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局部区域治疗，定义为微创图像引导的肝肿瘤定向手术，是HCC管理中不可或缺的一部分。据统计，在全球范围内估计高达60%的HCC患者会接受局部区域治疗。局部区域治疗可以进行治疗、降期、桥接、减体积或姑息治疗。治疗是一种旨在消除HCC，达到完全缓解和预防复发的目的。降期治疗被定义为通过治疗旨在减少肿瘤负担，从超出接受移植标准到可以接受移植或切除。而桥接治疗表明治疗控制肿瘤生长，防止病人在接受移植等待期间肿瘤发生进展。减体积治疗是一种旨在延长晚期不可切除HCC患者生存期的治疗方法；然而，支持减体积HCC的数据很少，这限制了其在常规临床中的实践。姑息治疗是指以减轻症状和改善生活质量为目标的治疗，而不管生存数据等其他结果。 局部区域治疗被定义为影像引导的肝肿瘤微创定向治疗方法，可分为消融疗法、血管介入疗法和放射疗法。目前关于特定局部区域治疗适应症和疗效的证据主要基于回顾性报告，因为前瞻性临床试验很少，其中大部分只有最佳支持性治疗作为对照组。由于在不同阶段的HCC治疗中存在许多组合和变异，AASLD的HCC试验设计专家小组已经发表了一套共识指南，以帮助标准化未来的试验设计，并提供关于每个HCC阶段的目标人群、分层和随机化、研究终点以及对照和干预组的建议。
采用BCLC分期下HCC管理中的治疗策略。亚太地区肝脏研究协会和中国指南一致认为，BCLC系统制定的肝切除术的选择标准过于严格，不适合亚太地区。 消融的分类 对于HCC，消融疗法包括经皮乙醇注射（PEI），射频消融（RFA），微波消融（MWA），冷冻消融，不可逆电穿孔（IRE），激光诱导间质热疗法（LITT）和高强度聚焦超声（HIFU）。除了PEI是一种化学消融的方法外，热消融的目标是通过温度的极端（>60℃和<40℃）来诱导凝固性肿瘤坏死。热消融同时消除了肿瘤及周围组织，旨在诱导肿瘤周围（通常为5-10mm）足够的边缘，以消除周围未检测到的微卫星。这些癌症微环境在直径>2-2.5cm的HCC中经常出现，这可能是消融在超过这个大小阈值时效果不佳的原因。
HCC的局部区域治疗 PEI是临床治疗早期HCC中首个使用的消融技术，其通过向肿瘤注射无水酒精来实现。乙醇扩散到细胞内导致细胞脱水和蛋白变性，随后引起纤维化和小血管血栓形成，从而诱导肿瘤的凝固性坏死。由于PEI治疗的肿瘤边缘不明显，因此肿瘤定位可能具有挑战性，可能需要延长治疗时间和多次治疗才能完全诱导肿瘤坏死。 RFA通过在活性电极周围使用高频交流电产生摩擦热，接地垫用于闭合电路。产生的高温使组织沸腾、汽化、坏死和炭化。结果形成的痂皮增加了组织阻抗，并限制了能量传输到相邻细胞，从而降低了RFA对消融区边缘的疗效。RFA的另一个局限性是热汇效应，可能导致对靠近血管的肿瘤进行不完全消融，原因是对大血管的浸泡冷却。对于靠近胆管的肿瘤，RFA可能导致胆管狭窄和胆腔积液等胆道并发症。 MWA利用天线传递的电磁能量产生热能引起细胞损伤，无需接地垫。MWA更快地达到阈温，产生更大、更均匀的消融区，并具有更清晰的边界，较不容易受到相邻血管的对流冷却的影响。然而，与RFA相比，更难预测MWA的消融区大小。一项针对12,158名HCC患者的34项研究的系统回顾显示，PEI、RFA和MWA三种技术的死亡率和并发症率相似，总死亡率为0.16%，重大并发症率为3.29%。这些消融疗法的并发症包括疼痛、出血、感染、脓肿、胆漏、肝功能衰竭、门静脉血栓形成、心律失常和气胸。RFA和MWA的肿瘤种植已报道发生率为0.5-3%，通过在针头撤出时对针路进行烧蚀和避免直接刺破包膜下病变可以降低肿瘤种植的风险。