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方剂 · 第17讲 第四节峻下逐水：十枣汤 第五节：攻补兼施黄龙汤、增液承气汤 17.17.第四节：（峻下）逐水·十枣汤。第五节：攻补兼施·黄龙汤、增液承气汤 下面我们上课。这一堂呢，我们学习十枣汤。学习十枣汤，我们想一个问题，你说十枣汤从方名来看，这个方它是补还是泻呢？补。下面我们接着往下看，看个什么问题呢？十枣汤的组成有大戟、甘遂、芫花各等分。从这三味药来看，你们说对于我们刚才的认识，有没有发生变化呢？原来是什么？补。现在变成了什么？变成了泻。通常情况下，人们怎样说呢？说方名是这个方治病的主要矛盾方面，而十枣汤呢？它就不是方名治疗的主要方面。方的用法，有一个特殊性。用法呢，在通常情况下，你说十枣汤，那十枣汤它是汤剂还是散剂呢？这个方啊，是散汤合剂。怎样叫做散汤合剂呢？用的是大戟、甘遂、芫花研成粉状，大枣呢，煎汤，用大枣煎的汤送服大戟、甘遂、芫花。这叫什么？散汤合剂。不是单一的散剂，也不是单一的汤剂。在用这个方的时候，一定要因人而异。为何提出要因人而异？因为我们在学习中药的时候，对大戟、甘遂、芫花都做了讲解。在学习的时候，是不是认真学，仔细学，老师用了很多时间讲这三味药呢？这三味药，在我们的印象中是作用显著还是一般？作用显著吧？说明我们班的同学们，老师讲不是主导方面，自己学习领会认识问题的本质，同学们抓住了要点。虽然没有重点讲，但是同学们我一问击中要害。知道它是作用峻猛，是这样吧？的的确确就是这样的。第一，作用峻猛。第二呢，它有毒性。再一个方面，学习中药的时候，大戟、甘遂、芫花它属于哪一类药？峻下逐水药。用了这三味药，在通常情况下，病人是先大便多，还是先小便多？我刚才听到有的同学说大便多，有的同学说是小便多。说的是这样的，在临床实际中，我们如果用大戟、甘遂、芫花这三味药，病人常常是先腹泻，后小便多。这说明这三味药也是什么药？泻大便药。它与泻大便药有个不同，它就是利水，还有一个利水的作用。在认识的时候，大戟、甘遂、芫花三味药，今天呀，我发现有些同学来的时候，他把中药学带来了。猜猜他为何把中药学带来了？他要想，我今天会问中药学上用的大戟、甘遂、芫花量是多大，他知道我要问。当然他也记住了，他为了让同学们证实用多大量，所以他把书带来了，这叫做有备而来。猜猜我们在学习大戟、甘遂、芫花的时候，用量是多大？自己知道，最好告诉别人。量大呀还是偏小？偏小吧？说明作用峻猛，有点毒性，用量不需要太大。“强人服一钱匕，羸人服以半钱。从这一句来看，张仲景时代是没有“钱”的计量单位，张仲景所说的半钱实际上是什么？半钱匕。凡是我们学习张仲景的方，张仲景所说的几钱几钱，都是后边写字的时候，钢笔水不多了，把一个字省一点。这个方在服用方面，还有一个特点。张仲景主张啥时间服？平旦服。为何要在平旦服？关键就是，你假如说病人吃了药，大便多，小便多。假如说我们让病人下午八点吃药，他今天夜里的工作比较忙，不能好好休息，既要解大便，又要解小便。最好是在什么？早上吃。人白天的工作其中之一就是什么？完成大小便这项工作，新陈代谢呗。张仲景所说的“平旦服”就是告诉什么呢？我们不仅仅治疗疾病，在服药的时候，还要考虑到病人方便不方便，尽量减少病人的痛苦。在服用的时候，张仲景还说了这样一句话，他说“下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。”说的意思是什么呢？这个药呀，作用比较峻猛，假如说早上吃了药，没有达到治疗目的，你到下午你让他又吃了一次，他今天夜里怎样？同学们说工作比较忙。张仲景他又考虑到治病的时候，一定要考虑到病人方便不方便。十枣汤我们通过学习，要认识到“平旦服”“明日更服”“强人”怎样服？他是一个什么样的剂型？这个方、、我们不仅要把组成记住，用法呢？也要记住。考试，考这个方的用法是偏多的。它为何要考这个用法呢？就是为了让我们记在心中，用到病人身上，达到的目的使病人总是觉得吃药舒服而没有其他不舒服。