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07.07.桂枝汤 现在上课。这一堂我们学一个方，就是张仲景的一个方是桂枝汤。这个方是《伤寒杂病论》中一个非常好的一个方，在临床中常常能够取得显著疗效。桂枝汤方的组成，同学们已经知道它有几味药，是五味药，桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草所组成。当然我们学习张仲景的方，为了把方学好用活，一定要重视用量。桂枝汤这个方在用法方面，它是以水七升，煮取三升。与麻黄汤相比，桂枝汤煎煮的时间应该是偏短一些。桂枝汤这个方的功用，通常情况下，人们在认识的时候，认为是解肌发汗、调和营卫。我们中医认为是解肌发汗、调和营卫。当今在研究桂枝汤的时候，它的药理作用主要有哪些？它的药理作用，还是比较多的。它对于体温、汗腺、肠胃呈现双向调节。所谓双向调节，你比如说体温高了，它可以怎样？降。如果是怕冷呢？它能让人的体温升高一点。它还有抗菌、抗炎，对气管的作用，心脏的作用。它的药理作用是比较多的。桂枝汤这个方治疗中医的证，其中一个方面就是风寒表虚证。风寒表虚证，张仲景又把它叫做什么？太阳中风证。张仲景他在《伤寒论》中第2条，他怎样说呢？他说“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”在第12条，他怎样说呢？他说“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，瑟瑟恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤，它治疗的病证是太阳中风证。它治疗的病证表现，我们可以这样理解，凡是麻黄汤能治疗的病证，桂枝汤都可以治。换一句话说，麻黄汤、桂枝汤都可以治疗发热、怕冷、头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛、咳嗽、喘、恶心、鼻子不通。说到这里，我们还要考虑一个问题，在应用桂枝汤的时候，辨证的要点变了没有？变了。太阳伤寒证，它辨证的要点是无汗，是这样吧？桂枝汤治疗的病证是什么？是汗出。无汗，古人在认识它的病机的时候，它是卫闭营郁，郁而不通，是什么呢？是无汗的。认识桂枝汤，它的病变证机的时候，是什么哩？卫强营弱。张仲景在《伤寒杂病论》中第95条，他怎样说呢？他说“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”他说的“荣弱卫强”荣实际上就是什么？就是营。我们思考一个问题，从桂枝汤用药来看，这个方治疗的病证是真虚还是假虚？从用药来看，他用了五味药，补的药占几味？补的药。这个方，芍药应该是补，甘草、大枣应该是补，刚才有一个同学说四味，我也是赞同的，四舍五入呗。怎样四舍五入呢？其中一个药叫桂枝，桂枝它的味辛散甘补，各占百分之五十吧？那四舍五入呗。那最起码来说，这个方应该有3.5是补，1.5在发，是这样吧？那加起来这个整方是几味药？那是五味药。一个整数，那就相当于是五分制，满分。都有吧？你说这个卫强，它是真强还是假强？相对而言，怎样相对而言呢？中医它在认识问题的时候，营和卫都是行于肌表的。行于肌表，它都有保卫的意思。有一个人啊，他叫黄元御。黄元御呢，他在认识营卫的时候，他给营卫做了一个比方，他把营卫作为一个什么关系呢？作为一个妻夫的关系。你看营卫妻夫呗。有的同学说妻夫不好听，应该怎样说？应该说夫妻。营卫一般不说卫营。你看在特定的情况下，在这种情况下，把女同志放在前面，在这种情况下，把男同志放在前面。这样听起来好听，怎样好听？注重阴阳的平衡。