此外，对于靠近空心脏器的亚包膜肿瘤的消融可能会因热损伤邻近肠壁而引起肠漏，可以通过注入人工腹水来避免这些并发症。 冷冻消融通过高压氩气诱导穿透性真空冷冻探头向肿瘤输送亚冰冻温度，而重复的冷冻-解冻循环导致肿瘤坏死。在冷冻过程中，细胞内和细胞外的冰晶形成会导致细胞压缩、膜破裂和蛋白变性，从而造成不可逆的物理损伤。在解冻过程中，细胞释放出细胞毒性自由基，随后的微血管血栓形成和解冻后的缺血和梗死导致细胞死亡。由于冷冻疗法的并发症率高达40％，其在HCC中的应用已经减少。 IRE是一种非热消融模式，通过向目标病变输送高压低能直流脉冲来使细胞膜通透性增加，打破细胞内稳态平衡并形成纳米孔，从而诱导靶向肿瘤细胞凋亡。IRE的细胞死亡机制主要是非热的，因此不会受到热汇效应的影响。然而，IRE受到全身麻醉和心脏节律控制的限制，以预防潜在严重的心律失常。LITT涉及向肿瘤插入1-4根光纤，通过掺铕铝石榴石和二极管激光穿透肿瘤组织，并引起热诱导的细胞损伤和凝固性坏死。与RFA类似，LITT受到热汇效应，治疗失败发生在肿瘤周围和肿瘤血流最高的区域.目前，LITT在临床实践中的应用很少。 消融疗法的应用 RFA是最常用的局部消融技术，一到两次治疗后可实现70%-90%的完全缓解。队列研究显示，初始完全缓解与显著改善的总生存率有关（P = 0.006）。RFA治疗后的总生存率在5年时为40%-68%，在10年时为27%-32%，总体中位生存期为60个月。良好的RFA治疗反应的关键是肿瘤的大小，较小的肿瘤（＜2cm）的治疗反应较好，而大于等于2cm的肿瘤的治疗反应较差。 几项随机对照试验（RCT）证明了RFA在客观反应率和总生存率方面优于PEI，并且在选择性患者中与手术切除的生存率相当。一项包括574名患者的4项RCT的荟萃分析比较了早期HCC中的手术切除和RFA，显示两者在全因死亡率上没有统计学差异。然而，癌相关死亡率和复发率较手术组低，而RFA组住院时间较短，不良事件率较低。一项比较肝切除和RFA的RCT研究，包括240名曾接受过根治性切除的复发性HCC患者，结果显示在总体生存率和无病生存率方面两组之间没有统计学差异。亚组分析显示，尽管手术的并发症率显著较高，但在直径>3cm的HCC和AFP水平>200 ng/mL的情况下，手术与改善总体生存率相关。随着越来越多的切除手术采用微创手术方法进行，随时间推移，手术的并发症率可能会下降。与此同时，根据现有证据，AASLD、EASL和APASL指南都推荐将RFA作为第一线治疗单个直径<2cm的肿瘤。AASLD和EASL还推荐RFA作为替代手术治疗早期单个直径3-4cm的肿瘤或2-3个直径<3cm的肿瘤，而APASL则推荐在可切除的Child-Pugh A或B肝硬化患者中，将RFA作为局部消融的首选替代手术治疗3个直径都为3cm的结节。
HCC中消融疗法的选择性随机对照试验 尽管MWA在能够更快达到更高温度并且不易受到热汇效应影响的优势方面理论上优于RFA，但几项随机对照试验报告显示两种技术在局部瘤进展、治疗相关的发病率、总体生存率和无病生存率方面没有差异。同样，三项比较这两种技术的荟萃分析显示，两种技术的疗效相似，在直径>3cm的肿瘤中，MWA治疗的有效性略高，但并发症率也较高，与RFA治疗相比。尽管MWA优于RFA的证据水平较低，但EASL指南承认在早期HCC中广泛使用MWA以实现可比的局部控制和生存。至于其他消融技术，如冷冻消融、IRE、LITT和HIFU，在HCC治疗中的现有证据很少，因此尚未被推荐为标准实践。 声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。 |
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