8.方剂 · 第8讲 小青龙汤

方剂 · 第8讲 小青龙汤

08.08.小青龙汤：

下面我们上课，学习小青龙汤。小青龙汤是张仲景《伤寒杂病论》一个重要的一个方。这个方，方的组成，同学们看一下有哪些药？有麻黄三两、桂枝三两、细辛、芍药、干姜都是三两，半夏半升、五味子半升、甘草三两。我们学习小青龙汤，一方面我们要学好小青龙汤方的组成，另外一个方面我们要重视用量。可以这样说，小青龙汤是临床中非常常用的一个方。这个方，好多好多中医大夫都会用，用没有好的治疗疗效，这是为什么？其中一个主要方面，就是同学们要说的用量。下面举一个用量治病的关系。在门诊上班，遇到一个女同志。她往这个地方一坐，我问她，我说你的病多长时间了？同学们说，你怎么没有问人家哪不舒服呢？我们在辨证的时候，首先要问一句什么话？哪不舒服吧？我没有问她哪不舒服。我先问她什么？病多长时间了？为何没有问她哪不舒服？因为病人往这个地方一坐，我发现她两个症状，一个症状咳嗽，一个喘。我没有再问她什么病。我一问她多长时间了，她说十七年了。我问她，我说你多大了？她说我十七岁了。我说你的记忆力相当好。她怎样说呢？她说她听她母亲说，她三个月的时候感冒了，出现咳嗽、喘，住院了。住院出院了，出院以后经常咳嗽、喘，住院，出院，住院，出院…随着年龄的变化，到了两岁左右，没有再继续住医院。那小呗，一咳一喘上不来气，没有办法只好住医院。在这种情况下，我一摸她的脉象，一看她的舌质、舌苔，开方吧？开方，我第一味药，我写麻黄、桂枝、细辛，第四味药没有写出来，人家说话了，说你开小青龙汤。我问她我说你是学中医的？她没有说话，摇摇头。我说你是学西医的？她说不是。我说你学什么的？她说我上三年级就都不上了。上小学三年级毕业，为何不上了？咳嗽、喘。在这种情况下，她说呀，她说小青龙汤是不行的，没有太大的作用，我找你你给我开一个好方。你说我怎样说？我说我给你开个差方？我说我给你开的就是好方。她说小青龙汤经常吃。我说你怎样知道是小青龙汤呢？她说我发现你们中医大夫都会开这些药。她说，我问了一下实习生，实习生说开的是小青龙汤。我问她，我说你知道不知道小青龙汤的组成呢？她说知道呀，她说我专门问问实习生，实习生还专门跟她说了，她还背一背，就这几味药。她说绝大部分大夫在这个方的基础之上加不加药？加吧？有没有减的？有减的。大部分是以小青龙汤为基础方。我说你会不会开？她说我不会开。我说你找不找西医大夫？她说，我现在就不找西医大夫。西医大夫要开什么药，我就知道开什么药，到药店买就行。我说你到药店买中药，她说不行。说明我们中医开起来没有西药开起来容易。有这样一句话，久病成名医？久病成大夫。在这种情况下，你说我是继续开，还是换个方呢？继续开。我怎样总是和同学们想问题想到一起去呢？同学们说继续开，我要继续开，开下去，还真的开。开完了，她说这个方不行啊，我给她开方，我当时给她开麻黄10克、桂枝10克、细辛10克，凡是三两我都给它开成什么呢？10克。小青龙汤这个方用的量，就是两个计量单位，一个是三两，一个是什么？半升。半升那就是12克，三两9克，那9和10差不多，我开方大部分把三两都开成10克了。这里边有一个药呀，叫什么药呢？叫细辛。在学习中药的时候，人们对细辛是怎样认识呢？人们说细辛不过钱。一钱相当于3克，是吧？过钱不安全。细辛有没有毒？那是真有毒的。如果细辛没有毒，说明这个细辛是假的。我给她开10克。方开好以后，我给她了，我一给她，我说我开的方和别人开的方有多大区别？她看看，她说药味没有人家开的多。我说用量呢？她说不知道。我说今天我们要发现问题，是量的不同。在这种情况下，我把抽屉一拉拉开，我把书拿出来，我说我定的量和书上定的量没有区别。她一看，我开的方和书上定的量差不多，她把书一合合上她给我了。当时啊，我写了一本书，不是我们这个教材。她一看，哦，她说这个方是你的方。我怎样说呢？我没有说那样多，我说这是一个治病的好方，关键是用量。