假如说营卫都是虚弱，相对而言，谁受邪会明显一些？应该是营还是卫？应该是卫吧？营卫受邪，卫受邪相对来说明显。那相对而言，营卫谁抗邪应该明显一些呢？应该是卫，是吧？就是说卫强，指的是卫气与营气相比较，卫气受邪比较明显，卫气抗邪比较明显。这个强指的就是受邪比较明显，抗邪明显。究其本质，它仍然是什么？营卫虚弱。你比如说，像一个家庭，男同志、女同志都是比较虚弱。假如说来了一个小偷，一般情况下，有没有这种可能性，男同志把女同志往前一推，你抗邪我保存实力？有？那真有。你假如在这种情况下，如果男同志把女同志一推，女同志拉着小偷的手，走。这一下子怎样？更虚了，走了，东西也偷走了。一偷偷走，出现一个什么症状？小偷呢，就是偷什么呢？他肯定不偷卫的。肯定偷什么呢？偷营的。他假如说把卫偷到他家，那卫整天和他打架。认识问题就是要认识到问题的本质。荣弱卫强，实际上就是营卫之气虚弱。我其中啊，在我写的一本书叫做《伤寒杂病论字词句大辞典》，对荣弱卫强做了一个比较详细的一个解释。营卫虚弱抗邪，正邪斗争会发热。相对而言，麻黄汤治疗的发热明显，还是桂枝汤治疗的发热明显？应该是麻黄汤。为何呢？从我们中医这个角度，营卫虚弱，虽然抗邪，但是它没有不虚弱抗邪明显，说明正邪斗争有点弱了。再一个方面，桂枝汤它治疗的病证，本身有汗出。你说病人经常汗出，他的热能不能热得高？那相当于啊，你蒸馒头的时候，馒头不熟，一会把笼子掀开了，一会掀开了，这个馒头呀，蒸的时间要长，热气它都不会太热。是这样一个道理。我们学习桂枝汤它治疗的病证，你假如说，我们在门诊上班，来了一个病人，我们一问他，他说不舒服。一问他，他说神经性头痛。又一问他，他说经常出虚汗。还用不用麻黄汤了？不用了。用什么？桂枝汤。你假如说，我们在临床中遇到一个病人，我们一问他，他说鼻窦炎。又一问他，他说经常出虚汗。还用不用麻黄汤呢？不用了。相对而言，麻黄汤在临床中治疗感冒多，还是桂枝汤治疗感冒多？应该是桂枝汤。为何这样说呢？你说，我们在上一次学习麻黄汤的时候，说人感冒了，吃中药相对来说比较少一些。但是有没有这种可能性？有的人经常感冒，反反复复，久而不愈，吃西药没有多大作用，他会不会考虑到要来吃中药呢？他有没有考虑要坚持一段时间吃中药呢？都有这种想法。现在我们刚才所说的前提，是感冒的时间比较长，用今天的话，有的人说抵抗力差，有的人说免疫力差，经常容易感冒。经常容易感冒，在临床实际中，不管病人出汗不出汗，摸脉象比较重要。怎样说呢？出汗了，那就是表虚证。刚才说了，摸脉象比较重要。假如说这个人经常不出汗，摸他脉象是虚弱，我们不用麻黄汤，而用什么？桂枝汤。换一句话说，用麻黄汤加补益的药，不如用桂枝汤。如果我们从学习《伤寒杂病论》这个角度，如果这个人是经常感冒，久而不愈，用什么方？无汗为主，用桂枝麻黄各半汤，它是久而不愈，以无汗为主。如果一个人久而不愈，经常汗出，用桂枝二麻黄一汤。这是我们要认识的，为何久而不愈无汗用桂枝麻黄各半汤。桂枝麻黄各半汤就是用桂枝汤、麻黄汤用量的各三分之一，相重复的药，量是相加的。久了不出汗应该发，久了正气虚应该适当地补，桂枝汤补呗。如果这个人久而不愈，汗出应该用桂枝二麻黄一汤。桂枝二麻黄一汤，它就是用桂枝汤的近似五分之二，麻黄汤的近似五分之一。从今天来看，我们开方，直接可以开什么？桂枝汤。也可以和麻黄汤合在一起。当然，量应该怎样？进行调整。那同学们说久而不愈、汗出，为何还要用麻黄汤呢？关键就是，从我们中医这个角度是邪郁在营卫，不易驱除，要用麻黄汤来发。但是用麻黄汤的量一定要怎样？一定要小。治病一定要有什么？有主次之分。我们在临床中，相对而言用桂枝汤的机会会多一些。桂枝汤治疗的病是非常多非常多的。下面我们学习桂枝汤，方药与证之间的关系。我们在学习的时候，要认识到桂枝的作用是什么？