方剂学 20讲 麻杏石甘汤（二）、越婢汤、柴葛解肌汤。第三节：扶正解表、败毒散（一）
麻杏石甘汤
上次讨论了辛凉解表法里面的第三个方─麻杏石甘汤。这个方，在散表邪，治疗表证未解和邪热壅肺，清肺肃肺方面来讲，应该说是治疗邪热壅肺为主的。 麻杏石甘汤与麻黄汤比较
共同的药物，相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤基础方加味，或麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。因为两个方的主证变化了，侧重点变化了，君药变化了。这个是麻黄石膏联合为君，跟麻黄为君不一样。从临床使用的基本根据来讲，麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用基本根据的，而且它的系列方剂，大青龙汤，三拗汤，华盖散这一系列的，都是以基础的外感风寒表实证为根据，其它方面侧重不同。随证加减组成一个方子。 而麻杏石甘汤，临床使用的基本依据，以发热咳喘为主。既使没有表证，也可以用的。所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。两个方的比较，不能看做为一个方是另一个方的随证加减方。尽管就一味药之差，它是一种另组新方。而且像麻黄这样的药，在这两个方里的作用，侧重点也不同。在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤哩，和石膏联用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，整方来看，清肺卫之热，特别是肺热，是它的突出功效。同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主，不是以发散为主。所以麻黄使用功效发挥方向侧重点也不同。这是这两个方，主治证候，整方功效，用药特点上的一个区别。 临床运用
麻杏石甘汤主要使用基本依据是：发热咳喘，苔薄黄，脉数。这里注意苔薄黄，不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，痰的因素不是使用这个方的基本根据。一般来讲，如果痰多，咳喘痰多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方，它清化痰热作用非常小，既使有石膏和麻黄同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其它的药，或者另择新方。在使用当中有汗，或无汗这两种阶段，调整方中的药量，有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过，张仲景说麻杏石甘汤的主治，〝汗出而喘，无大热者〞，柯[音匀]伯(伤寒大家)说，这是印书印错了，应该是〝不汗出而喘，大热者〞，当然这也是他一个看法，所以究竟有汗没汗，历来讨论争论也挺多，应该说无汗阶段是表证还明显的阶段，外邪在入里化热，形成痰热壅肺的过程当中，表现还比较明显地存在，这个时候呢，寒邪束表可以无汗，随着入里，内热迫津外泄，造成有汗。随着发热的升高，汗还可以较多，尽管由于多少有点外邪情况下，可以汗出不畅，或者内热阻滞气机，在迫津外泄的过程当中，也有这种虽然汗出，身体不舒服，汗出不畅，有这个特点，所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗根据肺热的程度多少，调整麻黄石膏的用量比例。同时现代使用，应该说是多数情况下，不是以有没有表证做为依据，以发热咳喘做为主要依据。因为一些方子经过伤寒到现代，一千八百年运用，大家习惯了，运用它的侧重点上可以有发展有变化。我们方剂学，既要讲到原方当时的治疗情况，也更要反应后来，后世直到现在普遍运用的情况。 在使用当中呢，当然这个风寒咳嗽，从整体的证候来说风寒比较突出，热像不明显这个方是不适合的，因为石膏量大。另一方面，痰热明显的，甚至痰热多的，这个方都不适合。 随证加减
