八仙聊起搏-每周试题（十五）解析

新用户80831772 2023-07-06 发布于云南

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试题回顾：

试题：患者男性，60岁。因“病窦综合征”植入双腔DDD起搏器1年，设置起搏器低限频率60ppm，PAV间期190ms，SAV间期150ms，程控起搏模式DDD，上图为某动态心电图记录片段，请根据图中心电图表现，判断该款起搏器最有可能的生产公司是哪家？（单选）

A：St. Jude Medical

B：Biotronik

C：Vitatron

D：Boston Scientific

解析：

本图中起搏器多数呈VAT工作方式，个别呈房室顺序起搏，低限起搏频率60次/分，PAV间期=190ms，SAV间期=150ms，VA间期=810ms。第4个心搏为室性早搏（PVC），起搏器感知了室早后重整了起搏器的计时周期，说明起搏器对此PVC作出了特殊反应，之后的心房逸搏间期(室早至下一个心房起搏间的距离)内未见自身心房激动，心房逸搏间期=1000ms。

起搏器识别室性早搏后，为预防PVC逆传心房诱发起搏器介导性心动过速（PMT），各厂家均设置了室早后特殊功能，但其心电图表现略有差别。圣犹达采用改良的心房计时方式，在感知PVC之后，若在心房逸搏间期内无自身心房激动，则心房逸搏间期=810ms或VA间期；波科采用改良的心室计时方式，感知PVC后心房逸搏间期=VA间期；百多力采用纯心房计时方式，感知PVC后心房逸搏间期=AA间期；Vitatron也采用改良的心房计时，开启室早后反应（Post-PVC Response）时，感知PVC后心房逸搏间期=VA间期+AV间期。从室早后心房逸搏间期来分析，A、D选项不符，只有百多力和Vitatron的室早后心房逸搏间期可等于低限频率间期（1000ms）。再看起搏通道上，在室早的中后部可见起搏脉冲信号（蓝箭头处），其前无心房事件，认为此为心房脉冲，且其与前面AP事件间距小于低限频率，说明此心房脉冲并非其前的AP事件触发，而是由室性早搏触发。感知室早后随即（小于40ms）触发心房起搏脉冲，为Vitatron的室早同步心房刺激功能，而百多力室早反应无此现象。

再看第2个心搏与第3个心搏之间的T波上可见P’波（红箭头处），R-P’间期约400ms（超过了一般起搏器设置的PVARP），而此P’波后却无心室跟踪，其后第3个心搏的VP以低限频率起搏，即保持VV间期=低限频率间期（1000ms）。此为Vitatron公司起搏器的一跳自动模式转换（Beat to Beat模式转换）和心房（再）同步起搏（ASP）功能运作。Vitatron没有PVARP，其在感知到快速心房事件超过了生理性频率带上限频率时，就将此快速心房事件定为TS事件，起搏器一跳模式转换为非心房跟踪方式，使V-V间期内TS事件不被跟踪并启动ASP重建房室同步，起搏器将按预设基础心室起搏（VV间期）提前一个AV间期的位置发放AP（即ASP）。图中TS-ASP间距>300ms，就在ASPI（TS事件后300ms）结束之后，以第2个心搏的VP事件为起点按VV间期发放下一个VP（VV间期=1000ms），下一个VP提前一个AV间期发放ASP，同时AV间期不变。

心房（再）同步起搏、室早后反应以及室早同步心房刺激，均属于Vitatron起搏器的特殊功能，故选项C符合本图心电图表现。

知识点链接：

一、为预防PVC逆传心房诱发起搏器介导性心动过速（PMT），各厂家起搏器对室早的反应：

1、美敦力（室早反应）：其双腔起搏器在检测到PVC后，将PVARP暂时延长到400ms，随后的心房逸搏间期等于VA间期。

2、圣犹达：有两种表现形式+PVARP on PVC（Victory系列之前的双腔起搏器）和A Pace on PVC (Victory系列以及之后的双腔起搏器)

（1）+PVARP on PVC：起搏器感知到PVC后PVARP自动延长为480ms，其后跟随一个330ms的心房警觉期，若在心房警觉期内未感知到自身心电活动，在其计时结束时发放心房起搏脉冲，心房逸搏间期=480+330=810ms。

（2）A Pace on PVC：起搏器感知到PVC后PVARP自动延长为480ms，其中前150ms为绝对不应期，后330ms为相对不应期，在330ms的相对不应期内检测到心房激动并不触发心室起搏，而是在此P波的330ms后发放一个心房起搏脉冲；若在330ms相对不应期及VA间期内均未感知到自身心房事件，则在VA间期结束时发放心房起搏脉冲。

3、波科：起搏器感知PVC后延长PVARP（默认400ms，可程控为150-500ms，步幅50ms），心房逸搏间期=VA间期。

4、百多力（心房不应期扩展）：起搏器感知PVC后延长室早后的心房不应期，室早后心房不应期=AV间期+PVARP+心房不应期扩展（扩展值可设为0-350ms，步幅50ms）, 心房逸搏间期=AA间期。

5、Vitatron：过去的Vitatron双腔起搏器（比如C系列和T系列）没有心房不应期，取而代之的是生理性频率以及生理性频率带的概念，PVC后较早出现的P波因超过生理性频率带上限，不会跟踪而是触发模式转换(Beat to Beat模式转换）。室早同步心房刺激（PVC→Astim）在感知到PVC后随即（一般40ms内）发放心房脉冲，抢先激动心房来阻止室房逆传，预防PMT的发生。室早后反应（Post-PVC Response）是在感知到PVC后的心房逸搏间期延长一个AV间期，鼓励自身心房激动的同时增加恢复房室同步的可能性，预防由于房室失同步所致的PMT。

二、一跳自动模式转换（Beat to Beat模式转换）和心房同步起搏（ASP）功能

1、生理性频率带：为Vitatron公司设计的独特时间间期，是依据生理性频率（任何个人在任意时刻的最佳心率）的变化范围所制定的一条围绕生理性频率的生理带，其宽度是生理性频率±15次/分，上限不低于100次/分。据生理性频率带将心房事件分为三类：落在生理性窗口中被定义为生理性（窦性）事件；快于生理性窗口则被定义为快速房性心律失常，感知此事件后将立即发生模式转换，即“一跳模式转换”；慢于生理性窗口则被定义为缓慢性心律事件，此时可启动飞轮模式，使心室率逐渐减慢至低限频率，防止心室率骤降引起的患者不适。

2、心房（再）同步起搏（ASP）：ASP是在自动模式转换后于心室起搏前1个AV间期发放，通常ASPI为300ms，其主要目的是在房室失同步时尽早恢复房室同步，同时避免竞争性心房起搏。

ASP发放的位置比预设的心室起搏提前一个AV间期；

TS-ASP的时间必须大于等于ASP间期，ASP才可以发放；

如果TS-ASP的时间小于ASP间期，AV间期可被缩短，以满足该条件，最短可到80ms；

如果仍不能满足条件，心室起搏的时间将被推迟，最多可到65ms；如果是逆传引起的，最多可推迟250ms；

如果VP推迟后仍不能满足上述条件，ASP将被取消。

附：ASP运作示意图