十枣汤是一个比较重要的一个方。这个方功用呢，就是攻逐水饮。从今天来看，它的药理作用还是比较多的。主要就是什么？增加尿量，兴奋肠胃神经，增加肠胃蠕动，当然还有其他作用。中医的证，我们在认识的时候，一般情况下说是什么呢？悬饮证。说到悬饮证，我们思考一个问题，在学习中诊的时候，有几个饮？在学习中基的时候，有几个饮？尤其是在学中基的时候，它提出来了四个饮。一个悬饮，病位在哪？悬挂在胸胁。一个是痰饮，痰饮在哪？根据张仲景的论述，痰饮主要在三个大方面，一个大的方面在肺，一个大的方面在胃，一个大的方面在肠。还有一个什么饮？叫支饮。支饮在哪？根据张仲景的论述有三大方面，一个支饮在肺，一个支饮在胃，一个支饮在肠。还有一个什么饮呢？叫溢饮。溢饮在哪？在肌肤。我们学习悬饮，其中相当于今天所说的什么病？下面我们举个例子。在门诊上班，来了一个人，我问他，我说你哪不舒服？他说了一句话，他说经常感冒。他一说经常感冒，我紧接着说，我说一个月感冒一次，还是两个月感冒三次？你猜猜他说了一句什么话？他说几年了感冒一次。我一看他，他说我还没有说完哩，你听我说，我没有说话。他说呀，正月初一感冒，到了大年三十还没有好。我说你真说对了，几年感冒一次。感冒的特点，他说头痛、汗出、低热，有时怕冷。他说头痛比较明显，汗出有时出有时不出呗，低热。你们说这像不像感冒呢？像吧？他说吃了好多好多西药，中药，该头痛还头痛，该汗出还汗出，该什么还是什么。西医说他是免疫机能低下，这样说那样说，他说吃点补药也没有多大作用。在这种情况下，叫我去摸他脉象了，一摸脉象，我发现他的脉象是弦。现在我要问同学一个问题，你假如说一个人感冒几年了，他的脉象应该是弦脉，还是应该是虚脉？应该是虚吧？在这种情况下，我在思考问题，摸他脉象呀，一方面摸，一方面我在思考问题。思考我说这个人感冒，为何他会出现弦脉？思考着这个问题，我发现病人咳嗽一声。你说感冒了咳嗽，值得不值得大惊小怪？不值得。但是我发现一个问题，我正在摸他的脉象，他手想离开。我让他离开吗？想走，不行，按住。我在思考，我说咳嗽你咳嗽吧，你手为何想走呢，不能走。思考这个问题，正在思考的过程中，又发现他咳嗽一声，咳嗽一声，这一次他没有用我按他这个手，他另外一个手按住了他的胁部。我已经清楚了，这个人虽然咳嗽不重，但是咳嗽牵引胸胁不舒服。你说人啊，胸胁不舒服，手按一下觉得怎样哩？不一定手按一下，手保护一下觉得怎样？舒服。你说人啊，有没有这种可能性，用手的时候，习惯用哪个手总是想用哪个手。有吧？他习惯用那个手，今天我正好按住这个手，他不能用。好像这个人不是感冒，而是我怀疑他是结核性胸膜炎。张仲景他在《伤寒论》中，第152条他是这样说的，他说“其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛”他说“引胁下痛”，那就是牵引胁部疼痛。哪些情况下，它会引胁下疼痛？高声说话，咳嗽，用力拿东西都会牵引的。我跟他怎样说呢？我说你不是感冒。他说了一句话，他说我感冒多少年了，我都不知道是感冒不是。人家很有经验。我说我建议你做一个结核菌素检查。他说感冒了，我说我建议。说着说着，到了下一周他来了。正在给别人看病，他说了一句话，他说你摸脉象真准。我说怎样准？他说你摸脉象能摸出结核。他说我看了多少年病，人们都是说感冒，自己认为也是感冒。我们想一想，我们摸脉象能不能摸出结核？不可能的。主要根据他头痛、汗出、低热、咳嗽牵引胸胁疼痛。你也不敢说人家是结核呀，只能说是怀疑，最后验证是正确的。我给他开方，我给他开什么方呢？我给他开大戟、甘遂、芫花、甘草。当然，我说你也可以吃点什么？大枣吧？我给他开了一个方。我说吃上一星期，头痛基本上不痛。他吃了一星期，头还真不痛了。吃着吃着，大概，当然我们在治疗的过程中，你说开一个方，就开这五味药，觉得药少不少？有点少吧？当时呀，我还给他开了一个方，叫桂枝汤。桂枝汤呗，还开了一个什么方呢？还开了一个小柴胡汤。这个方还没有学到，今天是要学到的。我给他开这样的方，主要开的是什么？大戟、甘遂、芫花、甘草。