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本文为第十四届全国经方论坛陈雁黎老师讲座（2023年6月24日），《胡希恕附子剂经验三则》原稿。 胡希恕附子剂经验三则 2023 陈雁黎 1 /附子简介  1.附子为毛茛科多年生草本乌头主根上所附生的块状子根（又称侧根）。草本乌头的主根（母根）块茎叫乌头。四川栽培者称川乌，草乌为野生乌头。一般言乌头，实际上是指川乌。草木乌头为不长附子的独根，长年成长，不长附子，细而长者叫天雄。实际上，附子、乌头、天雄同出一物。生附子用胆巴水浸漂至舌舔不麻为度，再经水煮熟，按不同规格的要求进行加成不同的产品。过去附子产地（主要是四川江油中坝）的加工品种很多，有：黑顺片、黄附片、淡附片、卦附片、生附片、白附片、炮附片、盐附子、蒸附片、炒附片、熟附片、刨附片、泥附子、炮天雄等，使人眼花缭乱。不是内行难辨其优劣真伪。《中国药典·2005年版》载附子条，只记载了淡附片、炮附片及炮制方法。还专门注明：附片、黑顺片、白附片直接入药。中华人民共和国卫生部药政管理局编《全国中药炮制规范·1988年版》附子条载其成品只列出黑顺片、白附片、炮附片、淡附片四种。成都中医学院主编的全国高等医药院校教材《中药学》只介绍了盐附子、黑附片、白附片三种。目前，多数公立医院中药房只有黑顺片、白附片两种。 我去过四川江油两次，见到当地的附子加工作坊和制药厂非常多，有传统的，也有新兴的。近些年，经过国家整治已逐渐规范化。但由于利益驱动，也有不合格的产品流入市场。我在这强调一定要从国家正规渠道进货，否则多了一层危险。如果碰上了不合格的“毒附子”，任你是国手神医有天大的本事，能不倒大霉吗？ 附子是中医药史运用最早的中草药之一，《五十二病方》《武威汉代医简》《肘后方》都有大量记载，介绍附子的临床应用。张仲景《伤寒杂病论》中，应用附子者有36方，66条，所占比例很大。应用乌头者有5方。应用天雄者仅有1方。可知附子是经方系列中应用最广、最重要的药物之一。明·张景岳更将附子、人参、地黄、大黄尊为“药中四维”（又称中药之四大金刚）。清·郑钦安应用附子炉火纯青，创立中医扶阳学派（即火神派）。  2 /附子的性味与功用 《神农本草经》附子味辛、温。主治风寒咳逆，邪气，温中，金创，破癥瘕积聚，血瘕，寒湿，痿躄，拘挛，膝痛，不能行步。高校教材《中药学》辛、甘、大热，有毒。功效：回阳救逆，温肾助阳，祛寒止痛。仲景应用附子方剂相当广泛，主要治疗：太阳病变证、少阴病本病及变证、厥阴病寒热错杂证、霍乱、中风、虚劳、心痛、腹满痛的寒饮证寒实证、水气病、便血虚脱证、肠痈虚证以及产后病等。 胡希恕先生认为附子有亢奋作用，凡机能沉衰、小便失禁、心衰汗多者，皆可用之。其次，附子是温药能散寒祛湿，能治疗风湿痛。白术、附子同用，祛表湿，逐水气。炮附子回表阳作用大，生附子回里阳作用大，即有强心作用。 使用附子的指征，以舌脉最为关键。①附子证：神疲，面色晄白，嗜卧，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，膝以下清冷，尿清，便溏等。②附子脉：脉微细，沉伏，细弱，脉浮大而空软无力。③附子舌：舌淡胖苔薄白，或水滑或白腻，舌边有齿痕，舌暗质较嫩。 3 /附子的用量 高校教材《中药学》《中国药典·2010年版》均标明，附子用量为3-15克。 仲景附子用量，一般用一枚，中等剂量为二枚，最多用三枚。有炮附子和生附子两种。一枚附子按20-30克计算，最大剂量为90克。生附子的药效是炮附子药效的2-3倍。如此计算，仲景的附子用量已达200克左右。但是仲景处方只给一剂。 近代“火神派”的附子用量，多在100克到300克之间。著名老中医李可善用附子：轻症为阳虚，附子用量10克，小儿酌减为3-5克；稍重为阳衰，附子用量为15-30克；重证为格阳、戴阳，附子用量为30克；甚者为为亡阳心衰，附子用量为45-90克；病急心衰垂死者，附子用量可达100-200克，面对此危证，没有多年的临床经验，不可学也。 