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来源｜中国中医药报 文｜山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室姚鹏宇 脱肛又名人洲出、截肠、肛门脱出、肛肠脱出等，《诸病源候论·卷之十七·痢病诸候·脱肛候》谓“脱肛者，肛门脱出也”，是指肿物（直肠黏膜、肛管、直肠全层、部分乙状结肠）自肛门脱出于肛外的疾病。《临证指南医案》有“脱肛”专篇，然列案有限，解案失准，邹滋九谓“观先生治脱肛之症，亦不越乎升举、固摄、益气三法”，简明扼要，却遗清利一法。而徐灵胎“评点《指南》多所攻击”，于此篇治验评失公允。华岫云采辑叶案，随见随录，稍分门类，然在叶案数量和分篇别目上略有微瑕。兹跳出脱肛一篇，而遍览叶案脱肛治验，归纳为叶氏脱肛四法，论以理法，参以叶案，以求纲举目张，纠偏彰意。 升举 人身脏腑各有其位，《太平圣惠方·卷第五十九·治痢下脱肛诸方》载“肛门为大肠之候”，肛者，归大肠腑也。《博雅》云“脱，离也”，脱肛者，肛离其位脱出也。故脱肛之治，复其位而不使之离。李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”脾胃虚弱，肠腑失司，气虚下陷，肛肠脱出，究其因机，脱实因于虚。土爰稼穑，负载万物，脾主升举，脾气具升托内脏，使脏腑维持相应恒定位置而不离之功，故升托之法，重在脾胃，而李东垣立补中益气汤，启后世升举脾气法门，叶氏亦承其学。《丹溪心法·脱肛二十八》云“脱肛属气热、气虚、血虚、血热。气虚者，补气，参、芪、芎、归、升麻”，实东垣变法。气虚下陷，肛脱而出，升举为用，《临证指南医案·脱肛》首案载：“翁六五，湿热皆主伤气，气下陷坠肛而痛，溲溺后，阴囊筋牵着于肛，其痛为甚。夫厥阴肝脉绕阴，按脉濡弱，决非疏泄主治。议进陷者举之，从东垣补中益气汤。”湿热伤气，气弱不足以升举，凭脉辨证，非肝气郁滞所致，而病源脾胃气虚下陷，故益气升阳，以补中益气汤原方施用。然此案言坠而不言脱，似有未备，余细查叶案言坠者甚多，而言脱者少，肛坠、脱肛二者何异，尚需细究。脱肛、肛坠常并称，如《世医得效方·卷第五·大方脉杂医科·泄泻·真人养脏汤》言“治脱肛坠下”。肛坠顾名思义，指肛有坠感，痔瘘皆可见坠，而脱者，独立一病也。《临证指南医案·脱肛》二案载：“孙，面色萎黄，腹痛下血，都因饮食重伤脾胃。气下陷为脱肛，经月不愈。正气已虚。宜甘温益气，少佐酸苦。务使中焦生旺。而稚年易亏之阴自坚，冀有向安之理。”《素问·痹论》言“饮食自倍，肠胃乃伤”，此案即是童稚饮食所伤之例，脾胃伤则气虚下陷，肛肠脱出经月不愈。叶氏云“凡补药气皆温，味皆甘”，甘温益气，少佐酸苦，以人参、川连、炒归身、炒白芍、炙草、广皮、石莲肉、乌梅，与李东垣升阳益胃汤相类，然风药未备。此案二诊载：“肛翻纯血，不但脾弱气陷，下焦之阴亦不摄固。面色唇爪，已无华色。此益气乃一定成法，摄阴亦不可少。然幼稚补药，须佐宣通，易虚易实之体也。”脾弱气陷，下焦亦虚，然童稚脏腑薄弱，气血未充，邪气易实，正气易伤，恐滋补易壅，故仍仿补中益气汤处方，去黄芪之壅补，加白芍、五味佐以酸敛，而升、柴胡俱以醋炒防其燥也。徐灵胎评《临证指南医案·脱肛》言：“其有虚人病后清气下陷，则用补中益气之法以提之，十不得一者也，乃不论何因，俱用升提收敛之法。肛门之痰火浊气，将升提而置之何地耶？”观上述二案气陷为因，非升提不能治，徐灵胎何以泥于其病，而不辨气证，其论实未明叶天士“随机应变，无所执着”之妙。 固摄 肾弱不固，滑脱失禁；肾不纳气，气逆咳喘。《景岳全书·卷之一入集·传忠录·虚实篇》云“下虚则二阴不能流利，或便尿失禁，肛门脱出，而泄泻遗精”，肾虚失于固摄之叶案有见脱肛、遗精、泄泻、便血、虚劳、痢疾、淋浊、咳嗽、肠风等病。