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这是毛以林教授在其书中的一则来自于他本人的，失败医案。袒露因误治而致亡，实属罕见，付出了一个生命的代价，但同时因其公布教训，或可挽救潜在无数个生命，亦是医者的自我救赎。 病人本属心肾阳虚至极，大剂参附加减，才得一线生机。 尚体虚的情况下，受风后外感，痰白黏，口干渴，舌红，苔黄，脉浮数...柴胡葛根防风都忌讳，前胡薄荷可保留，配合贝母瓜蒌牛蒡子桑叶银花竹叶等应更为合适。 由于其方相对于病症而言偏燥偏温，虽外寒解，却加重了郁热，致痰黄稠难咯，发热益甚。 竹叶石膏汤，也不贴切。在温病学家们眼里，麦冬对邪实阶段而言仍偏腻，而生石膏仅能清气热，无法化痰热，可以佐用少量，但毛教授此案所用生石膏一定量大。 其结果就是如同《赵绍琴救逆》一案中的，气机下陷，溏泻不止…由于病人本就阳气虚衰，中西医结合抢救都已无力回天。 对于生石膏，《遇到洪脉要小心》一文里，我借赵老强调，即便是气分热盛，也要小心使用，人命关天！ 过去几十年来，张锡纯对中医学子的影响力巨大，但任何医家的任何经验，都不该不经分辨而不知轻重地拿来即用。 张锡纯也是我中医启蒙阶段时接触的医家之一，他留给我们许多宝贵的用药经验，但其中对于生石膏的评价和运用，我持保留态度。 他有一则运用生石膏的医案，我至今印象深刻。某一年正月上旬，他乘坐行驶于北方的火车，因车窗多破，风寒彻骨，同行有五六人都受寒了，身热，且无汗。他用生石膏、粳米各十余两，煮烂熟，让他尽量饮其热汤，“皆周身得汗而愈，一时称快”。 受寒、身热、无汗、十几两生石膏、周身得汗…这是怎样的体质啊？绝对的结实！ 素体阳气充盛，才会在无汗的情况下，服用如此大量的生石膏，不仅不凉遏，反而彻身遍汗。在这种体质面前，温病学派的理论都可以暂放一边，什么领邪出卫，什么宣通卫阳，什么勿使药过病所，什么谨防寒药凉遏，统统用不着，为啥？因而自身的阳气，就是最好的卫分药。 但这种经验能广泛照搬么？ 有些人确实因为张锡纯的缘故，不惮于大量用生石膏。别说外感热证，就连内伤杂病，也三十克起板，一用就是几个月以上。纯内热的都经不起这种用法，毕竟连外感温热，也不过是一两剂的事儿，倘若内伤湿热，则更为麻烦。 在外感中，有湿滞的情况下，石膏必须慎用，不用或少用，因其会加重气机遏阻。至于内伤湿热，除了气机遏制，本身就因肺脾气虚，才导致湿气缠绵，更经不起石膏久用之伤正。 不过毛教授此文的内容有一处误写，他说此案“变化之急骤，余颇困惑”，于是向老师请教，他对老师陈述的理由是，温病学家们都大量用生石膏，举例叶天士和吴鞠通，这里我必须做出纠正。 首先，张锡纯不是温病学家，也不具备深厚的温病学底蕴。 其次，温病学家们，对于生石膏的态度，极其极其极其的谨慎！ 叶天士的医案，我们都知道，几乎没有剂量，仅有的几则有剂量的医案里，他用麻杏石甘，其中生石膏为三钱。 吴鞠通《温病条辨》中，气分热盛的白虎汤，生石膏用一两。宣白承气汤，“喘促不宁，痰涎壅滞，右存实大，肺气不降”，如此痰热阻肺的情况下，生石膏也仅用五钱。 说到宣白承气汤，正好补充说一下《上海方舱的医案》，此案的评论者说三诊之后加量的生石膏是关键亮点，我却意见相反。若不是15克的人参助力，若不是四诊用对了大黄，大剂量的生石膏不但无助于病人退热，反而会加重病势。重剂白虎，若不加人参和大黄，热被遏不能透达，邪又无路可出，能不加重么？ 吴鞠通在白虎汤条文下，补充了“白虎之禁”，强调白虎不可妄用。 “白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也。” 这一段被简称为“四不可”：脉浮弦细不可；脉沉不可；不渴不可；汗不出不可。什么意思？ 温病学家把白虎汤的作用总结为“达热出表”，也就是说，喝完白虎汤，要有遍体散热，有汗出感，如同上文张锡纯医案的效果。它清热的机理，是透热出表。气机必须向外流动！ 若脉浮细弦，则气阴已虚；脉沉，则势不向外；不渴，则非气分热盛；不出汗，或是热不盛，或是热势不外达。 这些情况下，若用白虎，都可能导致气机愈发向内遏制，而不是往外出表。气机若无法出外，热便无法透散，此时白虎不但有辱使命，更是重伤正气。 在“四不可”条文下，吴鞠通补充道：“此白虎之禁也。按白虎剽悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵。懦者多不敢用，未免坐误事机；孟浪者，不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者亦复不少。皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也。” 生石膏，猛药也。善用，则为猛降，不善用，则成猛贼。人命关天，切记切记。 |
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