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第三节：扶正解表·败毒散（附：九味羌活汤、参苏饮、麻黄附子细辛汤） 下面呢，我们上课。这一堂我们学习败毒散。《太平惠民和剂局方》败毒散与我们前面学习的银翘散又有不同。我们学习是这样学习的，你假如说只要是感冒最基本的证型是几个？从我们中医这个角度，那就是三个。用张仲景的话，叫做太阳伤寒、太阳中风、太阳温病。用今天的话，就是风寒表实证，风寒表虚证，风热表证，就这三个证型。那败毒散呢？败毒散它不属于基本证型，它和谁差不多呢？我们想一个问题，我们学一个方是非常重要的一个方，叫小青龙汤。小青龙汤这个方，它治疗的病证外寒里饮证，换一句话说它是表里兼证，是这样吧？表，太阳伤寒证；里，寒饮郁肺证。败毒散这个方治疗的病证不是单一的表证。下面我们要熟悉一下方的组成有羌活、独活、人参、柴胡、枳壳、前胡、桔梗、茯苓、川芎、甘草所组成。从用药来看，这个方它的功用应该偏于哪一点？属于散寒祛湿，益气解表。这是我们中医的认识。从今天来看，它的主要药理作用是什么？它就是有解热、抗病毒、抗菌、抗过敏、增强机体免疫力、解除支气管平滑肌痉挛。我们中医说是散寒、祛湿，从药理作用就是什么？解热、抗病毒、抗过敏。我们中医的证呢，它是什么证呢？它属于气虚风寒湿表证。换一句话就是什么？换一句话那就是表里兼证。表是什么？风寒湿。里是什么？气虚证。一提到风寒湿表证，我们要想一个方，就是在辛温解表剂里边的一个方，叫九味羌活汤。九味羌活汤治疗的病证也是病表里兼证。表，风寒湿；里，是里热证。我们在学习的时候，没有对九味羌活汤做重点的学习，为何没有重点学习？现在我们学习败毒散的时候，要认识到一个问题，九味羌活汤治疗的表里兼证，在表风寒湿，和败毒散治疗的风寒湿，病证表现是一样的。不同的是什么？九味羌活汤治疗的是里热证，里热证，热伤人的津液，是口渴，也可能。你们说人呀，说口苦大部分说是什么？有热了吧？口苦有热了，可能会出现口苦，也可能不出现口苦。但是口渴那是必须要出现的。如果没有口渴，那很有可能就不是热证。再回想一个问题，我们还学了一个方，叫银翘散。那银翘散换一句话说，也可以是表里兼证，可以这样说吧？银翘散和九味羌活汤是怎样区别呢？银翘散它所主的病证是以热为主导方面，也可以说是里热为主导方面，在表是有寒。有寒用什么？荆芥、淡豆豉散寒呗。但是人们不这样说。而九味羌活汤，它治疗的病证是什么为主呢？以风寒为主，里热为次要方面。它仅仅用了什么药？黄芩、生地。这是它们的不同。现在我们还要考虑到一个问题，考虑一个什么问题呢？你说麻黄汤祛不祛湿？同学们说袪。得出一个结论，凡是发汗的方都怎样？都有什么？都祛湿。败毒散治疗的表里兼证，在表是风寒表证，风寒我们一定要辨什么？一定要辨虚实。败毒散治疗的表证，同学们思考一个问题，在受凉了的绝大多数情况下，是出汗还是不出汗？不出汗。得出一个结论，败毒散治疗的表证，是风寒表实证。所谓表实证，就是让同学们抓住一个什么问题？抓住一个无汗，这是一个辨证的要点。湿，人们说是肢体酸楚沉重，项背僵硬。现在我们再想一个问题，麻黄汤、桂枝汤能不能治疗项背僵硬？也是可以的。为何这样说呢？张仲景在《伤寒杂病论》中，太阳病篇第1条，他说“太阳之为病，脉浮，头项强痛而无汗”下面他说“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”在下边他又怎样说“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”第四条，第五条，到第六条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，名温病。”