浅析瓜蒌实在经方的应用

1.瓜蒌命名历史沿革

“瓜蒌”原本写作“栝楼”，其作为药材正名最早载于汉代的《神农本草经》，个别版本以“栝楼根”为正名，别名“地楼”，指原植物在地表攀爬生长时的状态。同为汉代的《伤寒论》及《金匮要略》可见“栝楼实”与“栝楼根”分列。南北朝《雷公炮炙论》将“栝楼”与“栝楼根”分别收载，并强调了“栝”与“楼”两者的区别。宋代《本草图经》开始将“栝楼”与“天花粉”单列，并且将“天花粉”作为正名收载，自此之后“瓜蒌根”就以“天花粉”为主流正名。到了金元时期，因“栝楼”与“瓜蒌”同音而出现两者混用的现象。现代《中国药典》将其规范为“瓜蒌”，为葫芦科植物栝蒌或双边栝蒌的干燥成熟果，为了描述方便后文将药用部位为果实的称作“瓜蒌实”，而瓜蒌实包括了瓜蒌子及瓜蒌皮。

2.瓜蒌药用部位及采收加工之历史沿革

《神农本草经》云：“栝蒌，主治消渴，身热，烦满，大热，补虚，安中，续绝伤。”根据其对瓜蒌主治的描述，可以判断《本经》是根实不分的。到《伤寒论》及《金匮要略》则将瓜蒌实与瓜蒌根分别入药。陶弘景则在《名医别录》论述了根、果实、茎叶分别入药。南北朝《雷公炮炙论》认为皮、子、茎、根功效有别，是现在瓜蒌实、瓜蒌皮、瓜蒌子、瓜蒌根分用的源头。宋代寇宗奭在《本草衍义》提出“栝楼实，九月、十月间取穰，以干葛粉拌，焙干，银石器中慢火炒熟为末”，特别指出药用要去皮取瓤，而在此之前瓜蒌均为完整成熟果实入药，包括《伤寒》与《金匮》。到了明代，个别本草著作曾出现误以瓜蒌子代替瓜蒌使用的情况，王肯堂就此提出明确反对，认为瓜蒌应连皮连子切细条使用。经过《本草纲目》及时纠正后，主流本草著作中所记载的采收加工和药用部位与当今基本一致，即瓜蒌以干燥成熟果实入药，秋季果实成熟时，置通风处阴干，压扁后切丝或切块。

3.《伤寒》、《金匮》中根、实分用

前文提到在《伤寒》、《金匮》中瓜蒌实与瓜蒌根分别入药，其中瓜蒌实的使用频率少于瓜蒌根。包含瓜蒌实的处方有四个，分别为小陷胸汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤；而使用瓜蒌根的处方有六个，分别为瓜蒌牡蛎散、柴桂干姜汤、牡蛎泽泻散、瓜蒌桂枝汤、柴胡去半夏加瓜蒌汤、瓜蒌瞿麦丸。本文仅论瓜蒌实在经方中的应用。

4.瓜蒌实之药象分析

瓜蒌实气寒，味甘微苦，性降质润，味厚气薄，归肺、胃、大肠经。瓜蒌生于川谷、山阴，喜温暖潮湿的坏境，其根直下生于黄泉，秉地水之精气而生，故其性阴寒。瓜蒌六月开花，感盛夏之气而长，得苦之气，故其味苦。生时青碧如瓜，九月黄熟如柿，熟时色黄合土之德，合土之性，故其味甘。瓜蒌味微苦，根据易水学派用药法象理论，苦味厚，味厚者沉而藏，故其性降；《汤液本草》未予瓜蒌实分类，而将瓜蒌根列入“寒沉藏”类药，因为瓜蒌实与根同味，均为苦寒，故而两者当属同列。瓜蒌果瓢粘稠，将种子粘结成块，故其质润。瓜蒌实在初秋采摘，禀秋降至金气，肺应秋主金，胃属阳明燥金，因此瓜蒌实能降肺胃之气。