麻杏石甘汤应该看做是一种基础方，反应出一种基本的治法。一宣一清一降。所以虽然四个药，体现了很多基础的组合，所以运用当中很多要进行加味。 · 肺热重，重用石膏，加桑皮、黄芩、知母。 · 表寒明显：减少石膏，加薄荷、苏叶、桑叶。 · 痰多气急：加葶历子，枇杷叶。 · 痰稠胸闷：加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗。 这是常用随证加减的一些方法。 附方：越婢汤 《金匮要略》组成 麻黄(六两)，石膏(半斤)，生姜，甘草，大枣 功用 发汗利水 主治 风水挟热证，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。 主治和麻杏石甘汤相差还挺大，一个是肺热咳喘，一个治疗风水，风水发生，或者发作，都和一定外邪有关，但这个风水挟热。从病机来说，都和肺气失于宣降有关，风水证是肺气失于宣降，水道不通，泛滥体表。而麻杏石甘汤，是属于肺失肃降而上逆，肺热咳喘证。所以在这个里面，就体会这个两方麻黄石膏用量，主要了解麻黄石膏用量。 麻黄石膏用量，越婢汤和麻杏石甘汤不同。越婢汤六两和八两的差别，四分之三。麻杏石甘汤一比二。麻黄只有石膏量二分之一。前面大青龙汤，往往麻黄是石膏的两倍。所以这三种搭配，比较完整反应出来，麻黄石膏相配不同比例之后，麻黄主要作用的方向，这个附方的意义主要在这此。因为在大青龙汤里，麻黄的主要方面仍然是散邪，发散风寒，风寒之邪，治疗风寒表实证。麻杏石甘汤里，麻黄宣肺平喘，但整个方是以清热为主。这方里麻黄仍然有宣肺作用。宣肺目的应该说宣肺力量比麻杏石甘汤大。因为宣肺要畅通水道，宣降相应，宣肺以后畅通水道，同时兼有一定的疏散外来风邪作用。全方虽然偏温，但利用它宣肺力量大，能够畅通水道，治疗水肿，治疗风水证。由于风水挟热，整个证偏热，所以麻黄石膏相配，石膏量偏大。还是这种基本结构。 麻黄石膏用量比例
一般麻黄石膏相配从三个方用量比例来体会它，大青龙汤，麻杏石甘汤，越婢汤。 柴葛解肌汤病机特点
柴葛解肌汤是一个二类方，这个方有两次教材曾经(大纲里)把它定为三类方，二类方三类方，为什么呢？大家都觉得它至少应该是二类方，讨论教材会。但总受一个影响，就这个方里自身的理论，因为很多把原书的主治，原书的理论结合进去，它自身主治和自身制定，这个方的理论根据不太好讲，作者陶华，陶节庵，我们说他喜欢用经方时方汇通，所以它的学习意义体现了经方派和时方派的汇通尝试。汇通尝试，组织的方要用很多时方习惯用药配伍，这种基本结构，但是理论又要尊重经方，比方说九味羌活汤或败毒散这些，纯粹就是时方，是后来人们总结一些，到那个阶段那种理论基础，不完全框在古代经方《伤寒》、《金匮》的思想范围内。他每次都要沾一点经方的相关理论，但用了具体法这些都是时方。我觉得这个应该是一个进步，所以做为个人的方子，在我们教材里，历版教材收到他的方还是不少的。说明他创造了很多行之有效的方。像这个方，治疗流行性感冒，大家往往很早就想到这个方，效果很好。是临床一个很常用的方。 他订出这个方病机是治什么？