姜附剂临证经验谈7

姜附剂临证经验谈7  

 

 

第七节、关于相火不位证治的探讨

一、相火源流综述

    相火一词，首见于《素问·天元纪大论》：“君火以明，相火

以位。”指的是运气学说的少阳相火。王冰在解释《素问·至真

耍大论》“微者逆之，甚者从之”时，提出了人火与龙火的不同

概念：“夫病之微小者，犹人火也，遇草而娲，得木而燔，可以

湿伏，可以水灭，故逆其性以折之攻之。病之大者，犹龙火也，

得湿而焰，遇水而燔，不知其性，以水湿折之，适足以光啖诣

天，物穷方止矣。识其性者，反常之理，以火逐之，则燔灼自

消，焰火扑灭。”

    李东垣则认为“相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元

气不两立，一胜则一负……”又名之日“阴火”。其病机为“脾

胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得。”并提

出“惟当以甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈。”强

调指出“温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃……”创立补中

益气汤等方以治之。

    至于刘河间所论相火，是为其倡导火热病机服务的，君火、

相火分而未分，皆指火热邪气，与他人所言相火不同。朱丹溪非

常重视对相火的研究，并著《相火论》专门进行论述。“……人

有此生，亦恒于动，其所以恒于动也，皆相火之谓也”；“天非此

火不能生物，人非此火不能有生。”但更强调相火为病，他说：

“相火易起，五性厥阳之火相扇则妄动矣……无时不有煎熬真阴，

阴虚则病，阴绝则死。”倡导滋阴降火法以治相火妄动，与其所

处社会环境有关，其证治有指导意义，但在目前少见。

    丹溪“相火”学说影响较大，师其说者众-丽不善学者，动

辄言“相火妄动”，率用知、柏苦寒之品，戕害真阳，遗人天枉。

张、薛、李、赵诸家有鉴乎此，力纠滥用苦寒之偏，重视人体阳

气，后人称为“温补派”。

    张景茜认为，君火、相火都是人体的正气，不能称之为

“贼”。不可妄用泻火法以戕之。他说：“……故君火之变化于无

穷，总赖此相火之裁根于有地，虽分之则一而二，而总之则二而

一者也……凡其为生化，为盛衰，为本末，重轻攸系……人生所

赖者惟此……”并撰鬈辨丹溪》一文，对其“动皆属火、相火易

起”观点予以反驳。他认为动是常，“即自天人论之，则日天行

健，岂天动即火乎？又日君子以自强不息，岂人动即火乎？使天

无此动则生机息，人无此动则性命去。’’指出“动”属阳，而不

可以火视之，妄动之火应日“邪火”。“邪火可言贼，相火不可言

贼也。”

