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徐翔峰，曲环汝，覃上海中医药大学附属龙华医院 ［关键词］结节性红斑；气阴两虚；毒瘀互结；苏励［中图分类号］R758.61 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 吾师苏励教授系上海中医药大学中医内科教研室主任、上海中医药大学附属龙华医院风湿科主任、上海中医药大学博士研究生导师。苏励教授学识渊博，医术精湛，审证细微，用药灵巧，对风湿病作了多年的精心研究，尤其对结节性红斑的治疗，积累了丰富的临床经验，疗效颇佳。兹介绍苏教授辨治结节性红斑经验，以供同道参考。 1辨治要点 中医学将结节性红斑归属于红斑范畴辨治。对本病之病因，大多认为是外感湿热邪毒，或恣食肥甘厚味，蕴化湿热，留滞筋脉肌肉所致。其病机一般认为是湿热毒邪，遏闭营血，营热内蕴，发于肌表，强调邪气而忽视正虚。治疗常以清热解毒之法，虽可图一时之功，但长期疗效却不甚理想。苏教授认为，患者禀赋不足、妇女经、产、孕，暗耗阴血，或情志久郁、郁而化火，耗伤肝肾之阴，终致气阴亏虚，成为本病发病之本；营卫失调，腠理空疏，外感风湿热毒，或饮食不节，嗜食肥甘、辛辣厚味，湿热内生，湿热成痰，两热相搏，经脉痹阻，致使气血阴阳逆乱，热毒痰瘀互结，成为发病之标。热毒壅扰，耗气伤阴，导致气阴亏虚更甚，故气阴两虚，毒瘀互结是结节性红斑的基本病机。 由于本病是一个因虚致实，虚实夹杂的病症，苏教授认为，治疗时须注意扶正与祛邪的关系。急性发作期以清热解毒为主，兼顾益气养阴；缓解期，以益气养阴为主，兼以解毒散结。正所谓"标盛之时解毒为先，本虚之时益气为主"，使正气充足于内，则邪来之时有可挡之兵，邪未盛之时可御敌于外，实为标本兼顾之良法。根据气阴两虚，毒瘀互结这一基本病机，确立了益气养阴、清热解毒、活血通络、化痰散结的基本治则。拟定了益气解毒化瘀方（由黄芪、生地黄、白术、薏苡仁、白花蛇舌草、牡丹皮、莪术、夏枯草、皂角刺、浙贝母等组成）治疗。本方补虚泻实、补泻兼施、标本兼顾，使补而不腻、泻而不虚，共奏益气养阴、解毒化瘀之功。 2急性期治标为主，标本兼顾 结节性红斑急性发作期临床症见：突发下肢红色或紫红色疼痛性炎性结节，红肿灼痛，部分兼有恶寒发热，头痛身痛，口干便结，舌红、苔腻，脉洪大或弦数。辨证多属热毒内盛，痰瘀内阻。治疗重在清热解毒、活血通络、化痰散结。苏教授主张在治标以攻逐邪毒的同时，不忘求本，治以益气养阴，攻补兼施以节其刚柔。基本方如下：生黄芪、生地黄、玄参、天冬、麦冬、夏枯草各15g，薏苡仁、白花蛇舌草、土茯苓、莪术各30g，白术、牡丹皮、皂角刺、浙贝母各12g。苏教授特别推崇黄芪配伍生地黄，黄芪味甘，益气健脾，《本经逢原》谓其"能补五脏之虚，泻阴火，祛肺热"。生地黄甘苦而寒，能养阴凉血，两者相伍，补而不腻。对清热解毒药物的选择，首推白花蛇舌草、土茯苓，每方必用。白花蛇舌草味苦淡，有清热解毒、消肿止痛之功效。土茯苓味甘淡，可升清降浊，有解毒通络之效。两者合用，解毒通络，标本兼顾，更得黄芪扶助正气，使邪去正安，其效尤著。《神农本草经》云：夏枯草"主寒热、散瘦结气。"《本草正义》载，浙贝母"苦寒泄降，而能散结"。《本草汇言》曰，皂角刺"拔毒祛风，凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者能引之以行脓，于疡毒药中为第一要剂"。故三药相配，其化痰散结之功效较佳。 3缓解期治本为主，不忘治标 苏教授认为，气阴两虚，毒瘀互结是结节性红斑的基本病机。在结节性红斑的发生发展过程中，脏腑功能的失调贯穿始终，其中脾肾功能失调是关键。中医学认为，脾为后天之本，主四肢关节肌肉，司运化之职，脾胃健运则水谷俱化为精微气血，输布濡养脏腑器官。若脾胃素虚，或嗜食醇酒肥甘，损及脾胃，则运化失健，湿邪内生，蓄久化热，热盛化毒，流注经络。先天肝肾不足与本病密切相关，肾为先天之本，藏精，主一身之阴。"女子以肝为先天"，经、产、孕及郁火暗耗阴血，故易致肝肾阴亏。肝肾同源，肝肾阴虚而内生热毒，热毒又可灼伤肝肾阴液，如此恶性循环。更甚者脾失健运，湿邪日久化热，外感风湿温热之邪，内外之邪相合，化生热毒，侵袭脏腑经络，导致体内气血逆乱，阴阳失调，或耗气伤津，炼液为痰，凝血为瘀，而见虚实夹杂，变症百出。故缓解期当治病求本，在健脾益肾、益气养阴同时，不忘清热解毒，化痰散结。基本方如下： 黄芪、薏苡仁、女贞子、旱莲草、莪术各30g,白术、茯苓、牡丹皮、皂角刺、浙贝母各12g，生地黄、玄参、天冬、麦冬、枸杞子、白花蛇舌草、夏枯草各15g。