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张冬钰'，曲环汝，王骁"，郑新春'，朱竹菁2，杨晔颖'指导：苏励 【摘要】苏励教授认为，痛风的产生大抵由于脾失健运、湿浊瘀邪痹阻关节所致。治当求本以健脾化痰、泄浊祛湿为要法；注重培元通阳，以避除阴寒之邪等诱因。临床强调分期论治痛风，以明辨缓急，把握主要病机矛盾；勿忘衷中参西，控制血尿酸水平持续达标；同时重视音敷熏洗等外治疗法，并详嘱患者改善生活方式，限制饮酒及高嘌呤食物的摄入，以治"未病"。 【关键词】痛风；中医药；治疗经验；苏励 doi :10.3969/j. issn .2095-4174.2020.08.013 苏励教授是上海市名中医，主任医师，博士研究生导师，先后担任中国中西医结合学会风湿病专业委员会副主任委员、中国民族医药学会风湿病分会副主任委员、上海市中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员、上海市中医药学会风湿病分会副主任委员、国家中医药管理局风湿病重点学科及上海市中医风湿病优势专科负责人。苏励教授从事风湿病中医临床诊治及科研、教学工作30余年，擅长运用中医理论，病证结合治疗系统性红斑狼疮、痛风、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征等各类风湿病。 痛风（ gout ）是一种以下肢单、寡关节尤其是第一路趾关节突发红肿热痛为主要临床表现的代谢性疾病。苏励教授认为，痛风的产生，大抵由于脾失健运，湿浊瘀邪，流滞经络，痹阻关节，气血不畅，不通则痛。加之发病急骤，疼痛剧烈但可自行缓解，来去如风，然"证似风而本非风"，非一般风邪所为。痛风急性期关节痛如虎噬，慢性期则关节肿痛迁延难愈，局部痛风结石形成、关节畸形破坏，甚则损及肾而成痛风肾之危候，邪深正危， 通信作者：苏励上海市徐汇区宛平南路725号，suli2002@ vip . sina . com ,18917763085 预后较差。故论治当审谛覃思、详察形候以治之。笔者有幸跟师学习数载，颇有收获体悟，现将苏励教授治疗痛风的经验总结如下，以飨同道。 1痰浊内伤，健脾为要 湿浊之邪，非受于外，而主生于内。脾居中焦，主运化水谷水湿。脾虚则水谷水湿不运，而生痰浊；痰浊内阻中焦，水谷水湿运化无权，气机升降失常，而致脾胃功能进一步受损，痰浊湿邪更盛。如此恶性循环，痰浊致瘀，浊瘀之邪流窜经络，积滞、痹阻筋骨关节，而致肢体关节疼痛。甚则痰瘀浊毒附骨，深入骨阶，甚难祛除，逐渐出现关节畸形、痛风结石沉积，关节破坏。穷则及肾，脾肾阳虚，浊毒内蕴，而致痛风肾之危候。 苏励教授认为，痰浊内伤脾胃，脾胃失于健运，痰浊湿邪内生，乃痛风发病的重要病理基础。治病必求于本，当以健脾化痰、泄浊祛湿、活血化瘀之法为要。苏励教授临证喜重用生黄芪、生白术益气健脾，以茯苓、薏苡仁化湿泄浊，鸡内金、六神曲健脾和胃，并擅用活血化瘀通络之品如莪术、路路通、王不留行、鸡血藤等，共奏健脾化湿通络之效。如此组方遣药，君臣分明、佐使在列，收效甚佳。 2阴寒凝涩，温肾通阳 痛风之名，始于金元。金元四大家之一朱丹溪首次明确提出了"痛风"的病名，在《格致余论·痛风论》中有"或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也"的论述［2]，可见痛风发病与"阴寒"之邪关系密切。痛风临床多表现为夜间下肢单关节突发剧烈的红肿热痛，其虽为热象，实病在阴也。"重阴必阳""重寒则热"，痛风反复发作致素体元阳虚衰，阴寒之邪凝涩关节，深入骨阶而呈慢性痛风［3]。