    赵献可著《水火论》、<相火龙雷论》、《滋阴降火论》等，提

出了“相火龙雷论”的观点：“火有人火、有相火。人火者，所

谓燎原之火也，遇草而热，得木而燔，可以湿伏，可以水灭，可

以直折，黄连之属可以制之；相火者，龙火也、雷火也，得湿而

崩，遇水则燔，不知其性而以水折之，以湿攻之，适足以光焰烛

天，物穷方止矣。识其性者，以火逐之，则焰灼自消，炎光扑

灭。古书泻火之法，意盖于此。”《医贯·相火龙雷论》)此说与

王冰所言一致，只不过王冰称之为龙火，赵氏认为相火、雷火即

龙火，故后世又称相火为龙雷之火。这里所提的人火，即是一般

之火，在自然界则属于可以水灭湿伏之火，在人体则指一般亢盛

之火，如阳明病的白虎汤证，少阴病的黄连阿胶汤证等。所谓相

火，良由“平日不能节欲，以致命门火衰，肾中阴盛，龙火无可

藏身之位，故游于上而不归，是以上焦烦热、咳嗽等证。”其特

点为“面赤，口渴，而舌必滑，脉数而尺无力，甚者尺虽洪数而

按之必不鼓，以此为辨……”有如雷雨季节产生的雷电之火，有

如龙有水愈盛龙愈腾的特点，这种火的特性是遇水不仅不灭，反

而更易炽烈，因此不能用苦寒直折之品，帷当“以温肾之药从其

性而引之归原……而龙归大海。”因此，赵氏十分反对滥用寒凉

之品的泻命门相火：“今人率以黄柏治相火，殊不知此相火者，

寄于肝肾之间，此乃水中之火，若用黄柏苦寒之药，又是水灭湿

伏，龙雷之火愈发矣。龙雷之火，每当浓阴骤雨之时，火焰愈

炽，或烧毁房屋，或击碎木石，其势诚不可抗，唯太阳一照，火

自消灭，此得水则炽，得火则灭之一验也。”据相火这一特性，

用六味丸、八味丸广泛用来治疗痰证、血证、咳嗽、吐血、喘

证、喉痛、眼目病、齿病、口疮、耳病、消渴、中满、噎膈、泻

利、大便不通、小便不通与失禁等多种病证。

    清代医家喻嘉言认为相火乃人身之元阳：“相火居下，为原

泉之温，以生养万物，故于人也，属肾而元阳蓄焉……”相火之

动，谓之龙雷，“龙雷之性，必阴云四合，然后遂其升腾之势，

若青天朗日，则退藏不动矣。”在《寓意草》中阐发其治疗大旨

“全以收藏为主”、“惟宜温补”，特别指出“以健脾中之阳为第一

义”，脾中阳气旺，“一者，如天青日朗而龙雷潜伏也；一者，胸

中窒塞之阴气，如太空不留纤翳也；一者，饮食运化精微，复生

其下竭之血也。”与东垣注重补中益气，有同工之趣。

    广州中医药大学杨利和刘振杰受t临证指南医寨·肝风》

“肝为风木之脏……全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下

降之令以平之，中官敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和

之体……”启发，发明相火之真谛为：“相火以位，妄则为贼，

根于肾命，寄于肝胆。苟得肾水肝血以涵之濡之，肾阳以温之纳

之，脾土以敦监之，肺金以润降之，心神以镇静之，则何妄之

有？’’指出：“相火与肾阴、肾阳的联系最紧，无论是阴虚不涵还

是阳虚失纳，都可导致相火妄动或火不安位。故可熔滋阴、温补

两大学说于一炉，无须再聚讼下去。”“其实相火既可为正，亦可

为邪。生理情况下，动而中节，为温养一身之真阳；病理状态

对，火起于妄或失其位，则为‘邪火’。经云‘壮火食气，少火

生气’，同一相火也，静而守位，温养周身，是‘少’则生气I

动而无方，则燔灼，是‘壮’则食气，不亦明乎？至此，邪正之

争，可以休矣。”（《相火刍议》，此节参考和摘录了此文的内容，

特此说明。）

二、相火不位证

    “相火以位，妄则为贼，根于肾命，寄于肝胆，苟得肾水肝

血以涵之濡之，肾阳以温之纳之，脾土以谆监之，肺金以润泽

＼三！    ‘‘一一    一

之，心神以镇静之，何妄之有？”(《相火刍议》)。反向推导，相

火不位，客居他处，必于虚处最先着越位之相火，或因于脾土不

能谆监则客于中土而有胃中灼热、腹中易饥不及时进食则疲软不

堪等证，或肺金不得润泽则相火上千，必有咳喘胸闷痛等证，郑

钦安言“久病与素秉不足之人，或过服清凉发散之人，忽然咳嗽

异常，无时休息，阴象全具，此是阴邪上千清道，元阳有从肺脱

之热势，急宜回阳祛阴，阳旺阴消，咳嗽自止。切不可仍照滋阴

与通治咳嗽之方法之。若畏而不回阳，是自寻其死也。”或“久

病之人，忽见气喘脉劲，此阳竭于上，旦夕死亡之候，急急回

阳，十中可救一二。”《医法圆通·辨认阴盛阳衰或阳脱病情》)

即是此种情形。心神不能镇静则有相火欺君之优而现失眠、不冷

静、记忆力下降、暴躁等证，或如郑钦安所言的“凡忽然心痛欲

死之人，或面赤，或唇青，察定阴阳，不可苟且。如心痛面赤，

饮冷稍安一刻者，此是邪热犯于心也，急宜清火。若面赤而饮

滚，兼见唇舌青光，此是寒邪犯于心也，急宜扶阳。”（同上）肝

血不得濡之而相火入于血分而有迫热妄行之证，或是“阴囊缩

入”、“两乳忽肿”。肾水不得涵之则相火不得潜伏而在肾经游窜，

证见“两脚大烧”、“喉痛钦滚”等。

    相火不位则无处不到，无处不居。“一日藏阳于上而见于头

面咽喉之间者，此上虽热而下则寒，所谓无根之火也；二日阳浮

于外而发于皮肤肌肉之间者，此其外虽热则有内则寒，所谓格阳

之火也；三日阳陷于下而见于便溺二阴之间者，此其下虽热而中

则寒，所谓失位之火也。”(《景岳全书·卷之十五·火证》)

    总之相火外越可上冲于头面，可下犯于前后二阴，可横行四

肢肌表，可侵肝袭肺欺心犯土侮肾，总无一定律可寻。要之，一

是虚处最易为相火所客，二是在见有相火不位热象时必有矛盾之

阴证可寻。有了这两个作为指导在穿针引线，读起郑氏医书和临

证识机就会容易一些。

    此书针对的是阴证的相火不位证。

    相来不位要与相火不降相区别。后者是指柴胡类方证“上焦

不通一证，如口苦咽痛头痛牙痛等，区别的要点在于仲景所示的

脉证。即使是阴体，都有可能在病初和治疗收尾阶段表现为柴胡

类方证。

相火不位治之浅见

    既然附子是激发人体的元气来破除寒邪，那么在精虚的前提

下，附子的应用就要慎重。治疗慢性病可以先予养精，在精足的

前提下再予祛寒为治。急性病的治疗，因病证的需要附子非用不

可，但患者的精虚不任激发，或是相火因附子的运用而易于上

浮，就要通过配伍以制其弊而用其利。如四逆汤证显，但患者的

尺部脉不沉而取在中上部，弱而不任重按，或是沉取始得却微弱

者，用了附子易于相火上浮而表现为足冷脸热、头晕或是服用姜

附剂出现阵发性的脸部烘热、头晕等证或用附子之前就有此类证

的存在，特别是证现少阴四逆类方证又有足冷但躯干及头脸手却

热，除了重用炙甘草以伏火不使附子之热僭越于上外，肉桂的作

用不可小窥。肉桂主内收既可引火归于本位，又可护住真阳固于

下，不因附子的兴阳作用而使相火上越无制。同时也可加强温里

的作用，使药物作用于真阳而兴起的热量内聚而不过散，温煦而

不热烈，专一而不游离，持久而非短暂。

    临证经常遇到中学生因外惑不适至私人诊所肌注激素药物后

出现脸部烘热或是脸红或是头晕头痛或是脸部起疹子或是心烦夜

寐不安之证，在尺部脉尚沉不弱时，用了重用炙甘草的四逆汤破

少阴之寒邪，也可引外越之火归源。但对久受西药抗生素和激素

之害的患者，寸部脉见浮缓或是三部脉皆浮缓重按无力，元气已

虚的前提下，就要考虑肉桂的应用。对于前者加用少许肉桂可缩

短疗程。

    但也有不可加用肉桂者。这多见于寒实体质的患者，且手足

平素不冷除外太阴病的附子理中汤证、相火不位证者。如加用肉

桂，有的患者会出现夜寐不安，多梦甚则失眠之证。

    对中医稍有涉人者均知晓肉桂可引火归源，但大多持用量不

可大之论，不论是用于阴虚阳越之证，还是阴盛格阳之证，肉桂

的量历代医家都主以小剂量。前者如肾气丸的应用，或是李可对

傅山引火汤的加味应用，后者如吴佩衡的应用和李可所推介的温

氏奔豚汤。从吴氏医案中看其对肉桂的应用，量还算可以，多至

15克，但相对于附子动则两三百来说，量应是小了。傅山引火

汤用于“水浅不养龙，于是离位上奔”之证，其病之本在于阴

亏，所以肉桂用小量当属必须，也可不用。而温氏奔豚汤用于阴

寒极盛，致冲脉不安于位上逆冲奔，肉桂之用量“平剂10克，

火不归源用小量（3克去粗皮研粉，小米蒸烂为丸，药前先吞）”

