一文掌握|DRG/DIP支付体系

DRG/DIP付费作为一个庞大的医保支付体系，环节众多。由于各地在实际制定付费政策中也存在一定的差异，本文通过对部分地方DRG/DIP付费政策相同点进行总结汇总，并且梳理前文所提及DRG/DIP分组与付费相关内容，以帮助各位专家老师突破单一的工作内容，整体掌握DRG/DIP支付政策。

DRG/DIP支付

一、总额预算管理

总额预算就是医保部门当年计划用于DRG/DIP付费的医保基金总量（简单理解：DRG/DIP付费医保有多少钱？“蛋糕”有多大？）。主要包含以下内容：
a.区域总额怎么制定；
b.预留风险金；
c.年终清算预算总额调整。

相关内容可参见前文：《支付探讨｜DRG/DIP付费预算总额(I)》、《支付探讨｜DRG/DIP付费预算总额（II）》。

二、DRG/DIP分组管理

此部分为DRG/DIP付费的核心差异点--分组逻辑与分组方案。DRG/DIP分组管理包含以下内容：
a.本地DRG/DIP分组方案如何形成；
b.DRG/DIP分组成组标准；
c.DRG/DIP分组特殊政策：基层病组/病种、中医优势病种、稳定病组/非稳定病组、监管病组/病种、总额控制病组/病种等；
d.病例类型确定方式：高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。

相关内容可参见前文：《一文掌握|原来还可以这样理解CHS-DRG分组流程》、《一文掌握｜原来DIP是这样进行分组》、《政策速递|DRG/DIP付费的“特殊政策”你都知道了？》、《现象分析｜高低倍率病历为什么会“亏损”呢？》。

三、病例支付管理

病例支付管理主要包含以下内容：
a.权重/基准点数/病种分值如何确定;
b.对于DRG/DIP组使用何种病组/病种调整系数进行支付校正；
c.是否涵盖特殊支付政策病例纳入点数法/病种分值进行管理及如何管理，如：精神病病例等按床日付费、按项目付费病例；
d.高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例、未上传病例、质量缺陷病例、0000组/空白病种病例等各类型病例通过什么样的规则进行确定及其所需要支付的点数、病种分值、费用；
e.特病单议病例申请范围、申请条件、申请流程等。

相关内容可参见前文：《基础概念|可以这样理解DRG/DIP核心要素》。

四、结算管理

结算管理主要包含以下内容：
a.年初预拨付金额；
b.月度预结算时间、计算方法、流程等;
c.年终清算时间、计算方法、流程等;
d.结余留言与超支分担机制。

相关内容可参见前文：《原来如此｜DRG/DIP付费必须要了解的几个核心要点》。

五、监督管理

监督管理主要包含以下内容：
a.医保经办部门与医疗机构职责明确；
b.监管审核要求、形式、重点违规行为。

相关内容可参见前文：《史上最全、最详细｜DRG/DIP付费以后，你这样做涉嫌违法违规》、《前奏曲｜DRG/DIP付费基金审核监管还需关注“低编高套”行为》、《医保基金监管｜DRG/DIP付费下的“低标准”入出院》。

六、绩效考核

绩效考核主要包含以下内容：
a.预留质量保证金清算金额确定；
b.年终考核评价。

七、协商谈判与争议处理机制

协商谈判与争议处理机制贯穿前面的六个内容，是DRG/DIP付费体系重要的组成部分；实现医保部门与医疗机构“共建共享”的前提条件；实现DRG/DIP付费医保患三方共赢目标的重要保障。
主要表现在以下方面：
a.DRG/DIP分组方案、权重/点数/病种分值、病组/病种调整系数本地专家论证；
b.总额预算制定公开参与与合理建议；
c.本地DRG/DIP付费政策专家论证；
d.特病单议等特殊病例专家评审机制；
e.本地专家、异地专家、第三方服务公司参加监督管理及争议处理等。