肾主骨而寓元阳，故苏励教授提出，治疗痛风当把握病机关键，以"温肾通阳"为切入点，审证施药。"通阳不在温，而在利小便",临证多选用培元化浊、补肾固精、利水化湿的药物，如生黄芪、山黄肉、黄精、薏苡仁、苍术、泽泻、猪苓等［]。生黄芪性微温、味甘，既能益中补虚，健脾升阳，又能行滞通痹、利水消肿、托阴寒之毒外出；山萸肉补益肝肾，涩精固脱，共为君药［3]。黄精益气养阴，脾肾同补；薏苡仁甘淡健脾，入阳明而能利湿舒筋除痹；苍术、泽泻、猪苓燥湿健脾、通利小便，既能使浊邪从小便而走，又能使肾阳振奋，达到通阳之功效，可谓精妙。临床随证化裁，每获良效。 3分期论治，缓急有序 痛风急性发作期，局部关节红肿热痛，疼痛剧烈难忍，昼轻夜重，甚则全身恶寒发热、头痛身重，伴便干黄、口苦口臭，舌红苔黄腻、脉洪大或弦数等。此期主要病机为湿热之邪蕴结，尤以下焦为盛，经脉为浊毒痹阻，气血运行不畅而致剧痛。急则治其标，苏励教授认为，此期治疗当以清热利湿、泄化浊毒为主，同时不忘扶正健脾固本，常以四妙丸加味，喜用苍术、黄柏、土茯苓、草莓、白花蛇舌草等清热解毒化湿，川牛膝、忍冬藤、青风藤、延胡索、穿山龙、威灵仙等祛风除湿、通络止痛，薏苡仁、生白术、茯苓等健脾化湿。热甚者，可酌加牡丹皮、赤芍、生石膏、知母等凉血清热；便秘者，可加生大黄涤肠通腑。 痛风间歇缓解期，疼痛未作，然痰湿浊瘀之体尚存，一旦将息不慎、调摄失宜，则剧痛如风而至，防不胜防。故苏励教授认为，此期主要病机乃脾虚湿困、日久及肾，脾肾两虚。当以预防为主，注意饮食调节、合理运动，以防治兼顾。常服汤药以健脾化湿、补肾化浊，从而改善患者体质，使正气存内，邪不可干。临证常重用生黄芪、生白术益气健脾，生薏苡仁、芡实、防己、猪苓等化湿除痹。并以熟地黄、山茱萸、狗脊、淫羊蕾等药补肾强筋，而达脾肾同治，先后天之本同调之效。 痛风慢性反复发作期，病程绵长，迁延难愈， -53- 关节疼痛似有似无，或痛如针刺，局部可触及多处"块擦"（痛风石），状若怪石，皮肤色紫黯，或及瘀斑，或结石溃破成豆渣样。其人往往面色黛黑、唇色暗红，神疲乏力、腰膝酸软，或见下肢浮肿，或胸闷气急。苏励教授认为，痛风慢性反复发作期当为中医治疗痛风的重点所在，此期因痛风慢性迁延反复所致，主要病机乃是在脾肾两虚基础上痰瘀互结，痰瘀之邪停留于经络、筋骨、关节，深入骨阶，治疗除补益脾肾外，当以活血化瘀、化痰通络为首要法则，临证常以血府逐瘀汤、当归拈痛汤等加减化裁，治拟当归、川芎、鸡血藤、川牛膝、红花、丹参等活血化瘀，及制南星、土茯苓等化痰散结；并不忘扶助正气、顾护脾胃。若瘀血重者，可酌加三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀之类；疼痛重者，可加全蝎、蜈蚣、穿山甲等血肉有情之品，常有桴鼓之效。 痛风久治不愈，反复发作，损及肾脏，发展至痛风肾、瘾闭关格之危候，西医学谓之尿毒症期。临床证见尿少，小便点滴而出或便不出，心下悸动不宁，水肿，腰以下为甚，畏寒肢厥，或腹痛，泄泻，或咳喘呕逆。关节肿胀疼痛，可见强直畸形，指（趾）皮下结节。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。苏励教授认为，此期乃痛风块漂沉积于肾，浊毒内蕴，脾肾阳虚，而致痛风肾之危候。温肾阳、利水消肿、活血化瘀为治则，方药可选真武汤合桃红饮加金蝉花、制大黄等。方中以附子鼓舞肾中元阳，白术、茯苓健脾利水，生姜温散水气，芍药利小便、止腹痛。同时配合桃仁、红花、当归尾、川芎等活血祛瘀，威灵仙祛风除痹。以金蝉花降肌酐及尿中蛋白；以制大黄缓下导滞兼活血化瘀，其所含的鞣质可降低肌酐、尿素氮，共同改善肾功能。诸药合用，共奏温阳利水活血之功。