原书讲是治阳明表证，这句话大家就很难说了。有的学方剂的同学，《伤寒》都还没学，就算学了《伤寒》的，这个表证太阳病，怎么出来阳明表证呢？所以它是治疗三阳合病，或者由太阳病初犯阳明，这个阶段的一种常用方。从它原义来讲，这类病，在太阳病纯表证阶段已经开始入里了。入里以后可能涉及到少阳，可能涉及到阳明，由太阳转少阳，或者太阳传阳明，或者形成一种三阳合病，三阳证都有，或者太阳初传阳明，三阳合病当中阳明占有很重要地位。=它既然进了阳明，阳明在仲景的六经辨证架构里考虑，到阳明邪正斗争剧烈就是说外邪入里，整体的气血抗邪，邪正斗争剧烈，阳证，热证，两个基本类型。一个是经证，一个是腑证。《伤寒论》是这样一个观念。这种三阳合病，或者初犯阳明这种阶段，怎么表述呢？他就补充了，说这个阶段，不管是三阳合病，阳明证出来了，或者太阳到阳明了，都是初起，刚进阳明，阳明证有了，但是并不能像白虎汤证一样的阳明经热那么重，内热那么重。过渡，他把它称之为在阳明证当中的表证，以区别于阳明经证。 阳明表证这个理论出现以后，后世没有人引用过，也就是没有人承认这个，所以直到现在他一个人说了，它很多治法，自己也取了不少名字，这个治法在他的《伤寒六书》里，他的治法收集的文章，那个篇章叫《杀车捶法》，这也是一个新起的提法，组成里面有“《杀车捶法》加石膏一钱”，有的简称叫捶法，这是他一个篇章名称，但目前一般组成里，这方里的石膏算正式组成。所以背诵方歌，记组成，石膏算正式组成了，尽管它也是一种动态的使用。 证候分析
主证：外感风寒，郁而化热证。 看起来证候比较复杂，主要了解它的精神。什么阳明表证，什么三阳合病，主证外感风寒，郁而化热证。首先肯定初起是风寒，现在放在辛凉解表里，是由于它外有表邪要散，要辛散，由于它已经开始入里化热了，所以要结合寒凉清热。这方里有黄芩和石膏。清泄里热的药，和外面的透散，羌活、白芷这类，它结合的，体现辛散的一个结构。 外寒逐渐入里，描述个动态过程，他说：恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，恶寒虽然在渐轻，发热在升，增盛，它仍然是由风寒外感开始的，所以这一部分描述的主要是在太阳的特点。邪在太阳，正在动态往里，逐渐化热这个过程。 少阳、阳明开始见到里热，热入里了，见到少阳、阳明证了。目疼鼻干，心烦不眠，眼眶痛，都反映出阳明的经热，一部分阳明经热出现，结合前面身热增盛，热越来越高，相对寒越来越轻了。反映阳明之热。郁而化热阳明之热的一些代表性症状。 当然像咽干耳聋，心烦，反映出少阳证常有的症状。所以有的说三阳合病，有的太阳阳明合病，总之是描述一种伤寒的寒邪入里化热，里热在形成的一个过程，它完全是一个动态过程。 临床上它涉及了几组药，针对在不同阶段，不同方面侧重来调整使用。它是这么一个思想。这个方经过灵活运用，应该说用于外感风寒起始的病，在发展化热过程当中热像逐渐明显，这个方是个常用方，而且效果很好。因为一些流行性感冒之类，化热很快，热像很显著。所以用它做为基础，进行灵活加减的话，很适应的，很多地方刚刚出来，预防，这些都用这个方作为基本方剂了。 方义分析
