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三个月前我写了一篇《桂枝汤》，当时有一位网友给我发消息，意思是说丁甘仁外感热证也用桂枝。感谢过这位网友热心提供的信息后，这件事儿我其实一直都搁在心里。 虽然至今尚未阅读丁甘仁的书籍，但在过去几个月的学习和思考过程中，我始终在琢磨这件事儿，且最近隐隐约约感觉到，离答案越来越近了。 最终触发撰写本篇的，是一则来自明代万密斋的医案。巧的是，本号第一次写探索类文章《牛黄清心丸》，其主角也是万密斋。这两日刚读完一本小册子《李克绍医案讲习录》，书中前半部分收录李老摘选的古代医案，后半部分是李老本人的医案。 前半部分的古代医案，主要来源于《续名医类案》，就我个人感觉，医案平均质量不高（当你读过顶尖医家的个人医案集之后）。但其中一则来自万密斋的医案，水平还是比较突出的，不愧是被康熙追封为“医圣”的医家。这则医案如下： 手段很厉害吧。郁热灼伤血络而鼻衄，先外治救急以止血。再以汤药泻火，釜底抽薪，气机自降，不再上逆。而后，无形之余热，仍欲向外透解。火郁发之，以桂枝汤黄连解毒汤白虎汤，实际是三汤合并，清透散热，汗出而解。 这里万密斋就用到了桂枝汤。李克绍在其后的按语中写道，可以用“三黄石膏汤”，其成分为：石膏、黄连、黄柏、黄芩、香豉、栀子、麻黄。既有三黄石膏栀子清郁热，又有麻黄豆豉透表开闭。 此三黄石膏汤，我在《葱白》一文中提到过，蒲辅周临床用此汤治疗肺炎，可视为麻杏石甘汤类方。 话说回来，李老的建议当然靠谱，那么在万密斋的医案里，是什么充当了麻黄豆豉的开闭透表作用？如果用了桂枝汤全方的话，答案是桂枝生姜，如果未用全方，那么至少是桂枝。 先让我们转向更古的时代。 张仲景书中，可进行加减而用于治疗温病、同时具有桂枝这味药的，我大约找了几个，分别是： 1、大青龙汤：麻黄、桂枝、炙甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏 2、小青龙加石膏汤：麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子、石膏 3、白虎加桂枝汤：桂枝、石膏、知母、粳米、炙甘草 4、木防己汤：木防己、桂枝、石膏、人参 这些方子未必定有麻黄，但一定同时有石膏。伤寒郁热在里，表闭重，里郁相对较轻，因而一般仅用一味石膏；温病相反，即便有表闭，也是郁热重，表闭轻，因而若温病用这些方，清郁热与开表闭的比例，要与伤寒相反。 那么问题来了，温病很多时候压根没有所谓的表闭，气机被内郁之热或内滞之湿所阻，无法达表。也就是说，自内闭郁。 这时候，若是气机闭郁较重，仍需要开闭，在温病派较为成熟之前，人们大多用的仍是麻桂。这时候不能将桂枝的作用理解为散寒或解肌，而是宣通和开闭。 叶天士，绝少用麻黄，在运用大小青龙时，保留桂枝，以代替麻桂之组合，可见叶天士在这里使用桂枝，亦为宣通。 另外，桂枝白虎汤是叶天士的常用经方，他说此方用桂枝“辛甘温之轻扬，引导凉药以通营卫”、“宣通营卫”。 轻扬、宣通…此方叶天士是把桂枝当卫分药在使用。后来的吴鞠通对此，就完全用温病语言来总结了：“以桂枝一味，领邪外出，作向导之官”。 我们对比《伤寒金匮》中的白虎汤和白虎加桂枝汤（温疟方）条文，前者脉浮，后者脉如平，前者仅用白虎，后者加上桂枝。这其中值得玩味的区别就在于，脉象说明了什么。 前者脉浮，热势已达表，且源源不断地，自内而外透散，汗出，此证没有闭郁之象；后者，身觉热却脉如平，疟又意为散热不畅，因而寒热往来反复，可见热郁较深，闭阻较重，才需要加一味桂枝，以宣通开闭，清热的同时，不凝滞气机之外达。 上述两方在温病的运用中，若有些人郁闭较重，或者自身素体阳气较弱，无力达表，如何使热外有出路，不至于清而不透，就需要在使用白虎的同时，加“领邪出卫”的药。 桂枝就是曾经的主要选择，两千年期间，不断有人使用，比如万密斋，比如叶天士，比如网友提到的丁甘仁。 作为温病学家远绍的前辈，刘河间开始有意识地找寻其它宣通药以代替桂枝。在他的防风通升散中，虽然没用桂枝，但防风、川芎、麻黄、荆芥的组合，其开闭的力量不输于传统的麻桂。 后来的温病学家们用的，除了风药如荆芥薄荷外，开闭的第一梯队，主要是豆豉和葱白，偶尔用麻黄；第二梯队，辛凉清轻以疏卫的，如连翘银花等。正如上文提到的，温病与伤寒的主要矛盾相反，外闭不如伤寒重，郁热又比伤寒盛。 因此这些都已能满足临床需要，一般也就不再用伤寒色彩过重的桂枝了。只有苦寒误治，气机被凉遏的情况下，桂枝才有用武之地。 赵绍琴将“凉遏”分为四个等级，在第三第四等级时，桂枝都是常用的“解药”。 《卫分神昏》一文提到的演员陈某，赵老就是用桂枝等药以宣通气机，但假如事先知道陈某是被二十丸安宫牛黄丸给冰伏的，那么首剂便会用重味，一定能治过来。虽然用量轻了，但仅两剂，病人便从4度昏迷减轻到2度昏迷。 可见桂枝宣通寒凝的力量是很大的，而它之所以力大，仍是因其振奋了阳气，人体因而能更为有力的祛邪。 只是，一体两面。桂枝宣通力量很强大，但不能忘了，它同时会助邪热。如果不善于配伍，还是不要轻易在常规的温病治疗中，使用桂枝，因为其它手段已足矣。 徐灵胎有一则治疗中风的医案，用的就是千金小续命汤，不过他去掉了桂枝附子，另加了大黄。加大黄，在全方调整经络气机之外，通降躯体整个儿气机；去桂枝，是因此方疏通经络的风药们已足够，而桂枝对于该案病人只会助长内热。 须用则用，不必用则不用，不该用则更不用。对于桂枝，我们仍然应该是这样的态度。 最后，我找来丁甘仁医案的电子版，简单查找了下，发现他用桂枝的几则温病医案中，如同本文提到的所有古人一样，都同时使用石膏，只不过丁甘仁习惯用熟石膏。它们另有的共通之处是，都有“寒”感，不论是“背寒”还是“寒热”，可见气机是有郁闭的。石膏清热，桂枝开闭，是自仲景开始便使用的千年手法。 也许早有人就此论述过，但以上是本人这一路学习的心得体会。谨以此篇，回复那位网友。 |
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