第二次来了，她往这个地方一坐，她怎样说呢？她说怪不得呢，别人开的方效果不明显，是你的方。我说你吃吃感觉怎样呢？她说效果和别人开的效果就是不一样。这一次我跟她说，我说这个方不是我的方，就是同学们所说的古代张仲景的方。她说那你开的方，为何和别的人开的方治疗效果不一样呢？我说关键是我开的方用的量。好多好多中医大夫，他在开小青龙汤的时候，他用细辛的量有点什么？偏少了。少了影响治疗效果。说这样多的话，我们要达到一个什么目的？希望同学们开小青龙汤，要开名副其实的小青龙汤。说着说着，想到了今年，就是上学期开学，星期天，我们中医学院有一个男同学去我家了。去我家，他怎样说呢？他说在春节期间，他们村庄有一个人是支气管哮喘，哮喘得过春节就计划在哪里过了？在医院过呢。他去看望了。三说两不说，人家非让他开方不行。他给我打了一个电话，他说开什么方？你说我们给他开什么方？小青龙汤。他问我怎样定量？通常情况下，我们中医学院好多人给我打电话，说我们在家遇到了什么什么病，怎样开方？我说是某某方。紧接着同学们要问一个什么？怎样定量？我说照书上抄。他说加药不加？我说因为我没有见到病人，你根据病人的症状表现可以加。他说加哪些？我说我没有见到，这个不好说。我说病人主要症状是什么？他说主要就是喘、痰多、咳嗽。我说可以用原方。他开什么？麻黄、桂枝、细辛、芍药、干姜、半夏、五味子、甘草，按照我们刚才所说的量开。一开，人家去取药了，发现细辛用量怎样？有点大。我在门诊上班，凡是开细辛10克的时候，在细辛的上面都要再怎样呢？签上一个名字。人家药房不取，有的大夫还说了，这个大夫属于野大夫，他心中还不高兴啊，他说我是名副其实的中医学院学的呀。他说他听我说的呀，他一说，这个医院的大夫还真知道我的名字。他说不相信，打个电话，他让人家开方呗，药房取不出来，没有正规处方，取不出来吧？找大夫，大夫说，一说给我打个电话，我说可以。吃了三天，这个人不在医院过年了，要回去。他让人家吃吃吃，最后病情控制得相当不错。他到我家，他怎样说呢？他说他们村庄的人都说他水平高，都说医院的大夫、他们村庄的大夫开的方，没有他开的方效果明显。他说我真找到学中医的感觉了。没有治病你不知道，当你一治病，你真会体会到治病的好处。他说他终身难忘。到我家，他跟我谈谈治病的体会。举了两个例子，强调一个目的，什么问题？量的问题。小青龙汤它的用法和我们前面学习的麻黄汤差不多，就是水煎服呗。小青龙汤的功用是发汗解表、温肺化饮。现在我们思考一个问题，思考一个什么问题呢？我们学习麻黄汤最少主治的病证有几个方面？麻黄汤最少有几个方面？两个方面，一个是太阳伤寒证，一个是风寒犯肺证。桂枝汤最少有两个方面，一个是什么？太阳中风证，一个是脾胃虚弱证。小青龙汤根据它的功用，发汗解表，温肺化饮，它最少应该治疗几个病？不低于两个病。发汗解表说明它是有什么作用？治疗什么病证？解表呗，治疗表证呗。温肺化饮，可以治疗肺的病证吧？从今天来看，这个小青龙汤主要有平喘、抗过敏、解除支气管平滑肌痉挛等这方面的作用。下面我们要重点学习小青龙汤它中医的证。中医的证呢，我们先不说第一方面，先说第二个方面，是太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼。太阳伤寒证有哪些病证表现？张仲景在《伤寒论》中第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧，名曰伤寒。”也就是说太阳伤寒证应该有什么？发热、无汗、头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛，无汗是辨证要点，是这样吧？你说一个人感冒了，它是不是把所有的症状表现都表现呢？不一定。但是有一个是必须要有的，无汗是必须要有的。如果汗出了，它就不是太阳伤寒证，就变成什么了？太阳中风证了。寒饮郁肺证，它有哪些病证表现？寒饮郁肺。