整个方是辛凉的结构，表里兼顾，辛凉解肌是解肌透邪，为什么要说解肌呢？寒邪入里化热，已经涉及到半表半里，涉及到阳明比较浅的，他叫阳明表证，这种阶段，还没有形成整个入里，化热成为大热的阳明经证，所以兼清里热，全方辛凉为主，清里热呢，纯清里热的药，还是次要的。当然我们在临床用，里热盛了以后，石膏、黄芩这类的可以增多。从他选的药里，很讲究这些药习惯上用于什么方面，比如用于阳明的，用于少阳的，用于太阳的。他根据这个归纳这些药组来使用。 柴葛解肌汤里柴胡、葛根有共同特点，又有不同的针对性，葛根擅长于清阳明的热，清阳明里热，比较浅表的热，它的辛散称为解肌，不是体表的开腠了。层次深一点，透，向外透。柴胡也是向外透郁热的，透邪的，所不同这两个结合，柴胡善于散半表之邪，葛根解肌透阳明之热，透热。当然葛根还有生津，输津这些作用。因为热在入里一定程度要伤津了，从君药角度来看，名称来看，柴葛解肌汤，它又说主治阳明表证，那就是从初期阳明证出现这个病位上，阳明浅层这个病位上它做为核心的，然后有兼顾少阳、太阳。 白芷、羌活，从归经来看，白芷善于治眼眶、眉棱骨，这是归阳明，能够散表，能够止痛，但是从归经作用来讲，它可以归阳明。羌活善于辛散，发表太阳之邪。那就是说伤寒表证在入里过程中，外证风寒还明显，恶寒渐轻，恶寒程度寒是比较突出，那这两个药使用当中必然要上升。 黄芩石膏两个清内热的药，各有特点，黄芩善长于清半里之热，实际上这个半里之热最早出现，里热较早期出现，像胆热，黄芩用来清肝胆，治口苦，这类热，所以它说明侧重在少阳。清泄里热的石膏属于阳明了，擅长清解或者解肌透热，透阳明经热的，随着这种邪热在阳明表证再入里，形成整个阳明经热很旺盛了，当然石膏量就大。 这两组臣药也是灵活运用的。用石膏、黄芩量都很小。原方没有石膏，在《杀车捶法》那篇里的柴葛解肌汤加石膏一钱，说明灵活运用，真正到阳明经热起来，高热，随着石膏量就增大了。这三组六个药，分别考虑了太阳、阳明、少阳。有清泄的，这是次要的。透解，向外透散，为主要的。也就是由伤寒向里传当中，由表入里，由太阳进阳明的过程当中，他的思想是随着发热增高，尽早的把它透泄，解肌，散邪，透出来，是这样一个思想。如果说真入里再化热，里边还可以，兼顾面还比较宽，里边增加像黄芩、石膏用量，增加它的清里热作用。所以既有辛凉解肌透邪，这是原方主要宗旨，又清里热。涉及了一个动态的这样一个方。 后面这个佐药考虑了各个方面，桔梗还是用来宣肺气利咽喉。因为在里热形成过程当中，咽痛，咽喉不利，用桔梗。桔梗配甘草可以清利咽喉了。 芍药大枣可以考虑它敛阴养血，可以使得入里之热，避免它伤耗阴血。它可益阴养血。也考虑到化热过程这类病变，内在产生变化比较快，容易伤耗阴血。 用生姜，既能协助散邪，和大枣相配，又可以调和脾胃，调和气血。 这方架构上整体像时方，用的指导思想是六经辨证，太阳、阳明、少阳这个理论，来阐述他的用药、病机分析。这个历代有没有呢？也有些方是这样的，相对来说少一点。后面他在《伤寒六书》其他方，都有这个特点。理论基础都用原来《伤寒》的，甚至用的《伤寒》的基础方，他可以把它的君药全部用后世的来换掉，但他还说是原来的治法和病机的这种理论基础。 配伍特点
1. 温清并用。侧重于辛凉清热(所以放在辛凉解表剂里)，全方寒热并用。羌活白芷这类偏温性的，石膏黄芩葛根这些偏凉性的。 2. 表里同治。侧重于疏泄透散。从方的原义，还是往外透邪为主。 运用
辨证要点
发热重，恶寒轻。有一种寒邪入里化热的过程。头痛、眼眶痛、鼻干、脉浮微洪。在临床上看，有一些眼眶痛、鼻干、耳聋这类可能，但是主要的是从它动态入里化热这个过程来把握它，脉浮微洪就是热在增高，逐渐向阳明经热去，而在前期，表证还比较明显，能看得到。尽管是恶寒轻了，发热重了。这在入里化热这个过程使用。我自己体会，不一定机械的，原书制定的几个主治它都出现，它实际上确定一些代表性症状，咽干耳聋，眼眶痛等等。是来标志，用这些症状反映邪涉及到的经络。 使用注意