同学们说它是相反的，是吧？我认为是这样的，我在临床中体会到，大戟、甘遂、芫花、甘草配合在一起，抗结核的作用非常显著。他一吃，最后达到了预期治疗目的。这是什么？中医所说的悬饮，实际上在某种程度上，相当于什么病？就是结核性胸膜炎。但是我们在临床中应用，结核性腹膜炎能不能用？可以用吧？说到这里呀，说十枣汤它还可以治疗水肿。叫我想到一个问题，想到一个什么问题呢？你们说治疗水肿，中药作用利水明显，还是西药作用明显？理论上说是西药，是吧？现在我要进一步问同学们一个问题，你说用西药，有一个药叫做速尿，它就是利尿药。利尿药，病人用之后，在绝大多数情况下，病人大便干结，还是腹泻？干结。用我们的十枣汤利水，是腹泻。腹泻有没有祛水的作用？有。我在临床中体会到，用西药利水药，没有我们学习的十枣汤效果明显。我们在临床中应用的时候，一定要记住，记住什么呢？就是大戟、甘遂、芫花作用比较峻猛，是这样吧？峻猛，我们敢用不敢用呢？敢。为何敢用？加上甘草，没有任何不良反应。甘草是不是甜的？甜的能不能解毒，是完全可以解毒的，不用不知道，一用还会上瘾，总是想用。我可以告诉同学们，我在门诊上班，每一次上班都要开什么？甘遂、甘草的配伍。病人总是说我们开的方效果明显。就是现在啊，治疗一个病人，这个病人是一个顽固性的病证，猜猜我给他开了一个什么方？我跟你们说一下，我开的方有几味药？第一味药生川乌，第二味药生半夏，第三味药人参，第四味药藜芦，第五味药海藻，第六味药甘草，第七味药生白芍。就这样多，其他没有再用。十八反，三句话都用了，是不是这样呢？病人吃吃药，总是说缓解好转。告诉同学们是完全可以用的，我在临床中发现十八反都不反。好像跟你们说过吧？真的？假的？真的假不了，假的不会在堂上说的。十枣汤可以治疗水肿吧？效果显著不显著呢？是显著的。说到这里，使我忽然又想到一个问题，想到一个什么问题呢？你说人啊，他不是水肿，就是有没有这样一个病，肥胖症？我在门诊见到过一个病人，你说肥胖人，他去坐出租车了，他一坐的时候，他上车的时候，他往这边一压，人家司机不拉他了。我说你的体重怎样？具有优越性。体重是非常多的。我给他开方，他吃了半年多。说着说着，他回老家了，他父亲看到他有点不认识。原来怎样？原来是非常胖，回去以后有点什么？瘦了，大概瘦了有五十公斤。想想这个人有多少？瘦了一百斤。他原来体重多少？他二百多还要多。原来回到家，他父亲一看到他，那够胖了，是吧？经过治疗他回去，他父亲仔细看看看，是我儿子吗？还真是。我把十枣汤作为一个减肥方。不知道同学们吃过肥肉没有？应该吃过吧？有人没有吃过，这也是合情合理的，他不想吃呗。你们说肥肉放在锅里边，不放水，能不能煮？最后煮出来的是不是水？同学们说这是油。我是怎样思考问题呢？我是这样思考问题的。我想啊，这人见到人了，一般情况下见到他肥胖，说不说这样的话，最近你的肥肉多？你说个什么话呢？不说吧？我在想的时候呀，治疗肥胖证的时候，我是这样想的，人肥胖了，肥胖了什么多了？我想到了吃猪肉炸油。中医把猪肉这个油叫做什么？不叫油，而叫痰饮，饮邪。中医就说肥胖是痰邪阻滞，中医在认识肥胖的时候，千万不能说这个肥胖是脂肪不能消，这个脂肪一消，这个体重减轻了，这不行，脂肪是肉呗。我把它理解为什么？痰饮。十枣汤，攻逐痰饮的作用比较明显，屡用屡效。可以把大戟、甘遂、芫花打成粉状，装到胶囊里边，可以说比西药减肥的速度还要快，价格非常便宜，给病人带来了好大的好处。这是我们学习十枣汤治疗中医的证。除了治病之外，你说这肥胖算病？不算病？你说它算病，它就是病，你说它不是病，它就不是病。你说人啊，他是想胖还是想瘦？应该是恰到好处。胖好，瘦好，恰到好处更好。下面我们学习方的配伍。我们想一个问题啊，大戟这一味药，它是主要治哪里的水？大戟偏于泻脏腑之水，是这样吧？甘遂偏于泻哪里的水？经隧之水，相当于经脉之水。那芫花呢？相当于泻胸胁脘腹之水。怎样叫做脏腑之水？相当于每一个房间有水了，这叫脏腑之水吧？怎样叫做经隧之水？相当于走廊里边，路上有水了。怎样叫做胸胁脘腹之水？相当于四周有水了。这几味药配合在一起，哪里的水不能去？