伤寒兼证(17)

    （接上篇）我们上一次课主要讨论了关于伤寒兼证的三个方证，一个是葛根汤的适应证，一个是大青龙汤的适应证，一个是小青龙汤的适应证。应当说葛根汤适应证，把我们以前所学过的内容，归纳起来的话，葛根汤的适应证主要有三种情况，第一种情况，是我们《伤寒论》讲义上，没有仔细描述过的，就是那个阳明经脉受邪的阳明经表证。

    对此，我们引用了《医宗金鉴.伤寒心法要诀》中的一段歌诀：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这个证候，是葛根汤的适应证之一；葛根汤的适应证之二就是：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发汗散寒，疏通经脉，这是葛根汤的第二个适应证；

    可见葛根汤这张方子，既可治疗阳明经表受邪，也可以治疗太阳经表受邪，太阳经气不利。因此，它就完全可以治疗太阳和阳明合病。太阳和阳明合病在什么情况下，可以用葛根汤来治疗呢？那就是“太阳和阳明合病，必自下利”。在《伤寒论》中关于太阳和阳明合病，有兼见喘而汗出的，有兼见下利的。

    那么，兼见喘而汗出的，我们用麻黄来治疗。因为麻黄汤本身，就有宣肺平喘的作用。如果太阳和阳明合病，兼有自下利的，我们用葛根汤来治疗。一方面因为下利，是中焦里气升降失调的表现，中焦里气升降失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，不能顾护于里的这个症状比较突出，所以，我们用葛根汤，解阳明经表之邪为主。

    另一方面葛根这个药，又有升阳止泻的作用，所以，太阳和阳明合病兼自下利的，我们当然要选葛根汤了。当然，太阳和阳明合病，正气抗邪于表，不能顾护于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，那我们就在葛根汤里头，加半夏以和胃降逆止呕，这就是葛根加半夏汤。以上我们所讲的葛根汤的适应证，就是这三个方面。其中第一种情况，治疗阳明经表受邪，是我们根据后世医家的研究，给它补充的。

    关于大青龙汤的适应证，我们已经讲的很清楚了，那就是寒邪闭表，阳郁化热，不汗出而烦躁，这是第38条的内容。至于第39条，我讲的是湿邪郁表，阳郁化热，郁热扰心。当然，这两种证候，无论是寒邪闭表也罢，还是湿邪郁表也罢，都有阳郁化热，郁热扰心的心烦。在外面呢，都有不汗出而烦躁，都有不汗出这个症状，这是大家要特别注意的。

    大青龙汤，是《伤寒论》中，发汗力最强的一张方子。要用大青龙汤话，它一定要有表证，没有表证不能用大青龙汤。所以，在大青龙汤适应证的第38条和第39条，都提到了和少阴病相鉴别。为什么？因为少阴病本身，当真阳衰微的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，它可以有肢体躁动不宁的躁烦。

    而大青龙汤的适应证呢？它是烦躁。烦躁和躁烦在临床上，有时候这个症状容易混淆。所以，你千万不要把一个真阳衰微、弱阳勉强与阴寒相争、争而不胜而属少阴病的躁烦症，误认为是寒邪闭表、阳郁化热、不汗出而属太阳病的烦躁症。如果误用大青龙汤的话，那后果将是不堪设想的（转下篇）。