顾兆农白虎消渴汤的配方组成、作用与功效、经验

​【配方组成】生石膏60克(打碎,先煎),知母20克,生地黄30克,玄参15克,黄连10克,栀子10克,甘草10克,干姜1.5克.

【作用与功效】直折胃火,拯救阴液.

【适应证】阳明火炽,热灼津涸.粪便秘结,舌红质燥苔黄,脉弦数有力.

【顾氏临证心得】曾治王某,男,30岁,农民.患者生

性急暴,素喜辛辣.半年前与邻居打赌,顿食辣菽两许,后常觉胃脘灼热,时欲冷饮.自持平日体健,不予理会.3个月前伤食吐泻,未治自愈.然病后胃灼益甚,渴饮与日加重,以至刻下日进冷水20余碗,饮后即尿,尿出即渴,痛苦非常.

        但其症仅限于白昼,至晚入睡后,渴、尿均止,通夜安眠无恙,而一旦天晓梦醒,渴饮应时即作.数月来,因其患辗转求医无数,用药始终不效.各级医院曾疑"糖尿病""尿崩症""神经性多尿"等病,经反复化验检查均一一否定.患者无奈,特慕名千里赴并,求治于顾老.

诊初:1979年5月3日.形体结实,声高言爽,两目有神.脘腹热如火焚,灼烧难耐,时欲进清澈冷水,以缓其痛苦,咽干口苦,鼻燥唇裂,昼时口渴多饮.尿频量多色淡,粪便秘结,隔日一行.食纳不减,精力尚可.舌红质燥荅黄,脉弦数有力.证属阳明火炽,热灼津涸.治宜直折胃火,拯救阴液.处方:生石膏60克(打碎,先煎),知母20克,生地黄30克,玄参15克,黄连10克,栀子10克,甘草10克,干姜1.5克.1剂.二煎相混,趁热小量频服,2小时尽剂.

五诊:5月12日.初诊投药颇效,诸恙均见缓解,去干姜又进6剂,胃脘热感渐消,渴饮随之递减,尿量近于正常.

半载痼疾,数日得解,患者喜出望外,备守方返乡继用.未料间药3天,今晨诸症蜂起,其势如初,患者惊骇,速来奉告.着其脉,弦劲有力;察其舌,中心赤红;问其便,三日未解.病之复作,应责之腑气不通,邪无出路.施方清肠泻火,峻下热结.处方:生大黄18克(后下),枳实15克,厚朴15克,玄明粉12克(分3次冲服).1剂,二煎相混,3次分服,3小时1次.

六诊:5月14日.昨晨八时,遵嘱依次进服上药,上午​腹鸣阵痛,矢气灼肛.午后下排多量燥屎粪块,色黑质硬.

日暮登厕3次,稀黏秽杂下,热臭异常.今晨诸症若失,唯腹空如少物,倦怠乏力.细酌其脉,六部平和.嘱以下药依法缓养胃气,如有他变,即来勿误.处方:太子参15克(另包),生山药30克(另包),小米60克.4剂.以水3碗许,文火煎煮太子参、生山药半小时,后去其渣,入小米,共煮成粥,食服.

七诊:5月25日.疗效巩固,饮食二便复常,停药周日,

自无不适.谆谆告诫免进辛辣燥热之味,回养刚暴逞能之性,继续软食调养,暂勿强力过劳.患者频频点头称是,欣然返里.半年后随访其患,信告:疗效巩固,体健如初.

【解读赏析】原按谓,本证始下赌食过量辛辣,后因伤食吐泻诱发,辗转求医数月,病情与日复加.以至赴并应诊时,燥热邪火充斥阳明,大有烈炎燎原之势;胃液肺津灼伤至极,已现汲功真阴之兆.为救燃眉之急,首诊特与重剂白虎,并以连、栀、玄、地诸药辅助,以期直折炎上之胃火,拯救灼伤之阴液.是时,中焦炽如燔炭,升腾之势无制,唯恐猝进寒,冰火触迸难容,故初诊施方反佐以小量干姜,并嘱药液趁热小量频服,唯求药饵直达病所,以顺行其职,此即"热因热用"之所谓.

本案之患,本已伤其阴,治用寒凉攻伐,又复损其气,

故六诊小剂授药,气阴两顾,对本病终末药治而言,此实乃万全之策.其太子参补气生津,生山药助脾益肺,二药性平味淡,药力和缓.用其煎滤之液,复煮和胃上品小米成粥,食药并进,调补气阴,中庸稳妥,终收全功.此善后用方,选药构思颇巧,煎服之法亦独树一帜，,凡病后气弱阴亏并见者,顾老常以是方如法调理,其效屡试不爽.

又,历来白虎之用着眼点甚多,近世张锡纯最为突出,其谓:"《伤寒论》原文:伤寒脉浮滑,此表有热里有寒,白虎汤主之.此脉象浮而且滑,夫滑则为热入里矣,乃滑而兼浮,是其热未尽入里,半在阳明之府,半在阳明之经也.在经为表,在府为里,故曰表有热里有寒.《黄帝内经》谓热病者皆伤寒之类也.又谓人之伤于寒也,则为病热.此所谓里有寒者,盖谓伤寒之热邪已入里也.陈氏之解原如斯,至他注疏家有谓此寒热二字,宜上下互易,当作外有寒里有热者,然其脉象既现浮滑,其外表断不至恶寒也.有谓此寒字当系痰之误,因痰寒二音相近,且脉滑亦为有痰之征也然在寒温,其脉有滑象,原主阳明之热已实,且足征病者气血素充,治亦易愈.若因其脉滑,而以为有痰,则白虎汤岂为治痰之剂乎."《伤寒论》原文:"三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语,遗尿.发汗则谵语,下之则额上生汗,.