哪里都可以去。这样得出一个结论，我们学习十枣汤，千万不能把它主治的病证，局限在某一个方面。我们在临床中应用的时候，要达到一种什么样的目的呢？就是哪里出现的水肿都可以用。我学为了用，用第一个概念，不要把它局限在就是攻逐水饮，说它作用峻猛啊，伤人的正气啊，不要局限在这个方面。为何这样说呢？张仲景用了几个大枣？十个大枣。我想在座的同学们应该吃过大枣？大枣有什么好处？吃了十个大枣，最起码下午少吃半个馒头。吃馒头是干什么的？不知道吧？今天我要告诉同学们，吃馒头是为了补，补什么？补气血呗。吃过馒头吧？肚子饿了吃馒头，你说是干什么的？吃吃肚子不饿呗，饿了就是虚，吃个馒头就是补。吃过大枣吧？大枣有什么好处？第一个，大戟、甘遂、芫花是有毒性的。毒性，想想毒性进入到人体，需要哪一个脏腑来解毒？同学们说肝。肝有几大功能？一个功能合成蛋白，一个功能血库，一个功能就是解毒。它靠的什么来解毒？靠的是葡萄糖醛酸。大枣是甜的吧？如果大枣是酸的，叫什么？叫酸枣。酸枣叫不叫大枣？叫什么？叫小枣。是不是这样呢？可以告诉同学们，小枣永远长不像小枣那样大。如果小枣能长像大枣那样大，那叫什么？那叫大枣。小枣是酸的，大枣是甜的，是吧？进入到肝脏，它就可以转化成葡萄糖醛酸，可以解毒吧？再一个，大戟、甘遂、芫花这三味药它有一个弊端，什么弊端呢？刺激胃。大枣有没有保护胃气？再一个方面大戟、甘遂、芫花作用有点峻猛，大枣是缓和，是这样吧？如果觉得大枣作用还有点弱，怎样办？加甘草，一定要加。虽然我们学习和中药学习的认识不一致，但是我跟你说的，对于我们以后当一个名副其实病人信得过的名医是至关重要的。我认为呀，古人他所总结的相反是这样的。你假如说古人他治病，他用了大戟、甘遂、芫花配合在一起，效果非常明显，他是想告诉别人还是不想告诉别人？你说他想不想？他一用效果非常好，他跟别人怎样说呢，这个药是不能用的啊，用它会产生毒性的，一定要记住啊。你们都不要用，我自己用就行了。所以总结了一个什么？别人不要用，自己用。我们到临床中，不用对不起病人，用了心中才踏实。会不会出问题？可以告诉同学们百分之一千，百分之一万，百分之一亿，都没有一点点问题。实际上，甘草的有效成分和大戟、甘遂、芫花的有效成分是一致的。化学成分来说，它根本就不反，不反、就是不反。是这样啊，就是今天啊，我坐在这个地方，有一个同学拿着一个处方，就是我给他开的，其中我就给他开有相反的药。治疗的病证，我们治的病证，一般的病证需要不需要用相反的药？不需要。特殊的病是要用的。不用总是觉得对不起病人。这是我们学习十枣汤的配伍是可以用的，到临床中根本就不会出问题。说到这里，我又想到一个问题，好像我们在前面学过一个大承气汤，说大承气汤可以治疗精神狂燥症。有这个印象吧？我在临床中，我治疗精神狂躁症，通常情况下，分三步走，第一步大承气汤，第二步，中医怎样认为呢？它总是认为痰迷心窍，痰热扰心。大戟、甘遂、芫花是主水的，实际上它是化痰饮的，水也行，痰也行，饮也行，把它打成粉状。我们在说大承气汤的时候，主张吃多长时间？吃了两周左右。如果用十枣汤，大概也是两周左右。然后要进行辨证，符合什么证型，开什么方。通常情况下，这两步是必用的。这是我们对十枣汤的应用做了一个认识。下面就是第五节，有个叫黄龙汤。这黄龙汤呢，同学们可以看大黄、芒硝、枳实、厚朴，它是什么方？它是大承气汤，是这样吧？我们把大承气汤学好了，如果这个人有气虚加什么药？补气的药。如果这个人有血虚，加补血的药。如果这个人有阴虚，加滋阴的药。如果这个人有消化不良，加助消化的药。只要我们把大承气汤学好了，自然而然把黄龙汤，后边还有一个方，叫什么，增液承气汤就学好了。我们再想一个问题，我们在临床中，还有一个方叫大黄附子汤。气虚能不能加补气的药？血虚能不能？都是可以的。我们可以怎样呢？举一反X。那就是灵活运用，是提高我们在临床中应变能力的一个重要重要一个方面。怎样，这一堂我们就说到这里吧？同学们休息一下吧。 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