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以前读书时，常考到put in other’s shoes这个短语，“让自己穿上他人的鞋子”，意为“假设我是他”。阅读医案，就是穿越时空，不断登上医案所处的舞台，以旁观者甚至“上帝视角”来审视整个过程。医者的诊疗，哪些出彩，哪些遗憾，哪些值得借鉴，哪些可以做得更好……假如是我，我会怎么处理。 白塞病，可自行百度，这里不多着墨于此术语，仅就医案内容进行分析。 医者在书里记录了两则“白塞病”的医案1，时间也几乎重叠，病理病机也雷同，只是医者的诊疗有所区别，但正是这处理的不同，使得我们能更清晰地看到此病的真相，以及推演出可能的更为正确的处理方式。 先看第一则医案。可向下滑动阅读。 白塞病（一） 辛某，女，47岁，居民，住绵阳市高新技术开发区，2005年6月13日初诊。 辛之婆母张媪者，素体多病，常就诊于明，相识已久，晚年信佛，心地善良。婆媳雍和，胜于母女之密，辛病甚急，就近就医，辗转数处，历二月而病势有增无减，惊闻辛患白塞病而询之于明？明曰：“未见其人，难作定论。”片刻辛乘车而至曰：“初为重感，头身痛而发热恶寒，医以抗生素类静脉滴注无验，疑为病重药轻，乃倍其量而滴之，随即腰与右腿剧痛，又与之'腰部封闭’，针孔出血，压之不止。当即出现呕吐，汗出淋漓，四肢厥逆，急转绵阳市中心医院抢救，收入肾病科病房。汇集消化、风湿等科之精英参与研讨。”后结合实验室检查及病理诊断报告，确诊为为白塞病。 其人中等身材，面色萎黄，巩膜微黄，舌红苔腻，步履维艰，问其所苦，答以“右侧痛甚”。视之，右跖骨近小趾处凸一硬块1cm×1cm，微红拒按，循踝而上，小腿内侧有一横切口，缝合之痕尚存，即摘取活检之处也。伤口四周红肿欲溃，轻抚痛甚，更见多处凸起之结疖不红亦痛，点线不均，痛不可扪。腰仍痛，针孔犹见，小便微黄。脉见濡数。综析始末，乃湿热毒邪内蕴所致，清热解毒以挫湿热鸱张之势，软坚散结以防腐溃之变，方与仙方活命饮加味： 银花20g防风15g白芷10g当归20g陈皮10g甘草3g赤芍15g象贝10g天花粉20g乳香8g没药5g穿山甲3g（炮）皂角刺10g紫花地丁20g白芥子15g猫爪草20g 二剂水煎，每剂分六次，日三服，饭后服。 6月17日复诊，步履显著改善，跖骨端之肿块消退过半，摘取活检之伤口红肿全消，不红而痛之小疖似有似无，舌色红稍浅，苔腻由密而稍疏，脉象稍有减缓。患者心怡而叹曰：“能获此效，始料未及……昨日已办就出院事宜，费用截至23日，前医恐有他变之虞故尔。”医患严谨，无可厚非。今湿热毒邪虽挫，尚须软坚散结，方与孔定消瘰汤加味： 枳实20g炒山楂20g甘草3g连翘20g黄芪20g黄精20g土茯苓20g夏枯草30g蒲公英20g败酱草20g猫爪草20g半枝莲20g白花蛇舌草20g 二剂水煎，每剂分六次，日三服。 6月22日三诊，跖骨端之肿块全消，扪之犹可，按之仍痛，多处小疖消失，舌色微红，苔退不足五成。仍需清热化湿，解毒软坚，方与甘露消毒丹加味： 木通15g石菖蒲8g薄荷15g滑石10g茵陈15g射干10g藿香15g象贝10g连翘20g白蔻10g猫爪草20g夏枯草30g皂角刺10g（炒）紫花地丁20g 二剂水煎，服法同前。 6月27日四诊，湿热之象已平，自觉与常人无异。湿热毒邪虽解，而内蕴既久，深邃之络未必舒畅，尚须益气活血，通络荡瘀，方与补阳还五汤加味： 黄芪30g地龙10g赤芍15g归尾20g川芎10g桃仁10g红花8g丹皮30g水蛭8g连翘30g白芷10g知母25g白芥子10g伸筋草10g 二剂水煎，服法同前。 