解肌发汗。为何没有说是解表发汗呢？为何要说它是解肌发汗呢？这个肌在某种程度上，它与表有多大差距呢？在某种程度上，它与表就没有区别。你看，麻黄汤解表吧？那桂枝汤也是解表呀。因为它也是什么哩？风寒侵袭营卫了呗。现在我们要思考一个问题。思考一个什么问题呢？你说麻黄汤治疗的病证，病人是无汗，那就是发呗。那桂枝汤治疗的病证呢？它本身有出汗。想一个问题，发汗，本身出汗。本身出汗，它能不能把邪气带出去？本身出汗，它不能。本身出汗是邪气引起的出汗，越出汗正气越伤。发汗是怎样呢？是药物助正气驱除邪气，发汗能驱除邪气。再想一个问题，发汗在某种程度上，伤不伤人的阴津？（伤）一定要配伍什么？芍药。芍药是益营敛汗。芍药和桂枝的用量呢？是相等的。是不是相等啊？麻黄和桂枝的用量是什么？一个大，一个小。它两个的作用，基本上是差不多，集中力量发汗的。那现在桂枝汤，麻黄和桂枝用量必须是什么？是相等的。相等达到的目的就是什么？发汗之中要止汗，止汗之中要发汗。达到的目的就是发汗不伤人的阴津，敛汗不留恋邪气。也就是说，发的是邪汗，止的是阴津。这两味药用量相等，在某种程度上，它会出现你不干活，我也不干活，也就是说发，发不出去，止，止不住，需要别人来协助。谁来协助？生姜。生姜这一味药，我想在座的同学们应该吃过姜吧？你吃的姜辣不辣？（辣）那说明你吃的姜是真的。那假如说，你这个姜不辣，那说明这个姜（假的）。现在我们要知道，姜在某种程度上有什么？它有辛助桂枝发汗的。同时我们还要知道，这个姜我们平时经常吃，你吃姜是为了什么？是为了饭香？同学们说调味，比我说的要好听。我说的香有点太土了，同学们说调味上档次了。就是这样啊。那说话呀，在语言表达方面，它可以反映一个人说的话，要代表的是什么含义呀。姜，调理脾胃。调理脾胃，它发汗是不是非常峻猛？它不是的，它就是协助桂枝要发出汗。现在还要看到，大枣、甘草是补的，芍药是补的。再进一步认识问题，补的力量大了，还是发的力量小了？应该是发的力量有点小了，补的力量有点大了。在这种情况下，能不能把汗发出去？同学们说可以，是真的可以。方中其中用的大枣、甘草，它在这个属性方面有点变化。现在我们考虑个问题，桂枝应该属于阳药吧？那芍药应该属于什么药？阴药。你看补呗，发呗？那姜呢？也属于阳药吧？那大枣、甘草它可属于补药呀，你说它属于阳啊，属于阴呢？它应该属于阳。这就出现了一个问题，它在功用方面，大枣、甘草它是协助芍药的，都是补。从阴阳的属性上来看，那大枣、甘草它要协助桂枝、姜的。中医它有这样一个认识，它把桂枝、生姜认为是辛，大枣、甘草它认为是什么？是甘。它说辛甘化阳而补益胃气，使胃气极力驱除邪气。中医它又怎样认为呢？芍药、大枣、甘草，它是酸甘化阴而补营，补营它就是要收敛营气，防止汗外泄。由于大枣、甘草，它处于一个什么哩？既可以协助发，也可以协助止。你说社会现象啊，有没有这种可能性？当然我是想当然的想说，看看同学们有没有这种可能性？你说有没有有一个小孩子办了一个错事。他的母亲会不会这样说？你看看你办了错事，你父亲敢不敢打你？她会不会这样说？她会这样说吧？她就告诉，你以后再办肯定会打的。在这种情况下，他父亲正好坐在旁边。他父亲是不是这样说？他说我是不会打的，我是不会打的。他父亲说不定这种情况下，起来，该打他。是不是这样呢？一打他，他母亲又说了一句话，怎么不赶紧跑呢？这说明这个女同志扮演了一个什么样的角色？扮演了大枣、甘草这个作用，协助桂枝、生姜发。意思就是敢打你了，以后再办，他肯定打你。这个男同志一想，人家都说我敢打，我怎么不起来打呢？起来，显示一下威风。但是女同志接着把话又改了，你还不赶紧跑，告诉以后怎样做事就行了。这说明这个药物呀，它会出现一种什么状态呢？它随着病的病证表现，发挥不同的治疗作用。