（《李可老中医急危重疑难病经验专辑》）似乎过于保守，好在方

中还有诸多的潜降或是纳气温中降逆之品。通过临证体验，肉桂

之剂量用于阴寒之证，且元气本虚不耐附子的兴阳或是浮阳上越

者还有加大剂量的空间。本当加用肉桂而不加，兴阳无制，犹如

一介莽夫，只进不退，正邪双方可能两败俱伤。

    四逆汤加肉桂昀应用在量上的斟酌还要权衡四逆汤证与肉桂

证二者的孰轻孰重，是三七分还是七三分或是五五分。如果说肉

桂的应用取决于具体的证，而二者量的比倒则主要决定于脉象，

或是根据服药后的疗效及证而调整四逆汤与肉桂的用量比。方证

确定准确，加味药的使用也无误，但在量的增减和比例上的颠倒

会导致疗程的延长和元气的无谓消耗。

    四逆汤加肉桂法已如上述，那四逆汤加桂枝法和四逆汤加介

石类药物法又当如何呢？他们之间又是如何区别应用？先来说一

则医案：

  验案十七

  我的侄子2005年10月时近3周岁，之前如有发烧或是咳嗽

皆是西药治疗，证可消。不久出现便秘，便出如羊屎，多日一

行，难解，每日必喝蜂蜜，吃香蕉，如此数月，问题并不能解

决。从2004年冬春之季又添湿疹，平时用老茶油外敷，痒甚时

用尤卓尔、宝龙康之类外用药，暂时控制。

  第一次受寒咳嗽，二荆四逆汤解决。第二次受寒呕吐，一剂

四逆汤愈。第三次出现咳嗽时，我私下在想可能会出现旧病复发

的排病反应，因为孩子之前仅有的几次生病咳嗽发烧都是用西药，

此次咳嗽有希望将之前的老病勾出来，压制的寒邪发出。但当患

者越咳越厉害且出现发烧时，家属忙于退热或是止咳。错过难得

的一次排病机会。服四逆汤后咳嗽更剧，三天后中午体温升至

39℃多，恰好其父在身边，先是酒精擦浴，体温反升到39.4℃，

接着是退热剂外加抗生素，结果一如前辙。

    予平和之止嗽散应之，咳不能全解。半个多月后，患者经过

休息，元气渐足了，自发战事咳嗽转剧。接着不慎受寒发烧，鼻

塞流涕，体温38.7℃，脸色苍白，手足冷，投以一剂麻黄附子

细辛汤合四逆汤，服了两次，第二天热退神清。停药，但仍咳。

    过了几天，无明显受寒又出现发烧，脸色苍白，手足冷，无

吐泻无咽痛无鼻塞流涕，脉木浮。投以四肢汤加桂枝：炙甘草

10克，干姜5克，黑附子6克，桂枝8克，一剂煎三次，一煎

分两次喝，每隔三四小时喝一次。其后的两天时间，体温在

38℃～39.7℃徘徊。据了解孩子在平时不生病时夜寐双足不容易

热，有时睡了几个小时还冰冰的，且夜尿三四次，此次发烧体温

虽高也不见足热，才恍悟孩子先天真阳本不足，四逆汤中加桂枝

是温少阴兼引少阴之热外散太阳，可能过散了，现在证属少阴虚

寒，遵仲景之训：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”当先

温里。上方去桂枝服了两天，一煎一次喝完，每隔三四小时服一

鬯三    一

次，出现多次呕吐痰涎的排病反应，热渐退，但在夜间出现了夜

寐易醒惊哭之证，后来排了两次色黑味略臭夹有黏痰的稀溏便，

转为困而思睡，渐愈。

    当时孩子出现夜寐易醒惊哭时，我并不太在意，仅当作高热

扰及心神。过了几天，孩子受寒又咳嗽了，此次表现为太阳病

证，投以小青龙汤加附子，服用一剂又出现夜寐易醒惊哭，我才

注意到可能是稚阳之体不耐附子兴阳，浮阳上扰心神，第二荆在

原方加龙牡后，一夜能安睡。继则偶有小咳和喉间痰多，改以桂

枝二陈汤，又出现了夜间惊哭，原方加了龙牡又解。

    现在回过头反思之前的用药，第一次开方决定方证时就当细

加追阅孩子夜寐足的冷热情况、睡眠质量和既往发烧的情况，经

过前面的多次多剂四逆汤兴阳后，真元已虚。最后一次出现发烧

再连续用兴阳法而不用温潜法，难免会出现浮阳的上越。更加贴

切的处方当是四逆汤加肉桂，观证再加龙牡，或许可以缩短瘸程

和减少元气的消耗。

  《本经疏证》云：“仲景书用桂而不云桂者有两处：-桂枝加

桂汤；一理中丸去术加桂。一主脐下悸，一主脐下筑，皆在下之

病。东垣日：气之薄者桂枝也。气之厚者，肉桂也。气薄则发

泄，桂枝上行而发表。气厚则发热，肉桂下行而补肾。此天地亲

上亲下之道也。刘潜江日：亲T者趋阴也，以消阴翳而发阳光。

亲上者，归阳也，以达阳塞而行阴化。又曰：气之厚者亲下，即

走里则入阴分。凡在里之阴滞而阳不足者，皆可治也。气之薄

者，亲上，即走表而入阳分，凡在表之阳壅而阴不和者皆可治

也。则桂枝肉桂之用，岂不彰明较著哉。”

