是一种常见的症状，有多种原因，从危及生命到良性、自我限制的情况。 1.肺栓塞是最常见的潜在威胁生命的原因，在5%至20%因胸膜炎性疼痛到急诊科就诊的患者中发现。 2.其他可能引起胸膜炎性疼痛的临床症状包括心包炎、肺炎、心肌梗死和胸腔积液。在做出替代诊断之前，应针对这些情况对患者进行适当评估。 3.所有胸膜炎性胸痛患者都建议进行病史、体格检查和胸片检查。 4.心电图检查很有帮助，尤其是当临床怀疑有心肌梗死、肺栓塞或心包炎时。 当这些其他导致胸膜炎疼痛的重要原因被排除后，就可以诊断胸膜炎了。 引起胸膜炎的原因很多，其中最常见的是病毒性胸膜炎。其他病因可通过对选定患者的额外诊断测试进行评估。胸膜炎的治疗通常包括使用非甾体抗炎药的疼痛管理，以及针对潜在病因的特定治疗。 病理生理学 内脏胸膜不含任何痛觉感受器或疼痛感受器。壁胸膜受躯体神经支配，当壁胸膜发炎时，躯体神经感知疼痛。发生在肺实质周围的炎症可以延伸到胸膜间隙并累及壁胸膜，从而激活躯体疼痛受体并导致胸膜疼痛。外肋骨的壁面和每个半膈的侧面受肋间神经支配。疼痛局限于这些神经的皮肤分布。膈神经向每个半膈的中央部分提供神经支配；当这些纤维被激活时，疼痛的感觉是指同侧的颈部或肩部。 鉴别诊断 重要的是，当患者出现胸膜炎性胸痛时，医生首先要考虑潜在的危及生命的疾病，如肺栓塞、心肌梗死和气胸。对连续一系列出现胸膜炎性胸痛的急诊患者进行的一项研究发现，5%的患者出现了肺栓塞；在另一项研究中，这一比例为21%。心包炎和肺炎是胸膜炎胸痛的另外两个重要原因，在诊断胸膜炎之前应予以考虑。排除这些原因后，胸膜炎的鉴别诊断见表1。 表1：胸膜炎的鉴别诊断
病毒感染是胸膜炎最常见的原因之一。被认为是病原体的病毒包括流感、副流感、柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、腮腺炎、巨细胞病毒、腺病毒和EB病毒。此外，胸膜炎可能是一些不太常见疾病的第一表现。 临床表现 根据潜在原因，胸膜炎性疼痛的患者表现出不同的方式。胸膜炎性疼痛通常局限于发炎区域或可预测的相关疼痛路径。大多数胸膜炎患者对疼痛的描述是一致的。典型的特征是用力的呼吸运动，如深呼吸、说话、咳嗽或打喷嚏，会加剧疼痛。 患者通常认为疼痛剧烈，随着运动而加重。典型的他们会采取一种姿势来限制受影响区域的运动。呼吸疼痛可能导致患者抱怨呼吸急促或呼吸困难。 评估 对疑似肺栓塞患者的评估应包括使用有效的临床决策规则评估肺栓塞的概率，如Wells规则和D-二聚体测试。中高风险或D-二聚体检测结果异常的患者可能需要计算机断层扫描或通气灌注扫描。 仔细、集中的病史是识别胸膜炎疼痛潜在病因的第一步。一个关键问题是症状出现的时间进程（表2）。 表2：症状发作引起胸膜炎性疼痛的病因
虽然胸膜炎性疼痛减少了胸痛患者经历心肌缺血的可能性，但这并不能排除这种可能性。如果其他历史发现提示这种诊断，则需要进一步进行心电图和心肌酶学评估以及密切观察。患者仰卧时疼痛加重，直立时疼痛减轻，应及时考虑心包炎。与疼痛相关的呼吸困难应引起临床对肺栓塞、肺炎和气胸的怀疑。 体格检查 壁层和内脏胸膜正常光滑的表面因炎症而变得粗糙。当这些表面相互摩擦时，吸气和呼气时可能会听到粗糙的刮擦声或摩擦声。这种摩擦是胸膜炎一种特征。大约4%的肺炎患者和4%的肺栓塞患者也可能出现这种情况。肺部检查的其他结果可能包括呼吸音、啰音减弱，尤其是患有基础肺炎的患者。 引起临床对某些疾病怀疑的其他体检结果包括心包炎的心包摩擦和伴随气胸发生的高共振和壁运动减少。 诊断 因为胸膜炎性胸痛可能是肺炎、肺栓塞或气胸的主诉，所以所有出现这种症状的患者都应该进行胸片检查。此外，胸膜炎通常与胸腔积液有关，这可以通过胸部放射来识别。可以检查胸膜液以获得进一步的病因学线索。 如果临床怀疑有心肌梗死、肺栓塞或心包炎，建议进行心电图评估。当胸膜炎的病因不是病毒时，可进行进一步的诊断。 处理 胸膜炎的治疗有两个主要目标: (1)控制胸膜炎性胸痛； (2)治疗基础疾病。为了实现疼痛控制，非甾体抗炎药(NSAIDs)通常被指定为初始治疗。可能需要麻醉性镇痛药来缓解严重的胸膜炎性胸痛；然而，非甾体抗炎药不会抑制呼吸努力或咳嗽反射，是首选的一线药物。吲哚美辛，剂量为50至100毫克，每日三次，与食物一起口服，已被发现可有效缓解胸膜疼痛，并可改善机械性肺功能。充分的支持性护理、疼痛控制是病毒性胸膜炎治疗的目标。 为了实现第二个管理目标，治疗方法的选择是基于患者状况。 A.如果患者有疑似药物引起的胸膜炎或药物引起的狼疮性胸膜炎，应停用致病药物。 B.对于石棉沉滞症引起的胸膜炎患者，应建议戒烟。 C.根据可疑的潜在生物体，根据经验选择抗微生物剂和抗寄生虫剂。 D. 如果胸膜炎伴有由恶性肿瘤、慢性肾衰竭或类风湿性胸膜炎引起的难治性胸腔积液，则考虑进行治疗。秋水仙碱是治疗家族性地中海热的主要药物。 3.非甾体抗炎药是心脏损伤后综合征患者的一线疗法； 4.皮质类固醇保留给那些对非甾体抗炎药不耐受或无反应的患者。 5.尽管狼疮性胸膜炎患者推荐口服皮质类固醇，但尚未证明它们会影响类风湿性胸膜炎的病程。 系统性皮质类固醇在结核性胸膜炎治疗中的作用存在争议。结核性胸膜炎与炎症和纤维化有关。虽然研究确实显示了获益的趋势(胸膜渗出、增厚或粘连减少)，但没有足够的证据来确定类固醇是否是一种有效的治疗方法。 解读文献 Kass S M , Williams P M , Reamy B V . Pleurisy.[J]. American FamilyPhysician, 2007, 75(9):1357-1364. |
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