7月1日五诊，神清气爽，久未晨练，近又重舞。嘱勿过度，仍需清淡膳食。渐次向愈，仍须逐瘀通络，潜阳软坚，冀狙已去之邪于塞外，畅气血之通道以肃于内，方与桃红四物汤加味： 桃仁10g红花8g生地28g赤芍15g归尾20g川芎10g银柴胡15g枳实20g甘草3g白芥子15g延胡索15g牡蛎30g炙鳖甲20g伸筋草10g 二剂水煎，服法同前。 7月4日六诊，自信安然无恙，晨练尽兴而兼感，症见头疼身酸，活检之痕之两侧，小腿外侧分别新见1cm×1cm红色结疖，其痛如前，且右跖骨端微痛而不至红肿，未见多处欲发之兆。法当透风于外，渗湿于下，上下分消，以宣通湿热，方与当归拈痛汤加味： 当归25g羌活15g防风15g升麻6g猪苓15g泽泻20g茵陈15g黄芩10g葛根30g苍术15g白术15g苦参10g知母15g甘草3g 二剂水煎，服法同前。嘱其徐徐散步以替晨舞，清心以宁心志，淡甘以运脾，此疾变化多端，若欲不再复发，慎勿操之过急。 7月8日七诊，诸症悉退，几近常人，诚服前之叮嘱，坚定必愈信心。峰回路转如斯，沉起痼散可冀，复与仙方活命饮加皂刺、败酱、薏苡仁。 尔后，坚守清热解毒、攻坚散结、活血化瘀之大法，或间以养阴，或疏肝利胆，或芳化醒脾，或淡甘益胃，调理月余而痊。 文中明确写道，初起为外感，“头身痛而发热恶寒”，但并没有得到及时有效的解表，反而经误治而邪不得出，致热郁血分，而耗血动血，“针孔出血，压之不止”；气机出入异常，而反上逆，致“出现呕吐”；热蒸津泄，致“汗出淋漓”；热深厥深，致“四肢厥逆”。 首诊刻下，从面色、症状、舌诊等可见气分湿热，血分瘀热互结。医者的诊断是正确的，认为此乃“湿热毒邪内蕴所致”，须清湿热，及软坚散结等。 但第一方就上活血化瘀的“仙方活命饮”恐怕还是着急了些，本应先大力清解气分湿热，以冀之后血分亦能透热转气。虽然仍用了些清热祛湿之品，但力不专，占比过小。（我在这里想到了赵绍琴在此种情况下最常用的“升降散”加减。） 接下来的第二三方倒是皆以清湿热为主，尤其第三方。第二方仍嫌黄芪黄精用得稍早。但第三方仅两剂服用四天后，医者就转而用上了“补阳还五汤”，与第一方的问题类似，虽佐以清热燥湿之品，仍是操之过急了。 又两剂后，来了个更着急的“四物汤”加减，还加了鳖甲等。除了银柴胡有清热作用外，其余大多不是辛温便嫌滋腻。正气是扶起来了，但首诊以来的湿热之邪始终未得清肃。才有了第六诊的“头疼身酸”及“新见红色结疖，其痛如前”等症状。 如果联系病人的初起症状，可以发现，治疗到这里，前后二十来天，又重新出现了类似于初起症状的“头疼身痛”，那么除了湿热未清，我们也可以看作是“邪之来路即邪之出路”。最初未得解的表邪，又欲出于表。 好在医者这里终于用上了在我看来此则医案里，相对最为妥帖的一方，“当归拈痛汤”加减。此方从多个路径全方位清热祛湿，风药散热化湿、淡渗利湿、清热利湿、苦寒清热燥湿等等。自此病情终于步入坦途，前后约两个月，得到痊愈。 作者在病情稳定后说此案“峰回路转”，但恐怕只是诊疗重点稍有偏颇而致的必然发展。若以“上帝视角”模拟重来一遍的话，正确的诊疗顺序应是宣表解郁清热化湿为先，活血化瘀补气滋阴在后，可稍佐对方，但不失自身重点。 如果说，在阅读第一则医案后的总结，仅是推测的话，那么紧接着的第二则医案便进一步印证了这个推测。 白塞病（二） 张某，女，57岁，农民，文盲，住绵阳街子乡农村，2005年7月16日初诊。 