这就告诉人们，不管是太阳温病，还是太阳中风，还是太阳伤寒，都会出现什么？头项强痛。不要把“头项强痛”局限在哪？局限在败毒散、九味羌活汤。这是我们辨表证要分虚实的。那里证，想一个问题，那气虚在里多不多？它是比较多的。我们学习败毒散它治疗的里证，气虚之前我们给它加一个字，加一个肺，肺气虚证。表里兼证，在表是风寒湿表实证，在里是肺气虚弱。为何我们说是肺气虚弱，而没有说是心啊，脾胃啊，关键是什么？关键就是我们认识问题的时候，它有什么样的症状表现？咳嗽病变部位在哪？咳嗽病变部位在肺，肺素体虚弱，相当于今天所说的什么病呢？你假如说，一个人是慢性支气管炎，有这种可能性吧？慢性支气管炎的感冒了，受凉了，是什么证？表里兼证。不出汗，那就是什么？风寒湿表实证。素体肺气虚弱，在外受凉了，这个凉有没有可能侵犯到肺？侵犯到肺，这个肺气虚证就偏于什么呢？偏于寒证了吧？偏于寒证，他的痰是稀的，颜色是白的。可以这样说吧？病变部位在肺。我们中医在认识问题的时候，还认识到一个什么问题呢？认为人的胸中有一个什么气？宗气。宗气，中医它是这样认为的，它说“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”这样我们就知道心气、肺气，合在一起就是一个什么？就是一个宗气。为何说心气肺气呢？积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，行的是呼吸这个功能。呼吸是肺吧，心脉是心。假如说肺气虚弱，宗气是运行得快了，还是不想活动了？想想，假如说今天我们力气充沛，就想活动。假如说早上没有吃饭，中午饭让别人吃了，下午让给其他人了，你说自己感到怎样？想动不想动。不想动就是气虚不得所行，积于胸中，留于胸中，它会出现一个什么症状呢？胸膈满闷，也可以说胸膈痞闷，也可以说胸中闷塞。现在我们再想一个问题，想一个什么问题呢？想一个咳嗽、痰稀、色白、胸闷，仅仅根据这三个症状，能不能辨清病人是肺气虚呢？不一定把？那就是不一定。你比如说，肺实证也会出现咳嗽吧？也会出现痰稀吧？实邪阻滞胸中的气机，也可以出现胸闷。仅仅根据这三个症状，那是辨不清虚实的，要想辨清虚实，摸脉象非常重要。有时摸脉象不重要，有时摸脉象重要。什么时候重要？什么时候不重要？我是这样认为的，一般情况下，实证脉象不能说不重要，不是很重要的，虚证摸脉象是非常重要的。你比如说，我在门诊上班，来了一个病人。我一问他，我说你主要是哪不舒服？病人说了一句话，他说最近啊就是咳嗽。我要问他一下，我说咳嗽有多长时间了？他说咳嗽一般时间不太长，大概有十几年了。他说就是最近咳嗽明显了。在这种情况下，我一般不问他虚不虚，我就开始摸脉象了。只要他脉象虚，他不说虚我也把他辨为什么？辨为虚。如果他说虚，我摸摸脉象不虚，我也是把他向哪靠拢？实证靠拢。我认为呀，摸脉象虚不虚对于我们辨证辨虚实最为重要。摸脉象主要是摸什么？虚不虚。你说你一摸脉象，能摸着这个人是糖尿病10点多。正常是多少？5点多，是吧？你一摸脉象，摸出来是10点多。一摸一个人，一摸乙肝大三阳。这种可能性我估计基本上都是0。我们主要辨什么？辨虚实。这个脉象，想一个问题，病是不是单一的肺虚症？不是。它是什么？表里兼证，表里兼证它脉象是浮的，浮但是无力的。这样就抓住了辨证的要点。我们学习败毒散，治疗的病证是什么？表里兼证。表，风寒湿表实证；里，是肺气虚证。怎样知道病人是肺气虚？关键靠的是什么？摸脉象。有时很重要，有时不是很重要，不能不摸。下面我们学习方的配伍，就是方证分析。第一个方面，我们想病是表证，是这样吧？那表证，应该怎样治疗？应该是什么？应该解表吧？哪些药是解表药？羌活、独活它们都是什么药？祛风除湿散寒，是这样吧？