然此期病邪深入，正气衰微，疾病变化倏忽，半死半生矣。 4兼参药理，擅用专方 西医学认为，高尿酸血症是导致痛风性关节炎发作的重要生化基础，降低血尿酸水平使其达标（血尿酸持续＜360umol. L ')，控制痛风性关节炎急性发作为痛风临床治疗及管理目标"。苏励教授认为，痛风中医治疗应辨证与辨病相结合，衷中参西，从疾病的角度关注痛风患者的血尿酸水平。处方用药最好能选择既符合痛风辨证论治求，现代药理研究又具有降低血尿酸水平、抑制白细胞及抗炎镇痛等作用的中药。如痛风急性发作期，选用土茯苓、百合等可抑制白细胞趋化，发挥秋水仙碱样作用；选用延胡索可发挥中枢性镇痛作用，其主要止痛成分为延胡索总生物碱，具有显著镇痛功效，效力约为吗啡的40%。粉草醇亦具有抗炎镇痛作用，粉草藓水提物能明显降低小鼠和大鼠足肿胀程度，提高小鼠痛阈值，对尿酸钠所致的痛风性关节炎有一定作用。痛风缓解期，选用虎杖、片姜黄、粉草薛、栀子等药可抑制尿酸生成，秦皮、车前草、土茯苓、苍术可促进尿酸从肾脏排出，大黄等通便药可促进尿酸从大便排出。此外，苏励教授勤求博采，擅用效方验方经方，如三妙丸、四妙丸、白虎桂枝汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤、玉女煎等，立足经典、结合现代药理加减权变，形成治疗痛风之经验效方。 5膏敷熏洗，重视外治 痛风一病，内责之脾虚生湿、浊瘀滞络，外发为下肢足趾关节急性红肿热痛、功能障碍"，故苏励教授强调痛风治疗宜整体与局部互补，内治的同时亦当重视外治，内外合治兼顾，方能使药直达病所，邪退正安。清代医家吴师机《理渝骈文》有言："外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔……外治可与内治并行，而能补内治之不及。"苏励教授认为，痛风急性发作期最宜内外合治，应重视中医外治法包括膏药外敷、中药熏洗等特色疗法在痛风治疗中的地位和作用 8。临证擅用龙华医院制剂 金黄膏，其主要组成包括姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉等，具有消肿止痛、清热解毒、散瘀化痰之功效。取适量金黄膏涂抹于纱布，外敷红肿热痛的局部关节，1~2h后取下擦净，同时配合内服汤药，可迅速起到清热、消肿、止痛的功效，内、外之法并用，相得益彰。 中药熏洗亦是苏励教授外治急性痛风的常用方法，以经验效方 四生透骨方（生川乌15g、生草乌15g、生半夏15g、生天南星15g、细辛15g、乳香15g、没药15g、威灵仙30g、透骨草30g、冰片9g）煎汤，取热药熏蒸局部关节，使药物蒸汽透过皮肤直抵患处，可起到事半功倍之效。对于慢性痛风石溃破、溢脂流脓者，苏励教授常选用复方黄柏液冲洗，每日1次，奏清热解毒、消肿祛腐之功，并能有效预防感染，促进伤口愈合。 6详嘱饮食，未病先防 早在2500年前西医之父希波克拉底就发现了痛风与奢侈生活、饮酒进食不节制的关系。研究发现，痛风的发病与饮食关系密切，喜饮酒而嗜食肥甘厚腻，进食高嘌呤食物等极易诱发痛风急性发作，因此痛风的治疗必须控制饮食［ D ]。中医学历来强调治未病、养生理念，《黄帝内经》云："是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。"苏励教授认为，痛风的治疗70%靠患者自身，当注重日常饮食调摄，坚持运动。上工治未病，医者对患者的饮食及运动指导建议至关重要。他临证建议患者适量运动，每天行走10000步，避免饮酒（包括啤酒、白酒、红酒）及各类肉汤，控制高嘌呤食物的摄入，做到"有所食有所不食"。