胡老的附子用量为3-9克。印会河教授给我班讲《中医内科学》时谓：“我用附子的最大剂量是，30克封顶。” 张仲景至郑钦安时期，国内没有西医，附子剂虽为中医急救绝招，但病死率仍很高，《伤寒论》有死证22条，还有难治证、误治后死证十余条。胡老诊病时期，正值全民抗日战争。胡老在北京中医学院附院上班时，正值三年自然灾害，国家困难，老百姓营养不良，气血不足的病人为多，又加上当时肝炎流行（甲肝、营养不良的肝炎）。故胡老的附子用量较小。李可所治的危重患者，现在都住进了抢救室或ICU。若遇危重病人，会诊处方，抓药煎好，需要一定的时间。老百姓的急症病危，首选西医诊断抢救，等“十八般武艺”用完之后，仍不见好转，才来请中医回阳救逆，我不敢上阵。那时，“有人看笑话”“病人找麻烦”，咋办！ 现在广大的医疗单位，中医大夫基本上是坐门诊。我的意见：附子的用量还是依据《药典》《教材》的3-15克为妥。 4 /附子先煎的问题 张仲景用附子无先煎，胡老用附子也没有先煎。教材《中药学》附子先煎30-60分钟。《中国药典·2005年版》附子没有先煎。中华人民共和国卫生部药政管理局编《全国中药炮制规范·1988年版》附子没有先煎。《中国药典·2010年版》新增附子先煎、久煎，但未说明先煎的时间。 据研究，附子主要成分为乌头碱、新乌头碱及次乌头碱、塔拉弟碱等，有毒。炮制后降低了其毒性，增强了其治疗作用，并且符合了国家药典标准，这比当年张仲景所用附子要好很多。若先煎时间长了，可能降低疗效。 我的意见是：附子用量6克，与方中草药同煎，不必先煎。用量6-10克，先煎10分钟。用量超过10克，每增加1克，先煎加时1分钟。门诊病人，附子用量20克封顶，先煎20分钟为妥。若按教材先煎30-60分钟，那肯定要用很多水，以备蒸发消耗。 据研究，仲景附子剂，绝大多数是用附子配伍干姜和炙甘草，既可降低附子的毒性，又可增强其疗效。故仲景用附子，无须先煎。 5 /附子反半夏的问题 仲景无附子反半夏之说，《金匮要略》附子粳米汤中，附子与半夏同用可以证明。中药的“十八反”，最早见于金·张子和所著的《儒门事亲》（成书于1228年）。时至今日，“中药十八反”已成为中医中药届的一条戒律，神圣不可触及。“半蒌贝蔹芨攻乌”歌诀里有了乌头，“理所当然，也包括附子。” 已故名医何绍奇认为附子与乌头毕竟是两种药物，而且功效作用及主治范围有明显的差别。若相提并论，同等对待，恐有“株连”之疑。当代名医姜春华、朱良春、颜德馨诸先生都有与何氏相同的看法。 仲景用乌头，必用蜜煎，服药后，“其知者如醉状，得吐者为中病”，驱风止痛作用强。仲景用附子，炮制多于生用，而无蜜煎，有温阳扶正逐寒之功效。说明附子的毒副作用，比乌头的毒力要小很多。 二 胡希恕先生临证经验  1.桂枝汤合真武汤治疗痹证 耿玉山，男，40岁 ，病历号017061. 1959年12月24日初诊：下肢痠痛麻木，一年来未愈，头晕阵痛，手指发胀，恶寒，口中和，脉弦沉迟，寒湿之象。 桂枝三钱 白芍三钱 生姜二钱 大枣四枚 川附子四钱 苍术三钱 茯苓五钱 炙甘草二钱 二付 12月26日二诊：头晕痛稍减，余证未已，舌黄白苔，再照上方加量附子为五钱三付。 12月29日三诊：下肢痠麻，指胀，头晕，恶寒均见轻，原方三付。 1960年1月12日四诊，下肢麻木已除，受凉后唯有疼痛感，手足尚感麻胀，上方附子增为六钱，白芍增为四钱。 1月19日五诊：药后麻木已根除，唯时尚感痠，再为依上法加减治之。 按：下肢疼痛麻木，头晕恶寒，口中和，脉沉迟，寒湿所致。治以调营卫，扶阳气，祛风湿。胡老常以桂枝汤合真武汤为治。 病案2.桂枝汤合真武汤加大黄治痹证 率占琴，女，20岁，病历号106593. 1963年7月15日初诊：左侧上下肢麻木而痛，活动不便，已半年余未愈，时呕吐，常噫气，食欲不振，少气，大便干，小便正，舌滑黄苔，脉沉缓。但半身不遂者，此为痹。呕吐便干胃亦不和，舌滑苔黄，脉沉而缓，当有阴证阳虚之象，为行温下法。 