其女随行，陪同候诊，及其号至，主述口唇干燥奇痒，频频以舌舐之。 去春曾经中心医院诊断为“干燥综合征”，今春复发，曾去华西医院，化学检验、血液分析，均在正常值边沿，以其高低不多，未作定论。继又住入绵阳市人民医院治疗，缓解之后不足一月，复发如故。所费现金，远超举家两载收入之巨。追溯旧疾，曾有胆囊细砂结石，血压150/104mmHg，耳鸣心烦，夜眠不安。再细问则一无所获……以其发病之时，正值厥阴风木行令，属寒热错杂，热胜风生之证，取乌梅丸（汤）化裁： 乌梅10g黄柏10g黄连8g茵陈15g桂枝10g细辛3g川椒1.5g党参20g当归20g远志15g枣仁20g钩藤40g蝉蜕10g龙骨40g牡蛎40g 三剂水煎服，每剂分六次，日三服。 7月23日复诊，唇痒大减，但又口腔灼热欲溃，脉弦数，血压136/90mmHg，嫌椒、桂、辛之温燥，急宜布慈云以降甘露，方与甘露饮加味： 天冬20g麦冬15g生地25g熟地20g黄芩10g石斛20g茵陈15g枇杷叶20g甘草3g枳壳10g青黛8g蝉蜕10g地肤子20g钩藤30g 三剂水煎，服法同前。 7月30日三诊，口腔未溃，口唇下沿又见烧痒而痛，头昏胀疼，几近初诊之况，血压又升至150/104mmHg，恐肝热盛而风木动，方与天麻钩藤饮加减： 天麻15g钩藤30g杜仲20g川牛膝15g益母草30g夜交藤30g茯神15g石决明30g天冬20g麦冬15g蝉蜕8g僵蚕15g地肤子25g地骨皮40g 三剂水煎，服法同前。 8月7日四诊，血压降至136/90mmHg，新见眼胀而痒，视力模糊，苔腐舌绛，全身瘙痒，肤红而斑疹隐隐，小便黄赤，心烦不寐。湿热深入营分，急宜清营泄热，方与清营汤加减： 水牛角20g生地25g玄参20g淡竹叶20g天冬15g银花20g连翘20g丹皮30g蝉蜕8g土茯苓20g地肤子25g滑石10g甘草3g 三剂水煎，服法同前。 8月14日五诊，痒疹透露而肤痒甚，湿热犹存，全身瘙痒，下肢肿胀欲溃，急宜凉营分消，以防溃蔓，方与习明一扫光汤加味： 水牛角20g丹皮30g滑石10g甘草3g蝉蜕8g木通15g银花20g连翘20g白鲜皮20g土茯苓20g苍术10g黄柏10g知母20g苦参10g地肤子20g神曲20g 三剂水煎，服法同前。 8月21日六诊，肤痒减退，肤热如潮，复感暑热，下肢胀痛尤著，亦宜清热解毒渗湿，方与龙胆泻肝汤加味： 胆草15g炒栀子10g黄芩10g银柴胡15g生地25g前仁15g泽泻20g木通15g甘草3g青黛10g水牛角25g石膏30g葛根40g秦艽20g 一剂水煎，服法同前。 8月25日七诊，血压升至140/100mmHg，诸症依然如故，急宜平肝潜阳，解毒通络，方与建瓴汤加味： 川牛膝15g地龙15g白芍20g夏枯草30g海藻30g生地25g山药30g柏子仁10g赭石25g龙骨40g牡蛎40g豨莶草30g海桐皮30g青黛8g白茅根80g三剂水煎，服法同前。 9月3日八诊，血压降至134/88mmHg，但高热大作，骨节烦疼，下肢静脉显露，痒疹密布全身，其色紫晦，巩膜红黄而痒，口腔溃烂而疼，通宵不眠，家人惶恐……始同行细问何病？明曰：“此乃今之白塞病也。古有相近似之症状，尚无等同之病名……1937年首见于土耳其，1948年高发于日本，1957年我国有此报道，今已散见于世界各地，对人体可见十一种损害，反复无常，法无定法，方无定方。”患者与其家人，早已详知其病，之所以隐讳其名，惟恐医者闻而生畏之故也。聆听此覆，始深信无疑，遂将数次住院之始末……一一详叙，无力再荷巨额之苦，恳浼续治。