诸药合用，寓攻于补，共奏益气养阴、清热解毒、化痰散结之功。临床上大部分结节性红斑患者属于气阴两亏型，病至晚期，常阴损及阳，出现阴阳两虚，而见神疲乏力、四肢不温、畏寒喜暖等症，苏教授常加用巴戟天、仙茅、淫羊蕾各15g，或酌予肉桂、附子等以温补肾阳。 4临床用药经验 4.1健脾益气、补肾养阴的应用结节性红斑的发病或因六淫外感，七情内伤所致，或为饮食失节，劳欲过度所致，然诸多诱因必本于正气亏虚。邪之所凑，其气必虚，《素问．生气通天论》曰："风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。"结节性红斑患者日久常见自汗，易于感冒，或心悸气短，或倦怠乏力，或精神萎靡，或脉虚无力，都是气虚的表现。苏教授认为，正气不足是结节性红斑发病的前提和依据，正气的状态贯穿并影响该病的全过程，气虚是结节性红斑的基本病机之一，补气法贯穿结节性红斑治疗的始终，常用补气药有黄芪、白术等。其中，苏教授对黄芪的使用常有其独到的见解。苏教授认为，黄芪经不同的配伍，长期服用并无滋腻之虞。黄芪、莪术配伍活血通络，仿张锡纯之意，"于补药剂中用之，将有瘀者可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也"。黄芪益气托毒，鼓动血行，为疮家圣药，配伍皂角刺，仿外科名方透脓散之意，可软坚散结、消散脉络中之积。白术，《本草求真》谓之"既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且性最温，服之能以健脾消谷，为脾脏补气第一药也"。《本草通玄》则云："补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢；浊气若降，而糟粕下输。"《本经逢原》亦认为："白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，入脾、胃二经……补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输。"故生白术既健脾益气、升清降浊、滋生津液、不通便而便自通，又质润多脂，无伤阴之弊，实为通便之良药。如便溏，则选用炒白术。此病病势较长，由来已久，非重剂填补所能起效，故应以甘润平缓药物久服方可建功。对健脾养阴之剂，苏教授主张清虚轻灵，谨防苦燥滋腻之品伤阴碍脾健运。故健脾利湿常选甘淡渗湿之薏苡仁、白术、茯苓等；补肾养阴常选天冬、麦冬、玄参、石斛、女贞子、枸杞子、旱莲草等，养阴不碍湿，长期服用，毫无滋腻之虞，谨守治疗大法，持之以恒，徐图缓治，故久可渐见佳效。 4.2辨"证"与辨"症"结合用药由于结节性红斑的病变范围广泛，病势缠绵，各证候互相交错，有时单一辨证难以解析疾病的所有征象，因此，苏教授在气阴两虚、毒瘀互结的辨证基础上，常根据经验结合辨"症"治疗，其用药之巧妙，常获良效。如热灼痛甚者加虎杖、金银花各15g，紫花地丁30g：发热者加生石膏60g，青蒿30g；口舌生疮者加黄连3g，连翘12g，金雀根15g；关节痛者加延胡索、桑枝、接骨木各15g；夜寐差者加夜交藤30g，合欢皮15g;□干者加南沙参、石斛各15g；纳差者加鸡内金、焦六曲各15g；大便不通者加何首乌15g，怀牛膝30g:便溏者生白术易炒白术12g，加山药15g；腰膝酸软者加桑寄生、杜仲各15g。4.3注重药物剂量的变化应用准确掌握剂量的变化应用对提高临床疗效具有十分重要的意义，故有中医学"不传之秘在于剂量"之说。经方的特点是药少而精，药专力宏，剂量尤其成为经方取效的关键。苏教授临证时非常注重剂量的变化。如热势明显、发热者，常喜用生石膏60g，青蒿30g以退热而不伤阴。临证也曾见使用上述剂量而热势不退者，生石膏每增至120g，青蒿60g而1剂热退，且结节性红斑也随之减退。苏教授认为，热毒充斥，杯水车薪，无济于事，用药轻则不足克病，单刀直入，出奇制胜，加大剂量，则疗效应手。对黄芪的使用剂量，疾病初期，热毒炽盛，治疗重在清热解毒，少佐益气，故常用黄芪10~15g；疾病中期，气阴两虚并存，治宜益气与滋阴并重，常予黄芪30g；疾病后期，气血阴阳俱虚，元气大伤，故黄芪的用量常在45g以上。 （编辑：黎国昌） 中医药防治风湿病的研究。 中医药防治风湿病的研究。 此 s |
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