手足逆冷.若自汗出者,白虎汤主之."证为三阳合病,乃阳明外连太阳内连少阳.由此知三阳会合以阳明为中间,三阳之病会合,即以阳明之病为中坚.是以其主病之方,仍为白虎汤.《伤寒论》原文:"伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之."脉滑者阳明之热传入厥阴,其脉滑而四肢厥逆者,因肝主疏泄,此证乃阳明传来之热郁于肝中,致肝失其所司,而不能疏泄,是以热深厥亦深也.治以白虎汤,热消而厥自回.

古今不少用白虎汤的名医,在实践中悟出了独特经验,颇值重视.其方主治阳明气分热盛,凡伤寒化热传入阳明,或温病邪传气分,皆可致此.一般是临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点.主药石膏,辛甘大寒,以制阳明(气分)内盛之热;知母苦寒质润,一能助石膏清肺胃之热,二能润燥以滋阴;甘草、粳米,既能益胃护津,又可防大寒伤中之弊,共为佐使.本方在《伤寒论》是用治阳明热证的主方,在温病学范围是用治气分证的代表方,两类疾病均属里热证,对石膏用量皆宜偏重,方能生效.本方适应证一般以四大典型症状为依据,但在实际运用中又不必悉具,凡符合本证之病机者,皆可使用.但在下列情况下不可妄投:一是表证未解的无汗发热、口不渴;二是脉见浮细或沉;三是血虚发热,脉洪不胜重按;四是真寒假热的阴盛格阳证等.

许叔微有则医案:有市人李九妻,患腹痛,身体重,不能转侧,小便遗失.或作中湿治.予曰:非是也,三阳合病证.仲景云:见阳明篇第十证.三阳合病,腹满身重难转侧,口不仁、面垢,谵语,遗尿.不可汗,汗则谵语,下则额上汗出,手足逆冷,乃三投白虎汤而愈.可见,三阳合病,治从阳明,唯宜清散,以顺接内外.汗、下之均非本证所宜,临证谨记.

刘渡舟曾治孙某,女,3岁.出麻疹后,高热不退,周身出汗,一身未了,又出一身,随拭随出.患儿口渴唇焦,饮水不辍,视其舌苔薄黄,切其脉滑数流利.辨为阳明气分热盛充斥内外,治急当清热生津,以防动风痉厥之变.处方:

生石膏30克,知母6克,炙甘草6克,粳米一大撮.服1剂即热退身凉,汗止而愈.阳明"四大热证"俱备,故用白虎汤一剂而痊.

岳美中先生也有则医案:治友人裴某之第三女患疟,某医投以柴胡方2剂,不愈.诊其脉洪滑,询之月经正常,未怀孕.每日下午发作时热,寒少,汗大出,恶风,烦渴喜饮.

思此是温疟,脉洪滑、烦渴喜饮属白虎汤证;汗出恶风是桂枝汤证.即书白虎加桂枝汤:生石膏48克,知母18克,炙甘草6克,粳米18克,桂枝9克,水4盅.煮米熟汤成,温服.1剂病愈大半,2剂疟不发作.足见迷信柴胡或其他疟疾特效而不知灵活以掌握之者,殊有失中医辨证论治之规律.

《素问》载曰:温疟以先热后寒,热多寒少为特,得之于冬中风寒之邪,至春阳气大发,温热外引而发病.以本案临床表现,当属表证未罢,而邪传阳明,非邪在半表半里之柴胡也,故用白虎加桂枝汤取效.对找顾氏之案与此方,足可见中医辨证论治之重要性.

从白虎汤方中重用石膏这一点来看,主要是取其辛凉之性,质重气轻,不但长于清热,且善排汗;用知母,是取其凉润滋阴之性,既可佐石膏以退热,更可防阳明热久者之耗真阴也;用甘草者,取其甘缓之性,能逗留石膏之寒凉不至下趋;用粳米,取其汁浆浓郁能调石膏金石之药使之与胃相宜.药虽4味,猛悍之剂归于和平,可任人放胆用之,以挽回人命于垂危之际.近世用白虎汤者,恒恪守吴氏四禁.所谓四禁者,即其所着《温病条辨》白虎汤后所列禁用白虎汤之四条.然其四条之中,显有与经旨相反之两条,若必奉之为金科玉律,则此救颠扶危挽回人命之良方,几将置之无用之地.吴鞠通原文:"白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也.常须识此,勿令误也."张锡纯说:"前两条之不可与,原当禁用白虎汤矣.至其第三条谓不渴者不可与也,夫用白虎汤之定例,渴者加人参,其不渴者即服白虎汤原方,无事加参可知矣.吴氏以为不渴者不可与,显与经旨相背矣.且果遵吴氏之言,其人若渴即可与以白虎汤,而亦无事加参矣,不又显与渴者加人参之经旨相背乎?至其第四条谓汗不出者不可与也,夫白虎汤三见于《伤寒论》,唯阳明篇中所主之三阳合病有汗,其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病,皆未见有汗也.仲圣当日未见有汗即用白虎汤,而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤,此不又显与经旨相背乎?且石膏原具有发表之性,其汗不出者不正可借以发其汗乎?且即吴氏所定之例,必其人有汗且兼渴者始可用白虎汤,然阳明实热之证,渴而兼汗出者,十人之中不过一二人,是不几将白虎汤置之无用之地乎?夫吴氏为清季名医,而对于白虎汤竟误设禁忌若此,彼盖未知石膏之性也."如上这几方面,都可在临床使用时重点参考.