《伤寒论》学习笔记42

伤寒兼证部分小结

   我们上次课主要讨论了，关于伤寒兼证的三个方证，一个是葛根汤的适应证，一个是大青龙汤的适应证，一个是小青龙汤的适应证。

   **葛根汤的适应证**

   把我们以前所学过的内容归纳起来的话，葛根汤的适应证主要有三种情况：

   第一种情况，是我们《伤寒论》讲义上没有仔细描述过的阳明经脉受邪的阳明经表证，我们引用了《医宗金鉴.伤寒心法要诀》中的一段歌诀，“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛， 发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这个症候是葛根汤适应证之一。

   葛根汤的适应证之二，就是，“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发汗散寒，疏通经脉，这是葛根汤的第二个适应证。

    可见，葛根汤这张方子，既可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗太阳经表受邪，太阳经气不利，因此，它就完全可以治疗太阳和阳明经合病。太阳合阳明合病在什么情况下可以用葛根汤来治疗呢？

   * 那就是太阳与阳明合病，“必自下利”。

   在《伤寒论》中关于太阳和阳明合病，有兼见喘而汗出的，有兼见下利的。兼见喘而汗出的我们用麻黄汤来治疗，因为麻黄汤本身就有宣肺平喘的作用；

   如果太阳和阳明合病兼自下利的，我们用葛汤来治疗，一方面因为下利是中焦里气升降失调的表现，中焦里气失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，而不能顾护于里的这种症状比较突出，所以我们用葛根汤，解阳明经表之邪为主，另一方面，葛根这个药，又有升阳止泻的作用，所以太阳与阳明合病自下利的，我们当然要选择葛根汤了。

    

   另外：太阳与阳明合病正气抗邪于表，不能顾护于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，我们就在葛根汤里面加半夏来和胃降逆止呕。这就是葛根加半夏汤。

   以上我们所讲的葛根汤的适应证，就是三个方面。其中第一种情况，治疗阳明经表受邪，是我们根据后世医家的研究，给它补充的。

   **大青龙汤的适应证**

   我们讲的已经很清楚了，那就是寒邪闭表，阳郁化热，不汗出而烦躁，这是第38条的内容。

   至于第39条我讲的是湿邪郁表，阳郁化热，郁热扰心。

   当然这两种证候，无论是寒邪郁表也罢，还是湿邪郁表也罢，在内都有阳郁化热，郁热扰心的心烦，在外都有不汗出这个症状，这是大家要特别注意的。

   大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，要用大青龙汤的话，它一定要有表证，没有表证不能用大青龙汤，所以在大青龙汤适应证的第38条和第39条都提到了和少阴病相鉴别。

   为什么？

   因为少阴病本身当真阳衰微的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候它可以有肢体躁动不宁的躁烦，而大青龙汤的适应证呢，它是烦躁，烦躁和躁烦在临床上有时候这个症状容易混淆，所以你千万不要把一个真阳衰微的躁烦症，误认为是阳郁化热的烦躁症，如果误用了大青龙汤的话，那后果将是不堪设想的。

   当然对于大青龙汤适应证的第39条“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”也有人把它解释成在表的寒邪有一种化热的倾向，寒邪在表不是有身痛吗，现在由身痛变成了身重，身重是热邪壅滞了气机的表现，当然这种在表的寒邪有化热的倾向，由身痛变成了身重，但是邪气仍然在表闭郁，所以仍然是无汗的，我们的讲义还有许多医家就是这么解释的，这个观点也提供大家参考。

   **小青龙汤的适应证**

   大家也非常熟悉，它是治疗寒邪闭表，里有水饮，外寒引动内饮，内外合邪，水寒射肺而见到的咳喘，这种咳喘我们上次课已经提到了，以咳吐大量白色泡沫痰为特征，这才提示了水寒内盛，水饮犯肺，由于水饮之邪内盛，水饮之邪是变动不居的，所以它常常可以随三焦的气机的升降出入而随处为患，因此呢，小青龙汤的适应证中就有许多或见的症状，就是有的人可以见到这样的症状，有的人可以见到那样的症状，像或渴、或噎、或小便不利少腹满、或下利等等，这都属于水邪浸渍不同的部位所造成的或见症。

   小青龙汤这张方子，以温化水饮为主，大青龙汤这张方子以解表发汗为主，大青龙汤用到了石膏，小青龙汤在临床应用的时候，如果寒邪闭表，水饮内阻，阳气郁遏，兼有心烦的话，也可以在小青龙汤中加石膏，这就是后世所说的小青龙加石膏汤。

   小青龙这张方子呢，桂枝、麻黄、细辛我上次说过还有干姜等等并用，辛温燥烈有余，尽管它用了五味子，用了芍药这些养营、这些保护阴液的药物，但是毕竟辛温燥烈有余，所以在临床使用的时候，对于水寒射肺的咳喘急性发作，用上3付5付，咳喘急性发作缓解了，就不要继续用了，因为这些辛温燥烈的药，容易有伤阴动血的弊病。

   其中的细辛，我上次说，细辛做散剂不过钱，见于《本草纲目》引用宋朝人的本草书，那是作为散剂可以不过钱，因为如果量太大的话，可以引起一些中毒的反应。

   我们在临床上，如果（做汤剂）必要的时候，细辛也可以适当的用量大一些，10克、20克你看临床报道，有用10克的、20克的，也有用30克的等等。那么治疗寒饮射肺的咳喘，还有人治疗心阳不足，心动过缓西医诊断为病窦综合征的，这些都有报道，但是我应当补充强调一点的是，细辛这个药里面含有黄樟醚，这是一种公认的致癌的成分，所以用细辛的时候，必要的时候，确实是寒邪闭表，疼痛等等，用量可以超过钱，作汤剂啊，量可以超过钱，但是还是不能常用，不能久用，这是我们应当补充的。

   以上我们就把中风、伤寒这两类证候谈完了，我们涉及大许多经方，经方的药量呢是用的汉代的度量衡制，今天临床上许多人用经方的时候，就不知道我们临床上的用量和汉代的《伤寒论》《金匮要略》的这些药量之间怎么能够联系起来，所以我们在这里插入一段小小的另外一个题目，这就是汉代的度量衡制和经方药量的折算。

（笔记者加注：

      麻黄汤   发表，    兼有宣肺平喘。

      桂枝汤   发汗解表， 兼有养阴敛营。

      葛根汤   发表，    兼有升津舒经。

      大青龙汤 发表，     兼有清热除烦。

      小青龙汤 发表，     兼有温化水饮。）