5.瓜蒌实在经方中主治病位在胸及胃

小陷胸汤主治结胸，“小结胸病，正在心下，按之则痛”，症状可见胃脘痛，主要与消化系统疾病相关。瓜蒌薤白三方主治胸痹。瓜蒌薤白白酒汤曰“喘息咳唾，胸背痛，短气”，症状可见咳嗽、气喘、气短、胸背痛，主要与呼吸系统疾病及心血管疾病相关。瓜蒌薤白半夏曰“心痛彻背”，症状类似心绞痛，主要与心血管系统相关。枳实薤白桂枝汤曰“胸痹心中痞，胸满，胁下逆抢心”，胸闷胸满、胃满、气上撞胸，可涉及心、肺、胃三大系统疾病。

由上可见，以瓜蒌实为主药的方剂（后文称瓜蒌实类方）主治的病位在胸中，可连及上腹胃脘部。我们从《伤寒》、《金匮》方后注的加减使用可以了解到仲师对具体某味药主治症的认识，可为前论之佐证。小柴胡汤方后注写到“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚”，如果不结合小柴胡汤的病机加以分析，可以单纯的认为瓜蒌实主治症就为胸中烦。《本经》里瓜蒌的主治有一条便为“烦满”，仲师将其精确定位胸中，结合起来便是“胸部烦满”。因此我认为瓜蒌实的主治症可以理解为胸闷，与其他药配伍则可延伸至胸痛、胃满、胃痛、烧心等症。如与半夏、黄连相配可治胸痛、胃痛，与薤白配伍可治胸闷胸痛等。根据解剖学知识，胸中所包含的主要器官有心、肺、纵膈、气管、食管，主要涉及心血管系统、呼吸系统、消化系统。结合西医辨病，心血管疾病如冠心病心绞痛、心衰，呼吸系统疾病如感冒、肺炎、支气管炎、慢阻肺、支气管哮喘等，消化系统疾病如食道炎、胃反流性食管炎、各种急慢性胃等，如若症状病机相符则有使用瓜蒌实类方的机会。殷师在讲述阳明生理时，阐明过阳明经界的范围，其有广义与狭义之分，广义阳明经界包括脐上三寸至头面大片区域，而狭义经界仅局限于脐上三寸至胸膈以下小片区域，殷师认为阳明经界当应以广义之界为准。因瓜蒌实主治病位为胸中至胃脘，属于阳明经界，故瓜蒌实可以归为阳明经用药。