    为了更好地理解四逆汤加肉桂法与四逆汤加桂枝法的区别应

用，下列的三则医案或许有助于大家有个明晰的认识：

  验案十八

  黄某，男，2丧岁。2005年12月5日下午就诊，其母代诉

患儿今早出现发烧，无咳嗽无鼻塞流涕无吐泻。体温38.5℃，

刻下症：脸颊红，手足不热，无明显汗出，大便二日未排，舌质

淡嫩，脉不浮。平时夜寐时手足易热。此患者第一次来我处就

诊，之前极少生病，也很少用药。处方；桂枝8克，生姜五片，

开水泡服，每隔两三个小时服一次，丁桂儿脐帖外敷肚脐。嘱用

药后体温更高属正常，不必惊慌。第二天早上复诊，其母诉患儿

不服中药，强行喂服也不成，昨晚体温升至39℃以上，其母担

心高热烧坏脑子，喂服了解热镇痛剂（引邪深入之举），汗急出，

烧可暂退，但过了两三个小时升至39℃，又喂服了退烧药。今

早体温38.5℃。面诊见患者脸色苍白，舌脉同前，手足冷。处

方。炙甘草10克，干姜5克，黑附子6克，桂枝8克，二剂，

水煎开两分钟即可，煎一次分两次喝，每隔两三个小时服一次，

一剂煎三次。每两天复诊，其母诉患儿昨晚九时多体温逐渐下降

恢复正常，今早体温未升，仍未排便，寐香纳可，问是否可停

药。嘱继服药至排出溏便方告全功，否则会热复。

  验案十九

  过了四天，其母自己吐泻求诊。正值经期的最后一天，傍晚

在阳台手洗衣服后现吐泻。诊见桂枝体质外观，形俸瘦小，脸色

无华，泻如水样，不臭，口渴饮水不多，小便不黄，手足冷，舌

淡嫩，脉沉而微弱。处方：炙甘草10克，干姜5克，黑附子6

克，肉桂5克，二剂，泡服，每隔两小时服一次，吐泻减则服药

时间适当延长。愈。

    注：此案内桂之用不是用于引火归源，而是加强四

逆汤温里入里固里的作用。

Lzou    一一一~

    丁桂儿脐帖是我临证最常用的药。三年前，我是开散剂给病

人自制外敷：肉桂、丁香、吴茱萸这三味药是一定要用的，根据

病证的不同加苍术、花椒、生姜干姜、芒硝等，研成粉，调以蛋

清或是蜂蜜成糊状敷在肚脐，中间隔一层塑料薄膜，最后用一张

麝香风湿膏固定住。穴位还选用中脘、关元、涌泉等。或是单用

一穴，或是因帖风湿膏致皮肤瘙痒而换用他穴，或是因病重而同

时选用多穴。治疗的病证涉及甚广，除胃肠道的吐泻痛胀秘证，

只要是寒证除外阳明少阳病者都可用：口腔溃疡、娥口疮、感冒

发烧、鼻塞流涕、咽痛咳嗽、湿疮疹、妇科经带异常等等。剐开

始应用之时，是因为婴幼儿喂服中药不便，且要幼儿初生纯阳之

体，生机易于拨动，只要中医接手之前未经西医用药者，单用此

帖不少疾病就可立竿见影。

    有的患儿一有小疾小恙都是在我处服用中药治疗，在把握其

寒性体质特征，就嘱其家中常备此药，不论是咳热或是吐泻抑或

是头痛肤痒，在就诊之前先用此帖外用。不少孩子或因上了体育

课汗出未及时更衣或是脱衣后气温降时未再穿上或是玩水或是夜

间踏被子着凉，出现了咳嗽发烧吐泻等证，如果病证第二天才表

现出来还方便些，有的往往是在下半夜才突然发烧或是咳嗽，孩

子又在睡觉，服荮不便，就医也不便，此时就拿一张丁桂儿脐帖

先帖在肚脐上，病轻者帖后十分钟即见证缓，第二天一早醒来一

切如常。

    只要是经过我手中药治过几次，将之前因西药造就的寒邪祛

出了一些的患儿，可以在每长的一段时间内仅靠此药可保无虞。

后来我对此药的应用不单限于儿童，对成人患者疗效也较好。

    小孩是因为用药方法的便利，老年人则是因为弱阳之体，有

时用了3克附子也会壮火之过，或是脾胃本已虚弱，服药还需中

土的运化，用此帖作用相对和缓，也减少了脾胃的负担。但此药

在孩子身上单用时也曾出现过壮火食气的情况。这几年来都是用

成药：丁桂儿脐帖，此药的组成是肉桂、丁香和草茇，气味芳香

升散能温里祛寒，加有肉桂一味，散而有敛，能表能里，也可看

作是四逆汤的外用药，常作为四逆汤证轻型的代用品。

    丁桂儿脐帖不同于四逆汤除了外用方便，可以随时取下，由

于方中的主药是肉桂，温里是以收为主，所以对于姜附体质患者

在服用姜附剂的过程中出现吐泻证较急和重，一时升散太过者，

应急时也可以此药外敷神阙穴或是涌泉穴。

    与丁桂儿脐帖有异曲同工之妙的是烫热水脚。可以根据不同

的病情而作调整：四逆汤加肉桂证，就在热水中盐；麻黄附子细

辛汤证，就让患者烫的时间长些，水温更高些，用水桶泡到膝关

节，直至患者觉得全身发烧，手心额头出汗，或是用生姜煎汤泡

脚l结合脚底穴位的按压还可使之用为附子理中汤或是桂附理中

汤或是当归四逆汤证等。

    验案二十

    杜某，女，2丧岁。患儿一周岁之前生病都是用匿药治疗，

证可控制，但屡作，且添湿疹。后转至我处中药调理，湿疹外泛

后痊愈，因此建立了信任，此后有不适以两三剂中药即可应手

而愈。

    2005年11月8日，患儿发烧就诊，体温39℃，无咳无吐泻

无汗，脸色苍白，鼻流清涕，手足冷，不病时夜寐手足易热，舌

质嫩红，脉不浮。处方：炙甘草10克，干姜5克，黑耐子6克，

桂枝8克，二剂，服法同前。此次发烧患儿畏服中药，测体温不

配合。此后三天，患儿服用的药量大打折扣，热不退，也不知确

切体温。患儿精神尚可，到了第四天晚上九时，体温达40.4℃，

电话问诊得知患儿脸色苍白，手足冷，不烦不躁，我嘱仍用前

方，一剂急煎两至三次，火开两三分钟即可，每次服一煎，隔三

小时服一次。共服了两次药，至下半夜体温渐降，第二天早上排

了一溏便，热全退。面诊时，患儿气色复常，神情安怡。或许是

因为这次发烧，此前的生病都是一发即直人三阴经，此后就见到

了太阳病证，以桂枝汤加味且不必加附子即可痊愈。

  在冬天南方很少用暖气或空调，平时手足常温或冷者，但如

果在被中双足易热（非相火不位证者），说明患者的元气还足。

受寒后出现了手足冷的少阴里寒证，又不以里急作为首当解决之

时，我是用四逆汤加桂枝法，常常是一剂后主诉证解决，手足也

变温暖了。但如是手足冷但头脸热就有可能是要用四逆汤加肉桂

法，此是四逆汤加桂枝法与四逆汤加肉桂法的不同。

    祝味菊言：“大凡疲劳虚弱之人，反见兴奋亢进者，其兴奋

本为疲劳之华，色厉而内荏，不可再予侵逼，逼之则溃矣。小儿

稚阳末充，官能敏锐，激之则易亢进，亦易疲乏，此其二也．老

年之人，生机已衰，譬如钟表，发条已松，机能退化，出于自

然，妄与强度兴奋以冀返弱为强者，譬如囊橐已罄，而犹强之挥

霍捐输，岂不速其崩溃乎？”（《伤寒质难》），所以祝氏“治伤寒

甚少纯用热药，配伍得法，故能制暴为良。”对于“下虚而上

盛”、“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上也。”“宜以温潜之药

以平其逆，引火归源，导龙人海。”综观祝氏之论，从小儿稚阳

和老人弱阳之体丽强调用附子的制暴为良之法，不失为附子的用

药准绳。但其用药是在见有“躁甚”、“兴奋特甚”或是“上盛”