这个阳明，它叫阳明表证，初涉阳明，阳明经热普遍还没形成，所以如果说初期开始入里不明显，还是表占了很大、很主要地位，或者相对表里同病，表是个决定地位的，那应该用辛温解表。按照风寒兼有郁热考虑，整体要有一定明显的内热。所以表邪未入里兼阳明腑实，这类不宜使用。它的意思在这里所谓未入里，实际上指的是整体来看还是风寒特点为主的时候不能用，容易引邪深入。即使内热明显，他说是阳明表证，有腑实证也不适合使用。 另外在用药上，它有涉及到太阳的药，涉及到阳明的药，涉及到少阳药，要根据三阳病情的侧重灵活调整用量。看以哪方面为主，灵活调整。 随证加减
所讲的几个加减，就是指的动态情况下。 · 寒重，表寒明显，加麻黄。夏秋不宜用麻黄，用苏叶。 · 里热重，加花粉 · 咽痛，加银花、连翘。 里热重，有可能产生热毒，咽痛这些突出，那可以加银花、连翘。 · 阳明经热重，加重石膏。 升麻葛根汤这是三类方。主要是理解药味配合当中，升麻和葛根相配，是透疹解肌，升散透疹的一个很好的药。所以升麻葛根人们把它做为解肌，透疹常用，配了芍药，考虑到麻疹的特点，这里一般本科教学属于三类方。做为一个证候，一种提示。肺胃有蕴热内因，外来有外邪诱发因素，外邪感染都有一种过程，所以像肺胃蕴热，必然有一定的伤及阴津，所以如果麻毒内陷，麻疹透发不出，郁而化热，很容易伤阴，可以造成邪毒盛而阴伤这种邪实正虚，像升麻葛根汤配合芍药，提早就考虑益阴养血，这个方从病机到用药上做一个提示了，以自学为主，因为是三类方。
扶正解表 益气解表，助阳解表，滋阴解表，养血解表。 扶正解表是在治疗外感病当中一类大法。教材上收了正方四个，益气解表两个，助阳解表一个，滋阴解表一个，附方还有一个养血解表。根据大纲，以及运用的频率来看，主要讲三个。败毒散是一类方，参苏饮临床常用，过去当过附方，也当过二类方，从常用度来说应当是个一类方。麻黄附子细辛汤是张基础方，理论性很强，实践性也比较强，做为基础方来说使用范围挺宽，所以现在把它当正方。一种治法的代表，过去做为附方。过去《伤寒六书》的再造散做为正方。再造散实际上要学习麻黄附子细辛汤基础上学再造散。再造散以麻黄附子细辛汤做为一个原型来设计的。本来麻黄附子细辛汤应该做为一个一类方，但一类方有一个比例，到最后这个方还是定做二类方，但是是很重要的。 扶正解表总的来说，适应证是表证兼正气虚弱，讲到解表剂，总论和前面汗法的时候提到过，分类根据气血阴阳体质不足的种类，分为四类：益气解表，助阳解表，滋阴解表，养血解表。我们重点讨论益气解表和助阳解表。 败毒散主治 气虚之人外感风寒湿邪。 主证病机分析
1. 外感风寒湿邪：憎寒壮热，头项强痛，肢体酸疼，无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满。 2. 气虚：舌淡苔白，脉浮按之无力。(多用于小儿、老人、病后，产后) 败毒散是一类方。出处一般统一是《太平惠民和剂局方》。近一两年来出的方剂书，根据《方剂大辞典》考订的，以这个时间为标准了。过去《小儿药证直诀》都写的这个方名，主要治疗气虚之人外感风寒湿邪。历来学这个方的第一个疑问，特别有很多人自学，刚一看这个主治很难反映出气虚在哪里？顶多就脉按之无力，浮脉主表证，按起来没有力。其它方面看不出有明显的气虚表现。 外感风寒湿邪，是主治里的主体部分。所以恶寒发热(憎寒壮热)，头项强痛，肢体酸疼，无汗，这组基本上是典型的外感风寒挟湿，而且属于表实证的表现。这还是外感风寒表实证，麻黄汤证的基础加上挟湿，类似于九味羌活汤证的外感部份，外感风寒湿邪部份。 除此之外，从体质因素讲，这类病人多少会有一些，有一定的正气不足，但是一般来说，没有典型气虚证，没有那些基础的气虚证。鼻塞声重这一类的，外感挟湿可以形成，咳嗽有痰往往是表湿引动内湿，也可以发生。