换一句话说，我们在学习中药的时候，羌活归在哪一类？归在辛温解表。独活呢？祛风湿。在学习的时候，我有这样一个印象，学羌活的时候，先说解表，后说祛风湿；学独活的时候，先说祛风湿，后说解表。它两个人们常常是这样区别的，说羌活偏于祛一身在上风寒湿，独活偏于祛一身在下风寒湿。这是一种理论上的区别。你说这羌活它走不走下呢，独活走不走上呢？在临床中很难很难区分开，仅仅是理论上一种认识。现在我们想一个问题，麻黄有没有祛风除湿散寒这个作用？应该有。这是人们在认识的时候，相对而言，人们认识的不同。你看麻黄作用明显，还是羌活作用明显？在发汗方面。应该是麻黄。相对来说，里边有什么？有点虚，用解表药的时候，作用应该怎样？偏弱一点。再一个，这个川芎它是一个什么药？学中药的时候，它属于活血行气的药。你看啊，人感冒了，他会出现什么症状？身体疼痛，肢体酸困疼痛，用川芎一个什么作用呢？就是说活血，行气。川芎这一味药，它还真是一个好药。古人是怎样总结呢？说“川芎上行于头，下达血海，内走脏腑，外主肢节，全身各部无处不到”。它可以协助羌活、独活干什么？祛风、除湿、散寒，它也是辛的，是这样吧？它还可以治疗症状疼痛这样的病证。我们在认识的时候，要认识到羌活、独活、川芎这三味药主要治疗什么证？风寒湿表实证。病人有什么虚？有肺气虚，应该用人参补益肺气。我们在学习中药的时候，人参补哪里的气？我是这样认为的，人参补气，是哪里需要哪里去。哪里虚它不能补？哪里的虚它都可以补。这样同学们会问一个问题，问一个什么问题呢？说呀，那我们学习中药的时候有个归经，是这样吧？我们认识归经的时候，就说这味药归某某经，仅仅说的是偏于走这一经，其它方面虽然没有说，照样可以用。举一个例子，我们在座的同学们，有没有有些同学毕业以后想搞呼吸疾病？有没有？想搞呼吸系统的疾病，就是搞呼吸专业。有没有同学想搞消化疾病？有没有有些同学想搞心血管疾病？有这种可能性有没有？你假如说，你毕业了，你的门诊前面挂了个牌子，你是心血管专家。这种可能性是非常大的，在不远的将来会实现的。心血管专家，但是有一个人，是你非常要好的朋友，他是消化系统的慢性胃炎，他谁都不找，他非找你不行，你说开不开？一开，一吃，他果然好了。你看什么专家呢？就是你归在哪一经？心血管专科。实际上，对其他方面效果也是非常好的。不要把归经就是指某一经的病证。人参，哪里需要哪里去。好像我们毕业以后，党指挥到哪里，我们打到哪里，哪里需要我们，我们往哪里去，只要我们能为人民服务就行。你说我们的奋斗目标是什么？为人民服务越多心中越踏实。这就是我们的奋斗目标。下面继续说，我们说气虚了，胸闷了，这说明气运行了没有？没有运行。方中用的，其中同学们说了一个药叫什么药？叫枳壳。你说一个果，果的壳，你是叫qiao，还是ke？我认为呀，凡是果物都应该是ke，凡是地球应该叫地qiao，凡是地球那就一个，叫地qiao。qiao和ke那是不一样的，不过人们你想读什么就读什么，因为这个字有两个音呗。我读的是枳ke，当然有的同学读的是枳qiao，我估计受中药老师有决定性因素，有没有？读什么都行，都是一个代号，只要字写准确就行。我们在认识问题的时候，要认识到柴胡、枳壳这两味药，柴胡我们可以说它是理气药，枳壳我们可以说它是益气药。现在要想一个问题，想一个什么问题？柴胡理气偏于什么？偏于升。那枳壳呢？同学们说偏于降，那就是偏于降。柴胡、枳壳这两味药配合在一起，是不是一上一下？和人参配合在一起，起到什么作用？补气，使气既能够升又能够降。达到的目的是治疗什么？胸闷，是这样吧？好像我们在前面学习的时候，提到一个问题，提到一个什么问题呢？说治疗病，一方面要针对病变证机，再一个方面还要针对脏腑的生理特性。肺的生理特性是什么？宣发肃降，应该配伍前胡、桔梗。桔梗作用是偏于什么？宣肺。前胡是偏于什么？