之证时，才视为用温潜法的指征，从个人的临床所得，末免失之

晚矣！

    临证之时，医者在阴阳之辨的同时多留个心眼，通过四诊完

全可以窥知和预见哪些患者有可能不用温潜之法会出现“上盛”、

“躁甚”、“阳浮”之候，而未雨绸缪，而且不是小儿和老年就必

可能易现虚性兴奋，青壮年就少出现，一切以证为确绳。从“案

例实录”两则医案患者的年龄来看，一为13岁，一为17岁，都

正当生理体质处于春夏季之时，本应是元气最为旺盛为是，却现

相火不位和阳易浮之证，当今之世，西药之害良可叹矣！在用药

方面，祝氏是加用“龙骨、磁石、牡蛎、石英等石类、介类之

药，质重可抑浮阳，制暴为良，引附子归于下焦。’’此仅言及一

面，适用于心神被浮阳所扰。但对于阴寒之甚者，石、介类药物

性寒于证不合，还可选择肉桂这味药。

    姜附剂的加肉桂和加介石类药物在未见有相火不位证的未雨

绸缪法，我的经验是：在确定为阴寒体质的前提下，初诊时问诊

得老年入夜寐不能一觉到天亮，易被惊醒或是小儿平素胆小易

惊、冬天夜寐时双足不易热或是多梦话惊哭或是盗汗或是既往发

高烧易发谵语者，在应用附子都要注意可能兴阳而致阳气上浮扰

及心神或是浮阳易于离位；或是望诊可得眼神外露而不内敛或虚

寒体质者。在得到以上的信息时，医者就要注意可能有肉桂证或

是龙牡磁石证的存在，以防患于未然。在治疗的进程中要注意及

时更方加减药物或是调整温药的剂量，否则旧病未去，可能又添

非排病反应的新患。医者在诊治之时当存有问望诊一念并有此

之虑！

    肉桂与龙牡介石类药之用的区别通过我侄子病例也可有个分

别，那是不是见有心神不宁的证象时就必用龙牡呢？再来看下则

医案：

  验案二十一

  姚菜，女，40岁。反复失眠二十余年，加剧十余天予2005

年10月28日就诊。患者在12岁时发高烧十余日，继则便秘，

经输液治疗热退后始出现失眠。时作时愈，作时无明显诱因。此

次因上夜班三班倒半月出现失眠十余日。彻夜不得入睡，迷迷糊

糊，思绪纷纭，心烦，不躁，胆子小，喜人陪同。头重，双足较

之手冷。大便稀溏，日一行，完谷不化，日日于凌晨四时如厕。

弋：    一    一  ’

有痰不多色白质黏，纳可。失眠时夜寐双足不易转热，脸红，自

觉烫。口咽干欲饮水，饮水不多。如能安睡上证消，再次失眠又

作。形体虚胖，腹部松软，黄芪体质外观。夏天易汗、黄汗，头

脸汗易出且多。舌质淡胖，苔水滑，脉寸浮，关中取略弦，尺脉

沉弱。处方：

    炙甘草30克，干姜25克，黑附子20克，肉桂6克，三剂。

    2005年12月1日，患者再诊，诉又出现失眠二天，担心

延久难治，急来就诊。得知前方服完三剂后即得安睡，但大便没

有改善。

    该患者最后是改用灸关元穴法。第二次服药就不似第一次仅

三剂药就得以安寐，反复出现排病反应，睡眠才逐步得以改善，

大便渐成形，前后治疗四个月。

    下面将我日常门诊治相火外越的医案录于下，以示此类病为

常见病，非危急重症才可现：

  验案二十二

  程某，女，32岁。大柴胡汤证体质外观。因血管神经性头

痛在我处治疗，服用十帖症缓停药。但反复发作，所以患者下决

心连续服药治疗。服用当归四逆理中冲剂十帖出现咳嗽，电话问

诊改以小青龙汤，服用四剂，咳嗽不减反加剧。面诊：夜间为

甚，白天缓解，阵咳，干咳无痰，声音宏亮，咳剧时脸红有热

感，并兼见流泪，有气上冲。口不干，大便于结，日一行，量

少，如羊屎。纳可。如无咳嗽夜霖可，但双足冰冷不易转热。流

清涕，小便白。舌质淡嫩而胖，苔薄白。脉寸浮缓不紧，重按则

无，关尺脉取在中部，有弦意。处方：

    炙甘草25克，干姜20克，肉桂15克，黑附子10克．

三剂。

    2006年元月13日，患者复诊诉上方服后咳止。

  验案二十三

  严某，女，37岁。大柴胡汤证体质外观。于年轻时因感冒

咳嗽未诊治，迁延一月以上让其自我痊愈，其后出现阵发性的胸

闷，咽部不适，自觉有股气上冲至咽喉部停在那里，气喘不上

来，喜叹气后方舒。此次无明显诱因症又作，兼见有轻咳，无

痰，大便粘，口不干，小便黄。每每生大气后感觉似要堵住。近

几日腹胀。舌质淡红嫩，苔薄白，脉寸关取在中部，寸弱关弦，

尺沉弱细无力。

    处方：炙甘草20克，干姜15克，黑附子10克，肉桂6克，

三剂。愈。此后因此疾多次就诊，或三剂或六剂解决。

  验案二十四

  陈某，男，32岁，以咳嗽一周为主诉于2005年6月10日

就诊。此前在私人诊所已输液三天（询知用了抗生素和双黄连注

射液），痰由多变少，咳嗽反而加剧。黄芪体质外观。我地已连

续多日阴雨，气温不算高，但患者从一楼走至二楼诊室就坐，已

见其头脸汗出津津，汗珠子呈豆大，脉诊时手臂上湿漕漉的。经

问得知平素汗不多汗出也不易，此因生病后才现此症（准确地说

应是误用了抗生索和双黄连后致寒积加重虚阳外越）。无明显畏

寒恶风之症，咽痒即干咳，无胸闷无发烧，饮食正常，夜寐剧咳

难以安眠，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉取在中部，弦紧之

象著，重按则空。处方；炙甘草30壳，干姜20克，炮附子10

克，一剂。第二天就诊，同样的天气，患者从一楼至二楼已不见

其头脸上的汗出，患者诉汗出明显减少，咳已去十之八九，大便

稍溏，便前脐下腹部微痛，舌象同上，弦紧之脉象变缓，续以首

诊方，二剂，愈。

    注：此患者虽现黄芪体质外观，也有黄芪体质证最

主要的头汗多汗易汗之症，但此时不可断为黄芪体质，

＼=’    一■    一

    只可视为进入了黄芪体质状态。由此不难推断出该患者

    的体质在其后的演变轨迹中黄苠体质是其最有可能的一

    个发展趋势，再者其父或其母中必有相类似的体质类

    型。虽说进入了黄芪体质状态，但由于患者有咳嗽的症

    状，更主要在于其脉象为弦紧之象著，所以绝对不可用

    黄芪或黄芪类方，加之患者当前之病象为阴盛格阳所致

    的多汗易汗，再予黄芪或是黄芪剂治疗恐有“提脱”