胸膈痞满是因为肺气不宣，咳嗽有痰，痰可能阻滞气机不同程度，产生胸膈痞满，这都不属于主证。主证仍然是外感风寒湿邪为主的。气虚的反映，主要这个方多用于小儿老人病后，产后，这类外感风寒湿邪。就是从体质因素上，久病之后的一种体质因素，或者老人小儿，老人们多容易气虚，功能衰退，小儿属于元气未充，脏腑娇嫩，所以用发散药的同时，要兼顾，顾护正气，而且正气驱邪力量不足。 所以从主治证候分析，第一个疑点，气虚反应在哪里？气虚很多反应在体质因素上。证候表现上不明显。这就和后面的参苏饮区分开。参苏饮是有基础的气虚表现，正是由于基础的气虚表现，所以气虚为脾肺气虚，脾气虚了以后运化障碍，运化乏力，水谷不能运化为气血津液，水反为湿，谷反为滞，就可以痰多，病理产物多，这个仅仅是咳嗽有痰，这里病理产物不强调了。...体质因素反应出来的气虚特点，以及一定的脾不运湿的问题。 病机以外感风寒湿邪为主，所以全方散寒祛湿是方中主体部份。散寒祛湿，发散风寒湿，这和九味羌活汤类似。只能说类似。因为不管体质因素也好，后来这些也可以用于一定气虚的人，由于他一定的正气不足，所以有一定的病理产物产生，配合益气，总体治法叫益气解表。但侧重在发散风寒湿邪。 方剂组成
从方剂组成来看，也有很多带有创造性的，君药是羌活，独活同用的。羌独活同用体现了祛除一身风寒湿邪，而且增强止痛力量，协同了。这也是运用历史上的一种进步了。在唐朝的时候，独活用得很多，因为那个时候用药的名称羌独活，唐以前不分。川芎和柴胡，这两味药是和九味羌活一类不同的，这里使用柴胡，有一点正气不足，需要发散，很多用柴胡透的半表，正由于正气不足，邪容易入里，前面柴胡解肌，柴胡、葛根，少阳阳明也是病邪入里化热过程当中，进入越过经过了体表，经过太阳。在这里用柴胡也是考虑到反正有点正气不足，散的时候，柴胡可以，不是作用于最浅表，而是使半表之邪外散了。川芎可以增强止痛作用，又有活血的意义。所以治风和活血的相结合，也是后世在祛风药治痹痛方中常用的方法。体现治风先治血，散风药和活血药同用，加上川芎本身就能够止痛散邪，正是由于柴胡川芎的运用，对后来这个方，主要就在后世，用于逆流挽舟法治疗痢疾初起有表证的。这两个药意义是很大的。同样去发散风寒湿邪，那怎么不用九味羌活汤呢？这也发散风寒湿邪，是考虑了人体正气可能有所不足情况下，体内病理产物的产生，这方面考虑的多。 到后面参苏饮，都是考虑这些因素。参苏饮体现的也是很清楚，两个方有很多药是共同的。很多基本组合都是那时候形成的。从宋代形成这个以后，可以说后世对这一组合(配伍)都比较公认了。 川芎、柴胡配在解表止痛这类方剂里，它的意义既能使发散的层次深一些，又能治风和调血相结合。 佐药这里有三组，第一组，桔梗枳壳，就这个时代开始用，后世用的很多，桔梗开宣，枳壳降气，一结合呢，一升一降，可以畅通从胸部到脘腹气机，往往用桔梗枳壳这个结构，多数是在胸脘，胸脘气机阻滞，它一升一降，畅通气机。不管是津液凝聚成痰，需要化痰，不管是血液瘀滞，需要化瘀，都可以用桔梗枳壳，后面配伍其他方里可以碰到多次。 前胡茯苓也是常用的一种组合，前胡茯苓，不管这个方，参苏饮，以后杏苏散，到清代，时代隔得很久，大家都有个配伍习惯，一个共性，前胡也一点发散作用，辛散，而前胡有降气作用，降气化痰，止咳嗽，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治生痰之源，考虑咳嗽有痰，脾虚，脾胃可以失运，有一定气虚程度。 |
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