桂枝三钱 白芍三钱 生姜三钱 大枣三枚 炙甘草二钱 炮附子三钱 苍术三钱 茯苓三钱 大黄三钱 三付 7月22日复诊：药后呕吐已，噫气、上下肢麻木而痛依然未解，但原有少腹硬已减轻很多，再以上方加减。 柴胡四钱 白芍四钱 枳实三钱 桂枝三钱 生姜三钱 大枣三枚 苍术三钱 茯苓三钱 炮附子三钱 大黄二钱 炙甘草二钱 三付 7月29日三诊：上肢已不痛，下肢已有减轻，但未已，效不更方，再予原方三付。 按：寒湿痹症，胡老常用桂枝汤合真武汤，若一侧偏痛或大便干，再加生大黄。胡老常讲：以桂枝汤调和营卫，附子散寒松动寒邪，茯苓利湿，苍术燥湿，再用大黄将湿邪排出。 病案3. 桂枝汤合真武汤加大黄治面瘫后遗症 周承基，男，36岁，病历号096841。住空军招待所。1963年1月30日初诊：1957年患口眼歪斜（左侧），经住院及针灸治疗好转,现饮纳时流涎、恶风、头晕，左半身汗出多，无痰，语言尚不流利。苔黄腻，舌布裂纹，脉沉滑带弦。中络之症，和络化痰。 方一:川芎一钱 菊花二钱 钩藤三钱 清半夏二钱 天麻一钱半 菖蒲一钱 炙远志一钱半 炙僵蚕三钱 桑寄生三钱 陈皮一钱半 三剂 方二：红花一钱半 菊花二钱 桑枝一钱半 藁本二钱 白芷一钱 煎汤煮水洗患处 （秦伯未） 以下胡希恕诊治 1963年8月10日：左侧颜面时跳动且痒，语言时感不自如，流涎，同时左半身汗出多，已五、六年未解。 生黄芪五钱 桂枝三钱 茯苓三钱 木防己三钱 白芍三钱 生姜三钱 大枣四枚 炙甘草二钱 苍术三钱 三剂 8月14日：药后跳痒反觉剧，余证同前未解，再为调营卫兼去寒湿为法，方用之。 桂枝三钱 白芍三钱 生姜三钱 大枣四枚 苍术三钱 茯苓三钱 川附子三钱 大黄二钱 炙甘草二钱 三剂 8月18日：药后跳痒有减轻，但未已，故仍与原方再行观察，三剂。 8月23日：颜面跳痒感遂有减轻，效不更方，故再与三剂，以消息之。 8月30日：颜面尚时跳动而痛，然该部活动已有好转，以有事必须回南京，嘱开常用方剂，以便与当地医生参考治疗，为拟以下二方。 方一： 柴胡四钱 白芍四钱 枳实四钱 桂枝三钱 桃仁三钱 丹皮三钱 茯苓三钱 炙甘草三钱 方二：仍服8月14日原方。以上二方可交互服用。 10月14日：据述上二方服有30剂，颜面活动有好转，跳动痛痒之感亦有减轻，脉按之细弱，再行桂枝汤加减治之。 桂枝三钱 白芍四钱 生姜三钱 大枣三枚 川附子三钱 细辛一钱 大黄二钱半 苍术四钱 茯苓五钱 炙甘草二钱 三剂 10月17日：颜面活动已有好转，语言较前流利，跳动痛亦逐差，方既有效，仍宜原方加减治之，上方增细辛为一钱半，三剂。 10月21日：颜面部症状好转，语言较前流利，痛已无，惟有些发紧，脉细，仍以上方细辛加至二钱半，三剂。 12月12日：据述上方连服三十余剂，颜面活动逐渐好转，跳动大有减少，语言口歪亦无明显不适。本病自1957年迁延至今，屡治无效，今服上方有验，大出意外。故仍宜依法加减消息之。 桂枝三钱 白芍四钱 生姜三钱 大枣三枚 川附子三钱 细辛二钱 大黄二钱半 苍术三钱 生苡仁五钱 炙甘草二钱 三剂 12月24日：服上方六剂，未感任何不适，为证大致解除，为求固定其治，仍宜上方去苡仁加茯苓三钱，续服三剂。 按：口眼歪斜后遗症，秦伯未诊为中络，治以天麻钩藤饮加减。胡老诊为营卫不和兼寒湿。先予桂枝汤合真武汤加大黄，后以桂枝汤合大黄附子细辛汤为治，取效。细辛用之二钱半，细辛不过钱，值得商榷。当时药房无白术，胡老常以苍术代之。胡老用药遵仲景法，附子不用先煎，大黄无须后下。 病案4.桂枝汤合真武汤治腕管综合征 李建刚，男，52岁，玛纳斯县林坊工人。2017年10月2日初诊：双上肢疼痛无力，活动缓慢，右上肢不能抬起，继而右手不能用筷子吃饭，严重时须别人喂饭。县医院治疗无效，于是前往乌市医学院一附院住院治疗，血沉45m.m/h，诊断：1.腕管综合征 2.尺神经损伤 3.类风湿病。住院费1万5千余元。 