    之弊。

    结合患者就诊之前的用药史、脉象当能区别出患者

    当下之汗是格阳之汗，如是适用于黄苠荆之汗在汗出这

    一症上二者没有太大的出入，区别在于脉象为沉弱细微

    濡等。

    验案二十五

    林某，男，68岁。麻黄体质外观。以大便有鲜血漉出一周

为主诉于20106年2月22日就诊。患者自服生地熟地煎荆不效求

诊。便后出血，皿色鲜红，量不多，曾到县医院检查诊为内痔，

服用痔根断，无效。形体壮实，腹凸硬满，手足常温，患者自盲

一冬下来手足从来都是热乎乎的。长期大便日行三四次，不成

形，味不臭。纳可寐安。舌质淡胖撤苔薄白。脉浮弦，稍重按则

空。阴寒内盛，相火外越证。处方：’

    炙甘草20克，干姜15克，黑附子10克，肉桂6克，三剂。

    三天后复诊，患者诉服药第二天血就止了，矢气增多，大便

次数减少。上方丢肉桂，六剂。

    患者后来诉，加用肉桂大便较之去肉桂更好排，也较溏。此

患者服了三剂药就止血，但相火的收纳没有服药一个月以上无以

为功，体质的改善则要经年以上和患者的严从医嘱。

收纳相火的第一要药非肉桂莫属，无论是阴虚还是阴盛所致

相火不位。此书通篇讨论的是阴寒之证，所以阴虚之证就不加以

引开论述了。阴寒之体见有相火不位足冷者，固然是加肉桂的指

征，但有的患者不加也有佳效；有的患者非加之不可，否则反有

浮阳上扰。有的患者在初诊时没有足冷之证，也无相火不位，在

姜附剂中反要加用肉桂；相火犯心而有心神不宁之证，在姜附剂

中加用介类药也有两可。临证日久反恩此中原由，目前我的认识

是精足任姜附剂兴发破寒者，是否加用肉桂或是介石类药可有可

无，因为用了姜附剂破寒后元气不太虚者当升则升当降会降，很

快会恢复生理之序，加用见效会更快些，但无足冷脸热或其他相

火外越证加之反有弊无利，抑制姜附剂破寒兴阳之用I精虚或是

稚阳弱阳之体质者除了见有相火外越证必加用肉桂外，还当于足

冷之证现时早为谋划而加用之。

    “年四十，而阴气自半也，起居衰也。”（《素问·阴阳应象大

论》）阴气自半说明元气的收敛功能下降，此时用药激发出来的

元气就易于浮越，所以年过四十的患者用姜附剂加龙牡或肉桂最

为常见。春夏生理体质患者在无明确虚阳外越时，依方证选用四

逆汤，慎用肉桂I秋末冬初和冬季生理体质患者即使无虚阳外

越，依方证当用四逆汤，肉桂的加用概率高，因为可加强四逆汤

作用于人体后，元气的肉聚和破内寒作用，而不是取其引火归源

之用。

    如果将四逆汤比作飘在空中的风筝，那么肉桂就是牵住风筝

的那根绳子。记得小时候妈妈腌制咸菜或咸蛋时，是将芥菜或是

鸭蛋放人盐水中，为了防止菜或蛋飘浮于上，也为了盐分能更好

地渗入，必要在上面压上几块石头或是其他的重物。应用附子加

用介石类药物就相当于此。

    二十世纪七八十年代，还没有液化气和电磁炉，家家户户是

以煤炉作用烧火做饭的工具。睡觉前，妈妈都要添置一块新煤，

然后在上面盖上留有小孔的铁盖，下面将风窗关上。第二天一

早，打开铁盖，炉火正旺，烧水做饭正是时候。如果是炒青菜或

是炸排骨，炉火不够旺，再将风窗打开，甚则在下扇风；如果是

闷干饭，炉火过旺了，就将下面的风扇关上甚则将上面的铁盖半

盖。控制火势大小和燃火时间长短的机关无非就是上面的铁盖和

下面的风窗。如果将四逆汤视作炉中的燃煤，那么加肉桂法就是

关风扇，加龙牡法就是盖铁盖，加桂枝法就是开风扇或去铁盖。

不过不要忽视了最关键的是在于炉膛的质量如何，如果炉膛开裂

了，而去一味地加盖或是关风扇也阻止不住炉火熊熊燃烧炎上之

势，而炉膛之用就好比是四逆汤炙甘草的作用，所以在应用四逆

汤加肉桂法或是加介石药法时，前提必是重用炙甘草。祝昧菊在

用温潜法时并不用少用炙甘草，是不是他没有意识到炙甘草伏火

的重要性？

    以上所列举的一些医案病证都比较单纯，且见效快，所以得

以整理出与同道共享。对于一些慢性病需要三个月以上调理，乃

至经年者，在服用姜附剂的过程中也会出现阶段性的相火上扰心

神或是不归位之象。一是因为长期服用姜附剂，随着病情的逐渐

向愈，如仍是原剂量或当更方而仍用原方，病轻药重，精蓄不

及，元气的激发难免有一时的浮越，此例多见于中青年；二是年

老体弱，证在四肢肌表，对体无大碍能带疾延年．在冬季之时三

部脉已沉、弦紧之象不著者，就要顺着元气潜藏之性而选用助收

藏之品如桂附地黄丸或以饮食吐纳导引调养为主，大可不必逆着

元气的本性定要激发他去祛除无关大局的残余之寒邪，舍本逐

末，欲速则不达。三是经过一段时间的治疗，在寒去大半，病愈

六七分之时，如原本手足冷者夜寐多时不易转温，现已改善，或

是病在内而现出于肌表四肢，元气得阳药之助渐得归藏，再继用

姜桂附之剂或是原量继进就有可能出现浮阳上越。如临证时接手

的一些年过五旬的患者，服用姜附剂之前表现为手足冷，夜寐多

时不易转暖，服用含用姜附剂的三阴证方后上证改善且能安睡，

脉转柔缓，尺部脉势趋于中沉部之时，再服用姜附剂，即使量不

大，就可能出现夜寐不安易醒多梦甚则手脚热甚欲伸出被外等

证，此时为医者就要权衡是要继续兴阳祛寒还是要潜藏养精，对

于前者要适时加用肉桂或是介石类药。

    随着经验的累积，医者完全可以在上证出现之前预见而早加

预防。由于脉往往先于自觉证和病情改变而出现，所以这主要从

脉象上来预见。又如小儿湿疹患者，经手之前已经西药的屡屡

“控制”，千疮百孔，中药治疗的时间相对较长，服用姜附剂一段

时间后疹发更甚的排病反应出现，由全身泛发然后再沿着头脸、

躯干、四肢的顺序退病，当疹退发至四肢且时在冬季，患儿的元

气顺天时得以归藏，继用姜附剂就可能出现夜寐易于惊哭或是不

易入睡易醒或是多梦语或是双足不易热等浮阳上越之证，此时如

要继用附子，就要减量，且要注意是否有肉桂证或是龙牡证的存

在。上述的情况在冬季更容易出现。

    《素问·四季调神大论》中有关冬三月的论述，也可视作元

气在冬季的闭藏状态。冬季，万木萧条、大地冻结、河流封冻、

动物冬眠，人法天地，所以人体的元气在常态下也应是伏匿，养

精蓄锐，以待明春能更好地升发。但元气仅是以伏藏为主，他还

不忘要“晚起”，且要在“必待日光”之时。所以常入非阴寒体

质的保精收藏之首选药物桂附地黄丸中要用到少量的桂与附，正

是为了这“晚起’’。从治病角度来说，许多患者经过入冬之前的

药物治疗，祛除了部分寒邪，虽然病情还未完全缓解，仍有不适

证的存在，但只要从脉象上见元气已有归藏之象，就不得一味地

继用前法去兴阳，可以一方面养精收藏治人，一方面留病不急于

祛邪，待来年的春天生机起来时顺应元气“发陈”之势再与病邪

一争高下，事半功倍，似慢反快。

    另一方面，上述的患者如在冬季受寒邪侵袭而出现的一些轻

微小证，为医者就要在人体出现“日光”，意即元气有兴起之状

＼！=    一一‘●i  ”

态，从脉象来看，尺脉不沉或是虽沉有弦紧之象才好用附子，否

则选用其他的药物或食疗方为上策。用了附子对病有益无妨，但

会无端扰乱人体元气的闭藏，于体不利，毕竟非大敌当前，仅用

马前卒即可，大可不必兴师动众。<内经》所言冬三月“无扰乎

阳”不仅是指药外因素要做到“早卧晚起、必待日光，使志若伏

若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺。”

