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古人指出脾瘅是因过食肥甘而致中满内热，并且以口甘为主要临床表现的一种疾病。  随着中西医的深入认识，国医大师吕仁和提出糖尿病前期归属于“脾瘅”范畴，并提出广义脾瘅可包含尿酸升高、肥胖、临界高血压等代谢性疾病前状态。 目前调查显示，糖尿病前期的患病率高达35.7％，并且发病率呈现上升趋势。 何为脾瘅？王冰注《素问·奇病论》叙述脾瘅之词时言：“瘅，谓热也。”  丹波元简《素问识》亦言：“瘅者，单也，谓单阳而无阴也。” 脾瘅即脾热，核心脏腑在脾。 “备化”一词见于《黄帝内经》，是对脾土正常功能高度概括，脾与胃共为后天之本，气血生化之源，脾失备化则戊己不得协和，中土失其运化，渐为它病变生的基础。  因此，基于“备化”理论探讨脾瘅火热病机的产生机制及转化过程，对于防治糖尿病前期具有重要的意义，充分发挥中医治未病的优势。 一、备化有常，土气冲和“备化”见于《黄帝内经》，“黄帝问曰：愿闻平气何如而名？岐伯对曰：土曰备化”（《素问·五常政大论》）。  张景岳在《类经》中对此阐释曰：“土含万物，无所不备；土生万物，无所不化。” “备”有“全”“尽”“充足”之义，“化”有变化之意。 《尚书·洪范》提出“土爰稼穑”，即土有承载、受纳、生化之功。 《黄帝内经》亦总结言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”“脾者土也，治中央不得独主于时也。  脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地”。 说明在正常生理状态下，脾在体内有运化精微、贮藏水谷精微、濡养五脏及全身功能的作用。 故《素问病机气宜保命集》将脾脏的生理功能概括为：“此脏喜新而恶陈，常令滋泽，无使干涸，土平则备化，太过则敦阜，不及则卑监。”  由此可见，“脾常备化”是对脾土正常生理功能的高度概括。 脾胃为人体枢纽，一脏一腑，一阴一阳，一纳一运，一升一降，相辅相成，人体物质和能量代谢才可协调平衡。而脾胃的正常生理功能必须基于“备化”才有意义。 《释名·释形体第八》云：“脾，裨也。在胃下，裨助胃气，主化谷也。”  胃附于脾，皆属于土，胃为仓廪之官，主受纳、腐熟，脾可助胃气消磨水谷，亦可运化水谷精微，所摄入的营养物质才得以转化。 若脾失于备化，胃纳脾运之功均无法正常进行。 《医门棒喝·虚损论》曰：“脾气鼓动而化精微，生津液，津液周流，浊滓下降，浊降清升，机枢自利。”  脾为湿土主升，胃为燥土主降，而升降的关键在于脾气升清、散精之功，脾土健运，则胃气下行。 若脾失备化，则脾胃升降失司，无以荣养机体。 由此可知，脾之备化功能正常，太阴湿土之气旺盛，脾胃纳运相得，升降有序，气血津液得以生化，滋养四肢百骸。  国医大师吕仁和在此基础上丰富其内涵，提出以“脾常备化”理论阐释糖尿病的基本病机。 二、脾瘅肇基，火热熏灼王冰云：“瘅，谓热也。脾热则四脏同禀，故五气上溢也。生因脾热，故曰脾瘅。”  《素问考注》亦云：“脾好燥而恶湿，今脾伤于肥甘，而内热熏灼，故名曰脾瘅。” 以上论述均说明脾瘅的病理基础在于中焦火热炽盛。 《类经》言：“肥者，味厚助阳，故能生热。甘者，性缓不散，故能留中。 热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。”  描述了脾瘅转变为消渴的过程：因肥甘厚味而致中焦热留不去，进一步耗伤阴液，而成消渴之症。 而脾瘅作为消渴病前期，主要矛盾在于“热留不去”，此时阴津耗伤并不明显，脾瘅存在郁、劳、热三态，脾气郁滞而成劳态，日久热势渐成。 王碧莹等认为邪伏散膏而化火，发为脾瘅。 此外糖尿病前期已被证明存在慢性低度炎性状态，在糖尿病的高危险人群中也呈现出炎症介质和免疫因子水平明显升高的趋势。 这与现代研究认为火热之邪在机体内表现为炎症反应的理论相吻合。 由此可见，火热为脾瘅发生、发展的关键因素。脾瘅火热之源，究其根本在于脾失备化。 脾瘅以脾为名，故核心脏腑在于脾，脾失备化，脾胃功能失衡，脾脏为阴，胃腑为阳，阴阳失调，阴阳之偏盛偏衰为内生火邪的基础。 