降肺。前胡、桔梗配合在一起，一宣一降，调理肺气，可以治疗什么？咳嗽。再想一个问题，病人有没有痰？桔梗和前胡在宣肺降肺的时候，有没有祛痰的作用？可以吧？说到这里呀，使我忽然想到一个问题，想到一个什么问题呢？我想到一个问题呀，就是说，人吃了药，用了祛痰的药，吐痰多是好事还是坏事？从理论上说，吐痰多是驱除病邪，是好事吧？你说作为一个病人，吃了药，吐痰多，他自己感觉病是轻了还是重了？他认为加重了。这个问题怎样解决？不让痰多，邪不能驱除，痰多了，病人他又认为是加重了。你说这个问题怎样解决呢？用上一个茯苓。茯苓是什么？它是利水的，相当于人们说它是疏通下水道。疏通下水道，你假如说一个人痰多清稀，吃了药，你让他吐痰多，他不太高兴。你假如说，吃了药，多去一次厕所，解了一次小便，他觉得怎样？他是不是这样想呢？我怎么吃了药，多去了一次厕所？他想了没有？没有。他怎样想呢？他说吃了药，增强新陈代谢，把一些多余的东西不再放在身上，给他排出去，他觉得无所谓。这样我们得出一个结论，在临床实际中，凡是治疗痰多，都应该用上一个茯苓。茯苓利水，它就是通调水道，使水从下去，不要停留在肺中变生为痰。这是我们学习。甘草什么作用？其中一个作用就是补气。那茯苓有没有补气呢？有。那茯苓、甘草和人参配合在一起，那就是补益肺气，治疗肺气虚弱。再一个方面，假如说羌活、独活发汗有点明显了，为何说有点明显了？病人本身有点虚，一发汗，有没有可能出汗多呢？那甘草它有缓急，它是缓急，就说羌活呀，独活呀，你们就发汗就行了，不要出汗太多呀，如果出汗太多，我是甜的会生津液的。再一个，甘草用量小不小？实际上甘草、茯苓、人参用量是相等的。那其中就是要干什么？就是要补气的。让人喝起来怎样？也好喝。这是我们学习败毒散方的配伍。再一个方面，我们看一个方叫做参苏饮。参苏饮它的组成，我们一看，到了功用，益气解表，理气化痰。想一个问题，败毒散有益气的作用吧？解表吧？败毒散理气不理？化痰不化？化。从临床角度，参苏饮和败毒散治疗的病证是一模一样的，都是什么？在外，风寒表实证；在里，肺气虚证。为何都是肺气虚证？看看症状表现，参苏饮是不是咳嗽？是这样吧？也是病位在肺。从临床角度治疗表里兼证，败毒散治疗的效果比谁好？比参苏饮好。但是从我们中医内科学，说不定我们下学期或者是再下学期就可能学习中医内科学。学习中医内科学的时候，它治疗病证的时候，它选的不是败毒散，它选的是什么？参苏饮。这是人们在认识的时候有不同。我体会，使用败毒散与参苏饮相比，我总是用什么？败毒散。实际上，我在临床中，我是不用败毒散的，我用过几次，我觉得虽然比参苏饮效果好，刚才说我不用，一般我是不用的。我用什么方？我在临床中治疗这样的病，通常情况下，我为了效果显著我开的是两个方，一个就是麻黄汤，一个就是后边我们要学的人参、茯苓、甘草加上一个白术，叫做四君子汤。药味还少，疗效怎样？还显著。我们治病，你说治病啊，开方有没有特殊性？有没有技巧？它是有的。我希望我们学习败毒散，一定要学，是一个方面的认识问题。在应用的时候，我也希望同学们怎样开方呢？开个麻黄汤，开个四君子汤，效果是最为显著。治病应该这样考虑问题。再一个就是叫麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤这个方，治疗的病证也是表里兼证。表里兼证，在外，太阳伤寒证；在里，阳虚证。在里，是阳虚证。相对来说，这个方有局限性，要想效果好，应该合桂枝汤合在一起。也就是说麻黄附子细辛汤和桂枝汤合在一起，治疗外寒阳虚证，效果好。我们从临床角度应该这样开方。怎样，我们这一堂就说到这里吧？同学们休息一下。 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