6.瓜蒌实类方的病机

瓜蒌实类方虽说有四个，但可以简化为小陷胸汤与瓜蒌薤白白酒汤，其余两方可以看作后者的加减方。纵观诸医家对瓜蒌实类方病机的阐释，我以为最精妙的非邹润安先生莫属。以下是他在《本经疏证》中的论述，先通过脉象是分析病机，小陷胸汤证脉浮滑，瓜蒌薤白白酒汤脉见“寸口沉迟，关上小紧数”，邹氏将此二方病机概括为“阴中有阳，且踞于阳位者也”。小陷胸汤证病机为痰饮与火热互结，痰饮为阴，火热为阳，故阴中有阳，痰饮则见脉滑。瓜蒌薤白白酒汤证病机为胸阳不足，阴寒上乘；胸阳不足则寸沉迟，阴寒上乘则关上小紧，又原有阳分之热参其间可见数，故阴中有阳。胸部位于人体上半身，且胸中（膻中）又为阳明之地，诸阳汇合之处，多气多血，阳盛之极，病邪位于胸中，胸部为阳位，故称踞于阳位。其次讨论症状，胸痹与结胸可见胸背痛、按之方痛、咳唾喘息等症，“此其机总缘气与饮相阻，寒与热相纠。热甚于寒者，其束缚反急而为结；寒甚于热者，其蔽塞自盛而为痹。是故结胸之病伏，胸痹之病散。”结胸与胸痹出现以上症状的机理可归纳为气饮相阻，寒热错杂。结胸为水热互结，气机受阻，所以心下痛；胸痹为寒饮上乘，气机上冲，所以咳唾喘息。结胸为热重于寒，气机因邪气而伏；胸痹为寒重于热，阳气因虚弱而散。然后讲治法，“伏者宜开，散者宜行，故一则佐以连、夏之逐饮泄热，一则佐以薤、酒之滑利通阳。栝蒌实之裹无形攒聚有形，使之滑润而下，则同能使之下”。结胸病气机因邪气而伏，所以治法当开闭，连夏以辛开苦降、逐饮泄热为佐，瓜蒌实以甘寒润下、清热涤痰为主，可包裹胸中垢腻郁热而下。胸痹病阳气因虚弱而散，治法当通阳，薤、酒以滑利通阳、拨云见日为佐，而瓜蒌实的作用同前，可荡涤胸中垢腻痰浊而出。接着讲变证加减，邹氏提出瓜蒌实能包裹邪气下降而出，可若邪气强盛，则需他药帮助。如有心痛彻背，那是痰饮停留，需要加半夏以祛痰逐饮；如有胸满，胁下逆抢心，那是气结在胸，阴气上逆，需要加枳、朴行气，桂枝降逆。最后，邹氏对瓜蒌实的治疗要点做出了总结，是这整段分析的精华所在。“是知栝楼实之治，大旨在火与痰结于阳位，不纯乎虚，亦不纯乎实者，皆能裹之而下，此其擅长矣。”即是瓜蒌实主治病机要点在于痰热结于胸中，既不属纯实证，又不属纯虚证者。先说纯实证的，如胃火旺盛的心下痞，兼见发热、目赤、口干等一派实热之象，此时用甘寒润下力度稍显不足，亟需苦寒直折，当用大黄黄连泻心汤。再如水热互结实证的大结胸病，影像学甚至能见到胸腔积液，这时则需用苦寒逐饮，如大黄、甘遂、葶苈子等，方可选大陷胸汤丸、葶苈大枣泻肺汤等。再说一下纯虚证的，如胸阳亏虚而无实邪表现者，可以用干姜甘草汤温壮胸阳，亦可温中焦以补上焦，此时当加用人参，那便是理中丸，即是《金匮》所云之“胸痹心中痞……人参汤亦主之”，人参汤也就是理中丸。

总结一下，瓜蒌实主治的病机为痰热寒饮结于胸中，胸中为阳明位，阳明以降为顺，治法当以通降；阳明膻中又为君相二火之宅，不宜过于寒凉伤阳。瓜蒌实甘寒而润，寒以清热降气，甘润则除热而不伤阳；其又禀秋降之金气，故肺胃之气能降，恰中阳明经病之病机。因此如遇上消化系统疾病、呼吸系统疾病、心血管疾病、甚至是乳腺疾病，症状发生在胸中至上腹胃脘部这片区域，病机符合可辨为阳明经病者，即可以选择瓜蒌实类方加减使用。

殷评

即六经生理言，阳明主阖主降，多气多血。瓜蒌实者，复阳明经气之佳品也。经气过阖，以成结胸腹满，用之开散泄降；经气散漫，而作胸痹气短，以之收拾衰阳，其化痰、消饮、止嗽、定喘、消痛、除胀诸功，皆在其中矣。以六经类药性而立治机，识药之佳途耳。立足经方，兼及时方，辨证合之辨病，主药既明，配伍联解，则药理大明。徐生所作，可嘉可续。

参考文献：薛紫鲸，陈光，张丹，郭龙，郑玉光，詹志来.经典名方中瓜蒌与天花粉的本草考证［J/OL］.中国实验方剂学杂志：1-18.