正所谓“阴阳之在人，均则宁，偏则病”；脾瘅之火亦可累及他脏，而致五脏皆热。 三、备化失衡，火热渐生备化失衡为火热之源，脾瘅之火是由“备多－化少”这一病理过程所产生。 《圣济总录》云：“病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅。夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满，则阳气盛矣。 故单阳为瘅，其证口甘，久而弗治，转为消渴，以热气上溢故也。” 这段论述明确指出脾瘅病因为“肥甘之过”，病机关键在于内热。 随着生活水平的提高，人们的饮食结构也发生改变，长期过食肥甘厚味之品，容易出现多种代谢性疾病。 《素问·玉机真脏论》谓：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。” 血糖乃水谷精微所化，亦藏于脾，性温味甘，化阳生“少火”，且“少火生气”；郁积蕴“壮火”，而“壮火食气”。 因此，脾瘅之火的产生亦可归结于脾失备化。“备多”为过食肥甘，脾藏精过剩，积而化火。 “化少”是脾热日久，热邪易伤阴耗气，伤及脾气，则气推动无力，运化无权；伤及脾阴，则散精功能受约，从而发为脾瘅。 可见，备化失衡是导致火热病邪产生的关键原因，而火热形成后又会进一步导致精微积聚，使火热不断产生，形成恶性循环。 因火热而胃纳过多，水谷精微内蓄中焦而化生湿浊，发为肥胖。 又因摄食过多，五谷之气过盛，正所谓“气有余便是火”，而致“五气之溢”，水谷之气上溢于口则见口甘。 四、火热渐盛，累及五脏糖尿病前期多见口干多饮、善饥多食，亦可伴有心悸、焦虑、便秘等表现，其临床症状涉及五脏六腑，正如喻昌所言：“消渴之患始于胃而极于肺肾”。 肥甘厚味之品，郁滞中焦，积久化火，上灼肺金而渴饮不止，下淫肾水而溲多，火灼中土，肆在胃而消谷善饥，虐在肠而大便坚。 且目前研究发现慢性低度炎症不仅存在于胰岛，而且广泛地存在于心、肝、肾等其他脏器，这与火热之邪遍及五脏六腑的特点是相吻合的。 脾瘅之火及于心，心火旺盛，扰及心神。“ 食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是谓之血。” 脾司运化，为气血生化之源，水谷精微通过脾胃传输之功，贯注于心脉，在肺呼入之自然清气与肾精的参与下，方可变赤为血，滋养心脏，心火得脾土滋润方能阳而不亢，心神得阴血濡养方能安而不烦。 在病理状态下，脾气困厄，则精微物质无法上奉变赤为血，心失阴血濡养，而无以制心火，心火愈炽。 心藏神，心火旺而神无所藏，心神散漫，故而烦躁不安。 正如《丹溪心法》言：“其热气腾，心虚受之，心火散漫，不能收敛，胸中烦躁，舌赤唇红，此渴引饮常多，小便数而少，病属上焦”。 此外，心为阳脏，易受阳邪之扰，且心与脾胃经络相通，火邪可上扰于心，耗伤心阴，心失所养而发心悸，火邪扰动心神而发心烦失眠。 同时火热之邪，炼液为痰，痹阻心脉，则可出现“心中疼热”之象。 心经与小肠经相表里，火邪循经下移至小肠，则出现尿赤、尿少，《外台秘要》亦明确指出：“脾瘅，溺赤出少，心中惕惕然若恐”。 治疗上以清胃火、养心阴为要。 《普济方》记载以麦门冬煎、竹叶汤治疗脾瘅内热烦渴，方中多用麦门冬、竹叶、知母、石膏、生地黄、葛根，共奏清心胃之火，滋养心阴之效。 近年来糖尿病前期发病率不断攀升，早期干预具有重大意义。 脾瘅病位在脾，核心病机为火热熏灼，本文基于内经“备化”探讨脾瘅火热的发生机制，“备多—积而化火”为脾瘅之始，“化少—郁而化火”为病进之由，总结出“备多化少”为脾瘅火热病机发生、发展的中心环节。 随着疾病发展，亦可传至五脏，导致不同的临床症状，最后五脏阴液耗伤，火热也由实转虚，而成消渴之症。 基于此认识，治疗上可通过恢复脾之备化平衡以此截断脾瘅火热发生、发展，当火热形成之时，则亦可根据临床症状，分脏论治，以此实现火热的精准治疗。 |
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