这是我们学习桂枝汤方与证之间的关系。说到这里，我们还要认识到一个什么问题呢？要认识到桂枝、芍药，它主要针对的是什么证？卫强营弱。强了，发一下，弱了，补一下。通常情况下，人们怎样说呢？针对卫强营弱的药对是，那就是桂枝、芍药。我们学习桂枝汤还要有一个重要的认识，一个什么重要的认识呢？就是说，桂枝汤在服药方面，有一些注意事项。哪一些注意事项？我们先考虑一个问题，你假如说病比较重，用的药是常规的用量，换一句话就是病重药轻。你怎样在服药方面提高疗效？根据张仲景的论述，他可以缩短服药时间。也就是说，在通常情况下，一天一剂药，现在可以半天服一剂药。那一天就是服两剂药，这叫做缩短服药时间。第二种情况，他可以加大量，把两剂合在一起。这是第二种服药的方法。第三种服药的方法，就是说张仲景在《伤寒论》中第54条，他是这样说的，他说“病人脏不他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”他用了这样一句话“先其时发汗则愈。”这一句话就是告诉我们，在临床实际中，治疗一些特殊的病。所谓特殊的病，就是指病发作有规律性。我们再举个例子。今年上半年，在门诊上班，有一个女同志，她怎样说呢？她说呀，最近几年经常低烧，那就是低热呗。她说一般情况下，烧最高不超过37.5度，它大部分都是在37.2度左右。她同时又说，她发热大部分都是在中午十点左右出现的发热，大部分是这个时间。她这样一说，我们有一种什么认识呢？她发作有一个固定的时间，时间又在什么？又在太阳。我们在给她开方的时候，除了开桂枝汤用药、用量准确之外，还要重视一个什么？刚才我说了，她大部分是在什么时候发作？十点。我跟她怎样说呢？我说你最好在九点半左右吃药，在这个时间吃药。那相当于抓小偷一样，那小偷在来之前，你就怎样？你假如说，小偷来了把东西偷走了，你抓起来难度就怎样？比较大。我跟她说，常规吃药，早上吃，下午吃，中午吃药放在什么时间？放在病发作之前。她问了一个问题，她说我这个早上吃药，大部分都到八点左右了，那说不定她一吃药，小偷来的时候，她药力怎样？又弱了。我跟她怎样说呢？我说你把吃药的时间提前一下，提前到六点左右，再在九点半之前增加一次。那同学们说，那你干脆让她九点半吃一次，三点多，四点多吃一次，到晚上九点多再吃一次。这样吃行不行呢？我是这样想的，为何叫她这个时间再吃一次呢？增强她的抗病能力吧？在这个时间，既增强抗病能力，又增强什么？抓小偷。就是说补益正气，驱除邪气。在用桂枝汤的时候，根据张仲景的论述“先其时发汗则愈”，根据这一句话，我在临床中用所有方的时候，得出一个结论，凡是任何疾病只要它的病证表现有规律性，最好都要在发作之前增加一次服药。再举一个例子。在门诊上班，也是今年的上半年，遇到一个人。他怎样说呢？他说他每天夜里到了十点左右，总是要咳嗽、吐痰，那西医说他是什么病？慢性支气管炎。根据他咳嗽、吐痰、痰多清稀色白。晚上的十点，不是上午的十点，你说这个时间，相对来说它和白天相比，哪个时间会冷一些？晚上。在这个时候，我跟他怎样说呢？在你病症发作之前，增加一次服药。他按照我说的，他一吃药，第二次他说吃我们开的方，效果会明显一些。这是我们学习，根据张仲景的一句话，推断所有的疾病，只要表现有规律性，都应该怎样服药。再一个方面，学习桂枝汤本身就有汗出，那吃药以后，你怎样知道它发挥治疗作用呢？古人总结了一下，他说如果是药后，出的汗是热乎乎的，说明是药物达到了治疗目的。如果吃了药，病人出的汗，仍然是凉飕飕的，说明是病重药轻。病人出的汗，不是药物的汗出，而是什么？而是病汗。要注意这些内容。这是我们今天学习桂枝汤。 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