依据最新流行病学研究及评估，明确了动物内脏、红肉、海鲜、酒等是痛风的危险因素，而禽类、富含嘌呤的蔬菜对痛风影响不大［10]。此外，苏励教授从中医学病因病机及药食同源理论出发，建议患者可多食健脾化湿之药食两用品，如薏苡仁、山药、茯苓、白扁豆等，远离肥甘厚腻、辛辣生冷、油煎火炙之物，以免酿生痰湿热毒，或寒湿内侵、损伤脾胃，终致痛风的发生。 7病案举例 患者，男，62岁，2018年10月22日初诊。以痛风病史10年，右足大趾红肿热痛1d为主诉。患者有痛风病史10年，关节反复疼痛，时轻时重，肢体屈伸不利，腰膝酸软，伴畏寒肢冷，头晕耳鸣，面色少华，食少便溏，精神疲软。最近因假日外出旅游，连续几天进食海鲜及饮酒，昨夜间出现右足大趾及踝关节处疼痛剧烈，不能行走，局部红肿灼热，夜不能寐。查血尿酸620 mmol . L '，耳轮有结石存在。舌淡胖边有瘀斑，苔黄腻，脉沉弦数。辨证属痛风之脾肾阳虚，痰瘀互结，湿热蕴结下焦。急则治其标，治疗当以清热利湿、化痰逐瘀为先，同时不忘扶正健脾固本。拟方四妙丸加味，处方：炒白术27g、防风9g、苍术15g、土茯苓60g、虎杖15g、威灵仙30g、延胡索30g、忍冬藤60g、熟薏苡仁30g、草◇15g、白花蛇舌草30g、黄柏9g、青风藤30g、穿山龙30g、牛膝15g、秦皮15g、生甘草15g。5剂，每日1剂，水煎，分2次口服。同时嘱饮食清淡，忌酒及（下转第80页）（ ）海鲜等高嘌呤食物。 2018年10月26日二诊，患者右足大趾红肿灼热疼痛缓解，踝关节处肿痛明显减轻，按之不热，腰膝酸软，畏寒肢冷，头晕耳鸣，面色少华，食少便溏，精神疲软，寐欠安。耳轮有结石。舌淡胖边有瘀斑，苔薄腻，脉沉弦。标象渐缓，乃须治本，拟温补脾肾为主，佐以祛痰化瘀、清热利湿。处方：生黄芪30g、炒白术27g、防风9g、熟薏苡仁30g、牛膝15g、川续断15g、延胡索30g、莪术30g、杜仲15g、土鳖虫9g、青风藤30g、鸡血藤30g、制天南星12g、秦皮15g、土茯苓30g、虎杖15g、珍珠母30g、炙甘草9g。14剂。 2018年11月9日三诊，患者踝关节处肿痛缓解，畏寒肢冷好转，仍头晕耳鸣，腰膝酸软，大便每日一，成形，寐尚安。查血尿酸370 mmol L ,舌淡胖边有瘀斑，苔薄，脉沉细属脾肾阳虚、痰瘀互结，继拟温补脾肾、祛痰化瘀之法。上方去青风藤、珍珠母，加僵蚕30g。28剂，每日1剂，水煎，分2次口服。 按语人至老年，脏气渐衰，脾胃运化功能减弱，连续几天进食海鲜及饮酒，致脾失健运，升清降浊无权，酿生湿热，湿热之邪流窜下焦，滞于筋骨关节，痹阻气血而致足趾关节肿胀疼痛。虽患者有痛风史10年，见腰膝酸软，伴畏寒肢冷，食少便溏，耳轮有结石等脾肾阳虚，痰瘀互结之证，但此次因进食膏梁厚味突然发病，宜急则治其标，治疗当以清热利湿、化痰逐瘀为先，重在改善关节局部症状。方中以四妙丸清热燥湿；重用土茯苓60g，加虎杖、威灵仙、草薛、秦皮利湿化浊，促尿酸排泄；白花蛇舌草、忍冬藤、延胡索、青风藤、穿山龙清热解毒，祛风除湿，通络止痛。痛风急性期甘草宜生用，且剂量要大，以补脾益气，清热解毒，缓急止痛。二诊时关节肿痛明显减轻，而腰膝酸软，畏寒肢冷，食少便溏等症状明显，且舌有瘀斑，苔薄腻，耳轮结石，此乃脾肾阳虚、痰湿浊瘀的本虚标实之体，宜培补脾肾、扶正固本为主，佐以祛痰化瘀以改善患者体质。故用黄芪、白术益气健脾，牛膝、川续断、杜仲温补肝肾，莪术、延胡索、青风藤、土鳖虫、鸡血藤、制天南星、土茯苓、薏苡仁等活血祛痰，化湿除痹。三诊时关节肿痛已缓解，但痰瘀尚存，故去青风藤，加僵蚕以助祛痰化瘀之力。证机相合，缓缓图之以求全功。 参考文献 |
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