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今日围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台 共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2023年4月 第39卷 第4期  1 腹主动脉瘤与妊娠 1.1 腹主动脉瘤的流行病学及病理生理变化 在世界范围内，发达国家AAA的发病率在过去20年呈下降趋势，但在拉丁美洲、亚太国家和地区，AAA的发病率有增加趋势。同时，种族群体和性别之间的发病率也有较大差异 。虽然妊娠期间AAA的发病率尚不清楚，但Nasiell等［4］回顾性分析1987—2007年20年期间2 037 140例分娩资料，发现妊娠期间AAA发生率为14.5/10万，明显高于非妊娠期间的1.4/10万。以往研究发现，妊娠期间女性AAA解剖形态相对更为复杂，更难采用标准的术式治疗；且发生RAAA的平均直径比男性小5～10 mm，对于直径5～6 cm的AAA，女性患者因发生破裂而导致的死亡风险较男性高出4倍。 除性别以外，AAA常见的影响因素还包括年龄、吸烟、冠心病、高血压、血脂异常、外周动脉血管病变、创伤、感染、慢性阻塞性肺疾病等。AAA也是梅毒、白塞病、系统性红斑狼疮、Marfan综合征等疾病的并发症之一。 基于对开放性修复手术中切除的腹主动脉样本的组织学和分子生物学研究发现，AAA的病理特征性表现为：细胞外基质（extracellular matrix，ECM）降解、血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cells，VSMCs）凋亡、外膜的免疫细胞浸润和主动脉壁的氧化应激增加 ［5］。利用高通量微阵列全基因组分析进行的分子研究表明，与动脉粥样硬化性闭塞组织相比，AAA中的适应性免疫网络过度表达，强调了AAA中外膜免疫反应的重要性［6］。与内膜粥样斑块相比，AAA的特征更重要的是血管壁中层损伤，主要由蛋白水解和氧化过程引起。ECM因其主要的原纤维不溶性组分、弹性蛋白和胶原，支持主动脉壁的血流动力学负荷。逐渐降解ECM的蛋白酶作用被认为是AAA发生和进展最有影响的机制。 1.2 妊娠对腹主动脉瘤的影响 主动脉瘤和主动脉夹层患者常发生在合并有基础的心血管系统疾病的患者，包括结缔组织病所致的大动脉炎、遗传综合征（如Marfan综合征）、先天性的心脏病（二叶主动脉瓣、主动脉瓣狭窄）、后天获得性疾病（如高血压、冠心病）、长期可卡因暴露导致的血管炎等［7］。有研究认为，妊娠是发生主动脉病变的独立危险因素之一［8］，妊娠期高雌、孕激素水平和高动力循环状态增加了患病的易感性。 雌激素和孕激素在妊娠早期诱导主动脉壁的组织学结构改变，从而重塑中膜和内膜［9］，表现为网状纤维断裂、酸性黏多糖减少以及血管内弹性纤维皱襞缺失，导致动脉血管中层退化、弹力降低，血管壁脆性增加；此外，妊娠期间发生显著的渐进性的血流动力学改变，包括血容量、心排血量、心率、射血分数、左心室舒张末期容积和左心室厚度均增加，进而导致血流对血管壁的切变应力增强，血管壁损伤加重；妊娠后增大的子宫压迫也导致主动脉内压不断升高；围分娩期随着子宫收缩复旧，子宫血窦渐进关闭，回心血量、心排血量增多，血压明显升高，内压外阻导致血管壁切应力增加，主动脉壁结构重塑与弹力改变。这些变化始于妊娠早期，在妊娠晚期和分娩期最为明显。因此，对于有潜在主动脉病变的妇女，妊娠会带来重大风险。 2 妊娠期腹主动脉瘤破裂抢救治疗要点 2.1 早期识别，明确诊断 AAA发生破裂之前大多症状隐匿不易被察觉，80%的患者在破裂前甚至未发现明确的AAA病史。RAAA的临床表现较为复杂、严重。其特征性的三联征表现为突发性的腹部或腰背部剧烈疼痛、血压下降甚至休克以及腹部搏动性肿块，但有半数以上患者不会出现这些典型表现，因此早期诊断困难，易漏诊误诊，导致严重后果［10］。当孕妇出现突发顽固腹痛，放射至腹股沟区，症状与体征不相符，伴有恶心、呕吐等消化道症状，尤其伴有高血压且出现以上情况时，应提高警惕，除了考虑产科相关疾病外，还应考虑到主动脉夹层或RAAA的可能，同时需与其他急腹症如肾绞痛、下壁心肌梗死、憩室炎、胰腺炎、消化道穿透性溃疡及出血等鉴别。 影像学评估对明确诊断至关重要。