患者木匠出身，体质尚好，全身怕冷，双手发凉，右手疼痛且动作很慢，有时手麻无法用力，右手无握力，脉沉弦苔薄白，诊为太阳少阴合病，给桂技合真武汤方: 桂枝10g 炒白芍12g 茯苓15g 炒白术15g 炙甘草6g 附子15g（先煎15分钟） 生姜三大片 红小枣6枚。 三个月内服本方约50剂，效不更方，最后查血沉5m.m/h，右手已能吃饭，握力大增。  徐某，男，19岁。1966年2月15日初诊：左足肿痛已五六年，近2年加重。经摄X线片，证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则痛甚，不思饮，苔薄白，脉沉弦。此风湿属太阳少阴合病，为桂枝芍药知母汤方证： 桂枝四钱 麻黄二钱 白芍三钱 知母四钱 生姜五钱 川附子二钱 防风四钱 苍术四钱 炙甘草二钱 七付 结果：上药服 7剂，左足跟痛减，走路后仍痛，休息后较治疗前恢复快。增川附子为三钱继服，1个月后左足跟肿消，疼痛己不明显。 病案2.桂枝芍药知母汤治脚气病 陈公议，女，46岁，病历号102062。 1963年4月23日初诊：患脚气病，在中医研究院服中药40余付未已。现症：手足肿扪之有低热感，已二月余，西医诊断为风湿热病，但久治无效。食欲不振，心烦，时恶心，血压高，舌绛无苔，脉浮数。外感风邪，内有停湿，邪困湿恋而致浮肿郁热之证。 麻黄二钱 桂枝三钱 防风三钱 知母三钱 细辛一钱 白芍三钱 苍术四钱 生姜二钱 炙甘草二钱 二付 4月26日二诊：药后病情无变化，诸证如前，上方细辛增为二钱 加生石膏一两半 三付。 三诊：诸证减轻，手足早上已不肿，仅晚上有低烧，上方细辛增为二钱半，三付。 按：风湿热证，外感风邪，内有停湿。因有低烧，用桂枝芍药知母汤去附子加细辛。药后无效仍守原方，增加细辛用量为二钱半，因手足肿，再加生石膏一两半，取越婢加术意而取效。胡老讲：治脚气风湿热者，可加生石膏一两半。 《国医圣手·胡希恕》谓：“本方多用于慢性风湿、类风湿关节炎呈现太阳少阴合病，尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热，关节红肿热明显者，可加生石膏。” 病案3. 桂枝芍药知母汤加生石膏治痹证风湿热 陈体详，男，64岁，住乌市天津北路40号，经学生李跃海介绍而来诊。2016年4月21日初诊：患者元月11日起，每日下午有低热38度左右,双下肢关节有僵硬感，右膝关节隐痛，继而双足踝疼痛肿胀明显,饮食二便正常。曾于同年元月和3月两次住医学院一附院住院治疗。类风湿因子75单位，血沉62 m.m/h诊断为类风湿关节炎，服用激素药，症情减轻，因拒继续服激素而出院，两次住院费用1万7千多元。4月21日来诊时，双足踝部肿痛如脱，走路缓慢, 时有低热38℃,脉沉细而数，舌胖质淡苔薄白，饮食二便正常，精神好，给桂枝芍药知母汤方: 桂枝10g 炒白芍12g 知母12g 炒白术12g 炙麻黄6g 防风12g 附子12g（先煎12分钟） 生姜三大片 炙甘草 6g 生石膏30g 水煎服，因路远给本方10剂。 4月30日复诊：双足肿痛明显减轻，血沉12 m.m/h.患者甚喜，给原方14剂。 5月19日三诊：全身已无明显不适，无低热，双足踝疼肿已全消失，血沉10 m.m/h类风湿因子60单位。效不更方，给原方7剂，嘱隔日煎服1剂，巩固疗效。 3.附子粳米汤治疗肠鸣腹痛（肠结核） 笔者退休前治一病案：男，45岁，维吾尔族，铁匠。患肠结核多年，经过多日抗痨药物治疗，时好时犯。因腹痛明显，肠鸣气多，大便溏2-3次来诊，腹诊按之如发面样，右下腹痛明显但无压痛，饮食尚好，脉弦细苔白腻。按胡希恕老师讲课，给附子粳米汤原方加枳壳，附子15g（先煎15分钟） 清半夏10g 炙甘草6g 枳壳15g 大枣5枚 粳米1汤勺 5剂，药后腹痛明显减轻，无不良反应。此后三个月断续服药，每次5剂，共服30余剂，病除，发面肚子消失。患者铁匠手艺很高，打了一把斧头送来面谢。
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