 急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内[1]。特异性治疗包括改善脑血循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）、他汀及神经保护等。静脉溶栓治疗是目前最主要的恢复血流的措施，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为4.5h内或6h内[1]。然而，近期研究显示，急性缺血性卒中患者接受溶栓治疗的比例仅为2.4%[2]。因此，对于大量不能接受溶栓治疗的患者，通过挽救缺血半暗带的神经元，防止或延迟细胞死亡的神经保护治疗有重大意义。对超过溶栓或血管内取栓时间窗或无条件行血管再通治疗的患者，早期个体化使用丁苯酞，可促进侧支循环开放，以挽救缺血半暗带[3]。国内外多个随机、双盲、安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局且安全，还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能，在临床实践中可根据具体情况个体化使用[1]。  下面就急性脑梗死常用的两种药物丁苯酞和依达拉奉进行对比，以便临床医生更好地做出最科学最适宜患者的临床决策。  01 药物分类方面 《中国药典临床用药须知2020》将丁苯酞划分为脑血管扩张药，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》将丁苯酞划分为改善脑循环的药物。依达拉奉均被划分为神经保护剂。 丁苯酞制剂有丁苯酞软胶囊、丁苯酞氯化钠注射液。依达拉奉制剂有依达拉奉注射液、依达拉奉氯化钠注射液、依达拉奉右莰醇注射用浓溶液。 02 适应症方面 丁苯酞软胶囊说明书适应症为“用于治疗轻、中度急性缺血性脑卒中”[4]，除此之外还超说明书用于非痴呆型血管性认知障碍[5]。丁苯酞氯化钠注射液适应症为“用于急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损的改善” [6]。 依达拉奉说明书适应症包括“用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍”，除此之外，依达拉奉注射液、依达拉奉氯化钠注射液还获批用于肌萎缩性侧索硬化症（ALS）的治疗[7-9]。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》对丁苯酞和依达拉奉的推荐意见均为个体化应用，推荐级别都是IIb级[1]。 03 作用机制方面 丁苯酞可能是通过降低花生四烯酸含量，提高脑血管内皮一氧化氮和前列环素的水平，抑制谷氨酸的释放，降低细胞内钙浓度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性等机制发挥作用；同时，具有较强的抗缺血作用，可缩小梗死面积，减轻脑水肿，改善脑代谢以及脑缺血区的微循环及血流量，抑制神经细胞凋亡，并具有抗血栓形成和抗血小板聚集的作用[10]。 依达拉奉为自由基清除剂，可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤而发挥作用；脑梗急性期给予依达拉奉可抑制脑梗局部脑血流量的减少，并使脑中N-乙酰门冬氨酸（NAA）含量升高（NAA是特异性的存活神经细胞的标志，脑梗塞发病初期其含量急剧减少），阻止脑水肿和脑梗死的进展，并缓解所伴随的神经症状[11]。 04 注射剂用法用量方面 依达拉奉和丁苯酞注射剂都应于发病48h内开始给药，bid给药，连用14天[6-9]。给药时需注意： · 依达拉奉溶媒须用盐水，因为它与含有糖分的制剂混合浓度会降低，单剂量30分钟滴完[11]。 · 丁苯酞要用聚乙烯（PE）输液器而不是聚氯乙烯（PVC）输液器，因为PVC输液器对丁苯酞有明显吸附作用，单剂量滴注时间不少于50分钟，两次间隔时间不少于6h[6]。 05 注意事项及禁忌症方面 丁苯酞氯化钠注射液含有辅料羟丙基β环糊精（因为丁苯酞不易溶于水，制成注射液时需使用羟丙基β环糊精做增溶剂），其通过肾小球滤过清除，所以肌酐清除率小于30mL/min的患者慎用[6]；丁苯酞结构与芹菜中含有的左旋芹菜甲素结构相同，所以禁用于芹菜过敏患者，有严重出血倾向的患者也禁用丁苯酞[10]。 依达拉奉有加重急性肾衰竭和致死的病例报道，所以轻中度肾损害患者慎用，与具有肾毒性的头孢唑林、哌拉西林合用有加重肾衰的可能，所以上述患者确需使用时需要监测肾功能，出现肾功能下降的表现或少尿等情况应马上停止给药，重度肾功能衰竭患者禁用依达拉奉[11]。 06 不良反应方面 两者都有肝酶升高的不良反应，所以肝功能损害者慎用，确需使用需监测肝功能[10,11]。 丁苯酞氯化钠注射液过量可能出现心动过缓，所以心动过缓者慎用[6]。 07 医保报销政策方面 根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》： · 丁苯酞（协议期谈判）和依达拉奉都属于乙类，丁苯酞氯化钠注射液限新发的急性缺血性脑卒中患者在发病48h内开始使用，支付不超过14d；丁苯酞软胶囊限新发的急性缺血性脑卒中患者在发病72h内开始使用，支付不超过20d。 · 依达拉奉注射液和依达拉奉氯化钠注射液医保仅限ALS，这一点可能是造成临床现在很少使用该药的原因之一。 补充一点：依达拉奉右莰醇注射用浓溶液是依达拉奉和右莰醇两种成分组成的制剂，为医保乙类（协议期谈判），其适应症、医保限制和丁苯酞氯化钠注射液相同，并且两个药物经济性差不多。一项急性缺血性脑卒中患者参与的III期临床研究表明，对比单方依达拉奉注射液，依达拉奉右莰醇显示出较好的疗效优势[12]。 全文完… 微信最近改版啦！如果您觉得内容不错，那就加个星标🌟吧～ 小YAO师感激不尽。 本文首发：头号YAO师PLUS 作者：王新琳 |
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