当还包括不必用附子而用了附子扰阳的一面。上述所针对患者的

前提是寒不重者。如果是阴寒重的患者，不论是慢性病还是急性

病，元气在冬季不得藏者，反要用姜附桂，此正是三七生先生所

言的姜附桂养阴之理：非姜附桂有收藏之能，也不是闭藏之正

法，而是祛寒而助其收藏也。在人体的体质状态转入冬季闭藏之

时，即使不在冬季也当作如是观。

    所以在冬季我经常叫患者停药静养，让元气休息。冬季的调

养闭藏效果如何直接关系到春季的治疗和体质能否得到质的改

善。一年之计在于春，但春雨能够适时降临，春风能应时而起还

在于冬季的收藏，大自然是如此，人又何尝不是呢？

关于附子运用的一些问题

    注：此文是2004年在网上与三七生先生等网友探

讨附子运用帖子的汇总，读者读完全书再来看这些内

容，可以看出我在应用姜附剂的经验从临证摸索至目前

较成熟的轨迹。

  现代人不学无术，常常拘于表面现象而不深究本质原因，一

见咽痛或便秘或尿赤或牙痛或眼红或脸上长青春痘或失眠或痔疮

或口臭或口腔溃疡等征象，就断己或他人火太大，急于进食清热

败火之药或食物。或是因为昨天吃了次火锅，前天喝了点酒，今

天吃了点辣椒，明天就口腔溃疡，更是认定上火无疑。根本不去

深究体质之因，也不找找是否长期的不良生活习惯使然。致使商

家一味迎合众人的心理，君不见现如今药店琳琅满目的各种中成

药有温药的立席之地吗？再观各种饮品或保健品大多是以“清凉

败火”作为广告的卖点，现在各处在流行“怕上火，喝王老吉”，

啤酒四季不绝。如此这般哪有几个人真有火？

    我这里用的桂附理中丸是泉州产的，上个月一位患者因为要

到泉州去照顾生病的女儿，不方便服用汤剂，我嘱其就在当地购

买接着服用，不想患者跑了多家当地的药店竟然买不到，最后只

好从本地托人买了寄去。广东及香港一带有煲汤的习惯，到了夏

天大多是以煲凉性食物“去火”为多。加之名利色之诱比比皆

是，如仳折腾，还有几人不需添火？

    我想这里不少同道中人智商不可谓不高，研习中医时日不可

谓不长，三七生先生在这里反复通过各种比喻说明，其用心不可

鬯    一    ‘

谓不切，为何还不能让他们认识到补火的重要性呢？

    记得我在接触火神派的理论前少用附子，仅在有明显少阴证

才少量用之。临证时方与三阳病经方用得多，一时的疗效也不

错，正是这一时的疗效或是西医理化检测指标的暂时改善，才使

得自己惑于此而不去深究更深层的医理。事实上，不少病症得到

暂时的改善，仅是因为病得到压制，症状消了而已，但病根并没

有彻底消除，甚则体质还在往不好的方向发展，或是此处症消他

处症起。患者因为不明医理或是他症又起是在多时以后，不会把

他症的出现归罪于前医的用药。如失眠的患者标症是表现为“热

象”，用了清热药物，失眠是可以暂时控制或好转。但服用一段

时间清热药，人是变得昏昏欲睡，却出现了闭经和黑眼袋。接着

患者去找妇科医生就诊，前医不能持续诊治，自然少有机会明白

其中的原由，后医不去细问之前的用药或是问了也不明其中的因

果关系，仅局限在自己妇科的认识里处方下药。在目前不少中医

院分科日益西化和细的情况下，这种情形太多太多了。即使是有

经验的中医也难免因一时有效而沾沾自喜，更不必论出现排病反

应时的认识和处理。即使有连续就诊，就目前中医的整体水平，

也少有医者能作前后的联系。如儿童感冒发烧，医者和父母都急

干退热，所以用上高级的抗生素或是兼用激素，烧是退了，反复

几次，患儿出现了遗尿，又有谁能将遗尿同之前用抗生素或是激

素联系在一起呢？

    还是那句话，对于火神派如果有不同的看法，请先自己吃吃

附子再说，且要吃到中毒才有发言权。或许真到那时候，您又成

为火神派的一个成员或是有新的认识。

    最近在细读三七生先生“复泰革堂”医案，读后很多内容对

我启发很大。有几个问题想在此请教三七生先生：①肉桂的应用

在火神派医家如吴佩衡应用较多，但在您的医案中大多是用桂

  一‘  一    一一一一    一竺夕

枝，罕用肉桂，请问对于二药的区别先生有何高见？②适合应用

姜附剂的患者，在先生的医案中，应用一段时间转方较频。先生

是在寒邪出阳经或是离开少阴脏病而表现为经表证，或是退至太

阴病时而及时选用相应的方剂开之或散之或表之等。在郑钦安医

书《服药须知》一节，郑氏是主张服用回阳药物至胸腹觉热、烦

躁难安时予一剂滋阴剂。唐老也是如此主张，并提出可以选用黄

连阿胶汤。王正龙则是根据脉象变为沉而无力时转用大剂附子理

中汤或小建中汤以固其本（想必其在之前的治疗应是四逆类方连

续服用）。我临证应用体会是，只要断为姜附体质，按照伤寒六

经辨证不一定必是少阴病，只要是三阴病，即可选用姜附剂提前

介入治疗。在治疗的过程中一般少换方与药，仅是药量的逐步叠

加至出现排病反应。出现排病反应后，可不必顾其排病反应表现