湿热蕴结既久，血随热势而波动，细络随湿邪之浸淫而起伏，多种损害，与时递增，患者之心可以理解，医者之慎人所不知。试拟疏利膜原以达表里，冀热退以平燎原之势，方与达原饮加味： 银柴胡20g草果仁6g槟榔15g知母20g厚朴10g甘草3g白芍15g黄芩10g青蒿15g秦艽20g葛根30g天冬20g麦冬15g地骨皮30g 二剂水煎，服法同前。叮嘱静养，慎勿再感外邪，严禁辛燥之食。 9月10日九诊，高热全退，诸症悉平，始坚信恬惔调养之嘱。转危为安，求之难得，反复性之大，损害脏器之广，既已知之，务必持之以恒，高热虽退，仍须解毒活血，通滞化瘀，方与仙方活命饮加味： 银花20g防风20g陈皮10g当归25g白芷10g甘草3g白芍20g浙贝母8g天花粉20g乳香5g没药4g穿山甲3g（炮）皂角刺10g（炮）败酱草20g天冬20g麦冬15g石斛20g青黛10g 二剂水煎，每剂分六次，日三次饭后服。 尔后，循例一（辛案）之法，随症遣药，调治二月而安。 由于两则医案同时期发生，医者并没能将第一则的经验教训用于第二则，反而因初起被病家隐瞒真实病名而误治更甚。 从医案后半段可知，病人在首诊之前已诊断为“白塞病”，且几经住院治疗未果，转而求治于作者，但并未如实相告病情。 虽然医者起初并不知病人具体病名，症状体征亦记录不详，但仅从“口唇干燥奇痒”以及高血压、“耳鸣心烦”、“夜眠不安”等来看，属热无疑。因而首方用的辛椒桂明显是错的，这点是作者在医案以及文后按中，坦然承认的。 “唇痒大减”，是因为首方里有疏风解表药，但由于整体过于温热，导致复诊时的诸多症状。 第二三方，医者虽意识到了需要清热，但一再用过多养阴滋腻药。吴鞠通在《温病条辨》里，就明确表达过，邪少虚多，才能以重用阴药，而邪多虚少的，须清热为主，比如用苦寒。 由于养阴药用得过多，又用药较杂，导致病人湿热过盛，并波及营血，出现“苔腐舌绛，全身瘙痒、肤红而斑疹隐隐…心烦不寐”等症状。作者意识到要“清营泄热”，但生地天冬玄参等仍嫌稍早，此方更适用于出疹后期，而此时热势正盛，纯粹的宣表清热化湿才能将其挫败。 第五方不杂了，但苦寒仍少。第六方苦寒多了些，但“肤热如潮、胀痛尤著”的情况下，40克的葛根似乎还是不太对。顺便提一下，作者在明显热盛的温病中，仍多用葛根的习惯，这点在医案集里较为明显。 由于“诸症依然如故”、血压始终不降，第七方用上了诸多镇肝息风之药，但好像仍是把清热的重点给疏忽了。因而到了第八诊，血压是稍降了，但“高热大作，骨节烦疼，下肢静脉显露，痒疹密布全身，其色紫晦，巩膜红黄而痒，口腔溃烂而疼，通宵不眠”，除了首方外，虽非抱薪救火，但清热药夹杂淹没在诸多药中，实在是螳臂当车，热势到此时已是发展到鼎盛。 第八九方就我看来仍未完全中的，之所以由此开始慢慢转入坦途，恐怕与第一则医案同理。疾病初起于表邪，经过误治表邪内陷、郁而化热，最终仍从其来路而离开，即郁热在第八诊时已出了七七八八。 相比第一则，这则郁热更重，且由于并未及时有效精准地处理，先是经四个月“调治而安”，又断断续续以“清燥救肺汤”加减善后，再“一年始痊”。 结合两则医案，可见此症（至少这里的情况下），始终须以宣表解郁清热化湿为要务，即便用血分药，也是在有利于透热转气的前提下。养阴补气等视病后扶正需求再定，温热药更是绝少必要使用。 两则医案皆选自白习明《中医临证指南》 |
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