有研究报道，对于有经验的超声科医生，超声检测AAA的敏感度和特异度可高达100%，但在妊娠期实施有一定技术难度。当需要做术前评估时，仅仅依靠超声给出的数据是不够的，大多数专家推荐在病情允许的情况下完成CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查，就 AAA瘤颈大小及形态、分支血管路径及解剖变异等方面获取更精确的信息，在血管三维重建的基础上辅以3D打印技术可为腔内治疗提供有力指导。因此，对于血流动力学稳定的患者，术前CT检查是十分必要的。但对于病情急剧恶化的患者，为缩短术前准备时间，也可直接行动脉造影明确诊断，腹主动脉造影一般可在10 min内即可完成，不会延误抢救时机。 2.2 术前评估和麻醉选择 对妊娠期RAAA处置的理想目标是尽量挽救母亲，在此基础上尽量延长孕周增加胎儿存活率。因此，治疗方案的选择取决于孕周、孕妇基础疾病及胎儿情况等多方面因素。妊娠28周前，应考虑在保胎的基础上实施手术修复，继续妊娠；妊娠28～32周，根据胎儿情况决定是否娩出，对于已出现血流动力学不稳定及脏器缺血表现的孕妇，应立即行剖宫产和RAAA修补术；妊娠32周以后，剖宫产联合腹主动脉修补术似乎为母胎提供了最佳生存机会［11］。对于AAA合并有严重先天性心脏病，如Marfan综合征（主动脉直径超过4cm以上者），妊娠风险达Ⅳ级以上，孕妇死亡率及母儿并发症重度增加，一旦发生RAAA不建议继续或再次妊娠。 妊娠期RAAA孕妇的术前抢救需多学科团队的密切协作：介入放射科医师高效完成影像学检查，明确诊断；专业的血管外科医师及时准备介入器材，备好不同术式的预案；麻醉科及重症监护室（ICU）医师维持血流动力学稳定；血库供血充足，同时准备必要的止血药物和止血材料；高危产科医师监测胎儿宫内情况，及时终止妊娠；新生儿科准备低体重及窒息儿的复苏抢救；设施完备的杂交手术室为随时中转开放手术作好准备，从急诊室-手术室-外科ICU（surgery intensive care unit，SICU）危重患者抢救流程顺畅。强调尽量缩短术前准备时间。美国血管外科学会（SVS）2018年指南推荐了“30‑30‑30 min”的时间框架，要求院前诊断、转院时间和急诊准备时间均控制在30min之内［12］ 术前患者血流动力学的稳定性与病死率直接相关［13］。术前麻醉评估应简洁并突出重点。建立桡动脉有创血压监测，保留无创血压监测设备以备急需。为避免过度的液体灌注加重动脉瘤出血，在患者尚未出现意识障碍或心肌缺血表现时应尽量避免输注任何的血液制品。同时，又需平衡兼顾重要脏器的血流灌注。因此，允许性低血压策略在术前处理环节尤为关键，可控制收缩压在70～80mmHg（1mmHg=0.133kPa），对于合并心血管疾病患者，应保证脑部及冠状动脉灌注，即保持意识清醒，心电监护ST-T段无压低，收缩压可维持在90～100mmHg以上。 麻醉诱导也是导致RAAA死亡的重要因素，对于血流动力学不稳定的患者，首选局麻下主动脉腔内球囊阻断术（aortic endovascular balloon occlusion，AEBO）［14］。全麻诱导过程因心脏抑制及肌松作用，极易发生循环衰竭，局麻则能有效避免腹部张力的快速变化，保障脑部和心脏血液供应，降低对血流动力学的影响。如在术前患者已经出现意识障碍，应迅速插管建立机械通气。如RAAA患者术前已有低血容量、肾脏低灌注，术中血流阻断可进一步加重肾脏缺血，并存在肾动脉栓塞和大量失血风险，术后极易发生肾功能衰竭。因此，术中应尽可能缩短肾动脉的阻断时间，合理使用利尿剂及血管活性药物，如甘露醇、呋塞米、多巴胺等，尽量维持相对稳定的肾脏灌注压。对于术前缺乏影像学资料且血流动力学不稳定者，在液体复苏同时，予以局麻下AEBO、腹主动脉及双髂动脉造影，评估RAAA发生部位及血管解剖条件，是快速安全的急救措施，可待血流动力学稳定后再实施全麻。 2.3 手术方式和术后监测 目前AAA的主要治疗手段是开放手术（open surgical repair，OSR）和腔内修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）。OSR是经典术式，但其创伤大、风险高、并发症多，存在很大的局限性。EVAR自1994年首次开展至今，手术技术逐渐成熟，手术器械发展迅速，已获得与OSR等同的疗效，且具有手术时间短、创伤小、操作简便、术后恢复时间短等优势［15］，其近期疗效甚至优于传统手术，但远期内漏发生和支架内闭塞等情况仍是棘手的问题。