病主要矛盾方面有几个方面？有寒，有饮，寒邪侵犯到肺，影响肺的肃降功能，肺气不降而上逆，它会出现咳嗽、气喘，轻的话是咳嗽，重的话是喘，那再重的话是不能平卧。见过喘的人，见过没有？见过。喘的话，如果重，躺在床上，病人常常说要把他憋死呢，是非常痛苦的。饮，特点是什么？痰多、清稀、色白，这是饮。这个饮呀，水饮之邪为何病在肺，为何会出现饮呢，痰呢？中医是怎样认识呢？中医在认识问题的时候，它认识到肺主通调水道，肺为水之上源，寒邪侵犯到肺，肺气被寒邪所扰，不能通调水道，水不得下行，留于肺中，水与寒相互博结，变生为痰，随着肺气上逆，是痰多清稀，咯出来了。是这样吧？这是一种情况。第二种情况，肺不能通调水道，水溢于肌肤，它会出现什么？肢体浮肿。肢体浮肿相当于今天所说的什么病？肺源性心脏病。肺源性心脏病，要用什么方呢？小青龙汤的。舌淡、苔薄白、脉浮或者是紧。这是我们认识小青龙汤治疗的病证，是太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼。通常情况下，人们说是什么？表寒里饮证。想一个问题啊，想一个什么问题呢？假如说一个人是慢性支气管炎，或者说他是慢性阻塞性肺疾病，或者说是支气管哮喘，这样的病人相对而言，容易不容易感冒？容易感冒吧？这样的人既有肺的病证，又感冒了，用什么方？小青龙汤。小青龙汤既可以解表，又可以温肺化饮。这样的病相对来说多不多？尤其是冬天，肺的病证，最容易感冒。我们学习小青龙汤，要知道，它第一个方面可以治疗什么？太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼。第二个方面，它可以治疗寒饮郁肺证。张仲景怎样说呢？张仲景说“咳逆倚息，不得卧者，小青龙汤主之”他说这样的话，就是告诉人们慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎，支气管哮喘，这样的病人他没有感冒，能不能用？照样可以用。这是我们学习小青龙汤治疗的第二个方面。第三个方面，小青龙汤可以治疗溢饮寒证。溢饮指的是什么？肿了吧？在通常情况下，人们认识肿，肢体浮肿或者说是肢体水肿。心脏病可以引起水肿吧？那肾脏病呢？可以。内分泌失调呢？找不到原因呢？你说有没有找不到原因呢？还真有。举一个例子。去年上半年，我在一个班上课，有一个女同学把她母亲带来看病了。她怎样说呢？她说她母亲没有心脏病，没有肾脏病，内分泌失调也可以引起水肿，但是她没有任何内分泌失调的症状。她就是什么？就是两个脚，两个手，两个手背要肿，有时肿到这个地方，其他地方不肿。那脚，脚的上面叫什么？叫脚背呀，叫脚面呢？脚面。那怎么不叫背呢？假如说脚的上面叫什么？再往上就是踝关节。它就是肿，肿得影响走路，影响穿鞋。在这种情况下呢，她是经过多方面的检查，没有发现什么器质性的病变。多少年过去了，吃吃中药，吃吃西药，作用总是不明显。你说我们怎样辨证？我在辨证的时候，那肿那不需要再辨了吧？那就相当于是什么证呢？溢饮。一看舌质偏淡，一看舌苔偏白。我问她，我说平时出汗不出？她说了这样一句话，她说即使在夏天，也没有别的人出汗多。她出汗多呀少？少。它前提是什么？是夏天。不是夏天，她出汗不出？她不出。叫我给她开小青龙汤。她问我，她说你为何要开小青龙汤？我说，我们在学习小青龙汤的时候，小青龙汤其中可以治疗一个什么证？那就是溢饮寒证。溢饮，你说饮在哪？全身各部都可以有。为何把它辨为寒证？根据舌质、舌苔。吃了大概有两个月左右，她的肿完全消了。这是我们学习小青龙汤治疗中医的证。治疗西医的病，那主要就是什么？那就是肺的病证，肺源性心脏病。说到这里，使我又想到一个问题，想到个什么问题呢？我们学习小青龙汤可以治疗几大病证？三大病证。一个是什么？寒饮郁肺证。一个是溢饮寒证，一个是太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼。想到一个什么问题呢？想到，你说有没有鼻炎？有吧？有没有鼻窦炎？鼻炎、鼻窦炎，它的症状表现是什么？那就是鼻子不通，头痛，流鼻涕。我们到临床中，怎样能想到小青龙汤呢？因为太阳伤寒证，人感冒了会不会鼻子不通？会吧？假如说病位在肺，它应该是吐痰。你说鼻子流的鼻涕算不算痰？算吧？有的人啊鼻窦炎，流的鼻涕是清稀的，还是比较多的。我们可以开什么方？小青龙汤。小青龙汤，配伍麻黄起什么作用？发汗解表、宣肺平喘。那桂枝呢？协助麻黄发汗，温肺化饮。细辛呢？是不是协助麻黄发汗呢？温肺化饮呢？那干姜呢？温中散寒、温肺化饮。那半夏呢？降肺燥湿、温肺化饮。五味子呢？收敛肺气、益肺气。芍药呢？既敛阴又防温热药伤阴。甘草呢？补益肺气、和调药性。现在我们知道，麻黄、桂枝、细辛这三味药都是干什么的？都是发汗的。可以治疗表证吧？再想一个问题，你假如说，病人没有表证，那麻黄、桂枝、细辛干什么呢？如果有表证，麻黄、桂枝、细辛，它就干什么？它就发汗。如果没有表证，它就宣肺、温肺、平喘、化饮。那干姜温中散寒、温肺化饮。通常情况下，人们认识小青龙汤的时候，认为小青龙汤，细辛、干姜是温肺化饮的一个主要的一个药。那半夏是什么？是降肺的。半夏降肺，那麻黄是什么？是宣肺。那麻黄和半夏配合在一起是什么？一宣一降，宣降肺气。看看麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏，它们都是辛散的。五味子是什么？五味子是收敛的，防止辛散的药伤什么？伤人的阴津。那芍药一方面协助五味子敛阴，另一个方面，芍药它有防止温热的药，伤什么？伤人的阴津。相对而言，小青龙汤用的甘草量大还是量小？和麻黄汤相比，量大吧？为何要用量大？原因有几个方面。其中一个方面，方中用辛散的药，多呀少？比较多吧？辛散的药多，伤不伤气？伤气。再一个方面，小青龙汤治疗的咳嗽与麻黄汤治疗的咳嗽，哪一个方治疗的咳嗽，时间会长一些？小青龙汤吧？小青龙汤治疗的病，大部分是什么病？慢性病。慢性病在慢的过程中，有没有正气受到损伤？正气受到损伤应该不应该补气？你比如说，我们学习麻黄汤，用的甘草，如果你也用了9克，很有可能什么？留恋邪气，因为病人本身怎样？不虚。小青龙汤它治疗的病证，病人有没有虚？时间久了，有气虚，甘草要补吧？五味子它既是敛阴的药，它是酸呗，它又是补气的药。《神农本草经》在认识五味子的时候，它说补中益气，五味子有补气的作用。你说气虚有没有可能有血虚呢？有这种可能性吧？那芍药有没有补血呢？它除了敛阴之外，如果病人有血虚，它就干什么？它就补血。我们在认识的时候，还要认识到一个问题，芍药还有一个作用，还有一个什么作用呢？寒饮在肺，你用了温热的药，是不是就能达到散寒化饮的作用？它是不一定的。举一个例子，你假如说，有一个房间都是什么？猜猜，一个房间里面坐的人都是小偷。来了好多公安人，他站在门的外边，他敲敲门，他说，“小偷啊小偷，你们出来，把手铐给你们戴上去。”那小偷是怎样想的？小偷是不是想，哎呀，机会终于到了呀，戴上手铐以后不再偷了呀。他是不是这样想的？我估计小偷在里边还是这样喊的，他说公安进来，进来进来。公安也是怎样喊？出来戴手铐。小偷是怎样喊？进来进来，里面有凳子往头上放的。处于一个什么状态？僵持状态。也就说，热的药与寒饮相格拒。你假如说一个房间都是小偷，外边一个人敲门，是小偷在敲。小偷怎样说呢？小偷见到小偷，他怎样说？他是不是说小偷最近效益怎样？他还是怎样说？小偷对小偷怎样称呼？不知道，没有当过小偷。我估计呀，小偷见到小偷他怎样说呢？他说战友们，最近效益怎样？他说开开门我请客了。你说人家这个门开不开？开。一开，相当于是芍药。你看寒饮，芍药是什么性？麻黄是温性吧？桂枝是什么性？温性吧？干姜是什么性？温性。半夏呢？五味子呢？甘草是炙的，什么性？温性吧？这样我们就知道芍药在某种程度上，起个什么作用？有引经的作用。怎样？休息一下，下一堂接着说吧。