《说文》谓“摄，引持也”，脱者，引而复之，摄而固之，叶天士有谓“下焦当固摄其滑脱”“阴药固摄”及“以脾为摄血之司，肾主摄纳之柄故也”等论，肾主下焦，开窍于二阴，肾气盛则二阴开合有度，肾气虚则二阴滑脱失禁，脱肛者，脏器之脱也，其治在固摄，而固摄又究于肾也。《临证指南医案·脱肛》六案，其中四则，系肾虚不摄所致。《临证指南医案·脱肛》载“某，便后少腹痛肛坠，溺则便滑，肾虚不摄”，以熟地炭、五味、萸肉炭、茯苓、炒远志、炒菟丝子组方，填精固肾，摄纳自复；又载“某，肛坠尻痛，利多伤阴”，以熟地炭、五味、茯神、炒山药、炒楂肉、炒菟丝子组方，煎送禹粮石脂丸（即禹余粮、赤石脂二味为丸）。观此二案，处方相近，熟地炭、五味子、炒菟丝子、茯苓（茯神）必用，以地、味、菟补肾固摄，茯苓通胃健脾，防浊腻碍胃，兼助肾化气，又有“利小便实大便”意，观二案“便滑”“利多”可知。《伤寒论》159条云：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”赤石脂禹余粮汤收敛固涩，疗久泻久利，滑脱不禁之证，以此疗脱肛正切病机。 叶天士云“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”，故于肾真亏损，摄纳不足者，常佐以血肉有情之品以填精补虚。《临证指南医案·脱肛》载：“王六二，阳气下陷，肾真不摄，肛坠气泄如风。向老下元阳惫，非升柴能举其陷。”肛脱下陷，下元阳惫，非升柴能举其陷，故补肾摄固，以人参、鹿茸、补骨脂、炒大茴香、茯苓组方，并调入阳起石三分。《临证指南医案·脱肛》载：“吴五六，脱肛漏血，遇劳即发，病经十六载。色萎黄，背脊痛，诊脉尺中下垂。法当升阳摄阴，兼理奇脉。斑龙丸加五味子，蜜丸。”斑龙丸出自《医学正传》，由鹿角胶、鹿角霜、柏子仁、菟丝子、熟地、茯苓、补骨脂组方。上述二案之妙，可参及《临证指南医案·腰腿足痛》龚商年按语：“先生独想及奇经之脉隶于肝肾，用血肉有情之品，鹿角、当归、苁蓉、薄桂、小茴，以温养下焦。”而上述四案，与《临证指南医案》痢、便血等篇，肛坠医案方药相类，可供相互参验。 徐灵胎评《临证指南医案·脱肛》谓：“又脱肛之疾属热多，又用温燥，更非所宜。”笔者读之惑矣，苟虚证不以温补，何以效之？《景岳全书·卷之三十三贯集·杂证谟·脱肛·论证》言：“然热者必有热证，如无热证，便是虚证。且气虚即阳虚，非用温补多不能效。”张介宾此言，可驳徐灵胎之论也。 益气 脱肛益气之法，不复赘言，以叶案脱肛气虚之案，不过脾肾气虚，其治验俱糅于升举、固摄之中，概脾气不充，则升举乏力，肾气不足，则固摄无权。其用药补脾气，如人参、白术、甘草之类；益肾气，如菟丝子、熟地、茯苓、补骨脂者，仿仲景肾气丸例，阴基阳统，合化肾气。 清利 热则清之，滞则利之。巢元方言：“脱肛者，肛门脱出也，多因久痢后大肠虚冷所为。”《临证指南医案·痢》载“某，湿温下痢，脱肛。五苓散加寒水石。”此案湿温为患，清利为法，五苓散加寒水石温阳化气之方，变清热利湿之法。邹滋九言叶氏脱肛三法，然于此法遗失，华岫云分门别类，却将此案置于痢病一篇，则使后世读案失其全，而言其偏。徐灵胎于《临证指南医案·脱肛》评语曰“又脱肛之疾属热多，又用温燥，更非所宜”，实管中窥豹，未能得其全貌，观此案及《临证指南医案·脱肛》所用黄连可知叶案治验，确非徐氏所论也。 此外《临证指南医案·产后》载：“王，胀满六年，产后小愈。今胀势复甚，兼脱肛，淋症，大腿热如滚水滚泼，食入脐中作痛。议治其腑。小温中丸，三钱，六服。”此案亦有脱肛兼证，以清热燥湿、健脾理气为法。《丹溪心法》小温中丸有两方，叶氏俱有所用，分别见于《丹溪心法·疸三十七》《丹溪心法·积聚痞块五十四》。观此案用方，应为《丹溪心法·积聚痞块五十四》小温中丸。然此案以治胀为要，非在脱肛。 叶天士治疗脱肛四法升举、固摄、益气及清利四法为要，然其立法处方之妙在于“随机应变，无所执着”，故可学而思之，而不可照搬用之。 |
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