OSR在血管解剖条件不合适（瘤颈过短、迂曲严重、累及重要内脏动脉分支等）和不具备腔内手术条件的血管外科中心仍是抢救RAAA的主要手段和有效保障。腹膜后间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是导致RAAA修复术后死亡的一个主要因素［16］。研究显示，出现ACS的患者其病死率和并发症发生率较未出现者显著增高，分别为67％和13％［17］。其基本病理生理变化是腹腔内急剧升高的压力影响血液回流及器官组织功能。出现心排出量、肾血流量、肾小球滤过率的显著下降，而心率、肺毛细血管楔压、中心静脉压、门静脉压等明显升高。进而表现为呼吸困难、心功能障碍（低排出量、血压下降）、下肢静脉淤滞栓塞、肾功能障碍、颅内压升高等。休克复苏后的缺血-再灌注损伤导致全身炎症反应，与ACS互为因果，形成恶性循环，最终导致多器官功能衰竭、死亡。膀胱测压是目前公认的测量腹腔内压的“金标准”，膀胱压力超过25 mmHg可诊断ACS，需立即采取减压措施。目前尚缺乏针对ACS确切有效的治疗方法，但快速止血、缩短患者低血压状态的时间、EVAR术中及术后对各型内漏积极治疗是避免ACS发生或减轻其程度的有效措施。 3 妊娠合并腹主动脉瘤的全程管理 在所有患有主动脉疾病的女性中，需反复强调孕前咨询的重要性。告知妊娠对心血管系统的影响，需要心血管专家进行全面的心脏评估［18］。必要时进行超声心动图、心电图检查和遗传咨询；解释妊娠期RAAA的风险增加，尽量在妊娠期以外行AAA的手术修复，避免胎儿宫内暴露的风险。与主动脉疾病相关的遗传性疾病包括Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、双叶主动脉瓣、家族性主动脉夹层、动脉瘤或主动脉瓣环扩张，建议患有潜在主动脉疾病或遗传综合征的患者进行适当的计划生育，并应规定有效的避孕措施。在母体死亡风险超过10%的情况下应避免妊娠［19］，如Marfan综合征，主动脉根部扩张≥4cm，双叶主动脉瓣患者的主动脉扩张≥5cm，强烈要求妊娠患者，可考虑在妊娠之前进行手术修复，但需强调手术后仍然面临死亡风险。对于孕前使用的药物进行审查和调整，降低宫内暴露的潜在致畸风险，如华法林、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARBs）。 妊娠期的医疗管理以血压控制和心率调节为中心。血压控制和β受体阻滞剂目前认为可能有助于延缓瘤体扩张速度，降低病死率。ACEI和他汀类药物可一定程度降低合并的心血管疾病风险，但对AAA是否获益尚不明确、尤其是妊娠期对胎儿损伤的风险［20］。妊娠期首选拉贝洛尔和美托洛尔。由于与胎儿生长受限相关，避免使用阿替洛尔。在妊娠期间每6～8周进行1次超声监测了解动脉瘤的扩张情况。对于孕前未完成遗传咨询的患者，在妊娠早期进行产前诊断咨询［21］，可考虑采用绒毛膜或羊膜穿刺术进行侵入性诊断，以检测相关的遗传综合征，在妊娠中晚期应进行胎儿超声心动图检查。在整个妊娠期间，尤其是在合并高血压、肥胖和糖尿病等情况下，应加强监测频率。 对于合并AAA的产妇，剖宫产是安全合理的选择。有阴道分娩条件者，建议给予硬膜外麻醉镇痛，减轻母体疼痛反应并降低外周血管阻力，尽量使用产钳或胎吸缩短第二产程。分娩直至产后3个月，仍有动脉瘤破裂风险，需定期复查评估［22-24］。 4 结语 RAAA是可直接导致母胎严重不良结局的重大事件，一旦发生，需立即启动多学科参与的快速反应团队，维持患者的血流动力学稳定，选择安全、快速、有效的影像学检测手段明确破裂部位及解剖特点，由血管外科医师主导、多学科协作的团队决定麻醉及手术修复的方式，结合患者的病情、孕周和胎儿宫内情况决定是否同时终止妊娠。对于已有主动脉病变或潜在危险因素的患者，予以充分的孕前咨询和评估筛查，现代功能成像技术（PET、CT和MRI）可能有助于评估破裂风险，择期行AAA的开放手术或腔内修复手术有利于避免RAAA的发生；妊娠期调整用药、严密监测AAA的扩张速度；产科专家与心血管内科、血管外科、麻醉科医师共同进行围分娩期管理，均有利于降低风险，改善不良结局。 |
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