于何经继续应用原方药，随着继续的治疗排病反应消失。也可在

排病反应持续不解时，在原方药加用根据六经辨证的方药，如咳

嗽剧烈时日较长不愈时，合用麻黄附子细辛汤或是合用小青龙汤

或是合用姜辛味（如真武汤的方后加减法）。总体一个原则是初

诊确定的姜附剂基本药物不变。当然，或许我在临证时接触的患

者大多是以慢性病来就诊。对子晚辈的一些看法，请三七生先生

赐教。

    （三七生）承蒙下问，多谢垂青。所提诸问，作答如下：

    1．肉桂向内收，桂枝向外散，方向不同。肾气丸中本用桂

枝助生发，后世改为肉桂收敛，与肾气丸本意不同。回阳则宜肉

桂，外达则宜桂枝。愚用桂枝多在太阳厥阴，或通升路，或通降

路，皆以破阴凝为用，故不宜肉桂。

    2．三阴证必用四逆辈破阴回阳，阳回则阴散于表，便当从

阳经用药，用何经之药必有经证方证实据可依。病在表而用里药

必多曲折，反之亦耳。

吧  一一一一

    3．病从表入里，用扶正散邪药后病气必有出路可征，或从

表散，或从下泻，或从上涌，轻病可一发而解，重病需再三而

作。轻重不可同日而语。

    4．所谓的感冒症状多为太阳经证，病邪一般都是从此被误

治引向深入的，用扶正祛邪药后又出现表证，说明内陷之邪复出

于表，可从太阳经随证解之。若死守四逆不变，恐有攻表温里两

途混淆之嫌。

    愚见如此，还望不吝赐教。

    服用回阳药物有时医者与患者易被药物的退病反应或是药物

的正性反应所迷惑。记得王正龙在《伤寒论串讲》提及，只要患

者是连续服用回阳药物，那么其出现的所有不适症状（除了附子

的中毒症状），都可视为退病反应（大意如此）。并风趣地举例

说，有一患者在服用回阳药物一段时间后打电话给他，说这几天

腹泻，正龙仅问一句“药有没有停啊。”患者说“没停，老婆跟

我急了都没停。”正龙就很有信心地对他“那没事，接着吃吧。”

三七生先生的医案在患者服用姜附剂一段时间后出现了药物的退

病反应，患者在回帖中有不少将之归于受凉感冒或饮食不当，好

在三七生先生都能识其真面目，并不被患者的一面之词所惑。

    我临证体会是，服用回阳药物的过程中一般来说患者是很少

发生感冒。这点在服药的过程中我是有交代患者，久服药的息者

也是深有体会。但患者在长时间的服药过程中很难按照医者的要

求在饮食、起居、情志等方面严格遵从医嘱，所以也存在着在明

显受凉或疲劳或七情等等因素而出现不适的症状。患者会明确地

告诉医者这次不是药物的正性反应作用或退病反应，而是“重感

冒’’、“受凉了’’或“胃肠吃坏了’’。此时医者也不易判断何是何

非。我的体会是只要患者的体质还未发生改变，继续服用回阳药

物，甚则是之前相同的药物，或是增加药量，患者的诸多不适症

状也会改善。

    如果从临床的角度出发来看待服用回阳药物出现的退病反

应，我在临证时大多是对方药不作大的改变，但逐步增加药量，

特别是姜附的用量。刚开始时由于病人每次就诊是开三四剂的中

药，且已详细告知服药后可能出现的反应，加之病人对我的信

任，所以有的病人在仅服用所开出的一剂中药后即使出现了明显

的排病反应，且有的症状是表现为比较明显的太阳少阳经的方

证，但患者没有与我联系又继续服原来的汤药，随着药物的作

用，患者的排病反应很快就缓解了。有的患者还告诉我如是捧病

反应较剧烈时，如浑身酸痛或畏寒明显咽痛甚，只要增加服药的

次数，排病反应消失也快些。

    如是根据“有是证用是药”的原则，排病反应表现为何经何

方证时，就当用相应的方药助之解之，这我赞同。在临证时应用

姜附剂于虚寒性体质患者出现退病反应时也不时采用此方法。但

我在想既然服用回阳药物可以助人体之正气祛邪于表或下或上，

那为什么在出现太阳少阳或其他非阳明腑证的症状时，不可以继

续服用回阳药物让之祛邪于完胜呢？临床经验已经告诉我这个方

法是可行的。还有一点体会是如果排病反应持续不解，有时是因

为药效不足于祛邪于外，所以在出现排病反应时，寒实证患者适

时地增加附子或其他主药的荆量或是增加服药的次数是决定排病

反应时间长短和彻底与否的一个关键因素。

    三七生先生在嘱病人服用附子理中丸时，是依据经络循行之

主时选取相应的时辰服用，且剂量比较固定。对于此点我的体会

是，附子理中丸或桂附理中丸的服用次数和剂量可不必拘泥，总

以患者服后腹部（或心下或脐周或少腹）觉得温暖为标准。所以

具体的次数和数量，我一般是由患者自己调整，一日二次至六次

不等，每次数量由一丸至三丸不定。这也是伏火的另一个引申义

弋=  一  一一—“  ‘

吧。当然这不是我的经验，仲师在理中丸方后云“日服三四，夜

二服。腹中末热，益至三四丸。”已有明示。刘渡舟对于此点在

其著作中曾提及，且刘老本人在年轻患病时有亲身体会。

    以上所言纯是临证实践所得，还望三七生先生能指点一二。